| France, Cour administrative d'appel de Marseille, 5ème chambre - formation à 3, 06 janvier 2014, 12MA00399

Vu la requête, enregistrée au greffe de la Cour, sous le n°12MA00399, le 30 janvier 2012, présentée pour la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, dont le siège social est au 56 Chemin Joseph Aiguier à Marseille (13297) cedex 9, par Me B... ;

La caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône demande à la Cour :

1°) d'annuler le jugement n° 0902993 du 22 novembre 2011 du tribunal administratif de Marseille qui a annulé sa décision en date du 12 mars 2009 soumettant chaque prescription de M. C..., en matière de transports, à l'accord préalable du service du contrôle médical, pendant une durée de deux mois à compter du 1er mai 2009 ;

2°) de mettre à la charge de M. C...la somme de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;

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Vu le code de la sécurité sociale ;

Vu le code de justice administrative ;

Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;

Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 13 décembre 2013 :

- le rapport de Mme Marchessaux, premier conseiller ;

- les conclusions de Mme Marzoug, rapporteur public ;

- et les observations de MeA..., pour M. C...et pour le syndicat des médecins d'Aix et région ;

1. Considérant que la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône relève appel du jugement n° 0902993, en date du 22 novembre 2011, du tribunal administratif de Marseille qui a annulé sa décision en date du 12 mars 2009 soumettant chaque prescription de M.C..., en matière de transports, à l'accord préalable du service du contrôle médical, pendant une durée de deux mois à compter du 1er mai 2009 ;

Sur l'intervention du syndicat des médecins d'Aix et région :

2. Considérant qu'aux termes de l'article R. 632-1 du code de justice administrative : " L'intervention est formée par mémoire distinct (...) " ; que l'intervention du syndicat des médecins d'Aix et région (SMAER) n'a pas été présentée par mémoire distinct mais dans le premier mémoire en défense de M. C...; que, dès lors, elle n'est pas recevable ;

Sur la recevabilité de la requête de première instance :

3. Considérant que, la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône soutient que la décision en date du 12 mars 2009 ne constitue pas une sanction mais une simple mesure administrative de surveillance ; qu'elle n'entraîne aucun préjudice pour le médecin prescripteur et ne peut faire grief qu'à l'assuré ; que, cependant, il résulte des termes même de cette décision, prise en application des dispositions précitées de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, que celle-ci soumet, avant le paiement des frais, chacune des prescriptions de transport de M.C..., hors urgence et hospitalisation, à l'accord préalable du service de contrôle médical pour une durée de deux mois, à compter du 1er mai 2009 ; qu'une telle décision, qui a nécessairement une incidence sur la pratique de M.C..., nonobstant la circonstance qu'elle ne présente pas le caractère d'une sanction, constitue une décision faisant grief à M. C...dont celui-ci est recevable à demander l'annulation, comme l'ont estimé à bon droit les premiers juges ;

Sur le fond :

4. Considérant qu'aux termes de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable à la date de la décision attaquée : " Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article L. 162-1-14, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture d'actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ainsi que des frais de transport ou le versement des indemnités journalières mentionnés aux 2° et 5° de l'article L. 321-1 et aux 1° et 2° de l'article L. 431-1 du présent code ainsi qu'aux 1° et 2° de l'article L. 752-3 du code rural, en cas de constatation par ce service : (...) 3° Ou d'un nombre de prescriptions de transports significativement supérieur à la moyenne des prescriptions de transport constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie " ;

5. Considérant qu'il ressort des pièces du dossier et n'est pas contesté que M. C...a prescrit, pour la période allant du 1er avril 2007 au 30 septembre 2007, quatorze fois plus de transport que la moyenne régionale ; que selon le relevé des indicateurs de prescription des transports de cette période, le nombre total de transports prescrits et remboursés pour ce médecin était de 1198 contre 85 pour la moyenne régionale de l'union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM) de la région Provence-Alpes-Côte d'azur ; qu'ainsi, l'activité de M. C...a été comparée à celle des médecins généralistes dans le ressort de l'URCAM ; que toutefois, M. C..., fait valoir qu'il est spécialisé en gérontologie et en traumatologie crânienne et exerce auprès d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes et (EHPAD) de structures d'accueil de traumatisés crâniens ; qu'il est coordonnateur de ces structures pour lesquelles il établit ces prescriptions notamment de transport dans l'urgence, en l'absence de médecins traitants et que, par suite, sa patientèle est constituée de personnes dont le commun dénominateur est une totale perte d'autonomie locomotrice et mentale associée à de lourdes pathologies qui nécessitent de nombreuses investigations, hospitalisations, consultations spécialisées au sein d'établissements hospitaliers où elles sont conduites, la plupart du temps, en ambulance ; que cette spécificité de la patientèle de M. C...qui n'est pas contestée par la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a été reconnue par la commission d'application de la réglementation, dans son avis rendu lors des séances des 12 et 24 février 2009, lequel relève que l'étude statistique de cette patientèle a permis de conclure qu'elle se différencie nettement d'une patientèle type résultant des moyennes régionales ; qu'à l'unanimité, cette commission a donc émis l'avis de ne pas prononcer de mise sous accord préalable des transports prescrits par M. C... ; que si la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône soutient que l'écart constaté entre les prescriptions du médecin et la moyenne régionale suffit pour justifier la mise en oeuvre de la procédure de mise sous accord préalable, les dispositions précitées de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale mentionnent néanmoins qu'il doit s'agir d'activité comparable ; qu'il en résulte que les premiers juges ont pu à bon droit, estimer que l'activité de M. C...n'était pas comparable à celle des médecins généralistes de la région et en déduire que ladite caisse avait fait une inexacte application des dispositions susvisées ;

6. Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône n'est pas fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Marseille a annulé la décision contestée ;

Sur les conclusions tendant à l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :

7. Considérant qu'aux termes de l'article L. 761-1 du code de justice administrative : " Dans toutes les instances, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou, à défaut, la partie perdante, à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à cette condamnation. " ;

8. Considérant que ces dispositions font obstacle à ce que M.C..., qui n'est pas dans la présente instance la partie perdante, verse à la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône quelque somme que ce soit au titre des frais que celle-ci a exposés et non compris dans les dépens ; qu'il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 2 000 euros au titre des frais non compris dans les dépens exposés par M.C... ;

D E C I D E :

Article 1er : L'intervention du syndicat des médecins d'Aix et région n'est pas admise.

Article 2 : La requête de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône est rejetée.

Article 3 : La caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône versera à M. C... la somme de 2 000 (deux mille) euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 4 : Le présent arrêt sera notifié à la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, à M. D...C...et au syndicat des médecins d'Aix et région.

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N° 12MA00399

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