Vu la requête, enregistrée le 13 février 2012 au greffe de la cour administrative d'appel de Marseille sous le n° 12MA00568, présentée pour la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Bouches-du-Rhône, dont le siège est 56 chemin Joseph Aiguier à Marseille (13297 Cedex 9), par Me B...; la CPAM des Bouches-du-Rhône demande à la Cour :
1°) d'annuler le jugement n° 1000287 du 16 décembre 2011 par lequel le tribunal administratif de Marseille a annulé la décision en date du 25 novembre 2009 par laquelle son directeur général par intérim a soumis chacune des prescriptions d'actes de masso-kinésithérapie de M. A...C...à l'accord préalable du service du contrôle médical pendant une durée de cinq mois à compter du 1er février 2010, et a mis à sa charge le versement de la somme de 1 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;
2°) de rejeter la demande présentée par M. C...devant le tribunal administratif de Marseille ;
3°) de mettre à la charge de M. C...une somme de 2 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;
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Vu les autres pièces du dossier ;
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu le code de justice administrative ;
Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;
Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 29 novembre 2013 :
- le rapport de M. Pocheron, président-assesseur,
- et les conclusions de M. Guidal, rapporteur public ;
1. Considérant que la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Bouches-du-Rhône relève appel du jugement en date du 16 décembre 2011 par lequel le tribunal administratif de Marseille a annulé la décision en date du 25 novembre 2009 par laquelle son directeur général par intérim a soumis, avant le paiement des frais, chacune des prescriptions d'actes de masso-kinésithérapie de M.C..., médecin gérontologue, à l'accord préalable du service de contrôle médical pendant une durée de cinq mois à compter du 1er février 2010 ;
2. Considérant qu'aux termes de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale : " Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article L. 162-1-14, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture d'actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 (...) en cas de constatation par ce service : (...) 5° (...) d'un nombre de réalisations ou de prescriptions d'un acte, produit ou prestation figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa ou d'un groupe desdits actes, produits ou prestations significativement supérieur à la moyenne des réalisations ou des prescriptions constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie. Un décret définit les modalités de constitution éventuelle de groupes d'actes, de produits ou de prestations pour la mise en oeuvre des dispositions du présent alinéa. (...) " ;
Sur la recevabilité de l'appel incident de M. C...:
3. Considérant que les conclusions de M. C...tendant à ce que la CPAM des Bouches-du-Rhône soit condamnée à lui verser la somme de 5 000 euros en réparation du préjudice qu'il estime avoir subi du chef de la mesure de contrôle préalable de ses prescriptions d'actes de masso-kinésithérapie instaurée par la décision litigieuse du 25 novembre 2009, qui sont présentées pour la première fois en appel, sont par ce motif irrecevables et doivent être rejetées ;
Sur les fins de non-recevoir de première instance :
4. Considérant que la décision par laquelle le directeur de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a soumis, en application des dispositions précitées de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, la prise en charge par l'assurance maladie des prescriptions des actes de masso-kinésithérapie de M. C...à l'accord préalable du service du contrôle médical a nécessairement eu des conséquences dans les rapports du praticien avec ses patients, dès lors qu'il était tenu de les informer, à l'occasion de chaque prescription d'acte de masso-kinésithérapie, de cet accord préalable et des conséquences d'un éventuel refus opposé par l'assurance maladie ; que la CPAM soutient d'ailleurs elle-même qu'en cas de refus du service de contrôle médical d'une prescription, il appartiendrait à l'assuré de demander une expertise technique, puis, le cas échéant, de solliciter la commission de recours amiable avant de saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale ; qu'eu égard aux effets qu'elle produit sur la pratique et la réputation du médecin concerné, la décision litigieuse constitue un acte faisant grief à M. C...susceptible de faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir ; que, par suite, les fins de non recevoir opposées par la CPAM des Bouches-du-Rhône à la demande de première instance de M. C...doivent être écartées ;
Sur les conclusions à fin d'annulation de la décision du directeur par intérim de la CPAM des Bouches-du-Rhône du 25 novembre 2009 :
5. Considérant qu'il ressort des pièces du dossier que pour prendre la décision contestée, le directeur par intérim de la CPAM des Bouches-du-Rhône a comparé le nombre d'actes de masso-kinésithérapie prescrits par M. C...avec le nombre moyen d'actes prescrits par les médecins généralistes exerçant dans le ressort de l'union régionale de caisses d'assurance maladie de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2007, puis, opérant " une vérification complémentaire ", avec le nombre d'actes prescrits par six autres médecins ayant une activité en établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes sur la période du 1er juin au 31 août 2007 ;
6. Considérant que, d'une part, comme le fait valoir le requérant, pour l'année 2007, ses patients âgés de plus de soixante-dix ans représentent 76 % de sa patientèle alors que pour les médecins généralistes exerçant dans le ressort de l'union régionale de caisses d'assurance maladie de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur, cette proportion s'élève à 15 % ; que, d'autre part, il est constant que le requérant exerce la plus grande partie de son activité auprès de patients résidant au sein d'établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes ; que, par suite la comparaison avec l'activité des médecins généralistes de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur n'est pas de nature à démontrer que les prescriptions d'actes de masso-kinésithérapie par M. C... auraient été excessives pendant la période allant du 1er janvier au 31 décembre 2007 ; que, s'agissant de la " vérification complémentaire ", la CPAM des Bouches-du-Rhône a limité la comparaison de l'activité de M. C..., sur une période non seulement estivale mais aussi limitée à trois mois, à celle d'un nombre réduit de six médecins ayant certes une activité en établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes, mais sans indiquer si ces derniers étaient gérontologues, s'ils étaient les seuls à exercer ce type d'activité au niveau de l'union régionale de caisses d'assurance maladie de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur, et elle a de surcroît exclu de cette comparaison les médecins ciblés dans le cadre d'une procédure de mise sous contrôle préalable sans en préciser le nombre ;
7. Considérant qu'il résulte de l'ensemble des éléments qui précèdent que l'activité de M. C... en matière de prescription d'actes de masso-kinésithérapie n'a pas été évaluée par rapport à celle de médecins ayant une activité comparable à la sienne au sens des dispositions précitées du 5° de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale ; qu'ainsi, la CPAM des Bouches-du-Rhône a fait une inexacte application de ces dispositions ;
8. Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que la CPAM des Bouches-du-Rhône n'est pas fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Marseille a annulé la décision en date du 25 novembre 2009 de son directeur par intérim ;
Sur les conclusions présentées au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :
9. Considérant que les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mis à la charge de M.C..., qui n'est pas la partie perdante dans la présente instance, le paiement de la somme que la CPAM des Bouches-du-Rhône demande au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens ; qu'en revanche, il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de la CPAM des Bouches-du-Rhône une somme de 2 000 euros au titre des frais exposés par M. C...et non compris dans les dépens ;
DÉCIDE :
Article 1er : La requête de la caisse primaire d'assurance-maladie des Bouches-du-Rhône est rejetée.
Article 2 : La caisse primaire d'assurance-maladie des Bouches-du-Rhône versera à M. C...une somme de 2 000 (deux mille) euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Article 3 : Le surplus des conclusions de M. C...est rejeté.
Article 4 : Le présent arrêt sera notifié à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône et à M. A...C....
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N° 12MA005638
