Vu la procédure suivante :
Procédure contentieuse antérieure :
M. A... E..., Mme J... E... épouse I..., agissant en son nom propre et en tant que représentant légal de sa fille mineure Mlle B... I... et de son fils mineur M. C... I..., M. L... E..., Mlle F... E... et M. H... E... ont demandé au Tribunal administratif de Versailles de condamner le centre hospitalier François Quesnay de Mantes-la-Jolie à verser à M. A... E... la somme de 25 000 euros, à verser à Mme J... E... épouse I... et à M. L... E... la somme de 15 000 euros chacun et à verser à Mlle B... I..., M. C... I..., Mlle F... E... et M. H... E... la somme de 5 000 euros chacun en réparation du préjudice moral qu'ils ont subi à la suite du décès de Mme D... E....
Par un jugement n°1407330 du 26 avril 2016, le Tribunal administratif de Versailles a condamné le centre hospitalier François Quesnay à verser la somme de 5 000 euros à M. A... E..., à verser à Mme J... E... épouse I... et M. L... E... la somme de 2 000 euros chacun, ainsi qu'à verser à Mme J... E... épouse I... en sa qualité de représentant légal de Mlle B... I..., à Mme J... E... épouse I... en sa qualité de représentant légal de M. C... I..., à Mlle F... E... et à M. H... E... la somme de 1 250 euros chacun. Par ce même jugement, le Tribunal administratif de Versailles a également condamné l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) à verser la somme de 15 000 euros à M. A... E..., à verser à Mme J... E... épouse I... et à M. L... E... la somme de 6 000 euros chacun, ainsi qu'à verser à Mme J... E... épouse I... en sa qualité de représentant légal de Mlle B... I..., à Mme J... E... épouse I... en sa qualité de représentant légal de M. C... I..., à Mlle F... E... et à M. H... E... la somme de 3 750 euros chacun.
Procédure devant la Cour :
Par une requête, enregistrée le 8 juillet 2016, l'ONIAM, représenté par Me Welsch, avocat, demande à la Cour :
1° à titre principal, d'annuler le jugement et d'ordonner avant-dire-droit une expertise ;
2° à titre subsidiaire, de le mettre hors de cause ;
3° à titre encore plus subsidiaire, de juger que la responsabilité du centre hospitalier François Quesnay est engagée à hauteur d'une perte de chance qui ne saurait être inférieure à 60%.
Il soutient que :
A titre principal :
- la circonstance que le jugement a été rendu sur la base d'une expertise non contradictoire établie dans le cadre d'une procédure pénale fait obstacle à sa condamnation ;
- le tribunal aurait dû ordonner une nouvelle expertise dès lors que le rapport d'expertise est insuffisant sur de nombreux points ; en particulier, les antécédents de Mme E... ne sont pas analysés ; l'intervention de fermeture de l'iléostomie a été réalisée trop précocement ; il n'y a pas eu d'examen cardiaque avant l'intervention litigieuse ; alors que les experts relèvent un défaut de surveillance postopératoire et un retard de diagnostic, le taux de 25% de perte de chance retenu par le tribunal est minimisé ;
A titre subsidiaire :
- l'accident médical subi par la patiente ne remplit pas les conditions d'une indemnisation au titre de la solidarité nationale dès lors que la cause du décès n'est pas déterminée ;
A titre encore plus subsidiaire :
- eu égard à l'absence de bilan cardiologique, d'électrocardiogramme, de radiographie pulmonaire, de défaut de surveillance postopératoire, de retard de diagnostic et de traitement, le taux de perte de chance ne saurait être inférieur à 60%.
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Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code de la santé publique ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de Mme Le Gars, président assesseur,
- les conclusions de Mme Bruno-Salel, rapporteur public,
- les observations de Me G..., substituant Me K..., représentant les consorts E..., et de Me M..., représentant le centre hospitalier.
Considérant ce qui suit :
1. Mme D... E..., âgée de 68 ans au moment des faits, qui présentait une diverticulite sigmoïdienne depuis plusieurs années, a été opérée d'une sigmoïdectomie sous coelioscopie avec iléostomie de protection le 11 janvier 2011 au centre hospitalier François Quesnay. Le 10 mars 2011, elle a subi une nouvelle intervention en vue de rétablir la continuité digestive. Dans les jours qui ont suivi, la patiente a présenté un état occlusif et le diagnostic d'une fistule anastomotique a conduit les médecins à pratiquer une troisième intervention chirurgicale le 15 mars. A partir du 18 mars 2011, l'état de santé de Mme E... s'est dégradé. Elle est décédée le 20 mars 2011. Une information judiciaire a été ouverte et, dans le cadre de cette procédure pénale, un rapport d'expertise a été rendu le 31 juillet 2013. Les consorts E... ont adressé une demande indemnitaire préalable au centre hospitalier François Quesnay le 11 juin 2014. Par un jugement du 26 avril 2016 dont l'ONIAM relève appel, le Tribunal administratif de Versailles a condamné, d'une part, le centre hospitalier François Quesnay à verser aux consorts E... la somme totale de 14 000 euros et, d'autre part, l'ONIAM à leur verser la somme totale de 42 000 euros. Par la voie de l'appel incident, les consorts E... sollicitent la réformation du jugement en tant qu'il a limité le montant total de l'indemnisation à hauteur de 56 000 euros.
Sur la régularité du jugement attaqué :
2. En premier lieu, si l'ONIAM n'a pas été appelé à assister aux opérations de l'expertise réalisée dans le cadre de la procédure pénale décrite au point précédent, cette circonstance ne faisait pas obstacle, par principe, à ce que le rapport des experts désignés par le juge judiciaire soit retenu par le tribunal à titre d'élément d'information dès lors qu'il a été versé au dossier et ainsi soumis au débat contradictoire.
3. En second lieu, si l'ONIAM soutient que le tribunal aurait dû ordonner une nouvelle expertise, une telle mesure d'instruction constitue une prérogative propre du juge. Par suite, ce moyen doit être écarté comme inopérant.
Sur la demande d'expertise présentée par l'ONIAM :
4. Il incombe au juge, saisi d'une demande d'expertise dans le cadre d'une action en responsabilité du fait des conséquences dommageables d'un acte médical, de statuer au vu des pièces du dossier, notamment au vu des rapports d'expertises déjà présents au dossier lorsqu'ils existent, et au regard des motifs de droit et de fait qui justifient, selon la demande, la mesure sollicitée, le cas échéant après avoir demandé aux parties les éléments complémentaires qu'il juge nécessaires à son appréciation. Il ne lui revient d'ordonner une expertise que lorsqu'il n'est pas en mesure de se prononcer au vu des pièces et éléments qu'il a recueillis et que l'expertise présente ainsi un caractère utile.
5. L'ONIAM fait valoir qu'il n'a pas été mis à même de discuter des conclusions des experts et que le rapport d'expertise ne se prononce sur aucun des éléments susceptibles de justifier l'application des dispositions du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique. Toutefois, d'une part, ainsi qu'il a déjà été dit au point 2 du présent arrêt, l'ONIAM a pu développer une argumentation circonstanciée et nourrie à partir de ce rapport, au vu de l'ensemble des éléments du dossier. D'autre part, compte tenu des critiques développées par l'ONIAM, principalement dirigées contre le jugement et non contre le rapport d'expertise réalisé par un collège de quatre médecins, dont les conclusions sont suffisamment claires, exhaustives et précises pour permettre à la Cour de se prononcer sur le fond de la présente instance notamment quant à l'émergence de la complication postopératoire, à l'état antérieur de la patiente, de ses antécédents et des traitements dont elle a fait l'objet, il n'apparaît pas qu'une nouvelle expertise serait utile pour la solution du litige, alors même que cet établissement n'a pas été appelé aux opérations de la première expertise. Dans ces conditions, les conclusions à fin d'expertise doivent être rejetées.
Sur la responsabilité du centre hospitalier :
6. Aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...) ".
En ce qui concerne les fautes invoquées :
7. En premier lieu, il résulte de l'instruction et notamment du rapport d'expertise judiciaire, qu'à la suite de l'intervention chirurgicale du 10 mars 2011 ayant consisté en la fermeture de l'iléostomie avec rétablissement de la continuité digestive, Mme E... a présenté un état occlusif ayant justifié un examen tomodensiométrique au 4ème jour postopératoire. Il n'est pas contesté que les médecins ont rencontré des difficultés à interpréter les résultats de cet examen et ainsi à affirmer l'existence d'une complication postopératoire, alors que, selon les experts, le diagnostic d'une fuite anastomotique apparaissait dès l'instant où l'examen a été réalisé, ce qui justifiait une réintervention en urgence dès le 14 mars 2011. Cette absence d'interprétation correcte de l'examen TDM a été à l'origine d'un retard, dès lors que la patiente n'a été réopérée que le 15 mars dans l'après-midi. Ce retard de diagnostic est de nature à caractériser une faute du centre hospitalier.
8. En deuxième lieu, contrairement à ce que soutiennent les consorts E..., il ne résulte pas de l'instruction que l'équipe médicale n'aurait pas procédé à l'ensemble des examens et des soins nécessaires avant les interventions des 11 janvier et 10 mars 2011.
9. En troisième lieu, il ressort du rapport d'expertise que si " l'extubation sur table en postopératoire n'était pas indiscutablement le meilleur choix, cela ne constitue pas une faute médicale ". Par suite, aucune faute ne peut être retenue sur ce point à l'encontre du centre hospitalier dans la conduite de l'anesthésie lors de l'intervention du 15 mars 2011.
10. En dernier lieu, les consorts E... se prévalent d'un retard général dans la mise en oeuvre des examens pratiqués sur la patiente ayant empêché de poser le diagnostic de fistule anastomotique plus précocement et de mettre en oeuvre un traitement adapté. Toutefois, il résulte du rapport d'expertise que la date de l'examen TDM n'est pas critiquable dès lors que dans les trois premiers jours ayant suivi l'opération du 10 mars 2011, " la survenue d'un retard à la reprise du transit n'est pas prédictible de l'existence d'une complication ". Dans ces conditions, et alors qu'il ne résulte pas de l'instruction que l'équipe médicale aurait tardé à réaliser d'autres examens, aucune faute médicale ne saurait être retenue sur ce point à l'encontre du centre hospitalier. Il ne résulte pas davantage de l'instruction qu'il y aurait eu un défaut dans l'organisation ou le fonctionnement du service.
11. Il résulte de ce qui précède que les consorts E... ne sont pas fondés à soutenir que c'est à tort que le Tribunal administratif de Versailles n'a pas retenu l'existence d'une autre faute que celle établie au point 7 du présent arrêt.
En ce qui concerne le lien de causalité entre la faute et les préjudices :
12. Selon le rapport d'expertise, " la cause coronarienne est beaucoup moins vraisemblable que celle d'un choc septique lié à une complication postopératoire d'un geste de chirurgie digestive ". Dans ces conditions, le lien de causalité entre le retard de diagnostic de la fistule anastomotique apparu à la suite de l'intervention chirurgicale du 10 mars 2011 et le décès de la patiente doit être regardé comme suffisamment établi.
En ce qui concerne la perte de chance :
13. Dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou le traitement d'un patient dans un établissement public hospitalier a compromis ses chances d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l'établissement et qui doit être intégralement réparé n'est pas le dommage corporel constaté, mais la perte de chance d'éviter que ce dommage soit advenu. La réparation qui incombe à l'hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage corporel déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue.
14. Il résulte de ce qui a été dit précédemment que le décès de Mme E... est dû à un choc sceptique résultant de l'apparition d'une fistule anastomotique, complication post-opératoire, dont le diagnostic et le traitement ont été retardés de 24 heures compte-tenu de la faute commise par l'équipe médicale lors de la lecture de l'examen TDM. La patiente a ainsi perdu une chance de se soustraire au dommage ou à son aggravation dès lors que cette faute a retardé la réintervention du 15 mars 2011. Le taux de perte de chance de Mme E... d'éviter le dommage doit ainsi être fixé à 40% compte tenu de l'importance des délais d'intervention en cas de choc septique.
Sur l'indemnisation au titre de la solidarité nationale :
15. Aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. ". En vertu des articles L. 1142-17 et L. 1142-22 du même code, la réparation au titre de la solidarité nationale est assurée par l'ONIAM.
16. Si les dispositions qui viennent d'être citées font obstacle à ce que l'ONIAM supporte au titre de la solidarité nationale la charge de réparations incombant aux personnes responsables d'un dommage en vertu du I du même article, elles n'excluent toute indemnisation par l'office que si le dommage est entièrement la conséquence directe d'un fait engageant leur responsabilité. Dans l'hypothèse où un accident médical non fautif est à l'origine de conséquences dommageables mais où une faute commise a fait perdre à la victime une chance d'échapper à l'accident ou de se soustraire à ses conséquences, le préjudice en lien direct avec cette faute est la perte de chance d'éviter le dommage corporel advenu et non le dommage corporel lui-même, lequel demeure tout entier en lien direct avec l'accident non fautif. Par suite, un tel accident ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale, l'indemnité due par l'ONIAM étant seulement réduite du montant de celle mise, le cas échéant, à la charge du responsable de la perte de chance, égale à une fraction du dommage corporel correspondant à l'ampleur de la chance perdue.
17. Il résulte du rapport d'expertise que la fistule anastomotique apparue chez la patiente à la suite de l'intervention du 10 mars 2011 est une complication postopératoire qui entre dans le cadre de l'aléa. Cette complication, qui ne révèle en elle-même aucune faute dans le déroulement de l'intervention chirurgicale, constitue un accident médical non fautif. Ainsi qu'il a été dit au point 12 du présent arrêt, le décès de Mme E... est dû au choc sceptique causé par cette fistule anastomotique, laquelle fait suite de manière directe et certaine à l'opération du 10 mars et laquelle, compte-tenu de la faute commise par le centre hospitalier, a été diagnostiquée et traitée tardivement. Si l'indication de cette opération était opportune, ainsi qu'il résulte du rapport d'expertise, elle n'en était pas pour autant indispensable, la patiente, dont l'état de santé était bon, pouvant continuer à vivre avec l'iléostomie. Ainsi, les conséquences de cette intervention sont notablement plus graves que celles auxquelles l'intéressée était exposée en l'absence de traitement et présentent un caractère d'anormalité au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci. Un tel accident ouvre ainsi droit à réparation au titre de la solidarité nationale. Dans ces conditions, et alors que le taux de perte de chance dont est responsable le centre hospitalier François Quesnay a été évalué à 40%, l'indemnité due par l'ONIAM doit être réduite de ce montant. Il en résulte que l'ONIAM n'est pas fondé à soutenir que les conditions de mise en oeuvre d'une réparation au titre de la solidarité nationale ne sont pas réunies et à demander sa mise hors de cause à raison des fautes.
Sur les préjudices :
En ce qui concerne le préjudice moral de M. A... E... :
18. Les premiers juges n'ont pas fait une appréciation insuffisante du préjudice moral subi par l'époux de Mme E... en lui allouant une indemnité de 20 000 euros. En revanche, il convient, en application du taux de perte de chance fixé à 40%, de mettre à la charge du centre hospitalier une somme de 8 000 euros à ce titre, et le reste à la charge de l'ONIAM.
En ce qui concerne le préjudice moral de Mme J... E... épouse I... et de M. L... E... :
19. Les premiers juges ont également fait une juste appréciation du préjudice moral éprouvé par les enfants de Mme E... en fixant le montant de l'indemnité réparatrice à la somme de 8 000 euros chacun. En revanche, il convient de mettre à la charge du centre hospitalier la somme de 3 200 euros à verser à chacun des enfants en application du taux de perte de chance retenu de 40%, le reste étant à la charge de l'ONIAM.
En ce qui concerne le préjudice moral de Mlle B... I..., M. C... I..., Mlle F... E... et M. H... E... :
20. En accordant aux quatre petits-enfants, au titre du préjudice moral, une somme individuelle de 5 000 euros, les premiers juges ont fait une évaluation de ce chef de préjudice qui n'est ni excessive ni insuffisante. Compte tenu du taux de perte de chance évalué à 40%, il y a lieu de mettre à la charge du centre hospitalier François Quesnay le versement à chacun d'une somme de 2 000 euros, le reste étant à la charge de l'ONIAM.
21. Il résulte de tout ce qui précède que la somme totale que le centre hospitalier François Quesnay est condamné à verser aux consorts E... doit être portée à 22 400 euros, que l'ONIAM est seulement fondé à demander que la somme qu'il doit verser aux consorts E... soit ramenée à 33 600 euros, et à demander dans cette mesure la réformation du jugement attaqué. L'appel incident des consorts E... tendant à une réévaluation de l'indemnité qui leur a été allouée par les premiers juges doit être rejeté.
DECIDE :
Article 1er : La somme que l'ONIAM est condamné à verser aux consorts E... est ramenée à 33 600 euros.
Article 2 : La somme que le centre hospitalier François Quesnay de Mantes-la Jolie est condamné à verser aux consorts E... est portée à 22 400 euros.
Article 3 : Les conclusions d'appel incident des consorts E... sont rejetées.
Article 4 : Le jugement n°1407330 du 26 avril 2016 du Tribunal administratif de Versailles est réformé en ce qu'il a de contraire au présent arrêt.
N°16VE02104 2
