LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Chambéry, 13 septembre 2011), que Mme X..., engagée le 11 octobre 1979 en qualité d'infirmière par la fondation Les Villages de santé et d'hospitalisation en altitude (VSHA), a été licenciée pour faute grave le 22 juillet 2008 ;
Attendu que l'employeur fait grief à l'arrêt de dire le licenciement fondé non sur une faute grave mais sur une cause réelle et sérieuse et de le condamner au paiement de diverses indemnités de rupture, alors, selon le moyen :
1°/ que la faute grave est la faute visée par les articles L. 1234-1 et L. 1234-9 du code du travail et qui résulte d'un fait, ou d'un ensemble de faits imputable au salarié constituant une violation des obligations découlant du contrat de travail, ou des relations de travail d'une importance telle qu'elle rend impossible le maintien du salarié, dans l'entreprise pendant la durée du préavis ; que commet une faute grave l'infirmière chargée d'administrer les médicaments aux patients dès lors qu'il est constaté qu'elle a mis en péril la santé de la personne âgée dont elle assurait la garde et la surveillance en lui administrant une surdose de médicament ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a constaté que la salariée avait commis, en sus, d'une erreur sur le nom, une erreur sur le numéro de chambre, et passé outre l'absence de pot dans la chambre 407 de la patiente, absence logique puisqu'il avait été décidé de ne rien lui prescrire, en faisant fi des observations de la soeur de la patiente, portant non seulement sur le numéro 408 figurant sur le pot qu'elle avait cru bon d'aller chercher, mais également sur le contenu du pilulier puis du pot, ainsi que le nombre de comprimés administré à la patiente ; qu'ayant ainsi constaté l'existence d'une faute participant de la méconnaissance des obligations contractuelles de la salariée, la cour d'appel, qui a néanmoins considéré que la salariée n'avait commis aucune faute grave, n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations et a violé les articles L. 1234-1 et L. 1234-9 du code du travail ;
2°/ que l'existence de la faute grave ne dépend ni de l'importance ni de l'étendue du préjudice causé à l'employeur ; qu'en rejetant l'existence d'une faute grave imputable à la salariée aux motifs inopérants que l'employeur n'établissait pas l'existence d'un lien de causalité entre la faute commise par la salariée, dont elle avait constaté la réalité et la matérialité, et le décès de la patiente, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 1234-1 et L. 1234-9 du code du travail ;
3°/ qu'il appartient à l'employeur de rapporter la preuve de la faute grave qu'il impute à la salariée ; qu'en écartant la preuve rapportée par l'employeur aux motifs inopérants qu'il ne pouvait pas être reproché à la salariée de ne pas avoir respecté la recommandation institutionnelle relative à l'administration des médicaments per os -constituant la pièce 5 du dossier de la Fondation- dans la mesure où elle avait été élaborée postérieurement aux faits quand cette pièce portait le tampon "rappel" en lettre gras, la cour d'appel, qui a considéré que l'employeur ne rapportait pas la preuve qui lui incombait, a violé les articles L. 1234-1 et L. 1234-9 du code du travail ;
Mais attendu que la cour d'appel, après avoir relevé les différentes critiques formulées par le médecin inspecteur sur le processus de distribution des médicaments au sein de l'établissement et l'absence de lien de causalité entre la faute de la salariée et le décès de la patiente, a pu décider que la faute grave n'était pas caractérisée ; que le moyen, qui manque en fait dans sa troisième branche, n'est pas fondé pour le surplus ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la fondation Les Villages de santé et d'hospitalisation en altitude aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne la fondation Les Villages de santé et d'hospitalisation en altitude à payer à Mme X... la somme de 2 500 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-neuf janvier deux mille treize.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Peignot, Garreau et Bauer-Violas, avocat aux Conseils, pour la fondation Les Villages de santé et d'hospitalisation en altitude
Le moyen reproche à l'arrêt attaqué d'avoir confirmé le jugement entrepris en ce qu'il avait dit que le licenciement de Madame Nelly X... ne reposait pas sur une faute grave mais sur une cause réelle et sérieuse et d'avoir en conséquence condamné la Fondation VSHA à payer à Madame Nelly X... diverses sommes à titre d'indemnités de rupture ;
AUX MOTIFS PROPRES QU'il est certain que Madame X... a commis une erreur qu'elle reconnaît d'ailleurs ; qu'elle soutient que cette erreur est imputable à toute une série de facteurs qui lui sont étrangers et qu'elle n'est donc pas constitutive d'une faute de sa part, qui plus est grave ; que tous les facteurs généraux qu'elle énonce en page 14 de ses conclusions quant à la mise en oeuvre des 35 heures dans les établissements de soins, la durée habituelle du service d'une IDE, les conditions d'exercice normal de cette profession (respect de règles d'hygiène, gestion d'impondérables, encadrement des aides soignantes, importance de la prise en charge de l'humain ...) sont inopérants, sauf à déduire du fait que « le métier d'infirmière est difficile », la présomption irréfragable suivante dont le seul énoncé révèle l'incongruité « en conséquence, toutes les erreurs qu'elles pourraient commettre sont excusables et non fautives » ; que les facteurs spécifiques qu'elle invoque doivent en revanche être examinés pour apprécier soit le caractère fautif de son attitude, soit le degré de gravité de son éventuelle faute ; que sur le manque de médecins et d'infirmières dans le service le jour du 9 juillet 2008 ; que Madame X... ne se réfère à aucune norme réglementaire générale applicable au sein de l'établissement de Praz Coutant, pour caractériser le manque de personnel soignant ; qu'elle ne produit aux débats aucun document interne fixant une norme particulière à l'établissement ou au service auquel elle était affectée ; que si dans la lettre de licenciement, l'employeur a indiqué que l'effectif normal du service était de 3 IDE, il a également précisé que cet effectif avait été atteint dans la mesure où au coeur de la journée soit de 10 heures à 17 heures, 3 IDE travaillaient dans ce service ; que la Cour observe sur ce point que, dans ses conclusions, Madame X... distingue elle-même l'après-midi, au cours de laquelle 3 IDE doivent à son sens être présentes, du soir qu'elle fait débuter à 17 heures 15 ; que d'autre part, tant l'attestation de Madame Y..., cadre infirmier, que le rapport du médecin inspecteur confirment que le personnel soignant était en nombre suffisant, un médecin étant notamment de garde le mercredi 9 juillet 2008 comme tous les autres jours (cf. pièce 15 du dossier de la fondation) ; qu'il s'agissait d'ailleurs du docteur Z... ; qu'enfin, le nombre de patients du service n'était pas anormalement élevé ce jour-là, puisqu'ils étaient 17 pour 20 lits ; que sur les difficultés relevées à l'admission de Madame A... ; que le fait que la soeur de Madame A... n'était, selon Madame X..., pas consciente de ce qu'elle était en fin de vie et se soit fait des illusions sur son état de santé est indifférent, dans la mesure où il n'a pu avoir aucune incidence causale sur l'erreur qu'elle a commise ; qu'il entre dans les facteurs humains généraux évoqués ci-dessus ; que le fait que le dossier médical de Madame A... n'ait pas été transmis par le centre hospitalier d'Annecy est tout aussi indifférent pour Madame X... ; qu'à l'heure où elle a commis son erreur, l'essentiel du dossier médical de Madame A... avait été reconstitué par le médecin, qui avait pris attache avec les services de l'hôpital d'Annecy ; que contrairement à ce qu'elle soutient, elle ne dispose d'aucun pouvoir de prescription pour l'exercice duquel elle aurait eu besoin du dossier médical ; qu'en toute hypothèse, elle était parfaitement informée de l'absence de toute prescription pour Madame A..., sauf douleurs ou déshydratation, ce d'autant que dans son courrier du 18 juillet 2008, elle a souligné la rareté des cas où il est pris une telle décision et le temps de 3/4 d'heure pris pour l'élaborer lors des « transmissions », éléments conférant, en sus des changements consécutifs de chambre de Madame A..., un caractère exceptionnel à sa situation et focalisant nécessairement l'attention des soignants ; qu'il ressort en outre des propres conclusions de Madame X... que même en cas de douleurs, elle devait obtenir une prescription d'un médecin, ce qu'elle a d'ailleurs fait, 5 mg de sulfate de morphine ayant été administré à Madame A... à 17 heures 30, sur décision du médecin sollicité à cet effet par les infirmières ; qu'en conséquence, tous ses développements quant à l'adéquation des médicaments distribués par erreur à l'état de santé de Madame A... sont vains, ce d'autant que deux d'entre eux n'étaient pas relatifs aux douleurs ou à la déshydratation ; que sur le processus de distribution des médicaments au sein de l'établissement ; que l'identification des patients se réalisait à partir de quatre informations à croiser : les nom et prénom de chaque malade apparaissaient in extenso et par ordre alphabétique sur l'ordinateur, et étaient suivis notamment de leur date de naissance et du numéro de leur chambre ; que sur la porte de la chambre n'apparaissaient que les initiales des noms et prénoms mais dès l'entrée dans la chambre, les noms et prénoms apparaissaient, le nom du patient était indiqué sur le pilulier contenant les médicaments qui lui étaient destinés, ainsi que l'a constaté le médecin inspecteur et que cela résulte du propre courrier de Madame X... en date du 18 juillet 2008 (bas de la page 4) dans lequel elle décrit ses gestes comme suit, sans jamais faire mention de l'indication du numéro de chambre sur le pilulier : « ...je jette un coup d'oeil sur la porte marquée L... et me trompe de ligne et clique sur B... ; je sors les médicaments correspondant à « B... » ; je vérifie les médicaments et les valide » ; le numéro de la chambre figurait sur le pot dans lequel le contenu du pilulier était déversé, Madame X... confondant parfois les deux objets dans ses conclusions ; qu'ainsi en l'espèce, alors que les conditions d'exécution de son contrat n'étaient pas anormales et que la situation de Madame A... admise le jour-même avait raisonnablement marqué les esprits de toutes les personnes soignantes du service ; que Madame X... a commis une erreur répétée sur le nom de cette patiente, erreur qui ne s'explique ni par une homonymie, ni par le port d'un prénom mixte par Monsieur B..., notamment ; qu'à supposer comme elle le soutient que seul le numéro de chambre figurait sur le pilulier, elle aurait distribué à Madame A... le pilulier portant le numéro de chambre 425, où se trouvait Monsieur B..., alors que ce numéro ne correspondait ni à la chambre dans laquelle il avait été envisagé de l'installer (424), ni à l'une des chambres dans lesquelles elle avait été placée (404 puis 407) ; qu'elle aurait donc commis, en sus, d'une erreur sur le nom, une erreur sur le numéro de chambre ; qu'elle a passé outre l'absence de pot dans la chambre 407 de Madame A..., absence logique puisqu'il avait été décidé de ne rien lui prescrire ; qu'elle a fait fi des observations de la soeur de la patiente, portant non seulement sur le numéro 408 figurant sur le pot qu'elle avait cru bon d'aller chercher, mais également sur le contenu du pilulier puis du pot, ainsi qu'elle l'a elle-même indiqué dans son courrier du 18 juillet 2008 et que cela ressort de l'attestation de Madame Jacqueline A... qui fait état de dix comprimés au lieu de 2 ou 3 à Annecy ; qu'il ressort de tout ce qui précède que l'erreur commise par Madame X... est la conséquence d'une série d'inattentions majeures et d'un manque de vigilance malgré plusieurs signaux d'alerte ; qu'en ce sens, elle est constitutive d'une faute ; que celle-ci ne peut toutefois pas être qualifiée de grave au regard des éléments suivants ; qu'il a été conclu au terme de l'enquête administrative que le processus d'identification des patients était perfectible, du fait de la seule mention des initiales du patient sur la porte de la chambre ; qu'il ne peut pas être reproché à Madame X... de ne pas avoir respecté la recommandation institutionnelle relative à l'administration des médicaments per os, constituant la pièce 5 du dossier de la Fondation dans la mesure où elle a été élaborée le 11 juillet 2008 ; que, bien qu'elle soit présentée comme un rappel, il n'est produit aux débats aucune note précédente, à laquelle d'ailleurs elle ne se réfère nullement, le médecin inspecteur ayant pour sa part constaté qu'il n'existait pas de document spécifique à la distribution des médicaments ; que, même si elle a disposé d'une formation à l'utilisation du logiciel Cristalnet, vécu selon le rapport du médecin inspecteur comme un système ayant sécurisé la distribution des médicaments, il n'en reste pas moins que ce logiciel n'avait été introduit que depuis 6 mois dans le service où elle était affectée et faisait l'objet d'un audit dont les résultats demeurent inconnus, de la Cour ; que le lien de causalité entre la faute commise par Madame X... et le décès de Madame A... n'a pas été établi ; qu'en conséquence, la Cour confirmera le jugement déféré en ce qu'il a dit que le licenciement de Madame X... ne reposait pas sur une faute grave mais sur une cause réelle et sérieuse, l'a déboutée de sa demande en paiement de dommages et intérêts pour rupture abusive de son contrat, et a condamné la Fondation VSHA à lui payer des indemnités de préavis et de licenciement, dont les montants doivent être respectivement fixés, eu égard à l'attestation Assedic et aux fiches de salaire produites aux débats, sur la base d'un salaire mensuel moyen brut de 2 764,80 €, aux sommes de 5 529,60 € outre 552,96 € de congés payés y afférents, et 16 588,80 € ;
ET AUX MOTIFS A LES SUPPOSER ADOPTES QUE dès l'admission de la patiente à la Fondation VSHA, il y a eu un problème d'octroi de chambre ; qu'il a fallu procéder à des changements successifs de chambre pour installer définitivement la patiente et sa soeur jumelle ; que la patiente est arrivée sans dossier médical et sans traitement à la Fondation, l'équipe médicale composée d'un médecin et de l'infirmière ont dû passé trois quart d'heure pour statuer sur la gestion de la fin de vie de la patiente ; que le système informatique de distribution de médicaments n'a pas toujours bien fonctionné ; qu'aucune enquête judiciaire n'a été ouverte ; que la famille de la patiente n'a pas porté plainte contre la salariée et la fondation ; qu'une mise à pied conservatoire à durée déterminée a été notifiée à la salariée, cette sanction est de fait une sanction disciplinaire ; qu'une double sanction ne peut être attribuée pour une même faute ; que la Fondation a déclaré à l'audience qu'elle avait décidé de déclarer la mort naturelle de la patiente, afin de ne pas pénaliser la réputation de l'établissement ; qu'il n'est pas prouvé avec certitude que le décès est dû à l'administration des médicaments donnés par Madame X... ; que le rapport du médecin ne peut pas être fourni en raison du secret médical ; que le Conseil de prud'hommes juge que le licenciement est pour cause réelle et sérieuse et non pour faute grave ;
ALORS D'UNE PART QUE la faute grave est la faute visée par les articles L. 1234-1 et L. 1234-9 du Code du travail et qui résulte d'un fait, ou d'un ensemble de faits imputable au salarié constituant une violation des obligations découlant du contrat de travail, ou des relations de travail d'une importance telle qu'elle rend impossible le maintien du salarié, dans l'entreprise pendant la durée du préavis ; que commet une faute grave l'infirmière chargée d'administrer les médicaments aux patients dès lors qu'il est constaté qu'elle a mis en péril la santé de la personne âgée dont elle assurait la garde et la surveillance en lui administrant une surdose de médicament ; qu'en l'espèce, la Cour d'appel a constaté que la salariée avait commis, en sus, d'une erreur sur le nom, une erreur sur le numéro de chambre, et passé outre l'absence de pot dans la chambre 407 de Madame A..., absence logique puisqu'il avait été décidé de ne rien lui prescrire, en faisant fi des observations de la soeur de la patiente, portant non seulement sur le numéro 408 figurant sur le pot qu'elle avait cru bon d'aller chercher, mais également sur le contenu du pilulier puis du pot, ainsi que le nombre de comprimés administré à la patiente ; qu'ayant ainsi constaté l'existence d'une faute participant de la méconnaissance des obligations contractuelles de la salariée, la Cour d'appel, qui a néanmoins considéré que la salariée n'avait commis aucune faute grave, n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations et a violé les articles L. 1234-1 et L. 1234-9 du Code du travail ;
ALORS D'AUTRE PART QUE l'existence de la faute grave ne dépend ni de l'importance ni de l'étendue du préjudice causé à l'employeur ; qu'en rejetant l'existence d'une faute grave imputable à la salariée aux motifs inopérants que l'employeur n'établissait pas l'existence d'un lien de causalité entre la faute commise par la salariée, dont elle avait constaté la réalité et la matérialité, et le décès de la patiente, la Cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 1234-1 et L. 1234-9 du Code du travail ;
ALORS ENFIN QU'il appartient à l'employeur de rapporter la preuve de la faute grave qu'il impute à la salariée ; qu'en écartant la preuve rapportée par l'employeur aux motifs inopérants qu'il ne pouvait pas être reproché à Madame X... de ne pas avoir respecté la recommandation institutionnelle relative à l'administration des médicaments per os - constituant la pièce 5 du dossier de la Fondation - dans la mesure où elle avait été élaborée postérieurement aux faits quand cette pièce portait le tampon « rappel » en lettre gras, la Cour d'appel, qui a considéré que l'employeur ne rapportait pas la preuve qui lui incombait, a violé les articles L. 1234-1 et L. 1234-9 du Code du travail.
