Vu la procédure suivante :
La société par actions simplifiée Clinique d'Occitanie a demandé au tribunal administratif de Toulouse d'annuler pour excès de pouvoir, d'une part, l'arrêté du 3 août 2018 par lequel la directrice générale de l'agence régionale de santé d'Occitanie a adopté le schéma régional de santé en tant que celui-ci détermine les objectifs quantitatifs de l'offre de soins des activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie pour la pratique des actes portant sur les autres cardiopathies de l'adulte dans la zone d'activité de soins de la Haute-Garonne et, d'autre part, la décision implicite de la ministre des solidarités et de la santé rejetant son recours hiérarchique dirigé contre cet arrêté. Par un jugement n°s 1805327, 1903011 du 2 avril 2020, le tribunal administratif de Toulouse a fait droit à ces demandes.
Par un arrêt n° 20TL21835 du 19 juillet 2022, la cour administrative d'appel de Toulouse a annulé ce jugement et rejeté les demandes présentées par la société Clinique d'Occitanie devant le tribunal administratif de Toulouse.
Par un pourvoi sommaire, un mémoire complémentaire et un mémoire en réplique, enregistrés les 19 septembre et 19 décembre 2022 et le 4 juillet 2023 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, la société Clinique d'Occitanie demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler cet arrêt ;
2°) réglant l'affaire au fond, de rejeter l'appel dirigé contre le jugement du 2 avril 2020 du tribunal administratif de Toulouse ;
3°) de mettre solidairement à la charge de l'Etat et de l'agence régionale de santé d'Occitanie la somme de 6 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Vu les autres pièces du dossier ;
Vu :
- le code de la santé publique ;
- la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 ;
- le code de justice administrative ;
Après avoir entendu en séance publique :
- le rapport de Mme Agnès Pic, maître des requêtes en service extraordinaire,
- les conclusions de M. Mathieu Le Coq, rapporteur public ;
La parole ayant été donnée, après les conclusions, à la SARL Matuchansky, Poupot, Valdelièvre, avocat de la société Clinique d'Occitanie ;
Vu la note en délibéré, enregistrée le 18 juillet 2023, présentée par la société Clinique d'Occitanie ;
Considérant ce qui suit :
1. L'article L. 1434-1 du code de la santé publique prévoit que le projet régional de santé, arrêté par le directeur général de l'agence régionale de santé en vertu du cinquième alinéa de l'article L. 1432-2 de ce code dans sa rédaction applicable au litige, " définit, en cohérence avec la stratégie nationale de santé et dans le respect des lois de financement de la sécurité sociale, les objectifs pluriannuels de l'agence régionale de santé dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre ". Aux termes du 2° de l'article L. 1434-2 du même code, le projet régional de santé est notamment constitué " d'un schéma régional de santé, établi pour cinq ans sur la base d'une évaluation des besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux qui détermine, pour l'ensemble de l'offre de soins et de services de santé, y compris en matière de prévention, de promotion de la santé et d'accompagnement médico-social, des prévisions d'évolution et des objectifs opérationnels ". Le a) du 2° du I de l'article L. 1434-3 de ce code, dans sa rédaction applicable au litige, prévoit que le schéma régional de santé fixe, pour chaque zone délimitée à cette fin, les objectifs quantitatifs et qualitatifs de l'offre de soins, précisés par activité de soins et par équipement matériel lourd. Sur le fondement de ces dispositions, la directrice générale de l'agence régionale de santé d'Occitanie a arrêté, le 3 août 2018, le projet régional de santé de cette région. Par un jugement du 2 avril 2020, le tribunal administratif de Toulouse a fait droit aux demandes de la société Clinique d'Occitanie tendant à l'annulation pour excès de pouvoir de cet arrêté en tant que celui-ci détermine les objectifs quantitatifs de l'offre de soins des activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie pour la pratique des actes portant sur les " autres cardiopathies de l'adulte " dans la zone d'activité de soins de la Haute-Garonne, ainsi que du rejet de son recours hiérarchique. La société Clinique d'Occitanie se pourvoit en cassation contre l'arrêt par lequel la cour administrative d'appel de Toulouse a annulé le jugement du tribunal administratif de Toulouse et a rejeté ses demandes de première instance.
2. Aux termes du premier alinéa de l'article R. 711-3 du code de justice administrative : " Si le jugement de l'affaire doit intervenir après le prononcé de conclusions du rapporteur public, les parties ou leurs mandataires sont mis en mesure de connaître, avant la tenue de l'audience, le sens de ces conclusions sur l'affaire qui les concerne ". La communication aux parties du sens des conclusions, prévue par ces dispositions, a pour objet de mettre les parties en mesure d'apprécier l'opportunité d'assister à l'audience publique, de préparer, le cas échéant, les observations orales qu'elles peuvent y présenter après les conclusions du rapporteur public à l'appui de leur argumentation écrite et d'envisager, si elles l'estiment utile, la production, après la séance publique, d'une note en délibéré. En conséquence, les parties ou leurs mandataires doivent être mis en mesure de connaître, dans un délai raisonnable avant l'audience, l'ensemble des éléments du dispositif de la décision que le rapporteur public compte proposer à la formation de jugement d'adopter, à l'exception de la réponse aux conclusions qui revêtent un caractère accessoire, notamment celles qui sont relatives à l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. Cette exigence s'impose à peine d'irrégularité de la décision rendue sur les conclusions du rapporteur public.
3. Il ressort des pièces du dossier de la procédure et il n'est pas contesté qu'en l'espèce, la rapporteure publique a, lors de l'audience publique devant la cour administrative d'appel, conclu à l'annulation du jugement dont il était relevé appel, lequel avait fait droit aux demandes de première instance, et au rejet au fond de ces demandes. Le sens des conclusions porté à la connaissance des parties avant la tenue de l'audience, faisant état d'un " rejet au fond de la requête ", ne peut être regardé comme ayant permis aux parties de connaître la position du rapporteur public dans des conditions satisfaisant aux prescriptions de l'article R. 711-3 du code de justice administrative. Par suite, la société requérante est fondée, alors même que son avocat, présent à l'audience, ne s'en est plaint ni dans les observations orales qu'il a présentées à la suite de ces conclusions, ni dans la note en délibéré qu'il a également présentée, à soutenir que l'arrêt qu'elle attaque a été rendu au terme d'une procédure irrégulière et à en demander pour ce motif l'annulation, sans qu'il soit besoin de se prononcer sur les autres moyens de son pourvoi.
4. Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de régler l'affaire au fond en application des dispositions de l'article L. 821-2 du code de justice administrative.
Sur le moyen accueilli par le jugement dont il est relevé appel :
5. Aux termes de l'article R. 1434-4 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable au litige : " Le schéma régional de santé est élaboré par l'agence régionale de santé sur le fondement d'une évaluation des besoins. A cette fin, elle effectue un diagnostic comportant une dimension prospective des besoins de santé, sociaux et médico-sociaux et des réponses existantes à ces besoins, y compris celles mises en œuvre dans le cadre d'autres politiques publiques. / Le diagnostic porte également sur la continuité des parcours de santé, l'identification d'éventuels points de rupture au sein de ces parcours et les difficultés de coordination entre professionnels, établissements ou services. / Le diagnostic tient compte notamment : / 1° De la situation démographique et épidémiologique ainsi que de ses perspectives d'évolution ; / 2° Des déterminants de santé et des risques sanitaires ; / 3° Des inégalités sociales et territoriales de santé ; / 4° De la démographie des professionnels de santé et de sa projection ; / 5° Des évaluations des projets régionaux de santé antérieurs. "
6. S'il résulte de ces dispositions que le schéma régional de santé doit être élaboré sur le fondement d'une évaluation des besoins de santé, sociaux et médico-sociaux reposant elle-même sur un diagnostic tenant compte, notamment, des éléments qu'elles mentionnent, il n'en résulte pas en revanche que les éléments de ce diagnostic devraient nécessairement figurer dans le schéma régional de santé.
7. Il ressort des pièces du dossier que le schéma régional de santé en litige comprend, pour les activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie de type 3, c'est-à-dire s'agissant des actes portant sur les cardiopathies de l'adulte autres que ceux relevant du type 1, une partie intitulée " diagnostic prospectif des besoins et des réponses " exposant les conclusions de l'évaluation des projets de santé antérieurs, en particulier des données statistiques sur le taux d'affections cardiovasculaires de longue durée en Occitanie pour la période de 2011 à 2013, un bilan de l'offre de soins détaillé par zones d'activité de soins et un bilan du niveau de consommation des soins en 2015 pour les actes considérés. Il en ressort également qu'il a été procédé à une analyse des perspectives d'évolution de la situation démographique et épidémiologique régionale, des déterminants de santé et des risques sanitaires, des inégalités sociales et territoriales de santé ainsi que de la démographie des professionnels de santé dont les conclusions sont notamment présentées dans un diagnostic général, un diagnostic prospectif élaboré en juin 2017, un tableau de bord sur la santé en Occitanie et des éléments de diagnostic exposés dans le cadre du groupe de travail sur la cardiologie interventionnelle. Ainsi, la société requérante n'est pas fondée à soutenir que, pour déterminer l'offre de soins pour les activités considérées, l'agence régionale de santé n'aurait pas procédé à une évaluation des besoins sanitaires reposant sur un diagnostic tenant compte des éléments prévus à l'article R. 1434-4 du code de la santé publique, la circonstance qu'il ne figure pas dans son intégralité dans le schéma régional de santé étant à cet égard sans incidence.
8. Il en résulte que c'est à tort que le tribunal administratif de Toulouse s'est fondé sur l'absence de diagnostic réalisé en conformité avec les dispositions citées au point 5 pour faire droit aux conclusions de la société Clinique d'Occitanie tendant à l'annulation partielle de l'arrêté du 3 août 2018 ainsi que du rejet de son recours hiérarchique.
9. Il appartient toutefois au Conseil d'Etat, saisi de l'ensemble du litige par l'effet dévolutif de l'appel, d'examiner les autres moyens soulevés par la société Clinique d'Occitanie tant en première instance qu'en appel.
Sur les autres moyens :
En ce qui concerne la légalité externe :
10. Aux termes du premier alinéa de l'article L. 1432-4 du code de la santé publique : " La conférence régionale de la santé et de l'autonomie est un organisme consultatif composé de plusieurs collèges qui concourt, par ses avis, à la politique régionale de santé. Sont notamment représentés au sein de ces collèges les collectivités territoriales, les usagers et associations œuvrant dans les domaines de compétence de l'agence régionale de santé, les conseils territoriaux de santé, les organisations représentatives des salariés et des professions indépendantes, les organisations professionnelles d'employeurs représentatives au niveau national et interprofessionnel, les professionnels du système de santé, les organismes gestionnaires des établissements et services de santé et médico-sociaux, les organismes de protection sociale. / (...) Elle émet un avis sur le projet régional de santé. (...) ". L'article D. 1432-31 de ce code prévoit que la conférence régionale de la santé et de l'autonomie organise ses travaux au sein de quatre formations spécialisées, dont la commission spécialisée de l'organisation des soins. Enfin, l'article D. 1432-39 du même code précise la composition de cette commission spécialisée qui comprend, dans la rédaction alors applicable, parmi ses quarante-quatre membres, neuf représentants des établissements de santé publics et privés à but lucratif ou non lucratif.
11. Il ressort des pièces du dossier que la conférence régionale de la santé et de l'autonomie a rendu son avis sur le projet de schéma régional de santé en formation plénière le 14 mai 2018 après que sa commission permanente se fut réunie les 4 et 24 avril 2018 pour préparer cet avis en s'appuyant sur les propositions de ses commissions spécialisées, les contributions des conseils territoriaux de santé de la région et la synthèse des observations des acteurs de santé de la région.
12. S'il est constant que la commission spécialisée de l'organisation des soins avait créé en son sein, comme il lui était loisible de le faire, des groupes de travail par activité de soins, dans la perspective de l'élaboration de sa contribution à la préparation de l'avis de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, d'une part, la seule présence, dans le groupe de travail relatif à la cardiologie interventionnelle, de professionnels exerçant leur activité dans des établissements de santé publics ou privés disposant d'une autorisation d'exercer des activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie n'est pas, en elle-même et en l'absence de tout autre élément, de nature à faire regarder l'avis ensuite émis, pour l'ensemble de la région, par la conférence régionale de la santé et de l'autonomie sur l'organisation de cette activité de soins au sein du projet de schéma régional de santé comme entachée d'impartialité en tant qu'il concerne la zone d'activité de soins de Haute-Garonne. D'autre part, il ne ressort pas des pièces du dossier que le groupe de travail ainsi créé et la commission spécialisée de l'organisation des soins à sa suite n'auraient pas été en mesure de prendre connaissance des données d'activité et documents utiles à leurs travaux.
13. Par suite le moyen tiré de l'irrégularité de la procédure d'élaboration du schéma régional de santé ne peut être qu'écarté.
En ce qui concerne la légalité interne :
14. En premier lieu, aux termes du I de l'article L. 1434-3 du code de la santé publique : " Le schéma régional de santé : (...) / 2° Fixe, pour chaque zone définie au a du 2° de l'article L. 1434-9 : / a) Les objectifs quantitatifs et qualitatifs de l'offre de soins, précisés par activité de soins et par équipement matériel lourd, selon des modalités définies par décret (...) ". Contrairement à ce que soutient la société requérante, l'arrêté litigieux n'est pas entaché d'illégalité du seul fait qu'il a été pris avant que les dispositions des articles D. 6121-6 à D. 6121-10 du code de la santé publique ne fassent l'objet, par un décret pris sur le fondement des dispositions précitées, de modifications destinées à tenir compte, s'agissant des objectifs de l'offre de soin, des évolutions résultant de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
15. En deuxième lieu, l'illégalité d'un acte administratif, qu'il soit ou non réglementaire, ne peut être utilement invoquée à l'appui de conclusions dirigées contre une décision administrative que si cette dernière a été prise pour son application ou s'il en constitue la base légale. L'arrêté attaqué adoptant le schéma régional de santé n'ayant pas été pris pour l'application de l'arrêté de la directrice générale de l'agence régionale de santé d'Occitanie du 12 janvier 2018 portant adoption des zones du schéma régional de santé relatives aux activités de soins, aux équipements matériels lourds et aux laboratoires de biologie médicale, lequel n'en constitue pas davantage la base légale, la société requérante ne peut utilement exciper de l'illégalité de l'arrêté du 12 janvier 2018.
16. En dernier lieu, il ressort des pièces du dossier, notamment du diagnostic sur lequel repose l'évaluation des besoins, que les données populationnelles, géographiques et épidémiologiques ne caractérisent pas de carence dans la prise en charge des syndromes coronariens aigus. Les études prospectives ne montrent pas non plus de risque d'augmentation de la prévalence de la mortalité par infarctus du myocarde et de la consommation de soins pour les actes d'angioplastie coronarienne. La consommation d'angioplastie coronaire a d'ailleurs augmenté de façon continue, plus rapidement que la population départementale de la Haute-Garonne, au cours de la période examinée. Il en ressort également que ce département, correspondant à la zone d'activité de soins, concentre l'essentiel de sa population dans l'agglomération toulousaine et ses environs, recouvrant les arrondissements de Toulouse et de Muret, villes distantes de 22 kilomètres, totalisant 1,3 million d'habitants sur une population totale de 1,385 million, et que les quatre sites d'angioplastie sont localisés à Toulouse.
17. En estimant que les besoins de santé de la population de cette zone d'activité de soins étaient en l'espèce globalement satisfaits et que, pour les populations résidant dans des communes isolées situées à l'écart des axes autoroutiers à l'extrême sud du département, pour lesquelles l'accessibilité en urgence à un plateau de technique d'angioplastie coronaire nécessite l'utilisation de moyens héliportés, aucun établissement de santé n'était en capacité de remplir les conditions d'implantation d'une telle activité, la directrice générale de l'agence régionale de santé n'a pas commis d'erreur manifeste dans l'appréciation de la situation de la zone d'activité de soins de la Haute-Garonne. Elle n'a pas davantage commis d'erreur manifeste d'appréciation en en déduisant que l'ouverture d'un site à Muret n'aurait pas pour effet d'améliorer l'accessibilité aux soins pour cette population et en décidant, dans ces conditions, de maintenir à quatre le nombre d'implantations d'angioplasties coronaires pour ce département.
18. Il résulte de tout ce qui précède que le ministre de la santé et de la prévention est fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Toulouse a annulé l'arrêté du 3 août 2018 en tant qu'il détermine les objectifs quantitatifs de l'offre de soin des activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie pour les actes portant sur les " autres cardiopathies de l'adulte " dans la zone d'activités de soins de la Haute-Garonne, ensemble la décision implicite de la ministre des solidarités et de la santé rejetant le recours hiérarchique de la société Clinique d'Occitanie.
Sur les conclusions présentées au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :
19. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce qu'une somme soit mise à la charge de l'Etat, qui n'est pas la partie perdante pour l'essentiel dans le présent litige.
D E C I D E :
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Article 1er : L'arrêt du 19 juillet 2022 de la cour administrative d'appel de Toulouse est annulé.
Article 2 : Le jugement du 2 avril 2020 du tribunal administratif de Toulouse est annulé.
Article 3 : Les conclusions présentées par la société Clinique d'Occitanie tant en première instance qu'en appel et celles présentées devant le Conseil d'Etat au titre de l'article L. 761-1 du code de la justice administrative sont rejetées.
Article 4 : La présente décision sera notifiée à la société par actions simplifiée Clinique d'Occitanie et au ministre de la santé et de la prévention.
Délibéré à l'issue de la séance du 10 juillet 2023 où siégeaient : M. Rémy Schwartz, président adjoint de la section du contentieux, présidant ; Mme Maud Vialettes, Mme Gaëlle Dumortier, présidentes de chambre ; M. Jean-Luc Nevache, M. Damien Botteghi, M. Alban de Nervaux, conseillers d'Etat et Mme Agnès Pic, maître des requêtes en service extraordinaire-rapporteure.
Rendu le 20 juillet 2023.
Le président :
Signé : M. Rémy Schwartz
La rapporteure :
Signé : Mme Agnès Pic
Le secrétaire :
Signé : M. Hervé Herber
