LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Bordeaux, 10 avril 2014), qu'à la suite d'un contrôle portant sur les périodes du 1er janvier 2008 au 30 septembre 2009 et du 1er mars au 31 mai 2010, la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) a notifié le 1er décembre 2010 à la Clinique Saint-Augustin (la clinique) un indu correspondant à des anomalies dans la facturation de certains actes, puis l'a mise en demeure le 25 janvier 2011 de régler celui-ci ; que la clinique a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le premier moyen :
Attendu que la clinique fait grief à l'arrêt de rejeter celui-ci, alors, selon le moyen :
1°/ que le mandant est seul tenu d'exécuter les engagements contractés par le mandataire conformément au pouvoir qui lui a été donné ; qu'il est responsable des fautes commises par celui-ci dans l'exercice de ses fonctions ; qu'en l'espèce, il ressort des constatations de l'arrêt attaqué que l'action en répétition exercée par la caisse portait d'une part « sur la facturation d'actes de biologie cotés B 85 (mesures des gaz du sang) réalisée sur les bordereaux de facturation S3404 qui sont établis par la SAS Clinique Saint-Augustin, en application de l'article R. 161-40 du code de la sécurité sociale, cette facturation étant effectuée sur la base d'actes accomplis par des praticiens et en fonction des informations qu'ils transmettent » et concernait d'autre part des remboursements effectués par la caisse au profit de ces praticiens ; que la clinique, qui n'était ni l'auteur des actes de biologie contestés, ni le bénéficiaire de leur remboursement, ne les avait facturés à la caisse primaire d'assurance maladie qu'en qualité de mandataire et conformément aux instructions des praticiens exerçant leur activité libérale en son sein ; qu'en retenant cependant qu'elle était « responsable vis-à-vis de caisse de la facturation litigieuse sur la base de laquelle la caisse a servi les prestations dont elle réclame la restitution, quand bien même serait-ce en qualité de mandataire des praticiens » la cour d'appel, qui n'a pas déduit les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les articles 1984 et 1998 du code civil, ensemble l'article 1376 du même code ;
2°/ aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, « ¿ en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits (...) l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement (...) » ; qu'en l'espèce, il ressort des propres constatations et énonciations de l'arrêt attaqué que l'action en répétition exercée par la caisse concernait une facturation, effectuée par la clinique en application de l'article R. 161-40 du code de la sécurité sociale « sur la base d'actes accomplis par des praticiens et en fonction des informations qu'ils transmettent » ; qu'en l'absence alléguée de dénaturation ou méconnaissance, par la clinique mandataire, des informations transmises, les praticiens étaient « à l'origine » de la facturation erronée établie conformément à leurs instructions ; qu'en décidant le contraire la cour d'appel, qui n'a pas déduit les conséquences légales de ses propres constatations, a violé derechef les textes susvisés, ensemble les articles L. 133-4 et R. 161-40 du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu, selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1 du même code, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ; qu'il résulte de ces dispositions que l'organisme de prise en charge est fondé, en cas de non respect des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits délivrés au sein d'un établissement de santé, à engager le recouvrement de l'indu correspondant auprès de ce dernier ;
Et attendu que l'arrêt constate que les actes dont la facturation est à l'origine de l'indu litigieux, ont été réalisés au sein de la clinique ;
Que la cour d'appel en a exactement déduit que la caisse était fondée à poursuivre le recouvrement de l'indu contre la clinique ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Et attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur le second moyen annexé, qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la société Clinique Saint-Augustin aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Clinique Saint-Augustin, la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 3 000 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-huit mai deux mille quinze.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par la SCP Boré et Salve de Bruneton, avocat aux Conseils, pour la société Clinique Saint-Augustin
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR dit n'y avoir lieu à annuler la notification d'indu du 1er décembre 2010, déclaré la Caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde recevable et fondée à agir en répétition à l'encontre de la Clinique Saint Augustin, débouté cet établissement de soins de sa demande de répétition de la somme de 33 093,90 € restituée par erreur ;
AUX MOTIFS QUE "aux termes de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L.162-22-6, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ; qu'il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ;
QU'en l'espèce, le litige porte sur la facturation d'actes de biologie cotés B 85 (mesures des gaz du sang) réalisée sur les bordereaux de facturation S3404 qui sont établis par la SAS Clinique Saint Augustin, en application de l'article R.161-40 du code de la sécurité sociale, cette facturation étant effectuée sur la base d'actes accomplis par des praticiens et en fonction des informations qu'ils transmettent ;
QUE dés lors que la SAS Clinique Saint Augustin est responsable vis à vis de CPAM de la Gironde de la facturation litigieuse sur la base de laquelle la caisse a servi les prestations dont elle réclame la restitution, quand bien même serait-ce en qualité de mandataire des praticiens, il importe peu en application du texte sus cité au regard duquel l'article 1376 du code civil doit être interprété et appliqué, que celles-ci l'aient été au bénéfice d'un autre professionnel de santé et que les praticiens aient en définitive refusé de lui rembourser la somme qu'elle a restituée à CPAM de la Gironde à réception de la lettre de mise en demeure pour les examens biologiques réalisés en postopératoire, ceci intéressant les rapports entre la clinique et les médecins, même s'il n'existe a priori aucun lien de subordination entre eux ; que la CPAM de la Gironde est donc fondée à poursuivre l'indu contre l'établissement de santé ayant commis la facturation litigieuse ; qu'il s'ensuit que la SAS Clinique Saint Augustin doit être considérée comme étant à l'origine du non-respect des règles de facturation au sens de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale de sorte que CPAM de la Gironde est recevable à agir contre elle et que sa demande en restitution de la somme de 33 093 euros déjà payée à la CPAM de la Gironde à l'issue de la procédure de contrôle sur ce fondement doit être rejetée" ;
ET AUX MOTIFS supposés adoptés QUE "¿la Caisse primaire d'assurance maladie est recevable à réclamer le remboursement d'actes et prestations indus à l'établissement s'il est à l'origine du non respect des règles de tarification ou de facturation, même s'il n'a pas perçu le paiement de ces actes et prestations effectué au profit d'un professionnel de santé ;
QUE la Clinique Saint Augustin conteste être à l'origine de la facturation desdits actes de biologie ; qu'elle fait valoir qu'elle établit, certes, les bordereaux de facturation S3404 comportant l'intégralité des actes et prestations effectués lors du séjour d'un patient, à savoir non seulement les prestations d'hospitalisation mais également les actes effectués par chacun des professionnels de santé ; que néanmoins, elle soutient que, sur le plan juridique, elle n'intervient dans la transmission des informations à la Caisse primaire d'assurance maladie pour le compte des médecins biologistes qu'à titre de mandataire et non en son nom propre, ces derniers intervenant à titre libéral au sein de la clinique et facturant par conséquent des honoraires qu'ils perçoivent directement et son rôle se limitant à transmettre les informations que ces professionnels lui fournissent sur les actes effectués et leur cotation, de sorte qu'elle ne pourrait être tenue pour responsable d'une facturation erronée ;
QUE ce faisant, elle reconnaît toutefois que c'est bien elle qui établit la facturation, même si elle le fait sur la base des informations fournies par les professionnels de santé ; qu'en conséquence, elle doit être considérée comme étant à l'origine du non respect des règles de facturation, au sens des dispositions de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale susvisé ; que la caisse est donc recevable à agir à son encontre ; que la Clinique Saint Augustin doit être déboutée de sa demande tendant à obtenir la restitution de la somme versée à hauteur de 33 093,90 €" ;
1°) ALORS QUE le mandant est seul tenu d'exécuter les engagements contractés par le mandataire conformément au pouvoir qui lui a été donné ; qu'il est responsable des fautes commises par celui-ci dans l'exercice de ses fonctions ; qu'en l'espèce, il ressort des constatations de l'arrêt attaqué que l'action en répétition exercée par la caisse portait d'une part "sur la facturation d'actes de biologie cotés B 85 (mesures des gaz du sang) réalisée sur les bordereaux de facturation S3404 qui sont établis par la SAS Clinique Saint Augustin, en application de l'article R.161-40 du code de la sécurité sociale, cette facturation étant effectuée sur la base d'actes accomplis par des praticiens et en fonction des informations qu'ils transmettent" et concernait d'autre part des remboursements effectués par la caisse au profit de ces praticiens ; que la clinique, qui n'était ni l'auteur des actes de biologie contestés, ni le bénéficiaire de leur remboursement, ne les avait facturés à la Caisse primaire d'assurance maladie qu'en qualité de mandataire et conformément aux instructions des praticiens exerçant leur activité libérale en son sein ; qu'en retenant cependant qu'elle était "responsable vis à vis de CPAM de la Gironde de la facturation litigieuse sur la base de laquelle la caisse a servi les prestations dont elle réclame la restitution, quand bien même serait-ce en qualité de mandataire des praticiens" la Cour d'appel, qui n'a pas déduit les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les articles 1984 et 1998 du Code civil, ensemble l'article 1376 du même code ;
2°) ALORS QU'aux termes de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, "en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits (...) l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement (...)" ; qu'en l'espèce, il ressort des propres constatations et énonciations de l'arrêt attaqué que l'action en répétition exercée par la Caisse concernait une facturation, effectuée par la clinique en application de l'article R.161-40 du Code de la sécurité sociale "¿ sur la base d'actes accomplis par des praticiens et en fonction des informations qu'ils transmettent" ; qu'en l'absence alléguée de dénaturation ou méconnaissance, par la clinique mandataire, des informations transmises, les praticiens étaient "à l'origine" de la facturation erronée établie conformément à leurs instructions ; qu'en décidant le contraire la Cour d'appel, qui n'a pas déduit les conséquences légales de ses propres constatations, a violé derechef les textes susvisés, ensemble les articles L.133-4 et R.161-40 du Code de la sécurité sociale.
SECOND MOYEN DE CASSATION :
(subsidiaire)Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR dit n'y avoir lieu à annuler la notification d'indu du 1er décembre 2010, déclaré la Caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde recevable et fondée à agir en répétition à l'encontre de la Clinique Saint Augustin, débouté cet établissement de soins de sa demande de répétition de la somme de 33 093,90 € restituée par erreur ;
AUX MOTIFS propres QUE "l'organisme de sécurité sociale qui réclame un indu à un professionnel de santé doit préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement avec les raisons précises qui l'ont conduit à ne pas fait droit aux observations ; qu'en l'espèce, la CPAM de la Gironde produit le courrier de notification de l'indu qu'elle a adressé le 1er décembre 2010, auquel la SAS Clinique Saint Augustin n'a pas apporté d'observations dans le délai de un mois, et la lettre de mise en demeure du 25 janvier 2011 qui reprennent toutes deux les motifs de la notification, à savoir des infractions à la CCAM en raison de la facturation d'actes cotés B 85 en sus de l'acte YYYY108 ou YYYY118, et le montant de l'indu ; que ces lettres reprennent par ailleurs les dispositions formelles prévues à l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale ; qu'à ces courriers sont joints des tableaux dans lesquels figurent : le nom, la date de naissance, le numéro d'immatriculation des patients, la période d'hospitalisation, la date du versement, les références des remboursements effectués et justifiés, les indus et la reprise des motifs de la remise en cause par CPAM de la Gironde de la facturation ; qu'il s'ensuit que ces pièces étaient de nature à permettre à la SAS Clinique Saint Augustin de connaître la nature et la cause de la contestation de sa facturation pour des actes bien identifiés, et le montant de l'indu réclamé ; que la CPAM de la Gironde ayant par conséquent satisfait à son obligation de motivation, la SAS Clinique Saint Augustin était mal fondée à solliciter l'annulation de la notification et de la mise en demeure pour non respect de la procédure de recouvrement en l'espèce régulièrement mise en oeuvre ainsi que l'a justement analysé le premier juge ; qu'elle n'était pas davantage fondée à soulever la nullité de la décision de la commission de recours amiable sans motif d'irrégularité valablement développé, ce que ne constitue pas le défaut de réponse à un moyen ; que ces éléments de contestation ne sont pas repris par la SAS Clinique Saint Augustin en cause d'appel, que le jugement déféré sera confirmé de ce chef ;
QUE sur le fond, il n'est pas contesté par la SAS Clinique Saint Augustin que les actes restant en litige sont des mesures de gaz du sang effectuées en peropératoire, soit le jour de l'opération dit « J 0 » ; que la classification commune des actes médicaux décrit ainsi les actes médicaux codés YYYY 1008 et YYYY 118 :"YYYY108Surveillance post opératoire d'un patient de chirurgie cardiaque avec CEC, niveau 1 Réanimation, comprend tous les actes de surveillance et de réanimation, notamment la surveillance continue des fonctions vitales, la mesure des gaz du sang et les tracés d'électrocardiographie nécessités par l'état du maladeFacturation : pour l'équipe ; du jour de l'intervention J0 à J3 inclus, YYYY118Surveillance post opératoire d'un patient de chirurgie cardiaque avec CEC, niveau 2Réanimation, comprend tous les actes de surveillance et de réanimation, notamment la surveillance continue des fonctions vitales, la mesure des gaz du sang et les tracés d'électrocardiographie nécessités par l'état du malade pour un patient présentant une ou plusieurs défaillances vitales prolongées Facturation : pour l'équipe ; à compter de J4 ; 10 jours au plus peuvent être facturés" ;
.QU'il résulte de ces descriptions d'actes que l'acte codé YYYY108 comprend tous les actes de surveillance continue dont la mesure des gaz du sang de J 0 à J 3 inclus, soit les mesures réalisées en peropératoire ;
QUE cette analyse est confirmée par la circulaire CNAMTS du 9 avril 1998, annexe chirurgie cardiaque produite par la SAS Clinique Saint Augustin qui prévoit, paragraphe II, article «période peropératoire», article «conséquences sur les cotations» : « l'acte d'anesthésie-réanimation comprend explicitement des actes pré et peropératoires (anesthésie générale, mise en place et surveillance des voies veineuses, mise en place et surveillance d'une pression artérielle sanglante.... )», qui n'exclut pas la surveillance continue des fonctions vitales et notamment la mesure des gaz du sang même si elle n'est expressément mentionnée que dans l'article relatif à «la période postopératoire immédiate en unité de réanimation chirurgicale» qui dure 3 jours en l'absence de complications, cette période au demeurant comprise dans l'acte codé YYY1108 selon le descriptif de la classification ;
QU'elle l'est également par l'article I-7 des dispositions générales de la CCAM qui précise : « (...) Le tarif de chaque geste d'anesthésie couvre globalement l'anesthésie elle-même et tous les gestes habituellement confiés au médecin procédant à l'anesthésie et à la réanimation pendant l'acte lui-même et pendant la journée de l'intervention.Pour le geste d'anesthésie-réanimation accompagnant un acte chirurgical ou un acte interventionnel définis à l'article I-6, le tarif recouvre également, pour le médecin qui le réalise :- les soins préinterventionnels la veille de l'intervention,- la surveillance postinterventionnelle et les actes liés aux techniques de réanimation en dehors de ceux réalisés dans les unités de réanimation et les unités de soins intensifs de cardiologie mentionnées aux articles D. 6124-27 et D. 6124-107 du code de la santé publique, pendant la période de quinze jours qui suit le jour de l'intervention, pour un suivi hors complications et en ce qui concerne les conséquences directes liées à cet acte (...) », et dont il convient de déduire qu'a fortiori l'anesthésie couvre les actes perinterventionnels ;
QU'il s'ensuit que la mesure des gaz du sang réalisée en période peropératoire doit être considérée comme faisant partie des gestes habituellement confiés à l'anesthésiste pendant l'anesthésie et ne peut pas faire l'objet d'une facturation distincte de l'anesthésie elle-même ; que dans ces conditions la cour estime que le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde a fait une exacte appréciation de la cause en jugeant fondé l'indu dont CPAM de la Gironde sollicite le remboursement au travers d'une procédure de recouvrement qui doit être validée, de sorte que le jugement déféré doit être confirmé (...)" ;
ET AUX MOTIFS adoptés QUE "la SAS Clinique Saint-Augustin opère une distinction entre les mesures des gaz du sang effectuées en préopératoire lire : peropératoire et en postopératoire, considérant que la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) exclut uniquement expressément la facturation de tels actes de biologie en sus des prestations de surveillance postopératoire mais qu'aucune nomenclature ne l'exclut pour les actes réalisés alors que le patient est encore au bloc opératoire avant son admission en réanimation chirurgicale cardiaque ;
QU'il convient cependant de relever en premier lieu qu'aucune des pièces produites par la SAS Clinique Saint Augustin ne permet au tribunal de déterminer les patients pour lesquels la mesure des gaz du sang aurait été opérée en peropératoire et non en postopératoire, ainsi que la nature des interventions pratiquées avec leur codage, la clinique se contentant d'affirmer qu'une partie des actes a été exécutée en préopératoire sans l'établir ;
QU'au surplus, il résulte de l'article I-7 des dispositions générales de la Classification Commune des Actes Médicaux relatif à l'anesthésie-réanimation que "le tarif de chaque geste d'anesthésie couvre globalement l'anesthésie elle-même et tous les gestes habituellement confiés au médecin procédant à l'anesthésie et à la réanimation pendant l'acte lui-même et pendant la journée de l'intervention" ; que la mesure des gaz du sang doit être considérée comme faisant partie des gestes habituellement confiés à l'anesthésiste et pendant l'anesthésie" (jugement p.6) ;
1°) ALORS QUE la charge de la preuve de l'existence de l'indu pèse sur le demandeur en répétition ; qu'en déboutant la Clinique Saint Augustin de sa contestation et en validant l'action en répétition de la Caisse primaire d'assurance maladie aux motifs "qu'aucune des pièces produites par la SAS Clinique Saint Augustin ne permet au tribunal de déterminer les patients pour lesquels la mesure des gaz du sang aurait été opérée en peropératoire et non en postopératoire, ainsi que la nature des interventions pratiquées avec leur codage, la clinique se contentant d'affirmer qu'une partie des actes a été exécutée en préopératoire sans l'établir", la Cour d'appel, qui a renversé la charge de la preuve, a violé les articles 1315 et 1376 du Code civil ;
2°) ALORS en outre QUE la CCAM consacrée aux actes techniques médicaux cotés YYYY108 ou YYYY118 vise expressément un forfait de "surveillance postopératoire" ; qu'elle n'inclut pas les actes pratiqués au cours de la période peropératoire ; qu'en décidant le contraire la Cour d'appel, qui n'a pas déduit les conséquences légales de ses propres constatations, a dénaturé la CCAM visée et, partant méconnu l'interdiction faite au juge de dénaturer les documents qui leur sont soumis ;
3°) ALORS subsidiairement QUE la notification de payer envoyée par le directeur de l'assurance maladie au professionnel débiteur des sommes réclamées fixe les termes du litige en répétition ; qu'elle doit préciser "la cause, la nature et le montant des sommes réclamées¿" ; qu'en l'espèce, il résulte des propres constatations de la Cour d'appel que tant le courrier de notification d'indu du 10 décembre 2011 que la mise en demeure du 25 janvier suivant invoquaient, comme motifs du redressement, "¿ des infractions à la CCAM en raison de la facturation d'actes cotés B 85 en sus de l'acte YYYY108 ou YYYY118" ; que la cause du redressement ainsi notifié ne pouvait être que l'impossibilité de facturer des actes de biologie (mesures des gaz du sang cotées B 85) en sus du forfait de surveillance et réanimation postopératoire de patients de chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle alloué à l'équipe médicale y ayant procédé ; qu'en accueillant cependant l'action en répétition aux termes de motifs inopérants, déduit des mentions de la CCAM ou de la circulaire de la CNAMTS du 9 avril 1998 consacrées à la tarification "des gestes habituellement confiés au médecin procédant à l'anesthésie" pré et peropératoire, non visée comme cause du redressement la Cour d'appel, qui a méconnu les termes de la lettre de notification, a violé les articles L.133-4 et R.133-9-1 du Code de la sécurité sociale ;
4°) ALORS très subsidiairement QUE la mesure des gaz du sang, cotée B 85 et codée 0999 par l'assurance maladie, est un acte de biologie médicale exécuté par les laboratoires de biologie habilités, insusceptible d'être réalisé par un anesthésiste ; qu'en accueillant l'action en répétition de la caisse au motif que "¿ la mesure des gaz du sang doit être considérée comme faisant partie des gestes habituellement confiés à l'anesthésiste et pendant l'anesthésie", la Cour d'appel a violé derechef la CCAM annexée à l'article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article L.133-4 du même code.
