Vu la procédure suivante :
Procédure contentieuse antérieure :
M. D... C... a demandé au tribunal administratif de Melun d'annuler la décision du 21 décembre 2015 par laquelle le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne a décidé de soumettre ses prescriptions d'arrêts de travail à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée de quatre mois à compter du 15 janvier 2016.
Par un jugement n°1601105 du 14 mars 2019, le tribunal administratif de Melun a rejeté sa demande.
Procédure devant la Cour :
Par une requête enregistrée le 13 mai 2019, M. C..., représenté par l'AARPI Vidal Avocats, demande à la Cour :
1°) d'annuler le jugement du tribunal administratif de Melun du 14 mars 2009 ;
2°) d'annuler la décision du 21 décembre 2015 par laquelle le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne a décidé de soumettre ses prescriptions d'arrêts de travail à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée de quatre mois à compter du 15 janvier 2016 ;
3°) de mettre à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Il soutient que :
- le jugement, qui n'est pas signé, est irrégulier ;
- la décision contestée n'est pas suffisamment motivée ;
- la matérialité des faits n'est pas établie et les données statistiques sur lesquelles se fonde la CPAM ne sont pas probantes ;
- le directeur de la CPAM n'a pas comparé son activité à celles des confrères médecins généralistes dont l'activité était comparable en méconnaissance de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale ;
- l'approche exclusivement statistique de la CPAM ne prend pas en compte les particularités de la zone en voie de désertification médicale, qui conduisent la patientèle susceptible de faire l'objet d'un arrêt de travail à s'adresser prioritairement à lui ;
- une part importante de ses patients, souvent ouvriers ou employés, est affectée d'affections de longue durée ;
- une appréciation de sa situation à l'échelle de la région Ile-de-France où l'offre de soins est particulièrement disparate et le choix d'une durée de référence de quatre mois, trop brève en l'espèce, est inadéquate.
Par un mémoire enregistré le 9 octobre 2020, la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne représentée par la SELARL Kato et Lefebvre associés, conclut au rejet de la requête et à ce que soit mise à la charge du requérant la somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Elle soutient que les moyens de la requête ne sont pas fondés.
Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code de la sécurité sociale ;
- la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 ;
- la loi n° 79-587 du 11 juillet 1979 ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de M. A...,
- les conclusions de Mme Pena, rapporteur public.
Considérant ce qui suit :
1. Par une décision du 21 décembre 2015 le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne a décidé, en application des dispositions de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, de soumettre pendant quatre mois la prise en charge des prescriptions d'arrêt de travail du Dr C..., médecin généraliste à Champeaux, qui avait prescrit un nombre d'arrêts de travail supérieur à la moyenne régionale, à l'accord préalable du service du contrôle médical. M. C... relève appel du jugement du 14 mars 2019 par lequel le tribunal administratif de Melun a rejeté sa demande tendant à l'annulation de cette décision.
Sur la régularité du jugement :
2. Il ressort des pièces du dossier de première instance que la minute du jugement a été signée par le président de la formation de jugement, le rapporteur et le greffier d'audience. La circonstance que l'ampliation du jugement qui a été notifiée au requérant ne comporte pas ces signatures est sans incidence sur la régularité de ce jugement.
Sur le bien-fondé du jugement :
En ce qui concerne la légalité externe :
S'agissant du moyen tiré de l'insuffisance de la motivation :
3. Il résulte de l'article R.148-9 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie " notifie au médecin sa décision motivée, qui précise les prescriptions ou réalisations concernées, la date de début et de fin de la période de mise sous accord préalable ainsi que les modalités de sa mise en oeuvre... ". Aux termes de l'article L. 115-3 du même code : " Sont fixées par le titre Ier du livre II du code des relations entre le public et l'administration les conditions dans lesquelles les organismes de sécurité sociale doivent faire connaître les motifs de leurs décisions individuelles ". L'article
L. 211 2 du code des relations entre le public et l'administration dispose par ailleurs que : " Les personnes physiques ou morales ont le droit d'être informées sans délai des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui les concernent. / A cet effet, doivent être motivées les décisions qui : / (...) imposent des sujétions (...) ". La décision par laquelle le directeur de l'organisme local d'assurance maladie subordonne à l'accord préalable du service du contrôle médical le versement des indemnités journalières est au nombre des décisions imposant une sujétion et doit, par suite, être motivée en application de ces dispositions.
4. La décision contestée a été prise au terme d'une procédure contradictoire dont la motivation rappelle les principales étapes et notamment le courrier du 22 juin 2015 avisant
M. C... que le nombre d'arrêts de travail donnant lieu au versement d'indemnités journalières s'établissait à 2,23 journées de travail par consultation contre une moyenne régionale de 0,75. La motivation analyse les arguments présentés par M. C... devant la commission qui l'a entendu le 6 novembre 2015 tenant notamment à la notion d'activité comparable au niveau régional, à l'insuffisante densité médicale de son secteur d'activité et aux caractères particuliers de sa patientèle. Le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne a néanmoins décidé, " compte tenu du niveau manifestement supérieur à celui constaté chez ses confrères de la même région ARS ", de soumettre pendant quatre mois la prise en charge des prescriptions d'arrêt de travail du Dr C... à l'accord préalable du service du contrôle médical pour la période comprise entre le 15 janvier et le 14 mai 2016. Il ressort donc de la formulation de la décision que la moyenne régionale à laquelle s'est référé le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne était celle du ressort de l'agence régionale de santé d'Ile-de-France. Le directeur n'était pas, par ailleurs, tenu d'expliquer dans la motivation les raisons pour lesquelles il n'avait pas retenu les arguments exposés par M. C... devant la commission portant sur la comparaison entre sa patientèle et celle de ses confrères. Le requérant disposant d'éléments suffisants pour comprendre les motifs de la décision, le moyen tiré de l'insuffisance de sa motivation, qui s'apprécie indépendamment de la pertinence des motifs retenus par l'auteur de la décision contestée, doit donc être écarté.
En ce qui concerne légalité interne :
5. Aux termes de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale : " I. - Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article
L. 162-1-14, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture d'actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ainsi que (...) le versement des indemnités journalières mentionnés aux 2° et 5° de l'article L. 321-1 et aux 1° et 2° de l'article L. 431-1 du présent code ainsi qu'aux 1° et 2° de l'article L. 752-3 du code rural et de la pêche maritime, en cas de constatation par ce service : (...) 2° (...) d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d'indemnités journalières ou d'un nombre de tels arrêts de travail rapporté au nombre de consultations effectuées significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie (...) ".
6. Par ailleurs, aux termes de l'article 10 de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés : " (...) Aucune (...) décision produisant des effets juridiques à l'égard d'une personne ne peut être prise sur le seul fondement d'un traitement automatisé de données destiné à définir le profil de l'intéressé ou à évaluer certains aspects de sa personnalité (...) ".
S'agissant de la matérialité de l'écart par rapport à la moyenne :
7. Par une lettre du 4 août 2015 en réponse à une demande d'éclaircissement, la caisse avait adressé à M. C... son profil personnalisé de prescriptions des arrêts de travail. D'une part, M. C..., qui admet ne pas avoir dénombré les arrêts de travail qu'il a pu prescrire au cours de la période de référence, n'établit pas et au demeurant n'allègue pas sérieusement que les calculs de la caisse, seraient, en ce qui concerne son activité, entachés d'erreurs. Il ressort par ailleurs de cette même lettre que la comparaison avait été réalisée avec des prescripteurs comparables, dans le même contexte socio-économique avec des patientèles comparables, dont avaient été exclus les médecins des premiers déciles ayant une activité très faible, et cela pour la période allant du 15 septembre 2014 au 15 janvier 2015. Si le requérant fait valoir que " rien ne garantit la réalité et l'authenticité " de données statistiques établies " de manière obscure " par la caisse elle-même et que celles-ci ne sauraient dès lors avoir valeur de preuve, sa critique qui présente un caractère d'extrême généralité n'est assortie d'aucun élément dont il se déduirait que des erreurs, des incohérences ou des invraisemblances entacheraient la base de référence retenue pour la comparaison, ni que le nombre d'arrêts de travail qu'il a prescrit ne serait pas notablement supérieur à la moyenne de ses confrères. Par ailleurs, contrairement à ce que soutient le requérant, la commission qui a examiné son dossier n'a pas mis en cause la réalité de l'écart statistique, une moitié des membres de cette instance estimant simplement qu'il pouvait s'expliquer par des circonstances locales. Ainsi donc, en l'état du dossier, en retenant que le nombre d'arrêts de travail donnant lieu au versement d'indemnité journalières prescrit par
M. C..., estimé à 2,23 journées de travail par consultation contre une moyenne régionale estimée à 0,75, était manifestement supérieur à celui de ses confrères de la région ARS, le directeur de la caisse ne s'est pas fondé sur des faits matériellement inexacts.
S'agissant du caractère comparable à celle de ses confrères de l'activité du requérant :
8. En premier lieu, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne a statué au vu des arguments présentés par M. C... relatifs aux caractères particuliers de l'exercice de son activité, qu'il analyse succinctement dans la motivation de la décision contestée. Le moyen tiré de ce qu'il se serait borné à constater un écart statistique sans procéder à une comparaison personnalisée et concrète entre l'activité du Dr C... et celle de ses confrères manque en fait.
9. En second lieu, ainsi qu'il a été dit au point 7, il ressort des pièces du dossier et notamment de la lettre du 4 août 2015 et du profil personnalisé annexé que la comparaison a été réalisée avec des prescripteurs comparables, dans le même contexte socio-économique avec des patientèles comparables du ressort de l'agence régionale de santé d'Ile-de-France, ce que
M. C... ne conteste par aucun argument utile. A supposer, ce qui ne ressort pas des pièces du dossier, que la base de comparaison n'aurait pas comporté uniquement des médecins généralistes, cette circonstance ne saurait à elle seule expliquer l'important écart entre les prescriptions de M. C... et celles de ses confrères. S'il est vrai que la mesure de l'écart entre un médecin et la moyenne de ses confrères d'une région donnée peut être affectée par des caractères particuliers tenant soit au lieu d'exercice, soit à la patientèle, soit à une spécialité, ces particularités sont prises en compte par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie au vu de l'avis de la commission, et leur existence ne saurait en elle-même invalider la méthode suivie pour détecter des anomalies.
10. En troisième lieu, il ressort des pièces du dossier que l'écart type entre le nombre d'indemnités journalières prescrites, soit 4 086 journées sur la période considérée, et la moyenne régionale, soit 1 137 journées, était de 3,54, et que l'écart type entre le nombre d'indemnités journalières prescrites rapporté au nombre de consultations, soit 2,23 indemnités journalières prescrites par consultation par M. C..., et la moyenne régionale, soit 0,75 indemnité journalière par consultation, était de 3,61. Pour contester le caractère comparable de son activité avec le référentiel régional retenu par la caisse primaire d'assurance maladie M. C... fait état de l'importance de sa patientèle, le nombre de ses consultations, soit 6 287, étant sensiblement supérieur à la moyenne régionale des médecins généralistes qui s'établit à 3 933 consultations, ce qu'il attribue à la carence d'offre de soins non seulement dans la commune où il exerce mais également alentours et dans le bassin d'emploi. Il soutient également que sa patientèle comporte une part importante de personnes d'âge actif, ou souffrant d'affections de longue durée, susceptibles de se voir prescrire des arrêts de travail. Cependant, il ressort des pièces du dossier que la densité en médecins généralistes au sein de la commune où il exerce (66,8) n'est pas sensiblement différente de celle du canton de Nangis (67,8) et du département de Seine-et-Marne (60,5) et les éléments produits ne révèlent pas une insuffisance manifeste de l'offre de soins dans le secteur où il exerce. Par ailleurs, si M. C... soutient que la comparaison avec les données régionales ne serait pas totalement pertinente, il ressort des pièces du dossier que le nombre d'indemnités journalières par patient suivi par lui (53,29) est sensiblement supérieur à la moyenne du département de Seine-et-Marne (31,20). Par ailleurs, la part de ses patients âgés de 16 à 59 ans (56,66%) correspond à la moyenne régionale. Si M. C... fait valoir que sa patientèle comporterait une part très importante d'ouvriers et d'employés particulièrement exposés à des risques professionnels qui appellent des arrêts de travail, il ne l'établit pas et il ne fournit aucun élément dont il pourrait se déduire que la sociologie de ses patients serait sensiblement différente de celle de ses confrères. En outre, la part de ses patients souffrant d'une affection de longue durée, dont tous ne sont pas d'âge actif, ne présente pas de singularité suffisante pour expliquer l'écart constaté. Enfin, compte tenu du grand nombre de patients suivis par M. C..., de sa qualité de médecin généraliste, et de l'absence de circonstance particulière susceptible d'avoir introduit un biais dans les résultats, le choix d'une période de quatre mois entre le 15 septembre 2014 et le 15 janvier 2015 n'est pas susceptible dans les circonstances de l'espèce d'avoir faussé la comparaison avec ses collègues. Par suite, eu égard aux critères définis par les dispositions précitées du I de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne a pu, sans erreur de droit, ni d'erreur d'appréciation, tirer les conséquences la comparaison personnalisée à laquelle il a procédé en soumettant ses prescriptions d'arrêt de travail assorties d'indemnités journalières de M. C... à l'accord préalable du service du contrôle médical pour une durée de quatre mois.
11. Il résulte de tout ce qui précède que M. C... n'est pas fondé à soutenir que c'est à tort que par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Melun a rejeté sa demande.
Sur les frais exposés et non compris dans les dépens :
12. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de la caisse primaire d'assurances maladie de Seine et Marne, qui n'est pas la partie perdante dans la présente instance, la somme que lui réclame à ce titre
M. C.... Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de M. C... la somme de 1 200 euros à verser à la caisse primaire d'assurances maladie de Seine-et-Marne au titre de ces dispositions.
D E C I D E :
Article 1er : La requête de M. C... est rejetée.
Article 2 : M. C... versera à la caisse primaire d'assurances maladie de Seine-et-Marne la somme de 1 200 euros sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Article 3 : Le présent arrêt sera notifié à M. D... C... et à la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne.
Délibéré après l'audience du 3 novembre 2020, à laquelle siégeaient :
- M. B..., premier vice-président,
- M. A..., président assesseur,
- Mme Jayer, premier conseiller,
Rendu public par mise à disposition au greffe le 1er décembre 2020.
Le rapporteur,
Ch. A...Le président,
M. B...
Le greffier,
N. DAHMANI
La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé, en ce qui le concerne ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.
5
N° 10PA03855
2
N° 19PA01609
