LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche : Vu les articles 1315 du code civil et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié ;
Attendu, selon le second de ces textes, que la caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution ; que lorsque l'acte est soumis à cette formalité, le praticien est tenu, préalablement à l'exécution de cet acte, d'adresser au contrôle médical une demande d'entente préalable ; Attendu, selon l'arrêt attaqué, que par décisions des 22 avril et 12 août 2010 la caisse du Régime social des indépendants de Corse (la caisse) a refusé de rembourser à M. X..., masseur-kinésithérapeute, les soins dispensés à plusieurs patients au motif qu'elle n'avait réceptionné aucune demande d'entente préalable ; que l'intéressé a saisi une juridiction de sécurité sociale d'un recours ; Attendu que pour accueillir ce recours, l'arrêt énonce essentiellement que le défaut de délivrance par la caisse d'un récépissé des demandes d'entente préalable plaçait nécessairement le thérapeute ou le malade concerné dans l'impossibilité d'établir la preuve de leur envoi par la poste ou de leur dépôt ; Qu'en statuant ainsi, alors qu'il appartenait au praticien d'établir qu'il avait accompli les formalités de l'entente préalable, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la première branche du moyen : CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il dit que la caisse du Régime social des indépendants de Corse doit prendre en charge les soins des assurés Jassois, Graziani, Téjédor et Falgueyret, l'arrêt rendu le 12 décembre 2012, entre les parties, par la cour d'appel de Bastia ; remet, en conséquence, sur ce point, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Aix-en-Provence ; Condamne M. X... aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X... et le condamne à payer à la caisse du Régime social des indépendants de Corse la somme de 2 500 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix juillet deux mille quatorze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Lesourd, avocat aux Conseils, pour la caisse du Régime social des indépendants de Corse Il est fait grief à l'arrêt confirmatif attaqué d'AVOIR dit que le RSI devait prendre en charge les soins des assurés Jassois, Graziani, Téjédor et Falgueyret ; AUX MOTIFS PROPRES QUE « si (¿) la date d'envoi de la demande d'entente préalable est attestée par le timbre-date de la poste, il n'en demeure pas moins que la caisse ne saurait, même si elle n'est pas prévue par les textes, se prévaloir au final du défaut, non contesté, de délivrance de récépissé de ces demandes qui place nécessairement le thérapeute ou le malade concerné dans l'impossibilité d'établir la preuve d'un tel envoi ou d'un dépôt, plus particulièrement lorsque cette réception fait courir le délai de 15 jours susvisé au-delà duquel l'assentiment est réputé acquis ; qu'admettre une telle pratique reviendrait à placer le praticien dans la plus complète incertitude quant à la prise en charge des soins concernés et à rendre totalement inopérant le principe de l'acceptation implicite ; que dans la mesure où la caisse n'explicite aucunement les raisons qui l'auraient amenée à refuser sur le fond les prises en charges dont s'agit, il y a lieu de confirmer le jugement entrepris » ;
ET AUX MOTIFS ADOPTES DES PREMIERS JUGES QUE « la caisse RSI dénie avoir réceptionné les demandes d'ententes préalables que Monsieur X... soutient avoir déposé directement avenue Emile Sari à Bastia ou adressé par courrier entre le 3 mars 2008 et le 18 décembre 2008 ; que la caisse ne conteste pas qu'il n'est pas donné de récépissé de dépôt des demandes, mais que cette circonstance, aussi regrettable soit-elle, n'est pas constitutive d'une faute dès lors que, selon l'article 7 C de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), « la date d'envoi de la demande d'entente préalable est attestée par le timbre-date de la poste » ; qu'en l'espèce, il est constant que les demandes d'ententes préalables ont finalement été réceptionnées par le RSI courant 2010 ; que le RSI soutient que le refus de remboursement est justifié puisque l'obligation faite au malade de procéder à l'envoi de la demande d'entente préalable avant le début des soins (article 7 B du NGAP) n'a pas été respectée ; que cet argument apparaît inopérant ici dès lors que ce même texte prévoit encore que « ¿ lorsque les honoraires sont réglés directement par la caisse ¿ la demande d'entente préalable est adressée au contrôle médical par le praticien et non par le malade » et qu'il n'est pas contesté que Monsieur X... n'est pas contredit en ce qu'il affirme qu'il lui appartenait d'adresser lui-même les demandes à la caisse ». ALORS 1°) QUE dans ses conclusions d'appel (p. 5), la caisse RSI soutenait qu'elle n'avait jamais réceptionné en temps utile de demandes de M. X... pour les soins objet du litige ; que les seuls éléments dont elle disposait avaient été adressés par le thérapeute postérieurement à la réalisation des actes, et après que ce dernier en ait sollicité le remboursement ; qu'en ne répondant pas à ces conclusions, et en se bornant à reprocher à la caisse le défaut de délivrance de récépissé, la cour d'appel a manifestement violé l'article 455 du code de procédure civile ; ALORS 2°) QUE la preuve de l'accomplissement de la formalité de l'entente préalable incombe aux assurés ou au praticien lorsque les honoraires sont réglés directement par la caisse, comme en l'espèce ; qu'il appartenait donc à M. X... de rapporter la preuve qu'il avait bien adressé ses demandes d'ententes préalables à la caisse RSI dans les délais réglementaires pour permettre la prise en charge des soins aux assurés ; qu'en reprochant à la caisse RSI de ne pouvoir se prévaloir du défaut de délivrance de récépissé de ces demandes d'ententes préalables qui plaçait le thérapeute ou le malade concerné dans l'impossibilité d'établir la preuve d'un tel envoi ou dépôt, la cour d'appel a renversé la charge de la preuve et a violé les articles 1315 du code civil et 7 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972.
