Vu la procédure suivante :
Procédure contentieuse antérieure :
M. et Mme D...ont demandé au tribunal administratif de Paris de condamner l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) à leur verser la somme globale de 5 284 464 euros en réparation des préjudices qu'ils estiment avoir subis du fait des infirmités dont leur fils A...est atteint à raison des conditions de sa naissance, subsidiairement, de condamner l'AP-HP à leur verser la somme globale de 3 699 124 euros en réparation de la perte de chance résultant du défaut d'information sur les gestes médicaux entrepris ou, à tout le moins, la somme globale de 10 000 euros en réparation du préjudice moral résultant de ce défaut d'information.
Par un jugement n° 1110841/6-1 du 10 juillet 2015, le tribunal administratif de Paris a rejeté leur requête.
Procédure devant la cour :
Par une requête et des mémoires, enregistrés les 14 septembre 2015, 22 février 2016 et 21 mars 2017, M. et MmeD..., agissant tant en leur nom propre qu'en qualité de représentants légaux de leurs fils A...et Ron ainsi que de leur fille Anna, et représentés par la SELARL Absil F...Tran Termeau, demandent à la cour :
1°) d'annuler ce jugement du tribunal administratif de Paris du 10 juillet 2015 ;
2°) de condamner l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris à verser au bénéfice de leur filsA..., la somme globale de 4 624 464 euros, au bénéfice de MmeD..., la somme de 550 000 euros, au bénéfice de MonsieurD..., la somme de 50 000 euros, au bénéfice de Ron et d'Anna, leurs deux autres enfants, la somme de 30 000 euros chacun, ces sommes devant porter intérêts au taux légal à compter du 13 mai 2011, lesquels seront capitalisés à chaque date d'anniversaire ;
3°) de mettre à la charge de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris les frais d'expertise ;
4°) de mettre à la charge de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris la somme de
10 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Ils soutiennent que :
- le jugement est insuffisamment motivé en ce qu'il n'a pas répondu à leur demande relative au renversement de la charge de la preuve et en ce qu'il n'a tenu compte que de la seule expertise du docteur Piquet et absolument pas des autres éléments du dossier ;
- le rapport d'expertise du docteur Piquet est évasif et sommaire, il comporte de graves lacunes, procède par affirmations non justifiées, est entaché de contradictions et non documenté ;
- le principe du contradictoire n'a pas été respecté dès lors que le tribunal s'est principalement fondé sur les déclarations formulées par l'expert lors de son audition le 3 mars 2015 sans aucune contradiction médicale et que cette audition n'a fait l'objet que d'un compte-rendu partiel ;
- le point litigieux et essentiel du dossier concernant la manoeuvre de rotation manuelle de la tête de l'enfant pour l'amener en position plus commode pour accoucher et ses risques reste sans réponse fiable ;
- la rotation manuelle est une manoeuvre d'obstétrique qui ne doit être réalisée qu'avec certaines indications et dans des conditions d'exécutions strictes ;
- en l'espèce, la présentation était très haute puisque la tête était notée fixée et non engagée, c'est-à-dire non encore descendue dans l'ouverture du bassin ;
- malgré les demandes de MmeD..., le médecin n'a pas pratiqué de césarienne et a choisi, sans précaution, d'effectuer des tentatives de rotation manuelle, qui ont été renouvelées plus que de raison ;
- même quand elle échoue, une rotation manuelle peut avoir fait bouger la tête et le corps foetal ;
- le cordon enroulé autour de l'épaule rendait en outre périlleuse toute manipulation du foetus ;
- la parfaite concomitance entre la manoeuvre de rotation et la bradycardie foetale est un élément objectif établissant le lien de causalité, alors qu'il existe un faisceau d'indices concordants et qu'aucune autre cause à la bradycardie n'a été identifiée ;
- avant les manoeuvres, aucune anomalie du rythme cardiaque foetal n'avait été identifiée ;
- tout converge à établir que la bradycardie a été causée par une manoeuvre réalisée de façon incorrecte ayant entraîné un mouvement du foetus et une compression du cordon ombilical ;
- en écartant tout lien de causalité, le tribunal s'est accommodé d'une absence totale d'explications de la souffrance foetale aigue ;
- le docteur Crimail retient quant à lui, de façon argumentée, le lien de causalité et l'explique notamment par un cordon en bretelle rendu plus vulnérable à une compression ou un déchirement ;
- alors même que l'enfant est venu au monde dans un état d'asphyxie et de mort apparente, l'absence de compte-rendu a postériori apparaît hautement suspecte et est en soi constitutif d'une faute dans un tel contexte ;
- en l'absence d'un tel compte rendu permettant de connaître les circonstances des faits, le tribunal devra procéder à un renversement de la charge de la preuve, les requérants se trouvant en situation de devoir rapporter une preuve impossible ;
- dans un tel contexte, l'absence d'examen du cordon et du placenta est également fautif ;
- les conditions d'engagement de la responsabilité sans faute de l'hôpital Robert Debré sont ainsi réunies alors que les dommages subis par A...D...sont d'une exceptionnelle gravité ;
- à titre subsidiaire, la responsabilité de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris devra être recherchée sur le terrain de la faute ;
- la grève du personnel et le sous-effectif, bien que réfutés par l'expert, sont constitutifs d'un dysfonctionnement du service ;
- l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris a également manqué à son devoir d'information dès lors que MmeD..., qui est elle-même médecin, n'a pas été informée des risques de la réalisation de la rotation manuelle et qu'aucune situation d'urgence n'empêchait le médecin d'informer les requérants du geste qu'il envisageait d'entreprendre ;
- les préjudices subis par leur fils A...devront être fixés à 385 000 euros au titre de son IPP évaluée à 70%, à 10 000 euros au titre des souffrances endurées évaluées à 2/7, à 30 000 euros au titre de son préjudice esthétique évalué à 5/7, à 50 000 euros au titre du préjudice d'agrément, à un capital de 3 634 918 euros ou bien d'une rente mensuelle de 4 454 euros ou bien trimestrielle de 13 363 euros au titre de l'assistance par une tierce personne, à 515 388 euros au titre de l'incidence professionnelle ;
- les préjudices subis par M. et Mme D...devront être évalués à la somme de
50 000 euros chacun au titre du préjudice moral résultant pour eux de la perte d'une chance d'éviter les conséquences dramatiques de la manoeuvre entreprise ainsi que celui résultant de l'impréparation à l'éventualité de la réalisation des risques liés à cette manoeuvre, à 500 000 euros au titre du préjudice économique et de la perte d'une chance d'évolution de carrière pour Madame ;
- le préjudice subi par le frère et la soeur d'A... devront être indemnisés à hauteur de 30 000 euros chacun ;
- rien ne justifie, et surtout pas l'équité, le partage opéré par le tribunal entre eux et l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris alors qu'ils n'ont pas sollicité la seconde expertise et que leurs moyens financiers sont sans aucune mesure avec ceux de l'établissement public hospitalier.
Par un mémoire, enregistré le 14 décembre 2015, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Paris, représentée par MeE..., demande la condamnation de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris à lui verser la somme de 31 558,47 euros en remboursement de ses débours, avec intérêts au taux légal sur la somme de 5 944 euros à compter du 14 septembre 2012 et sur celle de 31 558,47 euros à compter du 27 décembre 2012, à lui rembourser l'indemnité forfaitaire de gestion due en application de l'article L. 376-1 du code de justice administrative et à ce que soit mise à sa charge la somme de 2 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Elle soutient qu'elle a exposé divers frais consécutivement à l'accident dont A...a été victime et émet par ailleurs toutes réserves utiles quant aux prestations non connues à ce jour et pour celles qui pourraient être versées ultérieurement.
Par un mémoire en défense, enregistré le 18 décembre 2016, l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris conclut au rejet de la requête et, à titre subsidiaire, à ce que le montant des demandes soit ramené à de plus justes proportions et à ce que ne soit envisagé que le versement d'une provision.
Elle soutient que :
- les conditions d'engagement de la responsabilité sans faute ne sont pas réunies ;
- les requérants ne sont pas davantage fondés à invoquer la responsabilité pour faute dès lors que la rotation manuelle réalisée ne souffre d'aucune critique et que l'argument d'un défaut dans l'organisation et le fonctionnement du service lié à un sous-effectif ne saurait être retenu, Mme D...ayant bénéficié d'une césarienne dans un délai extrêmement court ;
- le défaut d'information invoqué n'est pas non plus constitutif d'une faute de nature à engager la responsabilité du service public hospitalier dès lors que la rotation manuelle était indiquée voire nécessaire et qu'il ne peut être retenu que la parturiente, même informée des risques encourus, aurait refusé la réalisation de ce geste.
Vu :
- les autres pièces du dossier ;
- le code de la santé publique ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de Mme Pena,
- les conclusions de Mme Delamarre, rapporteur public,
- et les observations de MeF..., représentant les consortsD..., et de MeG..., représentant l'AP-HP.
Une note en délibéré, enregistrée le 13 décembre 2017, a été présentée par Me F...pour les consortsD....
1. Considérant que Mme B...D..., alors âgée de vingt-sept ans, a été admise le 19 juillet 2001 à la maternité de l'hôpital Robert Debré, à trente-neuf semaines d'aménorrhée ; qu'elle a été transférée en salle de travail le 20 juillet 2001 à 3 heures, en vue d'un accouchement par voie basse ; qu'alors que ni la mère ni le foetus ne présentaient de risques particuliers, A...est né, le 20 juillet 2006, en état de mort apparente ; qu'il a été transféré en urgence au service de réanimation puis au service de néonatalogie de l'hôpital ; qu'il demeure aujourd'hui atteint d'une infirmité motrice d'origine cérébrale mais également d'autres troubles importants ; qu'imputant les lésions cérébrales et le handicap de leur enfant aux manoeuvres de rotation manuelle pratiquées au cours de l'accouchement, M. et Mme D... ont saisi l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris par lettre notifiée le 16 mai 2011 d'une demande indemnitaire préalable demeurée sans réponse ; qu'ils ont alors introduit une requête devant le Tribunal administratif de Paris tendant, à titre principal, à la condamnation de l'AP-HP à les indemniser, ainsi que leurs trois enfants, des préjudices subis et ont, par ailleurs, obtenu du juge des référés de ce même tribunal, la désignation d'un expert ; que ce rapport a été remis le 4 mai 2012 ; qu'ayant estimé que les réponses apportées par l'expert ne lui permettaient pas de statuer sur la responsabilité éventuellement encourue par l'AP-HP, le tribunal a ordonné, par jugement du 1er mars 2013, une nouvelle expertise qui a été déposée le 8 juillet 2014 ; que M. et Mme D...relèvent appel du jugement du 10 juillet 2015, par lequel, après audition de l'expert le 3 mars précédent, le Tribunal administratif de Paris a rejeté leurs conclusions à fin d'indemnisation ainsi que celles présentées par la caisse primaire d'assurance maladie de Paris et a partagé les frais d'expertise entre les deux parties ;
Sur la régularité du jugement attaqué :
2. Considérant, d'une part, que M. et Mme D...font valoir que le jugement serait insuffisamment motivé en ce qu'il n'aurait pas répondu à leur demande relative au renversement de la charge de la preuve et compte tenu du fait que le tribunal n'aurait pris en considération que la seule expertise du docteur Piquet et non pas les autres éléments du dossier ; que, toutefois, ces circonstances, à les supposer établies, ne sont pas de nature à entacher le jugement contesté d'une quelconque irrégularité, mais relèvent de son bien-fondé ;
3. Considérant, d'autre part, que les appelants soutiennent également que le principe du contradictoire aurait été méconnu dès lors que le tribunal se serait principalement fondé sur les déclarations formulées par l'expert lors de son audition le 3 mars 2015, sans aucune contradiction médicale, et que cette audition n'aurait fait l'objet que d'un compte-rendu partiel ; que la question du choix de la prise en considération des dires de l'expert ou non relève, ainsi qu'il vient d'être dit, de l'appréciation souveraine des premiers juges ; qu'enfin, M. et Mme D...ne contestent pas avoir eu communication du compte-rendu d'audition qu'aucune disposition législative ou réglementaire n'oblige à être exhaustif ;
Sur le bien-fondé du jugement attaqué :
4. Considérant, en premier lieu, que lorsqu'un acte médical nécessaire au diagnostic ou au traitement du malade présente un risque dont l'existence est connue mais dont la réalisation est exceptionnelle et dont aucune raison ne permet de penser que le patient y soit particulièrement exposé, la responsabilité du service public hospitalier est engagée si l'exécution de cet acte est la cause directe de dommages sans rapport avec l'état initial du patient comme avec l'évolution prévisible de cet état, et présentant un caractère d'extrême gravité ;
5. Considérant qu'il résulte de l'instruction et notamment du rapport de l'expertise ordonnée par jugement du tribunal administratif du 1er mars 2013 que, le 20 juillet 2001, le rythme cardiaque foetal, qui se situait à un rythme moyen de 140 battements par minute, ne présentait pas d'anomalie depuis le début du tracé, à 1 heure 35 minutes ; que des tentatives de rotation manuelle ont été pratiquées vers 12 heures, mais qu'à partir de 12 heures 7 minutes, l'enregistrement de la fréquence cardiaque a démontré une bradycardie profonde du foetus ; qu'une césarienne a alors été réalisée en urgence ; que les appelants, qui imputent les dommages dont le jeune A...reste atteint aux conséquences de cette bradycardie, persistent à soutenir en appel que la quasi simultanéité entre cette manoeuvre et la bradycardie suffit à établir la relation de cause à effet entre les deux événements ;
6. Considérant néanmoins, qu'il résulte tout à la fois de la littérature médicale sur le sujet que du rapport d'expertise du docteur Piquet, qui répond sans ambigüité et avec suffisamment de précisions aux questions posées, que la bradycardie profonde en fin de travail, lors de l'engagement pendant l'expulsion, peut avoir diverses causes dont trois ont été éliminées par l'équipe médicale, à savoir la procidence du cordon, une baisse de tension artérielle de la mère ou encore un hématome rétro-placentaire ; que l'expert note que la survenue d'une bradycardie prolongée permanente en fin de travail survient avec " une certaine fréquence " et que son explication demeure la plupart du temps inconnue ; que si l'une des causes probables semble être la progression du foetus dans l'excavation pelvienne maternelle, laquelle expose le cordon à une compression, il relève que, dans le cas de MmeD..., la tête n'était pas encore descendue dans le bassin au moment de la survenue de la bradycardie et qu'il semble difficile, dans ce contexte, de retenir une telle cause comme pouvant être à l'origine de la compression du cordon ombilical ; que si dans ses commentaires sollicités par les requérants, le docteur Crimail indique que, lorsque comme cela a été le cas en l'espèce, le cordon ombilical a " consommé " de la longueur en s'étant positionné en " bretelle ", la longueur restante disponible pour accompagner la descente de l'enfant dans la cavité pelvienne est réduite d'autant et qu'une évolution forcée par une manoeuvre de rotation manuelle rend alors possible une élongation ou un tiraillement du cordon, voire une lésion au niveau de son insertion sur le placenta susceptibles d'entraîner une souffrance foetale, le docteur piquet indique que si de tels phénomènes avaient eu lieu, ils auraient fait apparaître dans l'enregistrement du rythme cardiaque foetal, avant même l'apparition de la bradycardie profonde, des signes électriques intermittents, très différents des signes électriques constatés en l'espèce ; que l'absence de compte-rendu relatif aux tentatives de rotation manuelle ne saurait être, dans ce contexte d'urgence vitale pour l'enfant à naître notamment, reproché à l'équipe médicale dont la réactivité ne saurait davantage être mise en doute, eu égard notamment au délai de douze minutes ayant séparé la décision de recourir à une césarienne de sa réalisation effective ; que s'il n'est contesté par aucune des parties que, tant la mère que l'enfant à naître ne présentait de risque particulier ou signe de souffrance foetale aigue avant les débuts de l'accouchement, la simple concomitance de temps et l'absence d'explications possible ne peuvent suffire à établir un lien de causalité et à faire regarder les tentatives de rotation manuelle comme étant directement à l'origine de la bradycardie profonde du foetus et partant de l'ensemble des séquelles dont A...demeure aujourd'hui atteint ; que, dans ces conditions, M. et Mme D...ne sont pas fondés à rechercher la responsabilité de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris à raison des principes énoncés au point 4 ;
7. Considérant, en deuxième lieu, que les appelants font également valoir que les tentatives de rotation manuelle sont le signe d'un acharnement fautif de l'équipe médicale alors que Madame D...aurait sollicité une césarienne ; qu'il n'est toutefois pas contesté que la réalisation d'un tel acte, lequel comporte ses propres risques tant pour la mère que pour l'enfant, n'était en rien justifiée d'emblée et que la rotation manuelle l'était à l'inverse totalement eu égard au positionnement du foetus et ce, afin de l'aider à se tourner vers l'avant pour lui permettre de mieux se fléchir et de mieux s'engager par les voies naturelles ; qu'aucune manoeuvre fautive n'a été mise en évidence, pas davantage qu'un sous-effectif de personnel en salle d'accouchement alors qu'il résulte de l'instruction que Mme D...a fait l'objet d'une surveillance constante par trois sages-femmes et deux infirmières et que deux auxiliaires de puériculture étaient également présentes auprès d'elle au moment des faits ; qu'enfin, et ainsi qu'il a été dit, la césarienne pratiquée en urgence l'a été dans des délais particulièrement courts ; que, par suite, aucune faute ni dysfonctionnement ou désorganisation du service ne saurait être reproché à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris ;
8. Considérant, en troisième et dernier lieu, que si indépendamment de la perte de chance de refuser l'intervention, le manquement des médecins à leur obligation d'informer le patient des risques courus lors d'une intervention ouvre pour l'intéressé, lorsque ces risques se réalisent, le droit d'obtenir réparation des troubles qu'il a pu subir du fait qu'il n'a pas pu se préparer à cette éventualité, l'existence d'un tel préjudice n'est en l'espèce aucunement établie par les requérants ; que leurs conclusions tendant à l'indemnisation du préjudice moral qu'ils auraient subi à raison d'un défaut d'information doivent dès lors, et en tout état de cause, être rejetées ;
9. Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que M. et Mme D...ne sont pas fondés à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le Tribunal administratif de Paris a rejeté leur demande ;
Sur les conclusions en indemnisation de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Paris :
10. Considérant que, comme il a été dit ci-dessus, le lien de causalité entre les dommages subis par le jeune A...D...et les manoeuvres litigieuses n'est pas établi ; que, dès lors, les conclusions de la CPAM de Paris tendant au remboursement des sommes qu'elle aurait exposées à raison de ces dommages doivent être rejetées ;
Sur les frais d'expertise :
11. Considérant qu'aux termes de l'article R. 761-1 du code de justice administrative :
" Les dépens comprennent les frais d'expertise, d'enquête et de toute autre mesure d'instruction dont les frais ne sont pas à la charge de l'Etat. Sous réserve de dispositions particulières, ils sont mis à la charge de toute partie perdante sauf si les circonstances particulières de l'affaire justifient qu'ils soient mis à la charge d'une autre partie ou partagés entre les parties. L'Etat peut être condamné aux dépens " ;
12. Considérant qu'il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de partager par moitiés, entre Mme et M. D...d'une part et l'AP-HP de l'autre, les dépens constitués par les frais et honoraires des experts, liquidés pour la première expertise aux sommes de 4 225 euros et 2 640 euros et pour la deuxième expertise à la somme de 2 000 euros, soit la somme totale de 8 865 euros ; qu'ainsi, il y a lieu de laisser à la charge définitive de chacune de ces parties au titre des dépens la somme de 4 432,50 euros ;
Sur les conclusions tendant à l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :
13. Considérant que les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de l'AP-HP, qui n'est pas la partie perdante dans la présente instance, les sommes que les requérants et la caisse primaire d'assurance maladie de Paris demandent au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ;
DÉCIDE :
Article 1er : La requête de M. et Mme D...est rejetée.
Article 2 : Les conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie de Paris sont rejetées.
Article 3 : Les frais des expertises sont mis à la charge définitive, par moitiés, de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris et de M. et MmeD....
Article 4 : Le présent arrêt sera notifié à Mme B... D...et M. C... D..., à la Caisse primaire d'assurance maladie de Paris et à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris.
Délibéré après l'audience du 5 décembre 2017, à laquelle siégeaient :
- M. Bouleau, premier vice-président,
- M. Bernier, président assesseur,
- Mme Pena, premier conseiller,
Lu en audience publique, le 29 décembre 2017.
Le rapporteur,
E. PENALe président,
M. BOULEAU
Le greffier,
E. MOULIN
La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.
5
N° 10PA03855
2
N° 15PA03599
