LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le premier moyen :
Vu l'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale ;
Attendu qu'en application de ce texte, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé, contrôlé en application du IV de l'article L. 315-1, si elle ne l'informe pas des suites qu'elle envisage de donner aux griefs notifiés dans un délai de trois mois à compter de l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D. 315-2 ou, à défaut, du délai d'un mois mentionné à l'article R. 315-1-2 ; que la caisse ainsi mentionnée s'entend de celle qui est créancière de l'indu, ou du mandataire de celle-ci ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que M. X..., médecin réanimateur exerçant au sein de la clinique du Val-d'Or (Hauts-de-Seine), a fait l'objet, à l'initiative du service national du contrôle médical, d'un contrôle de son activité sur la période du 1er au 31 janvier 2012, à l'issue duquel la caisse primaire d'assurance maladie du Val- de-Marne (la caisse) lui a notifié, le 8 avril 2014, un indu au titre de la facturation de spirométries, sans compte-rendu conforme, et de la facturation de la pose d'une sonde, non cumulable avec un forfait de réanimation facturé le même jour ; que M. X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour rejeter ce recours, le jugement retient qu'il ressort de la chronologie des lettres échangées que le délai requis par l'article D. 315-3 a été respecté dès lors que la caisse a fait connaître dans le délai de trois mois qu'elle envisageait des suites contentieuses ; qu'il est indifférent que cette information ait été portée à la connaissance du docteur X... par la caisse des Hauts-de-Seine et non pas par celle du Val-de-Marne, l'objectif visé par la disposition réglementaire tenant à l'information du professionnel de santé dans un délai déterminé ; que ce texte n'exige pas que l'information procède de la caisse créancière de l'indu ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il ne ressortait pas de ses constatations que la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine avait notifié l'information en cause en qualité de mandataire de la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, créancière de l'indu en litige, le tribunal a violé le texte susvisé ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre grief du pourvoi :
Casse et annule, en toutes ses dispositions, le jugement, rendu le 21 février 2017, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre ; remet la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, renvoie devant le tribunal de sécurité sociale de Versailles ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne et la condamne à payer à M. X... la somme de 2 500 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-neuf novembre deux mille dix-huit.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par la SCP Richard, avocat aux Conseils, pour M. X....
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'avoir rejeté le recours du Docteur Xavier X..., tendant à voir constater la forclusion de l'action en répétition de l'indu diligentée à son encontre par la Caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, ainsi qu'à voir en conséquence annuler la décision prise par cette dernière à son encontre, exigeant de sa part la répétition de la somme de 689,61 euros, prétendument indue, puis de l'avoir condamné au paiement de ladite somme ;
AUX MOTIFS QU'aux termes de l'article D. 315-3 du Code de la sécurité sociale : « À l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D 315-2 ou, à défaut, à l'expiration du délai d'un mois mentionné à l'article R 315-1-2, la Caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés ; qu'à défaut, la Caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé » ; qu'en l'occurrence, il ressort de la chronologie des lettres échangées que le délai requis par l'article D 315-3 susvisé a été respecté dès lors que la Caisse a fait connaître dans le délai de trois mois qu'elle envisageait des suites contentieuses ; qu'il est indifférent que cette information ait été portée à la connaissance du docteur X... par la Caisse des Hauts-de-Seine et non pas celle du Val-d'Oise, l'objectif visé par la disposition réglementaire tenant à l'information du professionnel de santé dans un délai déterminé ; que le texte n'exige pas que l'information procède de la Caisse créancière de l'indu ;
ALORS QU'à l'issue de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé, à laquelle peut procéder le service du contrôle médical, la caisse de sécurité sociale notifie au professionnel concerné les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ; que la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé, si elle ne l'informe pas des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés dans un délai de trois mois à compter de l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D 315-2 du Code de la sécurité sociale ou, à défaut, du délai d'un mois mentionné à l'article R 315-1-2 du même code ; que l'organisme social, qui n'a pas informé le praticien, dans le délai imparti, des suites qu'elle envisageait de donner aux griefs initialement notifiés, ne peut se prévaloir de l'information donnée par un autre organisme de sécurité sociale, indiquant que lui-même entendait exercer des poursuites à son encontre ; qu'en décidant néanmoins que la Caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, qui n'avait pas informé le Docteur X..., dans le délai qui lui était imparti, des suites qu'elle envisageait de donner aux griefs initialement notifiés, pouvait se prévaloir du fait que la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine avait, quant à elle, indiqué au Docteur X..., dans le délai imparti, qu'elle entendait donner des suites contentieuses auxdits griefs, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles R 315-2 et D 315-3 du Code de la sécurité sociale.
SECOND MOYEN DE CASSATION :
(subsidiaire)IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'avoir débouté le Docteur Xavier X... de sa demande tendant à voir annuler la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, exigeant de sa part la répétition de la somme de 689,61 euros, prétendument indue et de l'avoir condamnée au paiement de ladite somme ;
AUX MOTIFS QUE sur le fond, les dispositions du CCAM Livre Ier « Dispositions générales » obligent le praticien qui code l'acte qu'il effectue à établir un compte-rendu détaillé s'il entend en obtenir la prise en charge ou le remboursement ; qu'il en résulte qu'un acte ne peut être pris en charge par la Caisse que si le praticien respecte les conditions posées soit, en l'espèce, s'il fournit le compte-rendu exigé par l'article I-5, sans qu'il soit nécessaire d'apprécier la nécessité de l'acte médical, laquelle n'est pas contestée ;
1°) ALORS QUE le défaut d'établissement d'un compte-rendu écrit et détaillé ne peut faire obstacle au remboursement du coût de l'acte, que si l'établissement de ce compte-rendu est spécifiquement exigé au titre de l'acte en cause ; qu'en décidant néanmoins que tout acte doit être accompagné d'un compte-rendu détaillé, à défaut de quoi l'organisme social est fondé à s'opposer à la demande de remboursement, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie en ses articles I-4 et I-5 du Livre premier, ensemble l'article L 133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 ;
2°) ALORS QUE le Docteur X... avait versé aux débats le compte-rendu qu'il avait établi au titre de l'acte de spirométrie, pour lequel la Caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne lui opposait l'absence de compte-rendu conforme ; qu'en se bornant à affirmer qu'un acte ne peut être pris en charge par un organisme social que si le praticien fournit un compte-rendu, sans indiquer en quoi le compte-rendu versé aux débats par le Docteur X... n'aurait pas satisfait aux exigences des dispositions de l'article I-5 du Livre Premier de la Classification Commune des Actes Médicaux, la Cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie en ses articles I-4 et I-5 du Livre premier, ensemble l'article L 133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 ;
3°) ALORS QUE le Docteur X... soutenait que la pose de sonde constituait un acte cumulable avec le forfait de réanimation facturé le même jour, dès lors que c'était le médecin réanimateur, et non lui-même, qui était intervenu au bloc opératoire pour effectuer la pose de la sonde gastrique ; qu'en décidant que le Docteur X... n'était pas fondé à contester la décision de répétition de l'indu prise à ce titre par la Caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, sans répondre à ses conclusions, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 455 du Code de procédure civile.
