LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
LM
COUR DE CASSATION
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Audience publique du 6 janvier 2022
Cassation
M. PIREYRE, président
Arrêt n° 26 F-B
Pourvoi n° R 20-18.885
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 6 JANVIER 2022
La caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, dont le siège est division du contentieux, [Adresse 1], a formé le pourvoi n° R 20-18.885 contre l'arrêt rendu le 23 janvier 2020 par la cour d'appel de Versailles (5e chambre), dans le litige l'opposant à M. [X] [M], domicilié [Adresse 2], défendeur à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Cassignard, conseiller, les observations de la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, et l'avis de M. de Monteynard, avocat général, après débats en l'audience publique du 17 novembre 2021 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Cassignard, conseiller rapporteur, Mme Taillandier-Thomas, conseiller doyen, et Mme Aubagna, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt ;
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Versailles, 23 janvier 2020), la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse), ayant contrôlé, pour la période du 20 mai 2011 au 9 décembre 2014, l'activité de M. [M], masseur-kinésithérapeute (le professionnel de santé), et ayant relevé des anomalies dans l'application des règles de tarification et de facturation prévues par la nomenclature générale des actes professionnels (la NGAP), lui a notifié un indu le 10 avril 2015.
2. Le professionnel de santé a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.
Examen du moyen
Sur le moyen, pris en sa première branche
Enoncé du moyen
3. La caisse fait grief à l'arrêt d'annuler la notification d'indu adressée au professionnel de santé et de rejeter sa demande reconventionnelle en paiement, alors « qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge est fondé à recouvrer l'indu correspondant à l'encontre du professionnel de santé qui lui a facturé les actes litigieux avec son propre numéro ADELI, c'est-à-dire avec le numéro du répertoire national servant à identifier le professionnel de santé à l'origine de l'acte ou de la prestation remboursable, peu important que ces actes aient été réalisés par d'autres praticiens ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a constaté que la caisse avait exercé un contrôle sur la totalité des actes présentés au remboursement sur le numéro ADELI 927701219, qui était le propre numéro de répertoire national d'identification du professionnel de santé ; qu'en annulant la notification d'indu adressée au professionnel de santé au prétexte erroné que l'utilisation d'un seul numéro de praticien pour les remboursements ne suffisait pas à établir que le professionnel de santé était à l'origine de toutes les facturations, et au prétexte inopérant que certains actes facturés auraient en réalité été effectués par d'autres praticiens exerçant au sein de la société du professionnel de santé et ayant utilisé son numéro ADELI, la cour d'appel a violé l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige issue de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011, ensemble les articles L. 161-33, R. 161-40, R. 161-42, R. 161-43, R. 161-47, R. 161-49, R. 161-52 et R. 161-58 du code de la sécurité sociale. »
Réponse de la Cour
Vu les articles L. 133-4, L. 161-33, R. 161-40, R. 161-42 et R. 161-58 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige :
4. Il résulte des quatre derniers de ces textes que l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée, notamment, à la production d'une feuille de soins, transmise sur support papier ou par voie électronique, comportant l'identifiant personnel du professionnel ayant effectué les actes, prescrit ou servi les prestations, et que la signature de ce document par utilisation de la carte de professionnel de santé est opposable au signataire. Dès lors, la feuille de soins établit que les actes et prestations payés ou remboursés par l'assurance maladie ont été dispensés par le professionnel de santé dont l'identifiant personnel est mentionné.
5. Pour faire droit au recours du professionnel de santé, l'arrêt énonce que si l'organisme d'assurance maladie est fondé, en cas de non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, à engager le recouvrement de l'indu correspondant auprès du professionnel qui a effectué ces derniers, quelle que soit la forme juridique de l'exploitation de l'activité, il appartient à la caisse de démontrer que le professionnel auquel elle réclame l'indu est celui à l'origine du non-respect de ces règles.
6. Il relève que la caisse a exercé un contrôle sur la totalité des actes présentés au remboursement par la Selarl sous le numéro Adeli 927 701 219, qui correspondait au numéro de répertoire national d'identification des professionnels de santé, à caractère personnel, attribué à l'intéressé et que les actes avaient été facturés avec la carte professionnelle de celui-ci.
7. Il retient, cependant, qu'il résulte de l'analyse de l'ensemble des pièces versées aux débats que cette notification d'indu ne correspondait pas uniquement aux actes facturés par le professionnel de santé pour sa propre activité, même si un seul numéro Adeli avait été utilisé et que chaque professionnel doit utiliser le numéro qui lui est propre, certains de ces actes ayant été accomplis par d'autres professionnels. Il en déduit que l'indu réclamé doit être annulé, en l'absence de preuve qu'il correspondait uniquement aux seules inobservations de la NGAP par le professionnel de santé.
8. En statuant ainsi, alors que le professionnel de santé débiteur de l'indu est celui dont l'identifiant personnel figure sur les feuilles de soin transmises à la caisse, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 23 janvier 2020, entre les parties, par la cour d'appel de Versailles ;
Remet l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Versailles autrement composée.
Condamne M. [M] aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, condamne M. [M] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 3 000 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du six janvier deux mille vingt-deux.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine
La CPAM des Hauts-de-Seine est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR confirmé en toutes ses dispositions le jugement du 29 octobre 2018 du tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine et d'AVOIR en conséquence annulé la notification d'indu adressée à M. [M] le 10 avril 2015 par la CPAM des Hauts-de-Seine et débouté la CPAM des Hauts-de-Seine de sa demande reconventionnelle en paiement.
1° - ALORS QU' en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge est fondé à recouvrer l'indu correspondant à l'encontre du professionnel de santé qui lui a facturé les actes litigieux avec son propre numéro ADELI, c'est-à-dire avec le numéro du répertoire national servant à identifier le professionnel de santé à l'origine de l'acte ou de la prestation remboursable, peu important que ces actes aient été réalisés par d'autres praticiens; qu'en l'espèce, la cour d'appel a constaté que la Caisse avait exercé un contrôle sur la totalité des actes présentés au remboursement sur le numéro ADELI 927701219, qui était le propre numéro de répertoire national d'identification des professionnels de santé personnel de M. [M] ; qu'en annulant la notification d'indû adressée à M. [M] au prétexte erroné que l'utilisation d'un seul numéro de praticien pour les remboursements ne suffisait pas à établir que M. [M] était à l'origine de toutes les facturations, et au prétexte inopérant que certains actes facturés auraient en réalité été effectués par d'autres praticiens exerçant au sein de la société de M. [M] et ayant utilisé son numéro ADELI, la cour d'appel a violé l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige issue de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011, ensemble les articles L. 161-33, R. 161-40, R. 161-42, R. 161-43, R. 161-47, R. 161-49, R. 161-52 et R. 161-58 du code de la sécurité sociale.
2° - ALORS subsidiairement QUE lorsque les actes présentés au remboursement à la caisse et objets de son contrôle portent le numéro d'identification professionnel d'un praticien, ce praticien est formellement authentifié comme ayant effectué les actes ainsi facturé ; qu'il appartient par conséquent à ce praticien qui conteste l'indu réclamé par la caisse de prouver qu'il n'a pas réalisé les actes litigieux et n'est pas à l'origine du non-respect des règles de tarification et de facturation ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a constaté que la Caisse avait exercé un contrôle sur la totalité des actes présentés au remboursement sur le numéro ADELI 927701219 qui était le propre numéro de répertoire national d'identification des professionnels de santé personnel de M. [M] ; qu'en jugeant qu'il appartenait à la Caisse de démontrer que ce professionnel auquel elle réclamait l'indu était à l'origine du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis en annulant la notification d'indu faute pour la Caisse de prouver que les anomalies de facturations trouvaient leur origine dans l'activité professionnelle personnelle de M. [M], la cour d'appel a inversé la charge de la preuve, en violation de l'article 1315 devenu l'article 1353 du code civil, ensemble l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige issue de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011, ensemble les articles L. 161-33, R. 161-40, R. 161-42, R. 161-43, R. 161-47, R. 161-49, R. 161-52 et R. 161-58 du code de la sécurité sociale.
3° - ALORS en tout état de cause QU' aux termes de l'article 5 c) de la nomenclature générale des actes professionnels, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a annulé la notification d'indû adressée à M. [M] au prétexte que d'autres professionnels de santé de son cabinet avaient effectué les actes facturés à la Caisse en utilisant le numéro ADELI d'identification de M. [M] et que la Caisse ne prouvait pas que l'indu réclamé trouvait son origine dans l'activité professionnelle « personnelle » de M. [M] ; qu'en statuant ainsi lorsque les actes que M. [M] n'avaient pas personnellement effectués ne pouvaient de toute façon être pris en charge ou remboursés par la Caisse de sorte que cette dernière était fondée lui réclamer le remboursement de la totalité de l'indu, la cour d'appel a violé l'article 5 c° de la NGAP, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige issue de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011.
