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§ France, Cour de cassation, Chambre civile 2, 14 février 2013, 11-28066

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Sens de l'arrêt : Rejet
Type d'affaire : Civile

Numérotation :

Numéro d'arrêt : 11-28066
Numéro NOR : JURITEXT000027074254 ?
Numéro d'affaire : 11-28066
Numéro de décision : 21300214
Identifiant URN:LEX : urn:lex;fr;cour.cassation;arret;2013-02-14;11.28066 ?

Texte :

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Attendu, selon l'arrêt attaqué (Montpellier, 12 octobre 2011) et les productions, que Mme X... qui avait été victime le 11 juin 1993 d'un accident du travail ayant nécessité une amputation fémorale de la jambe droite, a été déclarée consolidée le 14 juin 1998 avec une IPP de 85 % ; que la prothèse dont elle a bénéficié ayant provoqué des troubles et lésions et entraîné de nombreux soins médicaux, il a été préconisé en 2007 par les médecins la traitant de pratiquer la pose d'un implant en titane par une opération dite d'ostéointégration fémorale ; que cette intervention ne figurant pas au nombre des actes médicaux que prévoit la NGAP, le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault (la caisse) a considéré qu'elle ne pouvait pas être prise en charge financièrement par la caisse, indiquant à l'assurée qu'aucune dérogation n'était possible ; que cet avis a été notifié à l'assurée à laquelle il a seulement été conseillé de solliciter l'action sociale de la caisse ou de faire une démarche au titre de la législation sur les handicapés, sans signaler l'existence de la procédure prévue par les articles 4 et 7 de la NGAP ; que Mme X... a adressé le 31 décembre 2007 une demande de prise en charge sur le formulaire réservé aux protocoles pour soins après consolidation d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ; que ce document a été reçu par la caisse le 3 janvier 2008 ; que l'intervention a eu lieu en clinique entre le 9 et le 14 janvier 2008 ; que le service médical chargé des accidents du travail auprès de la caisse a émis le 8 février 2008 un avis de rattachement à la législation professionnelle des soins et notamment de l'ostéointégration, excluant d'autres prestations considérées comme n'étant pas en lien direct et exclusif avec l'accident du travail ; que la caisse a notifié cet avis le 20 février 2008, en expliquant que les soins non pris en charge au titre de la législation professionnelle pouvaient être pris en charge par l'assurance maladie sous réserve des conditions à remplir ; qu'estimant que cette notification valait acceptation de prise en charge de l'ostéointégration, Mme X... a sollicité le 6 mai 2008 le remboursement de son hospitalisation, y compris l'acte médical ne figurant pas sur la NGAP ; que, par décision administrative du 13 juin 2008, la caisse a opposé un refus de prise en charge pour l'ostéointégration, en rappelant l'avis émis en 2007 par son médecin-conseil ; que l'assurée a saisi une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le moyen unique, pris en troisième branche :
Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt d'accueillir les recours de l'assurée, alors, selon le moyen, que le juge qui doit, en toutes circonstances, faire observer et observer lui-même le principe de la contradiction, ne peut fonder sa décision sur les moyens de droit qu'il a relevés d'office sans avoir au préalable invité les parties à présenter leurs observations ; que, pour accueillir la demande de prise en charge de l'acte d'ostéointégration subi par Mme X..., la cour d'appel a également relevé d'une part que la caisse n'avait jamais fait état de la possibilité de former une demande de prise en charge par assimilation et de la procédure à observer, ni de la nécessité de respecter un délai d'attente de quinze jours après l'envoi du protocole de soins post-consolidation avant de recevoir les soins litigieux ; qu'en relevant ces moyens d'office, et sans inviter les parties à s'en expliquer, la cour d'appel a méconnu l'article 16 du code de procédure civile ;
Mais attendu qu'il ressort de l'arrêt et des productions que la caisse reconnaissait elle-même implicitement dans ses conclusions reprises oralement à l'audience que l'assurée avait été induite en erreur par l'avis du médecin-conseil mettant en avant l'impossibilité absolue de faire prendre en charge financièrement l'ostéointégration, impossibilité que la notification et les conseils donnés à l'assurée par la suite ont confirmé, alors qu'existait déjà dans la NGAP une procédure pouvant permettre cette prise en charge et qu'il se déduisait de cela que l'assurée n'avait pas pu formuler en temps utile sa demande sous cette forme, et alors qu'il n'était pas contesté que sa prothèse engendrait des troubles et lésions, et qu'elle était en droit de compter sur cette intervention préconisée médicalement comme soins après consolidation, pour que les séquelles de son accident du travail restent dans les limites de l'incapacité permanente qui lui avait été reconnue ;
Et attendu qu'il ressort également de l'arrêt et des productions que l'assurée se prévalait dans ses conclusions d'une décision notifiée le 20 février 2008, prise sur avis d'un service médical de la caisse, comportant sans réserve la prise en charge financière de l'ostéointégration au titre de la législation professionnelle, ce qu'elle demandait ;
D'où il suit que le moyen manque en fait ;
Sur le moyen unique, pris en ses deux premières branches :
Attendu que la caisse fait le même grief à l'arrêt, alors, selon le moyen :
1°/ que le remboursement par assimilation d'actes ne figurant pas à la Nomenclature générale des actes professionnels est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical et à l'accord préalable de la caisse, y compris depuis la décision UNCAM du 11 mars 2005 ; qu'en l'espèce, il est constant que l'ostéointégration fémorale subie par l'assurée ne figure pas à la NGAP ; qu'il est également constant que le traitement en cause n'a donné lieu à aucune entente préalable de la CPAM ; que néanmoins, la cour d'appel relevant que l'acte était médicalement justifié et avait donné lieu à un avis favorable le 12 février 2008, notifié le 20 février 2008, soit postérieurement à l'opération intervenue en janvier 2008, a jugé qu'il convenait, par assimilation, d'ordonner sa prise en charge ; qu'en se substituant ainsi à l'organisme social pour ordonner, malgré l'absence d'accord préalable de la caisse et du médecin-conseil, la prise en charge du traitement litigieux, la cour d'appel a violé l'article R. 162-52 du code de la sécurité sociale et les articles 4 et 7 de la première partie de la Nomenclature générale des actes professionnels annexés à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
2°/ que l'article 1-15 de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, dont a fait application la cour d'appel, précise, pour les patients présentant une pathologie inhabituelle, que « lorsqu'un patient présente une pathologie inhabituelle nécessitant une dérogation aux modalités de prise en charge de la liste, le médecin adresse au contrôle médical une demande écrite motivée ; la prise en charge est subordonnée à l'avis favorable du contrôle médical ; le silence gardé pendant plus de quinze jours par un organisme d'assurance maladie vaut décision d'acceptation » ; qu'en l'espèce, il est constant qu'à la date de réalisation de la première phase de l'ostéointégration pratiquée du 9 au 14 janvier 2008, l'assurée ne pouvait se prévaloir d'aucun accord de la caisse, ni même d'un accord tacite, un délai inférieur à quinze jours s'étant écoulé entre l'envoi de sa demande datée du 31 décembre 2007, et reçue par la caisse le 3 janvier 2008, et la réalisation de l'intervention ; qu'en jugeant néanmoins, dans ces conditions, que l'acte d'ostéointégration devait être pris en charge par la caisse, la cour d'appel a violé l'article 1-15 de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ;
Mais attendu que l'arrêt, après avoir constaté, d'une part, que l'assurée avait été induite en erreur par le médecin conseil de la caisse sur la possibilité de demander l'assimilation de l'acte médical prévu aux actes que mentionne la NGAP, et que la caisse avait conforté cette erreur par plusieurs avis et décisions, ce dont il se déduisait que l'assurée atteinte d'une incapacité permanente de 85 % avait été mise de la sorte dans l'ignorance de la possibilité que prévoit l'article 4 de la NGAP, et après avoir relevé, d'autre part, que la demande faite pour des soins après consolidation et dont l'objet était d'éviter une aggravation des séquelles de l'accident du travail, avait été acceptée financièrement au titre de la législation professionnelle, la cour d'appel a pu en déduire, abstraction faite de motifs erronés, mais inopérants, sans se substituer à la caisse, et sans enfreindre une règle qui ne s'applique qu'à la demande prévue par l'article 4 de la NGAP, qu'avait été ainsi acceptée par la caisse, pour cette assurée, la prise en charge financière de l'ostéointégration dans le cadre de la législation professionnelle ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Sur le moyen unique, pris en ses quatrième et cinquième branches :
Attendu que la caisse fait le même grief à l'arrêt, alors, selon le moyen :
1°/ que la responsabilité d'un organisme social ne peut être engagée pour défaut d'information que s'il est établi que ce manque d'information a directement causé un préjudice à l'assuré ; que la cour d'appel a reproché à la CPAM de ne pas avoir informé Mme X... de la possibilité de former une demande de prise en charge par assimilation ni de la procédure à observer à cet effet ; qu'il est néanmoins constant qu'après s'être heurtée à deux refus de la caisse, l'assurée a déposé une nouvelle demande de prise en charge de l'opération d'ostéointégration intitulée « Protocole pour soins après consolidation » ; qu'ayant ainsi formé une demande régulière et de nature à lui permettre d'obtenir la prise en charge litigieuse, elle ne peut se plaindre d'un défaut d'information de la caisse sur la procédure à engager à l'origine de son préjudice ; qu'en jugeant le contraire, la cour d'appel a violé l'article 1382 du code civil ;
2°/ que le formulaire intitulé « Protocole de soins après consolidation » adressé par Mme X... à la caisse le 31 décembre 2007 mentionne en bas de page, dans une case intitulée « Avis du médecin-conseil », « accord » ou « désaccord » et la mention : « une notification de refus est adressée, le cas échéant, à la victime » ; qu'il en résulte que le médecin-conseil est sollicité pour avis et que l'assuré doit nécessairement attendre sa réponse avant d'entreprendre le traitement en cause ; qu'en affirmant que la caisse « ne justifie pas avoir informé l'assurée de l'existence d'un délai d'attente à respecter », la cour d'appel qui ne s'est pas expliquée sur l'information suffisante de la nécessité d'attendre l'accord de la caisse résultant de ce formulaire, a privé sa décision de base légale au regard des articles 1382 du code civil et R. 162-52 du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que l'arrêt accueille la demande de prise en charge en considérant que la procédure prévue en la matière a été respectée et que les conditions en étaient réunies ;
D'où il suit que le moyen qui se fonde sur une indemnisation de fautes commises par la caisse est inopérant ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault ; la condamne à payer à Mme X... la somme de 2 500 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatorze février deux mille treize.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt :


Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault
Le pourvoi fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR dit que, conformément à la décision prise par la caisse le 11 février 2008 l'acte d'ostéointégration devait être pris en charge au titre de l'accident du travail du 11 juin 1993 ;
AUX MOTIFS PROPRES QUE la prise en charge des soins post consolidation est régie par l'article L. 431-1 du Code de la sécurité sociale qui dispose que "Les prestations accordées aux bénéficiaires du présent livre comprennent 1° la couverture des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et accessoires, la fourniture, la réparation et le renouvellement des appareils de prothèse et d'orthopédie nécessités par l'infirmité résultat de l'accident, la réparation ou le remplacement de ceux que l'accident a rendu inutilisables, les frais de transports de la victime à sa résidence habituelle ou à l'établissement hospitalier et, d'une façon générale, la prise en charge des frais nécessités par le traitement, la réadaptation fonctionnelle, la rééducation professionnelle et le reclassement de la victime. Ces prestations sont accordées qu'il y ait ou non interruption du travail". Selon la circulaire du ministère chargé des affaires sociales DSS/ AT n°2000-178 du 31 mars 2000 relative à la prise en charge par les organismes sociaux des prestations en nature dont peut bénéficier la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle après consolidation: "L'article 431-1 du Code de la sécurité sociale ne limite pas dans le temps la pratique des soins nécessaires à la victime d 'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle. En conséquence, ces soins sont pris en charge lorsqu'ils sont imputables aux séquelles de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle concerné." En l'espèce, Mme Joëlle X... qui a été victime d'un accident du travail le 11 juin 1993, a subi une amputation fémorale de la jambe droite; elle a été consolidée le 14 juin 1988 avec un taux d'incapacité permanente partielle de 85% ; du fait des complications médicales causées par sa prothèse, elle a subi de nombreux soins jusqu'à ce que soit préconisé un acte chirurgical inhabituel : la pose d'un implant en titane par une opération dite d'ostéointégration fémorale, selon le protocole pour soins après consolidation daté du 31 décembre 2007, motivé comme suit par le médecin traitant: "en raison d'un moignon instable nécessitant des changements fréquents d'emboiture et de fréquentes complications locales, l 'ostéointégration fémorale (est) indiquée". C'est à bon droit que le premier juge a fait application des dispositions précitées de l'article L. 431-1 du Code de la sécurité sociale et de la circulaire prise pour son application, en constatant que l'acte d'ostéointégration, soin post consolidation, est la conséquence directe de l'accident du travail dont a été victime Mme Joëlle X... le 1l juin 1993 et qu'il doit donc être pris en charge par la caisse par mise à néant de la décision de la commission de recours amiable en date du 20 novembre 2008. L'appelante n'est pas fondée à remettre en cause cette décision, en faisant valoir que l'acte litigieux n'étant pas visé par la Nomenclature Générale des Actes Médicaux (NGAP) comme le requiert l'article L. 162-1- 7 du Code de la sécurité sociale, elle aurait refusé à bon droit par deux fois la prise en charge en précisant qu' « aucune dérogation n'est possible » ; et que l'assurée ayant malgré tout fait pratiquer l'opération, sans obtenir d'entente préalable, ne pourrait pas en obtenir la prise en charge. Il convient de rappeler qu'effectivement, selon les dispositions de l'article L. 161-1-7 du Code de la sécurité sociale "la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du l" janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L.165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation" et que la NGAP ne contient pas l' ostéointégration fémorale; Cependant, ainsi que l'appelante le souligne pour la première fois dans ses écritures devant la cour, pour tenir compte de l'évolution des techniques, il est prévu une "demande de prise en charge par assimilation" par l'article 4 de la NGAP qui dispose que: " 1. Lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la Nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la Nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l'accomplissement des formalités de l'entente préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ci-après. Toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considérée comme un accord tacite de la demande d'assimilation. 2. Lorsqu'un acte ne figure pas à la Nomenclature en raison de l'évolution des techniques médicales, les ministres chargés de la Santé, de la Sécurité Sociale et de l'Agriculture peuvent sur proposition le cas échéant des caisses nationales d'Assurance Maladie compétentes, autoriser son remboursement par application d'une cotisation provisoire qu'ils déterminent pou rune période de un an renouvelable. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'accomplissement des formalités d'entente préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ci-après. Le délai prévu au paragraphe C du dit article est, dans ce cas, porté à quinze jours, l'expiration de ce délai devant être considérée comme un assentiment à la demande d'assimilation. ". La caisse n'a pas fait état de la possibilité de former une demande de prise en charge par assimilation, ni de la procédure à observer à cet effet, dans ses courriers initiaux de refus adressés à l'assurée, où elle indiquait au contraire qu'aucune dérogation n'était possible. La caisse se réfère également dans ses écritures à l'article 7 A -1 de la NGAP selon lequel les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation conformément aux dispositions de l'article 4, font l'objet d'une entente préalable, en omettant de préciser que cette disposition a été abrogée par les articles 1II-4, la nouvelle procédure à suivre étant définie à l'article 1-15 de la décision du Il mars 2005 de l'Union Nationale des Caisses d'Assurances Maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, dans les termes suivants : "Remboursement pour pathologie inhabituelle: Lorsqu'un patient présente une pathologie inhabituelle nécessitant une dérogation aux modalités de prise en charge de la liste, le médecin adresse au contrôle médical une demande écrite motivée. La prise en charge est subordonnée à l'avis favorable du contrôle médical. Le silence gardé pendant plus de quinze jours par un organisme d'assurance maladie vaut décision d'acceptation, conformément à l'article L. 162-52 du code de la sécurité sociale". Elle ne peut donc pas reprocher à l'assurée le défaut d'une demande d'entente préalable qui n'était plus requise à la date où la prise en charge a été sollicitée. En réalité, il ressort du dossier de l'intéressée, que c'est au vu de l'avis favorable signé par le Docteur Y... le 12 février 2008 pour son Service Médical, que selon la notification du 20 février 2008, la caisse a, après avoir rappelé que "les soins retenus comme étant nécessaires sont définis par un protocole élaboré par le médecin traitant en accord avec le médecin conseil de la caisse '', informé Mme X... d'un accord de prise en charge pour les soins suivants: "suivi complication, lexomil, membre fantôme, diantalvic, soins locaux, ostéointégration fémorale", les soins de kinésithérapie faisant quant à eux l'objet d'un refus.

Ainsi, en l'état de cet avis favorable et compte tenu des carences et des contradictions dans les courriers de la caisse des 1l juillet et 19 septembre 2007 en réponse aux demandes renouvelées de Mme X... qui continuait à subir du fait des séquelles de son accident du travail, des troubles fonctionnels importants ayant conduit à l'indication chirurgicale en cause, il y a lieu de considérer la procédure prévue en la matière comme ayant été respectée : la caisse ne peut pas valablement opposer le fait que le protocole pour soins daté du 31 décembre 2007, a été réceptionné par elle le 3 janvier 2008, soit moins de quinze jours avant la première phase de l'ostéointégration pratiquée du 9 au 14 janvier 2008, dès lors qu'elle ne justifie pas avoir informé l'assurée du l'existence d'un délai d'attente à respecter. En conséquence, le jugement entrepris est confirmé en ce qu'il dit que l'assurée est bien fondée à solliciter la prise en charge de cette opération par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Hérault, conformément à la notification du 20 février 2008 ;
ET AUX MOTIFS éventuellement ADOPTES QUE le tribunal entend observer qu'après deux demandes adressées par courrier libre, madame X... s'est vue opposer deux refus de prise en charge de son intervention chirurgicale d'ostéointégration ; que la caisse indique elle-même dans ses conclusions que « cette opération étant consécutive à son accident du travail du 11/06/93 qui a conduit à une amputation fémorale droite », une nouvelle demande de prise en charge a été formulée par son médecin traitant par l'intermédiaire du formulaire « protocole pour soins après consolidation » ; que c'est dans ces conditions qu'un accord partiel pour l'ostéointégration fémorale lui a été notifié à la date du 20/02/2008 et c'est à la suite de cet accord que Mme X... a adressé à la caisse les factures de la Polyclinique Saint Roch ; que la caisse lui a alors opposé un refus de prise en charge qui revenait sur l'accord donné par courrier du 20 février 2008 justifiant son refus en se fondant sur les dispositions de l'article L.162-7 du code de la sécurité sociale relativement à la prise en charge au remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisée par un professionnel de santé dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social ; que madame X... oppose à juste titre les dispositions de l'article L.431-1 du même code qui prévoit la prise en charge des soins post consolidation et en particulier : la couverture des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et accessoires, la fourniture, la réparation et le renouvellement des appareils de prothèse et d'orthopédie nécessités par le traitement résultant de l'accident du travail, la réparation et le remplacement de ceux que l'accident a rendu inutilisables…Qu'il en résulte que les prestations en nature comprennent la prise en charge des frais nécessités par le traitement, qu'il y ait ou non interruption de travail, cette prise en charge n'étant pas limitée, après la consolidation de l'état de la victime, au cas où les soins sont destinés à prévenir une aggravation de cet état mais s'étend à toutes les conséquences directes de l'accident du travail ; que la caisse ne conteste pas que les soins litigieux sont la conséquence directe de l'accident du travail dont madame X... a été victime le 11/06/93, l'acte d'ostéointégration étant imputable à cet accident, la nature des lésions telle qu'indiquée sur la feuille de déclaration d'accident du travail mentionnant très précisément « amputation fémorale jambe droite », cet acte étant médicalement justifié « en raison d'un moignon instable nécessitant des changements fréquents d'emboiture et de fréquentes complications locales », le service médical de la caisse, appelé à se prononcer, ayant lui-même émis un avis favorable à la prise en charge des soins mentionnés sur le protocole de soins après consolidation à l'exception des soins en kinésithérapie (avis du 11/02/08), le tribunal rappelant que la caisse à la date du 20/02/08 a notifié à madame X... un accord partiel de soins après consolidation pour ensuite revenir sur sa décision en renvoyant au premier avis émis par le service médical ; que le tribunal considère, dans ces conditions, sans avoir égard aux mécanismes internes qui gèrent le service médical de la caisse et qui expliqueraient selon elle les contradictions entre ces deux décisions, que celle du 20/02/08 doit être maintenue, l'acte d'ostéointégration devant être prise en charge au titre de l'accident du travail du 11/06/93 ;
1. - ALORS QUE le remboursement par assimilation d'actes ne figurant pas à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical et à l'accord préalable de la caisse, y compris depuis la décision UNCAM du 11 mars 2005 ; qu'en l'espèce, il est constant que l'ostéointégration fémorale subie par l'assurée ne figure pas à la NGAP ; qu'il est également constant que le traitement en cause n'a donné lieu à aucune entente préalable de la CPAM ; que néanmoins, la Cour d'appel relevant que l'acte était médicalement justifié et avait donné lieu à un avis favorable le 12 février 2008, notifié le 20 février 2008, soit postérieurement à l'opération intervenue en janvier 2008, a jugé qu'il convenait, par assimilation, d'ordonner sa prise en charge ; qu'en se substituant ainsi à l'organisme social pour ordonner, malgré l'absence d'accord préalable de la Caisse et du médecin-conseil, la prise en charge du traitement litigieux, la Cour d'appel a violé l'article R.162-52 du code de la sécurité sociale et les articles 4 et 7 de la première partie de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels annexés à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
2. – ALORS subsidiairement QUE l'article 1-15 de la décision du 11 mars 2005 de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie, dont a fait application la Cour d'appel, précise, pour les patients présentant une pathologie inhabituelle, que « lorsqu'un patient présente une pathologie inhabituelle nécessitant une dérogation aux modalités de prise en charge de la liste, le médecin adresse au contrôle médical une demande écrite motivée. La prise en charge est subordonnée à l'avis favorable du contrôle médical. Le silence gardé pendant plus de 15 jours par un organisme d'assurance maladie vaut décision d'acceptation » ; qu'en l'espèce, il est constant qu'à la date de réalisation de la première phase de l'ostéointégration pratiquée du 9 au 14 janvier 2008, l'assurée ne pouvait se prévaloir d'aucun accord de la caisse, ni même d'un accord tacite, un délai inférieur à 15 jours s'étant écoulé entre l'envoi de sa demande datée du 31 décembre 2007, et reçue par la caisse le 3 janvier 2008, et la réalisation de l'intervention ; qu'en jugeant néanmoins, dans ces conditions, que l'acte d'ostéointégration devait être pris en charge par la caisse, la Cour d'appel a violé l'article 1-15 de la décision du 11 mars 2005 de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie ;
3. – ALORS QUE le juge qui doit, en toutes circonstances, faire observer et observer lui-même le principe de la contradiction, ne peut fonder sa décision sur les moyens de droit qu'il a relevés d'office sans avoir au préalable invité les parties à présenter leurs observations ; que, pour accueillir la demande de prise en charge de l'acte d'ostéointégration subi par madame X..., la Cour d'appel a également relevé d'une part que la caisse n'avait jamais fait état de la possibilité de former une demande de prise en charge par assimilation et de la procédure à observer, ni de la nécessité de respecter un délai d'attente de quinze jours après l'envoi du protocole de soins post consolidation avant de recevoir les soins litigieux ; qu'en relevant ces moyens d'office, et sans inviter les parties à s'en expliquer, la Cour d'appel a méconnu l'article 16 du code de procédure civile ;
4. - ALORS QUE la responsabilité d'un organisme social ne peut être engagée pour défaut d'information que s'il est établi que ce manque d'information a directement causé un préjudice à l'assuré ; que la Cour d'appel a reproché à la CPAM de ne pas avoir informé madame X... de la possibilité de former une demande de prise en charge par assimilation ni de la procédure à observer à cet effet ; qu'il est néanmoins constant qu'après s'être heurtée à deux refus de la caisse, l'assurée a déposé une nouvelle demande de prise en charge de l'opération d'ostéointégration intitulée « Protocole pour soins après consolidation » ; qu'ayant ainsi formé une demande régulière et de nature à lui permettre d'obtenir la prise en charge litigieuse, elle ne peut se plaindre d'un défaut d'information de la caisse sur la procédure à engager à l'origine de son préjudice ; qu'en jugeant le contraire, la Cour d'appel a violé l'article 1382 du code civil ;
5. – ALORS QUE le formulaire intitulé « Protocole de soins après consolidation » adressé par madame X... à la caisse le 31 décembre 2007 mentionne en bas de page, dans une case intitulée « Avis du médecin conseil », « accord » ou « désaccord » et la mention : « une notification de refus est adressée, le cas échéant, à la victime » ; qu'il en résulte que le médecin conseil est sollicité pour avis et que l'assuré doit nécessairement attendre sa réponse avant d'entreprendre le traitement en cause ; qu'en affirmant que la caisse « ne justifie pas avoir informé l'assurée de l'existence d'un délai d'attente à respecter », la Cour d'appel qui ne s'est pas expliquée sur l'information suffisante de la nécessité d'attendre l'accord de la Caisse résultant de ce formulaire, a privé sa décision de base légale au regard des articles 1382 du Code civil et R 162-52 du Code de la Sécurité Sociale.

Références :

Cour d'appel de Montpellier, 12 octobre 2011, 10/08081
Décision attaquée : Cour d'appel de Montpellier, 12 octobre 2011


Publications :

Proposition de citation: Cass. Civ. 2e, 14 février 2013, pourvoi n°11-28066

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Composition du Tribunal :

Président : Mme Flise (président)
Avocat(s) : SCP Gatineau et Fattaccini, SCP Peignot, Garreau et Bauer-Violas

Origine de la décision

Formation : Chambre civile 2
Date de la décision : 14/02/2013
Date de l'import : 06/07/2015

Fonds documentaire ?: Legifrance

Legifrance
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