LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Paris, 6 mai 2010), rendu sur renvoi après cassation (2è Civ., 17 janvier 2008, pourvoi n° 07-13.394), que la caisse primaire d'assurance maladie de Laon (la caisse) a refusé de prendre en charge l'intervention subie le 11 septembre 1996 par M.
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dans un établissement privé, consistant en une uréthroplastie, pour sténose urinaire, avec mise en place d'une prothèse pénienne ;
Attendu que M.
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fait grief à l'arrêt de rejeter sa demande tendant à la prise en charge de cette intervention par la caisse, alors, selon le moyen :
1°/ que seuls peuvent être exclus de la prise en charge les actes médicaux ne figurant pas en tout ou partie à la nomenclature générale des actes professionnels ; qu'à la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1992 modifiée par l'arrêté du 28 novembre 1994 figure toute "intervention intéressant les uretères : 80 KC 40" ; qu'en décidant que l'uréthroplastie, intervention chirurgicale destinée à rétablir les fonctions de l'uretère, réalisée le 11 septembre 1996, ne figure pas à la nomenclature générale des actes professionnels, la cour d'appel a violé les dispositions de celle-ci modifiées par l'arrêté du 28 novembre 1994, ainsi que les articles L. 321-1 et R. 162-52 du code de la sécurité sociale ;
2°/ que seuls peuvent être exclus de la prise en charge les actes médicaux ne figurant pas en tout ou partie à la nomenclature générale des actes professionnels ; qu'au tarif interministériel des prestations sanitaires modifié par l'arrêté du 24 juillet 1992 figure "301 H 053 implant pénien" ; qu'en décidant que la mise en place le 11 septembre 1996 d'une prothèse pénienne ne figure pas à la nomenclature applicable, la cour d'appel a violé les dispositions du tarif interministériel des prestations sanitaires modifiées par l'arrêté du 24 juillet 1992 ainsi que les articles L. 321-1 et R. 162-52 du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que l'uréthroplastie, ayant pour objectif la reconstitution de l'urèthre d'un patient, ne peut être rattachée à la cotation 80 KC 40 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1992, modifiée par l'arrêté du 28 novembre 1994, et visant "toute intervention intéressant les uretères" ; que l'arrêt retient que les actes portés sur le compte-rendu opératoire ne pouvaient être rapprochés d'aucun acte figurant à la nomenclature générale ;
Et attendu que la cotation 301 H 05 prévue au tarif interministériel des prestations sanitaires, modifié par l'arrêté du 24 juillet 1992, concerne un "implant pénien", et non l'acte chirurgical d'implantation, qui faisait seul l'objet d'une demande de remboursement par M.
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devant la cour d'appel ;
D'où il suit que le moyen, qui n'est pas fondé en sa première branche, est inopérant pour le surplus ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M.
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aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du sept juillet deux mille onze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Didier et Pinet, avocat de M.
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Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR confirmé le jugement de première instance en ce qu'il a refusé la prise en charge de l'intervention subie par monsieur
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le 11 septembre 1996 ;
AUX MOTIFS QU'au présent stade de la procédure, le point essentiellement en litige n'est autre que de déterminer si les actes pratiqués sur Alain
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le 11 septembre 1996 entrent ou non dans le cadre de la NGAP ; que comme y invite la caisse, dans cette recherche il ne suffit pas de se reporter à la facture émise par l'établissement dans lequel les actes ont été pratiqués et dont le libellé, afin de respecter le secret médical, ne permet pas de connaître exactement la nature de ces actes ; qu'il convient de prendre en considération la description de l'acte pratiqué, tel que résultant notamment des termes des comptes rendues opératoires ; qu'en l'espèce il apparaît que comme indiqué sur le « mémoire technique » établi par le docteur Philippe
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médecin conseil le libellé du compte-rendu opératoire porte la mention « dégraissage du lambeau pénien pour mise en place d'une prothèse pénienne-uréthroplastie » ; que les actes ainsi portés sur le compte-rendu opératoire ne peuvent être rapprochés d'aucun acte figurant à la nomenclature sous les rubriques : « Titre IX : appareil urinaire », « Titre X : actes portant sur l'appareil génital masculin » et « Titre XI : actes portant sur l'appareil féminin », ce dernier titre n'étant d'ailleurs pas concerné dès lors que depuis 1983 Alain
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a obtenu la modification de son état civil afin d'être déclaré de sexe masculin ; que s'agissant par ailleurs de la cotation URI 109 KC il s'avère que la nomenclature comporte des actes qui sont désignés par une lettre clé ainsi que par un coefficient ; qu'il n'existe pas dans cette nomenclature de lettre clé URI ; que la lettre clé KC correspond quant à elle aux « actes de chirurgie et de spécialité pratiqués par le médecin », ce qui ne constitue qu'une vague indication ; que par ailleurs la cotation des actes réalisés le 11 septembre 1996 (URI 109 KC 20) ne figure pas au titre X de la nomenclature listant précisément les actes susceptibles d'être effectués et cotés sur l'appareil génital masculin ; que n'apparaît pas davantage la cotation facturée au titre IX visant les actes susceptibles d'être pris en charge sur l'appareil urinaire ; qu'enfin les services de contrôle médical ont confirmé pièces à l'appui que la cotation URI 109 KC 20 ne figurait pas à la NGAP à la date des faits ; qu'au regard de l'argumentaire d'Alain
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, il convient d'ajouter que dans son arrêt du 17 janvier 2008 la Cour de cassation n'a jamais jugé qu'il figure à la nomenclature la cotation 80 KC 40 concernant toute intervention intéressant les uretères, et qu'en conséquence, en retenant que l'uréthroplastie subie par Alain
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le 11 septembre 1996 qui s'analyse en une intervention chirurgicale destinée à rétablir les fonctions de l'uretère ne figurait pas à ladite nomenclature, la cour d'appel de Reims avait violé les dispositions de celle-ci modifiées par l'arrêté du 28 novembre 1994, ensemble les articles L. 321-1 et R. 162-52 du code de la sécurité sociale ; qu'elle n'a pas davantage constaté que figure la cotation « 301H05 Implant pénien » et en conséquence dit que la cour d'appel de Reims ne pouvait retenir que la mise en place le 11 septembre 1996 d'une prothèse pénienne ne figurait pas à la nomenclature applicable ; qu'il s'agit d'une confusion avec les premières branches du moyen de cassation invoqué par Alain
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, alors que l'arrêt n'a retenu que la quatrième ; que dans ces conditions, il appartenait à Alain
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de mettre en oeuvre la procédure d'entente préalable, la cotation directe n'étant pas possible ; qu'Alain
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n'a pas fait usage de la possibilité qui lui était offerte par les dispositions de l'article 4 de la NGAP aux fins d'obtenir une décision d'assimilation dans le cadre de la procédure mise en place par l'article 7 et qui, faut-il préciser doit être déclenchée avant chaque intervention ;
1°) ALORS QUE seuls peuvent être exclus de la prise en charge les actes médicaux ne figurant pas en tout ou partie à la nomenclature générale des actes professionnels ; qu'à la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1992 modifiée par l'arrêté du 28 novembre 1994 figure toute « intervention intéressant les uretères : 80 KC 40 » ; qu'en décidant que l'uréthroplastie, intervention chirurgicale destinée à rétablir les fonctions de l'uretère, réalisée le 11 septembre 1996 ne figure pas à la nomenclature générale des actes professionnels, la cour d'appel a violé les dispositions de celle-ci modifiées par l'arrêté du 28 novembre 1994, ainsi que les articles L. 321-1 et R. 162-52 du code de la sécurité sociale ;
2°) ALORS QUE seuls peuvent être exclus de la prise en charge les actes médicaux ne figurant pas en tout ou partie à la nomenclature générale des actes professionnels ; qu'au tarif interministériel des prestations sanitaires modifié par l'arrêté du 24 juillet 1992 figure « 301H05 Implant pénien » ; qu'en décidant que la mise en place le 11 septembre 1996 d'une prothèse pénienne ne figure pas à la nomenclature applicable, la cour d'appel a violé les dispositions du tarif interministériel des prestations sanitaires modifiées par l'arrêté du 24 juillet 1992, ainsi que les articles L. 321-1 et R. 162-52 du code de la sécurité sociale.
