LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu l'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2005-386 du 19 avril 2005, applicable au litige ;
Attendu qu'il ressort de ce texte que la prise en charge des frais des soins hospitaliers dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen et appropriés à leur état ne peut intervenir si ces soins sont dispensés avant l'expiration d'un délai de deux semaines après la réception de la demande d'autorisation préalable par l'organisme social, délai au terme duquel le silence gardé par cet organisme vaut décision d'acceptation ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône (la caisse) ayant refusé, le 7 juin 2013, de rembourser les frais de transport et de soins exposés par Mme X... A... au titre de l'intervention chirurgicale subie, le 18 décembre 2012, à Barcelone, par son fils Ange, l'assurée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir ce dernier, l'arrêt relève que la caisse reconnaît que la demande d'entente préalable a été faite le 11 décembre 2012 ; qu'elle a rendu sa décision le 7 juin 2013, soit six mois après la demande d'entente préalable ; que la situation médicale de l'enfant Ange présentait un degré d'urgence ; que le dépôt de la demande d'entente préalable sept jours avant l'intervention a été fait dans un délai raisonnable au regard de cette urgence ; que la brièveté du délai accordé à la caisse ne peut légitimer le fait qu'elle ait attendu six mois pour répondre et qu'elle ait ainsi dépassé de manière totalement excessive le délai qui lui était imparti pour répondre ; que dans ces conditions, l'absence de réponse de la caisse dans le délai réglementaire vaut acceptation ;
Qu'en statuant ainsi, la cour d'appel a violé le texte susvisé ;
Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 7 avril 2017, entre les parties, par la cour d'appel d'Aix-en-Provence ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Déboute Mme X... A... de sa demande ;
Condamne Mme X... A... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du douze juillet deux mille dix-huit.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Boutet et Hourdeaux, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire centrale d'assurance maladie (CPCAM) des Bouches-du-Rhône
Le moyen reproche à l'arrêt infirmatif attaqué d'Avoir dit que la Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône doit prendre en charge les frais de transport et de soins engagés pour l'intervention chirurgicale pratiquée à BARCELONE sur Ange Y... le 18 décembre 2012 et qu'Emilie X... A... divorcée Y... doit être renvoyée devant la Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône pour la liquidation de ses droits.
AUX MOTIFS PROPRE QUE « L'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale relatif à la demande d'entente préalable pour des soins dispensés à l'étranger applicable à la cause dispose que « L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande. En l'absence de réponse à l'expiration de ce délai, l'autorisation est réputée accordée. » La caisse oppose uniquement que la demande d'entente était trop rapprochée de l'intervention et qu'ainsi elle n'a pas disposé d'un délai suffisant pour traiter la demande. Elle n'invoque pas d'autres moyens. Ange Y... est infirme moteur cérébral et atteint du syndrome de Little. La caisse reconnaît que la demande d'entente préalable a été faite le 11 décembre 2012. La caisse a rendu sa décision le 7 juin 2013, soit six mois après la demande d'entente préalable. D'une part, la situation médicale de l'enfant, Ange Y..., présentait un degré d'urgence et le dépôt de la demande d'entente préalable 7 jours avant l'intervention a été fait dans un délai raisonnable au regard de cette urgence. D'autre part, la brièveté du délai accordé à la caisse ne peut nullement légitimer le fait qu'elle a attendu six mois pour répondre et qu'elle a ainsi dépassé de manière totalement excessive le délai qui lui est imparti pour répondre. Dans ces conditions, l'absence de réponse de la caisse dans le délai réglementaire vaut acceptation. En conséquence, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône doit prendre en charge les frais de transport et de soins engagés pour l'intervention chirurgicale pratiquée à BARCELONE sur Ange Y... le 18 décembre 2012. Emilie X... A... divorcée Y... doit être renvoyée devant la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône pour la liquidation de ses droits. Le jugement entrepris doit être confirmé. »
ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE « la juridiction du contentieux général de la sécurité sociale saisie est appelée à statuer en application des dispositions de l'article R. 332-4 du Code de la sécurité sociale créé par le décret n° 2005-386 du 19 avril 2005 encore applicable au litige avant refonte de la question des soins dispensés hors de France par les décrets n° 2014-516 du 22 mai 2014 et n° 2015-1865 du 30 décembre 2015 qui disposait :
‘Hors l'hypothèse de soins inopinés, les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds mentionnés au II de l'article R. 712-2 du code de la santé publique dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen et appropriés à leur état.
Cette autorisation ne peut être refusée qu'à l'une des deux conditions suivantes :
1° Les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ;
2° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l'état du patient et de l'évolution probable de son affection.
L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande, en l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée. Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires sanitaires et sociales compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
Qu'il résulte des pièces contradictoirement débattues, et principalement de la consultation du site informatique MEDIALOG en vigueur au sein de la Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône, qu'après trois appels téléphoniques reçus le 10 décembre 2012, Madame Emilie Y... a été reçue le lendemain, soit le 11 décembre 2012 dans le cadre d'une diligence de service public dénommée « accueil entrant » par un agent identifié de l'organisme de protection sociale, au sujet de soins à l'étranger ; qu'ainsi est démontrée la démarche de recherche d'autorisation préalable effectuée par Madame Emilie Y... le 11 décembre 2012 ; qu'en revanche la juridiction du contentieux général de la sécurité sociale saisie a cherché en vain dans les éléments soumis au principe de la contradiction une décision expresse de refus, devant être notifiée à l'assurée social dans le délai de deux semaines au plus tard après la réception de la demande, et motivée par l'une des deux conditions liées à la teneur réglementaire ou à la spécificité de la technique utilisée avec succès dans un pays de l'Union européenne pour l'enfant Ange Y... ; en conséquence, Madame Emilie Y..., dont la démarche administrative accomplie le 11 décembre 2012 dans un délai d'une semaine précédant la fenêtre d'intervention effective à Barcelone répondant à une méthode inusitée sur le territoire de la République française, peut être favorablement accueillie en sa requête. »
ALORS DE PREMIERE PART QUE sous l'empire des dispositions de l'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale applicable au litige, hors hypothèse de soins inopinés, les caisses ne pouvaient prendre en charge des frais dispensés à l'étranger dans un autre Etat membre de l'Union « que sur autorisation préalable » ; que la décision prise sur demande de l'assurée devait « être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande, en l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée » ; que, pour apprécier l'existence d'une telle autorisation, réputée accordée dans un délai de quinzaine, il convient de se placer à la date de la prestation litigieuse ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a constaté que les prestations litigieuses avaient été dispensées le 18 décembre 2012 et donc moins de quinze jours après le 11 décembre 2012, date de présentation de la demande à la CPCAM des Bouches du Rhône ; qu'elle a également relevé que la CPCAM n'avait rejeté la demande d'entente préalable, que « le 7 juin 2013, soit six mois après la demande » ; qu'en retenant, pour condamner la CPCAM des Bouches du Rhône à prendre en charge ladite prestation que « l'absence de réponse de la caisse dans le délai réglementaire vaut acceptation » la cour d'appel a déduit un motif inopérant et violé l'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale.
ALORS DE DEUXIEME PART QUE les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime à l'exclusion des contestations régies par l'article L. 143-1 du code de la sécurité sociale, donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat ; que, par ailleurs, sous l'empire des dispositions de l'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale applicables au litige, hors hypothèse de soins inopinés, les caisses ne pouvaient prendre en charge des frais dispensés à l'étranger dans un autre Etat membre de l'Union « que sur autorisation préalable » ; que la décision prise sur demande de l'assurée devait « être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande, en l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée. » ; qu'en retenant, pour condamner la CPCAM des Bouches du Rhône à prendre en charge ladite prestation que la situation médicale de l'enfant « présentait un degré d'urgence » rendant raisonnable un dépôt de la demande d'entente préalable sept jours avant l'intervention, la cour d'appel a tranché seule une question d'ordre médical et ainsi violé ensemble les articles L. 143-1 et R. 332-4 du code de la sécurité sociale.
ALORS DE TROISIEME PART QU'il ne peut être dérogé au principe de la territorialité des prestations de l'assurance maladie qu'en cas de maladie survenant de façon inopinée au cours d'un séjour à l'étranger ou, dans l'hypothèse où « le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état » ; qu'en l'espèce, en condamnant la CPCAM des Bouches du Rhône à prendre en charge les prestations litigieuses dispensées à l'étranger sans avoir constaté que l'enfant bénéficiaire des soins serait tombé malade de façon inopinée au cours d'un séjour à l'étranger ou qu'il n'aurait pu recevoir en France les soins appropriés à son état, la cour d'appel a privé de base légale au regard de l'article L. 332-3 du code de la sécurité sociale.
ALORS DE QUATRIEME ET DERNIERE PART QUE sous l'empire des dispositions de l'article R. 332-4 du Code de la sécurité sociale applicables au litige, hors hypothèse de soins inopinés, les caisses pouvaient, sous certaines conditions, rembourser « des frais des soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds mentionnés au II de l'article R. 712-2 du code de la santé publique » dans un autre Etat membre de l'Union ; qu'aucune disposition n'envisageant la prise en charge des frais de transport, en condamnant la CPCAM des Bouches du Rhône à la prise en charge de tels soins, la cour d'appel a violé ensemble les articles L. 332-3 et R. 332-4 du code de la sécurité sociale.
