SD/ GB
COUR D'APPEL DE MONTPELLIER
4o chambre sociale
ARRET DU 12 OCTOBRE 2011
Numéro d'inscription au répertoire général : 10/ 08081
Arrêt no :
Décision déférée à la Cour : Jugement du 07 SEPTEMBRE 2010- TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT-No RG 20900093
APPELANTE :
CPAM DE L'HERAULT 29 Cours Gambetta CS 49001 34934 MONTPELLIER CEDEX 9 représenté par Melle Laurène BATLLE (Autre) en vertu d'un pouvoir spécial DU 30/ 08/ 11
INTIMEE :
Madame Joëlle X... ... 34970 LATTES Représentant : Mme Marthe ANDRE FNATH (Autre) en vertu d'un pouvoir général du 12/ 07/ 11
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 15 SEPTEMBRE 2011, en audience publique, devant la Cour composée de :
Monsieur Pierre D'HERVE, Président de Chambre Monsieur Robert BELLETTI, Conseiller Madame Gisèle BRESDIN, Conseiller
Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier
ARRET :
- Contradictoire.
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du nouveau Code de Procédure civile ;
- signé par Monsieur Pierre D'HERVE, Président de Chambre, et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
* ** FAITS ET PROCEDURE
Le 11 juin 1993, Madame Joëlle X... a été victime d'un accident du travail qui a nécessité une amputation fémorale de la jambe droite.
Le 14 juin 1998, l'assurée a été consolidée avec un taux d'incapacité permanente de 85 %.
Le 2 juillet 2007, Madame X... a adressé à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Montpellier une demande de prise en charge pour une opération d'ostéointégration fémorale.
Le 11 juillet 2007, le service médical de la caisse l'a informée que cette intervention n'était pas prise en charge par l'assurance maladie en prestations légales et qu'aucune dérogation n'était possible. Le médecin conseil lui a alors proposé de formuler une demande de prise en charge complémentaire auprès de la commission d'action sanitaire et sociale, ce qu'elle a fait.
Le 24 juillet 2007, cette commission a rejeté sa requête en indiquant que ce type d'aide ne relevait plus de sa compétence depuis le 1er janvier 2006 et l'a invitée à prendre contact avec la Maison des Personnes Handicapées de l'Hérault, ce qu'elle n'a pas fait.
Madame Joëlle X... a sollicité ensuite le Ministre de la santé, de la jeunesse et des sports qui a demandé à la caisse d'effectuer un examen attentif et bienveillant du dossier.
Le 19 septembre 2007, la caisse a informé Mme X... du fait que sa demande a été transmise à son service social afin de diligenter l'enquête sociale nécessaire à la constitution et à la soumission pour approbation du dossier d'aide financière aux membres de la commission d'action sanitaire et sociale.
Parallèlement, le 31 décembre 2007, Madame X... a adressé une nouvelle demande de prise en charge sur un formulaire de protocole de soins post consolidation suite à accident du travail. La Caisse a réceptionné cette demande le 3 janvier 2008.
Du 9 au 14 janvier 2008, Madame X... a été hospitalisée à la Clinique Saint Roch à MONTPELLIER, pour subir la première phase de l'ostéointégration fémorale. Mme X... a envoyé les factures de la clinique au service règlement.
Le 8 février 2008, la commission d'action sanitaire et sociale a informé Madame X... de ce que l'aide sollicitée ne pouvait lui être accordée.
Le 11 février 2008, le service médical de la caisse a émis un avis favorable à la prise en charge des soins mentionnés sur le protocole de soins de consolidation à l'exception des soins de kinésithérapie considérés comme n'étant pas en rapport direct et exclusif avec l'accident du travail.
Le 20 février 2008, la caisse a notifié à Madame X... un accord partiel de soins après consolidation, avec rappel des voies et délais de recours.
Le 6 mai 2008, le conseil de Mme X... a sollicité la prise en charge intégrale de l'acte médical ayant nécessité une seconde intervention chirurgicale 6 mois après la première, pour un coût total de 23. 581, 81 € réparti en 20. 382, 37 € pour la phase I et en 15. 966, 81 € outre 7. 615 € de matériel pour la phase II.
Le 13 juin 2008, la caisse a refusé d'honorer les factures relatives à l'hospitalisation de Mme X... au motif que la notification du 20 février 2008 du secteur accident du travail relatif à des soins post consolidation, ne pouvait remettre en question la décision initiale du médecin conseil chef ni celles des différentes instances sollicitées refusant la prise en charge d'un acte ne figurant sur la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).
Par décision du 20 novembre 2008 notifiée à Mme X... le 10 décembre 2008, la commission de recours amiable a rejeté son recours à l'encontre du refus de prise en charge de la caisse.
Le 24 janvier 2009, Mme X... a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault en contestation de cette décision.
Par le jugement entrepris en date du 7 septembre 2010, le tribunal des affaires de sécurité sociale a infirmé la décision de la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Montpellier aux droits de qui vient la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Hérault et a jugé conformément à la décision prise par la caisse le 11 février 2008 que l'acte d'ostéointégration doit être pris en charge au titre de l'accident du travail du 11 juin 1993.
Par lettre simple datée du 6 octobre 2010 reçue par le greffe de la cour le lundi 11 octobre 2010, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Hérault, a régulièrement interjeté appel à l'encontre de cette décision qui lui a été notifiée selon l'accusé de réception qu'elle a établi le 10 septembre 2010.
PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
L'appelante demande à la cour de juger que c'est en conformité avec les dispositions de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), qu'elle a refusé la prise en charge de l'ostéointégration fémorale pratiquée sur Mme Joëlle X....
Elle fait valoir pour l'essentiel que les actes pris en charge par l'Assurance Maladie doivent être inscrits à la NGAP depuis la loi du 13 août 2004 ; or tel n'est pas le cas de l'intervention subie par Madame X... qui a été réalisée alors que le refus de prise en charge avait été notifié à l'intéressée. En outre, aucune demande de prise en charge par assimilation n'a été faite et la caisse n'a pas reçu d'entente préalable dans les formes et avec les imprimés adéquats. Enfin, le délai de 15 jours de prise pour l'accord tacite de prise en charge n'a pas été respecté et elle n'a effectué aucune démarche en ce sens.
Mme Joëlle X... conclut à la confirmation du jugement entrepris et demande à la cour de juger que conformément à la décision prise par la caisse le 11 février 2008 l'acte d'ostéointégration doit être pris en charge comme étant une conséquence directe de l'accident du travail dont elle a été victime et de la renvoyer devant l'organisme compétent pour la liquidation de ses droits.
Elle soutient en substance que dès lors qu'une relation de cause à effet est établie entre les lésions nécessitant des soins et les séquelles de l'accident du travail, les soins en cause doivent être pris en charge au titre de la législation professionnelle. Elle précise en outre que la Nomenclature des Actes Professionnels ne concerne pas les soins liés à un accident du travail, or en l'espèce les soins faisant l'objet de la demande de prise en charge sont liés à un accident du travail. Pour un plus ample exposé des moyens et arguments des parties, la cour se réfère à leurs conclusions écrites reprises oralement à l'audience.
MOTIFS DE LA DECISION
La prise en charge des soins post consolidation est régie par l'article L. 431-1 du Code de la sécurité sociale qui dispose que " Les prestations accordées aux bénéficiaires du présent livre comprennent 1o la couverture des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et accessoires, la fourniture, la réparation et le renouvellement des appareils de prothèse et d'orthopédie nécessités par l'infirmité résultat de l'accident, la réparation ou le remplacement de ceux que l'accident a rendu inutilisables, les frais de transports de la victime à sa résidence habituelle ou à l'établissement hospitalier et, d'une façon générale, la prise en charge des frais nécessités par le traitement, la réadaptation fonctionnelle, la rééducation professionnelle et le reclassement de la victime. Ces prestations sont accordées qu'il y ait ou non interruption du travail ".
Selon la circulaire du ministère chargé des affaires sociales DSS/ AT no2000-178 du 31 mars 2000 relative à la prise en charge par les organismes sociaux des prestations en nature dont peut bénéficier la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle après consolidation : " L'article 431-1 du Code de la sécurité sociale ne limite pas dans le temps la pratique des soins nécessaires à la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle. En conséquence, ces soins sont pris en charge lorsqu'ils sont imputables aux séquelles de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle concerné. "
En l'espèce, Mme Joëlle X... qui a été victime d'un accident du travail le 11 juin 1993, a subi une amputation fémorale de la jambe droite ; elle a été consolidée le 14 juin 1988 avec un taux d'incapacité permanente partielle de 85 % ; du fait des complications médicales causées par sa prothèse, elle a subi de nombreux soins jusqu'à ce que soit préconisé un acte chirurgical inhabituel : la pose d'un implant en titane par une opération dite d'ostéointégration fémorale, selon le protocole pour soins après consolidation daté du 31 décembre 2007, motivé comme suit par le médecin traitant : " en raison d'un moignon instable nécessitant des changements fréquents d'emboiture et de fréquentes complications locales, l'ostéointégration fémorale (est) indiquée ".
C'est à bon droit que le premier juge a fait application des dispositions précitées de l'article L. 431-1 du Code de la sécurité sociale et de la circulaire prise pour son application, en constatant que l'acte d'ostéointégration, soin post consolidation, est la conséquence directe de l'accident du travail dont a été victime Mme Joëlle X... le 11 juin 1993 et qu'il doit donc être pris en charge par la caisse par mise à néant de la décision de la commission de recours amiable en date du 20 novembre 2008.
L'appelante n'est pas fondée à remettre en cause cette décision, en faisant valoir que l'acte litigieux n'étant pas visé par la Nomenclature Générale des Actes Médicaux (NGAP) comme le requiert l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, elle aurait refusé à bon droit par deux fois la prise en charge en précisant qu'" aucune dérogation n'est possible " ; et que l'assurée ayant malgré tout fait pratiquer l'opération, sans obtenir d'entente préalable, ne pourrait pas en obtenir la prise en charge.
Il convient de rappeler qu'effectivement, selon les dispositions de l'article L. 161-1-7 du Code de la sécurité sociale " la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation " et que la NGAP ne contient pas l'ostéointégration fémorale ;
Cependant, ainsi que l'appelante le souligne pour la première fois dans ses écritures devant la cour, pour tenir compte de l'évolution des techniques, il est prévu une " demande de prise en charge par assimilation " par l'article 4 de la NGAP qui dispose que : " 1. Lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la Nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la Nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l'accomplissement des formalités de l'entente préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ci-après. Toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considéré comme un accord tacite de la demande d'assimilation. 2. Lorsqu'un acte ne figure pas à la Nomenclature en raison de l'évolution des techniques médicales, les ministres chargés de la Santé, de la Sécurité Sociale et de l'Agriculture peuvent sur proposition le cas échéant des caisses nationales d'Assurance Maladie compétentes, autoriser son remboursement par application d'une cotisation provisoire qu'ils déterminent pou rune période de un an renouvelable. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'accomplissement des formalités d'entente préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ci-après. Le délai prévu au paragraphe C du dit article est, dans ce cas, porté à quinze jours, l'expiration de ce délai devant être considérée comme un assentiment à la demande d'assimilation. ". La caisse n'a pas fait état de la possibilité de former une demande de prise en charge par assimilation, ni de la procédure à observer à cet effet, dans ses courriers initiaux de refus adressés à l'assurée, où elle indiquait au contraire qu'aucune dérogation n'était possible.
La caisse se réfère également dans ses écritures à l'article 7 A-1 de la NGAP selon lequel les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation conformément aux dispositions de l'article 4, font l'objet d'une entente préalable, en omettant de préciser que cette disposition a été abrogée par les articles III-4, la nouvelle procédure à suivre étant définie à l'article 1-15 de la décision du 11 mars 2005 de l'Union Nationale des Caisses d'Assurances Maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, dans les termes suivants : " Remboursement pour pathologie inhabituelle : Lorsqu'un patient présente une pathologie inhabituelle nécessitant une dérogation aux modalités de prise en charge de la liste, le médecin adresse au contrôle médical une demande écrite motivée. La prise en charge est subordonnée à l'avis favorable du contrôle médical. Le silence gardé pendant plus de quinze jours par un organisme d'assurance maladie vaut décision d'acceptation, conformément à l'article L. 162-52 du code de la sécurité sociale ". Elle ne peut donc pas reprocher à l'assurée le défaut d'une demande d'entente préalable qui n'était plus requise à la date où la prise en charge a été sollicitée.
En réalité, il ressort du dossier de l'intéressée, que c'est au vu de l'avis favorable signé par le Docteur Y...le 12 février 2008 pour son Service Médical, que selon la notification du 20 février 2008, la caisse a, après avoir rappelé que " les soins retenus comme étant nécessaires sont définis par un protocole élaboré par le médecin traitant en accord avec le médecin conseil de la caisse ", informé Mme X... d'un accord de prise en charge pour les soins suivants : " suivi complication, lexomil, membre fantôme, diantalvic, soins locaux, ostéointégration fémorale ", les soins de kinésithérapie faisant quant à eux l'objet d'un refus.
Ainsi, en l'état de cet avis favorable et compte tenu des carences et des contradictions dans les courriers de la caisse des 11 juillet et 19 septembre 2007 en réponse aux demandes renouvelées de Mme X... qui continuait à subir du fait des séquelles de son accident du travail, des troubles fonctionnels importants ayant conduit à l'indication chirurgicale en cause, il y a lieu de considérer la procédure prévue en la matière comme ayant été respectée : la caisse ne peut pas valablement opposer le fait que le protocole pour soins daté du 31 décembre 2007, a été réceptionné par elle le 3 janvier 2008, soit moins de quinze jours avant la première phase de l'ostéointégration pratiquée du 9 au 14 janvier 2008, dès lors qu'elle ne justifie pas avoir informé l'assurée du l'existence d'un délai d'attente à respecter.
En conséquence, le jugement entrepris est confirmé en ce qu'il dit que l'assurée est bien fondée à solliciter la prise en charge de cette opération par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Hérault, conformément à la notification du 20 février 2008.
La procédure étant gratuite et sans frais devant les juridictions de sécurité sociale, il n'y a pas lieu de statuer sur les dépens.
Bien que succombant dans son recours, l'appelante sera dispensée du droit fixe prévu par l'article R. 144-10 alinéa 2 du Code de la sécurité sociale.
PAR CES MOTIFS
La cour,
Confirme le jugement entrepris,
Renvoit Mme Joëlle X... devant l'organisme compétent pour la prise en charge de ses droits,
Dit n'y avoir lieu à statuer sur les dépens,
Dispense l'appelante du droit fixe prévu par l'article R. 144-10 alinéa 2 du Code de la sécurité sociale.
LE GREFFIER LE PRESIDENT
