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§ France, Cour administrative d'appel de Douai, 2ème chambre, 08 octobre 2019, 18DA00129

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Type d'affaire : Administrative
Type de recours : Plein contentieux

Numérotation :

Numéro d'arrêt : 18DA00129
Numéro NOR : CETATEXT000039203789 ?
Identifiant URN:LEX : urn:lex;fr;cour.administrative.appel.douai;arret;2019-10-08;18da00129 ?

Analyses :

Professions - charges et offices - Conditions d'exercice des professions - Médecins - Relations avec la sécurité sociale (voir : Sécurité sociale).


Texte :

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

M. C... E... et la Fédération des médecins de France ont demandé au tribunal administratif d'Amiens d'annuler la décision du 7 janvier 2015 par laquelle le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise a subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical le versement d'indemnités journalières résultant de ses prescriptions d'arrêt de travail pour la période du 14 janvier au 14 mars 2015.

Par un jugement n° 1500134 du 17 novembre 2017, le tribunal administratif d'Amiens a fait droit à la demande de M. E....

Procédure devant la cour :

Par une requête et un mémoire, enregistrés le 16 janvier 2018 et le 11 juin 2018, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise, représentée par la SCP Croissant, De Limerville, Orts, demande à la cour :

1°) d'annuler ce jugement ;

2°) de mettre à la charge de M. E... la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

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Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen ;

- le code des relations entre le public et l'administration ;

- le code de la sécurité sociale ;

- la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de Mme Muriel Milard, premier conseiller,

- les conclusions de Mme Anne-Marie Leguin, rapporteur public

- et les observations de Me G... F..., substituant Me D... A..., représentant M. E... et la Fédération des médecins de France.

Considérant ce qui suit :

1. Par une décision du 7 janvier 2015, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise a décidé de soumettre pendant deux mois la prise en charge des prescriptions d'arrêt de travail de M. E... à l'accord préalable du service du contrôle médical, en application des dispositions de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, après avoir relevé que l'intéressé avait prescrit un nombre d'arrêts de travail donnant lieu au versement d'indemnités journalières par l'assurance maladie supérieur à la moyenne régionale. La caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise relève appel du jugement du 17 novembre 2017 par lequel le tribunal administratif d'Amiens a, à la demande de M. E..., annulé cette décision.

2. Aux termes du I de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction en vigueur à la date de la décision attaquée : " Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article L. 162-1-14, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture d'actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 (...) en cas de constatation par ce service : (...) 2° (...) d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d'indemnités journalières ou d'un nombre de tels arrêts de travail rapporté au nombre de consultations effectuées significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie (...) ".

3. Le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Oise a fondé la décision en litige sur la circonstance que, durant la période du 15 septembre 2013 au 15 janvier 2014, M. E... avait prescrit 4 948 journées d'arrêt de travail donnant lieu au versement d'indemnités journalières soit un nombre significativement supérieur à la moyenne régionale de 1 363 journées, pour une activité comparable, chez les médecins généralistes exerçant dans le ressort de l'agence régionale de santé de Picardie. Il ressort des pièces du dossier que cette moyenne régionale a été calculée en excluant les premiers déciles de médecins dont les prescriptions sont les moins nombreuses.

4. M. E... conteste le caractère comparable de son activité avec le référentiel régional retenu par la caisse primaire d'assurance maladie et se prévaut tout d'abord de l'importance de sa patientèle, qui est entre deux et trois fois plus importante que la patientèle moyenne de la région. Il fait également valoir qu'il prend en charge, compte tenu de l'amplitude horaire de son cabinet, des patients d'autres confrères en dehors du parcours coordonné et qu'il a une patientèle comportant un nombre d'assurés actifs supérieur à la moyenne régionale parmi lesquels certains ont des métiers pénibles, générant plus d'arrêts de travail à raison de pathologies lourdes. Cependant, ces circonstances ne sont pas de nature à justifier l'importance de l'écart constaté entre sa pratique et celle de ses confrères qui correspond en terme statistique à 4,3 écart type alors en outre qu'il ressort de son relevé individuel d'activité et de prescriptions pour l'année 2013 que, contrairement à ce qu'il soutient, le pourcentage de sa patientèle en affection longue durée n'est pas supérieur à la moyenne régionale. La sociologie de ses patients actifs, qui doit être voisine de celle des autres médecins généralistes de Montataire lesquels n'ont pas un taux de prescriptions d'arrêt de travail aussi élevé, n'explique pas l'écart entre le pourcentage d'actifs ayant bénéficié d'indemnités journalières qui est de 15,98 au niveau régional et de 26,88 pour sa patientèle. Enfin, si le pourcentage des patients entre 16 et 59 ans suivis par M. E... est légèrement supérieur à la moyenne régionale, il ressort également du relevé individuel d'activité et de prescriptions que les consultations qu'il dispense concernent de jeunes enfants dans une proportion significativement supérieure à la moyenne régionale. Si la commission des pénalités financières a relevé, dans sa séance du 14 novembre 2014, que l'importance de la patientèle de M. E... résulte de la pénurie de médecins à Montataire et de la localisation du cabinet de l'intéressé, dont l'associé est à mi-temps, dans un secteur urbain situé dans une zone défavorisée, ce constat ne remet pas en cause la pertinence des éléments pris en considération par la CPAM de l'Oise pour comparer sa situation à celle de ses confrères au niveau régional. Il ne ressort donc pas des pièces du dossier que l'activité professionnelle de M. E... aurait été évaluée au regard de la situation de médecins généralistes dont l'activité ne serait pas comparable à la sienne. Par suite, eu égard aux critères objectifs définis par les dispositions précitées du I de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, le directeur de la CPAM a pu, sans erreur de droit, ni d'erreur d'appréciation, tirer les conséquences de cette comparaison en soumettant ses prescriptions d'arrêt de travail assorties d'indemnités journalières à l'accord préalable du service du contrôle médical pour une durée de deux mois.

5. Il résulte de ce qui précède que la CPAM de l'Oise est fondée à soutenir que c'est à tort que le tribunal administratif d'Amiens a estimé que la décision du 7 janvier 2015 avait été prise en méconnaissance des dispositions du I de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale.

6. Il appartient toutefois à la cour administrative d'appel, saisie de l'ensemble du litige par l'effet dévolutif de l'appel, d'examiner les autres moyens soulevés par M. E... devant le tribunal administratif d'Amiens et la cour.

7. En premier lieu, aux termes de l'article R. 148-8 du code de la sécurité sociale : " A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur peut : 1° Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe le médecin dans les meilleurs délais ; 2° Soit décider de poursuivre la procédure. Dans ce cas, il saisit pour avis dans un délai de quinze jours le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. A défaut de saisine dans le délai précité, la procédure est réputée abandonnée. Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant rend un avis dans le délai d'un mois à compter de sa saisine. Si son avis n'est pas rendu dans le délai imparti, il est réputé favorable ".

8. Il ressort des pièces du dossier que la CPAM de l'Oise a, dès la réception de l'avis de la commission des pénalités financières rendu le 14 novembre 2014, demandé le 28 novembre 2014 par courrier électronique l'avis du directeur de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), soit dans le délai de quinze jours fixé par les dispositions précitées de l'article R. 148-8 du code de la sécurité sociale. Celui-ci, représenté par M. B..., régulièrement habilité à cet effet, a émis un avis favorable le 24 décembre 2014, lequel comporte, en tout état de cause, les mentions requises par l'article L. 212-1 du code des relations entre le public et l'administration relatives aux nom, prénom, qualité et signature et a été repris dans le formulaire de demande d'avis renvoyé à la CPAM le même jour. Par suite, le moyen tiré du vice de procédure et d'incompétence entachant la décision attaquée doit être écarté. Enfin, aucune disposition du code de la sécurité sociale n'impose la motivation de cet avis. Ce moyen est, par suite, inopérant.

9. M. E... soutient qu'il n'aurait pas été destinataire de l'ensemble des éléments lui permettant d'assurer sa défense devant la commission des pénalités financières. Cependant, il a eu communication de deux relevés individuels d'activité et de prescriptions à partir desquels a été déterminé le nombre d'arrêts de travail prescrits. En outre, dans le cadre de la procédure de mise sous accord préalable, il a été reçu le 31 juillet 2014 par le médecin-chef du service médical pour un entretien, au cours duquel il lui a été indiqué les critères retenus au plan national pour réaliser le ciblage concernant le volume de ses prescriptions d'arrêt de travail par comparaison avec l'activité des médecins généralistes dans la région de Picardie. Par suite, l'intéressé qui, détenant les dossiers médicaux de ses patients, est à même de vérifier la pertinence des chiffres retenus par la CPAM de l'Oise dans le cadre de la procédure de mise sous accord préalable, a ainsi eu la possibilité de présenter utilement les éléments nécessaires à sa défense préalablement à la décision attaquée. Le moyen tiré du vice de procédure ainsi soulevé doit, ainsi, être écarté.

10. En deuxième lieu, aux termes de l'article R. 148-9 du code de la sécurité sociale : " A compter de la réception de l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie décide, dans le délai de quinze jours : (...) 2° Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, de subordonner à l'accord préalable du service de contrôle médical compétent les prescriptions ou réalisations du médecin. Dans ce cas, il notifie au médecin sa décision motivée, qui précise les prescriptions ou réalisations concernées, la date de début et de fin de la période de mise sous accord préalable ainsi que les modalités de sa mise en oeuvre, notamment l'information des patients dans les conditions prévues par l'article L. 1111-3 du code de la santé publique. Il mentionne les délais et voies de recours ".

11. La décision du 7 janvier 2015 en litige mentionne les considérations de droit sur lesquelles elle se fonde, le motif tiré de la constatation du nombre d'arrêts de travail donnant lieu au versement d'indemnités journalières prescrits par M. E..., significativement supérieur à la moyenne régionale de prescriptions, pour une activité comparable, chez les médecins exerçant dans le ressort de l'agence régionale de santé de Picardie, la date de début et de fin de la période de mise sous accord préalable ainsi que les modalités de sa mise en oeuvre. Elle comporte ainsi l'ensemble des éléments requis par les dispositions précitées de l'article R. 148-9 du code de la sécurité sociale. Elle est, par suite, suffisamment motivée.

12. En troisième lieu, aux termes du deuxième alinéa de l'article 10 de la loi du 6 janvier 1978 : " Aucune autre décision produisant des effets juridiques à l'égard d'une personne ne peut être prise sur le seul fondement d'un traitement automatisé de données destiné à définir le profil de l'intéressé ou à évaluer certains aspects de sa personnalité. ". M. E... soutient que la décision de mise sous accord préalable est exclusivement fondée sur la consultation de fichiers de traitement automatisé de données à caractère personnel. Cependant, il ressort notamment de la motivation de la décision attaquée, que le directeur de la CPAM de l'Oise a procédé, à partir de données recueillies de manière automatisée, à une appréciation de la situation de l'intéressé au regard des dispositions de l'article L. 162-1-15 précité. Par suite, le moyen tiré de la méconnaissance des dispositions précitées de la loi du 6 janvier 1978 doit être écarté.

13. En quatrième lieu, contrairement à ce que fait valoir M. E..., la matérialité des faits sur lesquels est fondée la décision en litige est établie par les relevés individuels de prescriptions et d'activités produits par la CPAM de l'Oise dont il ne conteste pas sérieusement la véracité.

14. En cinquième lieu, si M. E... se prévaut de la méconnaissance du principe général de loyauté dans les relations des organismes de sécurité sociale avec les professionnels de santé, en tout état de cause, il a été rendu destinataire des éléments statistiques pris en compte par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie, lesquels ont été soumis à la commission des pénalités financières lors de laquelle M. E... a présenté des observations. Par suite, le moyen tiré de la méconnaissance d'un principe de loyauté doit être écarté.

15. Enfin, le moyen tiré de la méconnaissance du principe de légalité des délits et des peines, garanti par l'article 8 de la déclaration des droits de l'homme et du citoyen, ne peut utilement être invoqué à l'encontre de la décision attaquée, qui ne constitue pas une sanction administrative.

16. Il résulte de tout ce qui précède que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise est fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif d'Amiens a annulé sa décision du 7 janvier 2015.

Sur les frais liés à l'instance :

17. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de la CPAM de l'Oise, qui n'est pas, dans la présente instance, la partie perdante, la somme dont M. E... demande le versement au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens. Par ailleurs, il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de M. E... la somme dont la CPAM de l'Oise demande le versement sur le fondement de ces mêmes dispositions.

DÉCIDE :

Article 1er : Le jugement n° 1500134 du 17 novembre 2017 du tribunal administratif d'Amiens est annulé.

Article 2 : La demande présentée par M. E... devant le tribunal administratif d'Amiens et ses conclusions d'appel sont rejetées.

Article 3 : Le surplus des conclusions de la requête de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise est rejeté.

Article 4 : Le présent arrêt sera notifié à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise, à M. C... E... et à la Fédération des médecins de France.

2

N°18DA00129


Publications :

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Composition du Tribunal :

Président : Mme Courault
Rapporteur ?: Mme Muriel Milard
Rapporteur public ?: Mme Leguin
Avocat(s) : SCP CROISSANT-DE LIMERVILLE-ORTS-LEGRU

Origine de la décision

Formation : 2ème chambre
Date de la décision : 08/10/2019
Date de l'import : 15/10/2019

Fonds documentaire ?: Legifrance

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