LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Rennes, 26 mars 2014), que les caisses primaires d'assurance maladie de Loire-Atlantique, du Maine-et-Loire, de Cholet, aux droits de laquelle vient la caisse primaire d'assurance maladie du Maine-et-Loire, de Saint-Nazaire, aux droits de laquelle vient la caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique, de Paris, de Charente, de Charente-Maritime, de la Mayenne, du Finistère, de Vendée, des Deux-Sèvres, de la Vienne et de la Sarthe, ont refusé la prise en charge des prestations effectuées, entre le 9 janvier et le 30 octobre 2007, par la société Clinique Breteche-Viaud (la clinique), et facturées sous la forme de groupes homogènes de séjour (GHS) ; que la clinique a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le moyen unique, pris en sa deuxième branche :
Attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur le moyen annexé qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;
Sur le moyen unique, pris en ses autres branches :
Attendu que la clinique fait grief à l'arrêt de rejeter son recours, alors, selon le moyen :
1°/ qu'un groupe homogène de soins peut être facturé même en dehors des conditions prévues par l'article 5,10°, de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation, dès lors que l'hospitalisation est rendue obligatoire, en vertu de l'article R. 5121-83 du code de la santé publique, par la nécessité d'administrer au patient un médicament réservé à l'usage hospitalier ; qu'en jugeant que le séjour de courte durée en établissement de santé des patients porteurs de pompes intrathécales afin de procéder à leur remplissage ne pouvait donner lieu à facturation d'un groupe homogène de séjour, quand il résultait de ses constatations que l'article R. 5121-83 avait vocation à s'appliquer à ces actes, les médicaments administrés aux patients relevant de la catégorie des « médicaments réservés à l'usage hospitalier », la cour d'appel qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations desquelles il résultait que l'hospitalisation de jour s'imposait à la clinique pour l'administration des produits antidouleur et qu'elle devait, en conséquence, être prise en charge, a violé les articles L. 5121-20, R. 5121-82 et R. 5121-83 du code de la santé publique, et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ;
2°/ que l'article 5,10°, de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation, dans sa rédaction applicable au litige, dispose que lorsqu'un patient est pris en charge moins d'une journée, un groupe homogène de soins (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent, d'abord, une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personne, notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés, ensuite, d'un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin et, enfin, l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient ; qu'en jugeant que la clinique ne justifiait pas de la condition tenant à l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation des soins, quand elle avait retenu que les médicaments administrés par voie de pompe intrathécale relevaient de l'application de l'article R. 5121-83 du code de la sécurité sociale qui impose l'hospitalisation du patient, ce dont il résultait que la condition fixée à l'article 5,10°, de l'arrêté du 5 mars 2006 s'en trouvait nécessairement remplie, la cour d'appel a violé les articles L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, L. 5121-10, R. 5121-82, R. 5121-83 du code de la santé publique et de l'article 5-10° de l'arrêté du 5 mars 2006 ;
3°/ qu'en s'abstenant de s'expliquer sur les circonstances de l'acte, tel que décrit par les conclusions de la clinique nécessitant des exigences de surveillance et de précaution particulières, impliquant une évaluation médicale de l'état du patient, et un environnement adapté et stérile pour l'introduction d'une aiguille dans la pompe posée elle-même dans le corps du patient, pour opérer la vidange et le remplissage, toutes circonstances justifiant l'utilisation, fût-ce momentanée d'un « lit » ou d'une « place », la cour d'appel a privé sa décision de toute base légale au regard des textes précités ;
4°/ qu'à supposer adoptés les motifs des premiers juges, l'arrêt attaqué a omis de s'expliquer sur le fait expressément soulevé par les conclusions de la clinique, que le remplissage de la pompe intrathécale était nécessairement précédé d'une prescription médicale pour déterminer le produit et son dosage au vu de l'état du patient, acte nécessairement médical, l'infirmière ne procédant qu'à l'acte médical de remplissage ; que l'arrêt attaqué est privé de base légale au regard des textes précités ;
5°/ qu'à supposer adoptés les motifs des premiers juges, dès lors que, comme elle le faisait valoir sans être contredite, la clinique ne disposait pas d'une autorisation permettant à sa pharmacie de délivrer à des patients non hospitalisés des médicaments réservés à usage hospitalier, et au demeurant l'autorisation dérogatoire de rétrocéder ces médicaments n'emportant pas possibilité de les administrer autrement que dans un cadre hospitalier, la cour d'appel a violé les articles R. 5121-83, L. 5126-1, L. 5126-4 du code de la santé ;
Mais attendu que selon les articles 5, I, 10° de l'arrêté interministériel du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, et 6, I, 10° de l'arrêté interministériel du 27 février 2007 qui lui a succédé, applicables en l'espèce, lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un groupe homogène de séjour ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : - une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; - un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; - l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient, et que lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville ;
Et attendu que l'arrêt relève que la littérature médicale produite par la clinique ne permet nullement de caractériser que les actes de remplissage de pompes intrathécales nécessiteraient l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à leur réalisation, l'intéressée ne démontrant pas davantage que cette condition aurait pu être remplie en considération de l'état des patients ou de certains d'entre eux ;
Que de ces constatations, procédant de son pouvoir souverain d'appréciation des éléments de fait et de preuve soumis aux débats, faisant ressortir que les conditions fixées par la réglementation tarifaire n'étaient pas réunies, la cour d'appel a exactement déduit que la cotation d'un GHS ne pouvait être appliquée aux actes litigieux ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la société Clinique Breteche-Viaud aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Clinique Breteche-Viaud et la condamne à payer aux caisses primaires d'assurance maladie de Loire-Atlantique, du Maine-et-Loire, de Paris, de Charente, de Charente-Maritime, de la Mayenne, du Finistère, de Vendée, des Deux-Sèvres, de la Vienne et de la Sarthe la somme globale de 3 000 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-huit juin deux mille quinze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Waquet, Farge et Hazan, avocat aux Conseils, pour la société Clinique Breteche-Viaud.
Il est fait grief à l'arrêt attaqué, d'AVOIR confirmé le jugement entrepris en ce qu'il avait débouté la société clinique Brétéché Viaud de ses demandes tendant au payement par diverses CPAM de prestations d'administration de traitement antidouleur par voie intrathécale au tarif GHS (groupe homogène de séjours) ;
AUX MOTIFS QUE « comme l'ont retenu à juste titre les premiers juges, la prise en charge des actes facturés par la clinique Brétéché-Viaud, au titre des hospitalisations de moins d'une journée, au cours desquelles il a été procédé à des actes de remplissage de pompes intrathécales dans la période du 9 janvier 2007 au 30 octobre 2007, était régie par l'arrêté du 5 mars 2006, relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ; que dans sa version initiale, le 10° de l'article 5 de cet arrêté était rédigé comme suit : "Lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : - une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; - un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; - l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient" ; que le texte énonce in fine que "Lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville" ; que ce texte a été modifié par arrêté du 31 août 2006, qui a apporté une dérogation supplémentaire à l'application de ces conditions, lorsque la prestation nécessite l'utilisation du secteur opératoire du fait de la nature de l'acte ; que la première dérogation, à savoir la prise en charge en urgence n'est pas caractérisée, les premiers juges ayant exactement constaté que les actes de remplissage des pompes étaient des actes programmés. La seconde ne l'est pas non plus, un tel acte de remplissage ne nécessitant pas l'utilisation du secteur opératoire ; qu'il s'en suit que la facturation d'un groupe homogène de séjour, tel que revendiqué par la clinique, était bien subordonné, s'agissant d'hospitalisations de moins de 24 heures, à la réunion des trois conditions qui résultaient, à la date des actes, du 10° de l'article 5 de l'arrêté du 5 mars 2006 ; que force est de constater que la littérature médicale produite par la clinique ne permet nullement de caractériser que les actes de remplissage de pompes intrathécales nécessiteraient l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à leur réalisation, l'appelante ne démontrant pas non plus que cette condition aurait pu être remplie en considération de l'état des patients ou de certains d'entre eux ; que les dispositions de l'article R. 5121-83 du code de la santé publique, selon lesquelles les médicaments réservés à l'usage hospitalier ne peuvent être administrés qu'au cours d'une hospitalisation, ne sont pas pour autant méconnues, dès lors que même si par application de l'article 5.10° susvisé de l'arrêté du 5 mars 2006, le séjour de courte durée en établissement de santé des patients porteurs de pompes intrathécales afin de procéder à leur remplissage ne peut pas donner lieu à facturation d'un groupe homogène de séjour, les actes facturés à ce titre n'en ont pas moins été réalisés, dans les cas d'espèce, sous un régime d'hospitalisation ; que par conséquent, le jugement doit être confirmé en ce qu'il a refusé de condamner les caisses concernées à payer des factures dressées sur la base de l'application d'un groupe homogène de séjour » ;
1° ALORS QU'un groupe homogène de soins peut être facturé même en dehors des conditions prévues par l'article 5-10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation, dès lors que l'hospitalisation est rendue obligatoire, en vertu de l'article R. 5121-83 du code de la santé publique, par la nécessité d'administrer au patient un médicament réservé à l'usage hospitalier ; qu'en jugeant que le séjour de courte durée en établissement de santé des patients porteurs de pompes intrathécales afin de procéder à leur remplissage ne pouvait donner lieu à facturation d'un groupe homogène de séjour, quand il résultait de ses constatations que l'article R. 5121-83 avait vocation à s'appliquer à ces actes, les médicaments administrés aux patients relevant de la catégorie des « médicaments réservés à l'usage hospitalier », la cour d'appel qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations desquelles il résultait que l'hospitalisation de jour s'imposait à la société Clinique Brétéché Viaud pour l'administration des produits antidouleur et qu'elle devait, en conséquence, être prise en charge, a violé les articles L. 5121-20, R. 5121-82 et R. 5121-83 du code de la santé publique, et L. 162-22-6, du code de la sécurité sociale,
2° ALORS QU'en soulevant d'office et sans débat contradictoire le moyen tiré de ce que la condition d'utilisation d'un lit ou d'une place, posée par l'article 5.10° de l'arrêté du 5 mars 2006 pour la facturation d'un séjour GHS inférieur à une journée, ne serait pas remplie, la Cour d'appel a violé le principe de la contradiction et les droits de la défense ainsi que l'article 16 du code de procédure civile ;
3° ALORS, en tout état de cause, QUE l'article 5-10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation, dans sa rédaction applicable au litige, dispose que lorsqu'un patient est pris en charge moins d'une journée, un groupe homogène de soins (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent, d'abord, une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personne, notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés, ensuite, d'un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin et, enfin, l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient ; qu'en jugeant que la société Clinique Brétéché Viaud ne justifiait pas de la condition tenant à l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation des soins, quand elle avait retenu que les médicaments administrés par voie de pompe intrathécale relevaient de l'application de l'article R. 5121-83 du code de la sécurité sociale qui impose l'hospitalisation du patient, ce dont il résultait que la condition fixée à l'article 5-10° de l'arrêté du 5 mars 2006 s'en trouvait nécessairement remplie, la cour d'appel a violé les articles L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, L. 5121-10, R. 5121-82, R. 5121-83 du code de la santé publique et de l'article 5-10° de l'arrêté du 5 mars 2006 ;
4° ALORS QU'en s'abstenant de s'expliquer sur les circonstances de l'acte, tel que décrit par les conclusions de la clinique nécessitant des exigences de surveillance et de précaution particulières, impliquant une évaluation médicale de l'état du patient, et un environnement adapté et stérile pour l'introduction d'une aiguille dans la pompe posée elle-même dans le corps du patient, pour opérer la vidange et le remplissage, toutes circonstances justifiant l'utilisation, fût-ce momentanée d'un « lit » ou d'une « place », la Cour d'appel a privé sa décision de toute base légale au regard des textes précités ;
5° ALORS QU'à supposer adoptés les motifs des premiers juges, l'arrêt attaqué a omis de s'expliquer sur le fait expressément soulevé par les conclusions de la clinique, que le remplissage de la pompe intrathécale était nécessairement précédé d'une prescription médicale pour déterminer le produit et son dosage au vu de l'état du patient, acte nécessairement médical, l'infirmière ne procédant qu'à l'acte médical de remplissage ; que l'arrêt attaqué est privé de base légale au regard des textes précités ;
6° ALORS QU'à supposer adoptés les motifs des premiers juges, dès lors que, comme elle le faisait valoir sans être contredite, la clinique ne disposait pas d'une autorisation permettant à sa pharmacie de délivrer à des patients non hospitalisés des médicaments réservés à usage hospitalier, et au demeurant l'autorisation dérogatoire de rétrocéder ces médicaments n'emportant pas possibilité de les administrer autrement que dans un cadre hospitalier, la Cour d'appel a violé les articles R.5121-83, L.5126-1, L.5126-4 du code de la santé publique.
