Vu 1°), sous le n° 202 605, la requête sommaire et le mémoire complémentaire, enregistrés les 11 décembre 1998 et 29 décembre 1998 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, présentés pour le SYNDICAT DES MEDECINS LIBERAUX, dont le siège est ..., représenté par son président en exercice ; le SYNDICAT DES MEDECINS LIBERAUX demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté interministériel du 4 décembre 1998 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes ;
2°) de condamner l'Etat à lui verser la somme de 20 000 F au titre de l'article 75-I de la loi du 10 juillet 1991 ;
Vu 2°), sous le n° 203 623, la requête, enregistrée le 18 janvier 1999 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, présentée pour la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS, dont le siège est ... (75340), M. Claude F..., demeurant ..., M. Patrick A..., demeurant ..., M. Alain J..., demeurant ..., M. Michel B..., demeurant ..., M. LE GOFF, demeurant ..., M. Jean-Pierre Z... demeurant ..., M. X...
C..., demeurant ..., M. Jean-Luc D..., demeurant ..., M. Serge E..., demeurant ..., M. Hervé I..., demeurant ..., M. Pierre K..., demeurant ..., M. Denis Y..., demeurant ... et M. Pierre H..., demeurant ... ; la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS et autres demandent au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté interministériel du 4 décembre 1998 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes ;
2°) de condamner l'Etat à verser la somme de 25 000 F sur le fondement de l'article 75-I de la loi du 10 juillet 1991 ;
Vu les autres pièces des dossiers ;
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu le code de la santé publique ;
Vu le code civil ;
Vu la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998, ensemble la décision du Conseil constitutionnel n° 98-404 DC du 18 décembre 1998 ;
Vu la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 ;
Vu le décret n° 96-1050 du 5 décembre 1996 ;
Vu la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 ;
Vu l'ordonnance n° 45-1708 du 31 juillet 1945, le décret n° 53-934 du 30 septembre 1953 et la loi n° 87-1127 du 31 décembre 1987 ;
Après avoir entendu en audience publique :
- le rapport de Mme Boissard, Auditeur,
- les observations de la SCP Richard, Mandelkern, avocat du SYNDICAT DES MEDECINS LIBERAUX, de la SCP Masse-Dessen, Georges, Thouvenin, avocat du président de la fédération française des médecins généralistes - MG et de Me Parmentier, avocat de la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS et autres,
- les conclusions de Mme Maugüé, Commissaire du gouvernement ;
Considérant que les requêtes du SYNDICAT DES MEDECINS LIBERAUX et de la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS et deMM. F..., A..., J..., B..., LE GOFF, BOUSCAU-FAURE, C..., D..., LARUE-CHARLUS, I..., K..., Y... et H..., sont dirigées contre un même arrêté ; qu'il y a lieu de les joindre pour qu'il soit statué par une même décision ;
Sur l'intervention du syndicat MG France :
Considérant que le syndicat MG France, en sa qualité de signataire de la convention nationale des médecins généralistes, a intérêt au maintien de l'arrêté interministériel qui en porte approbation ; qu'ainsi, son intervention tendant au rejet des conclusions dirigées contre cet arrêté est recevable ;
Sur les fins de non-recevoir opposées par le ministre de l'emploi et de la solidarité :
Considérant, en premier lieu, que la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS a produit une délibération de son conseil confédéral, instance compétente au regard des statuts de l'organisation, décidant de former un recours pour excès de pouvoir contre l'arrêté interministériel en date du 4 décembre 1998 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes ; que Maître Parmentier, avocat aux Conseils, n'avait pas à justifier d'un mandat l'habilitant à représenter ladite organisation en justice ; qu'ainsi, la double fin de non-recevoir opposée à ce syndicat doit être écartée ;
Considérant, en second lieu, que le SYNDICAT DES MEDECINS LIBERAUX, bien qu'il ne se soit pas vu reconnaître la qualité d'organisation représentative au niveau national des médecins généralistes habilitée à négocier et à signer une convention médicale, au sens de l'article L. 162-33 du code de la sécurité sociale, regroupe des médecins généralistes exerçant à titre libéral ; qu'il justifie à ce titre d'un intérêt lui donnant qualité pour former un recours pour excès de pouvoir contre l'arrêté interministériel en date du 4 décembre 1998 ; que son président a qualité, aux termes de ses statuts, pour représenter le syndicat en justice ; que Maître G..., avocat aux Conseils, n'avait pas à justifier d'un mandat l'habilitant à représenter ladite organisation en justice ; qu'ainsi, les fins de non-recevoir opposées par le ministre de l'emploi et de la solidarité à cette organisation doivent être écartées ;
Sur la légalité de l'arrêté interministériel du 4 décembre 1998 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes signée le 26 novembre 1998 :
Considérant qu'aux termes du premier alinéa de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale : "Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins sont définis par des conventions nationales, conclues séparément pour les médecins généralistes et les médecins spécialistes par la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie et une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives pour l'ensemble du territoire de médecins généralistes ou de médecins spécialistes, ou par une convention nationale conclue par la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie et au moins une organisation représentative pour l'ensemble du territoire de médecins généralistes et une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du territoire de médecins spécialistes" ;
Considérant que ces dispositions habilitent les parties à la convention, sous réserve de l'approbation de l'autorité ministérielle exigée par l'article L. 162-5-6 du code de lasécurité sociale, à intervenir dans les domaines visés par l'article L. 162-5 de ce code, tel qu'il a été modifié avec effet au 10 juillet 1998 par l'article 22 de la loi du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999, et par les articles L. 162-5-2, L. 162-5-3 (II) et L. 162-12-15 dudit code ; que, toutefois, l'habilitation qui leur est ainsi consentie doit être interprétée compte tenu de ce qu'en vertu de l'article 34 de la Constitution, il revient à la loi de déterminer les principes fondamentaux de la sécurité sociale et de fixer ou de charger des décrets, notamment en Conseil d'Etat, de fixer certaines obligations incombant aux organismes de sécurité sociale ou aux médecins ;
En ce qui concerne la régularité de la procédure :
Considérant qu'en application des dispositions combinées des articles L. 162-33 et R. 162-54 du code de la sécurité sociale, les ministres compétents sont tenus d'organiser, entre le neuvième et le sixième mois précédant l'échéance tacite ou expresse de la ou des conventions prévues par les dispositions précitées de l'article L. 162-5 de ce code, une enquête de représentativité afin de déterminer, en vue de la conclusion éventuelle d'un nouvel accord, les organisations nationales les plus représentatives ; que lorsque l'arrêté portant approbation de la précédente convention a fait l'objet d'une annulation par le juge de l'excès de pouvoir, les ministres compétents peuvent légalement se fonder sur les résultats obtenus lors de la dernière enquête de représentativité, dès lors que celle-ci a été diligentée dans des conditions régulières et que ne s'est pas produit depuis son intervention un changement dans les circonstances de droit ou de fait susceptible de modifier l'appréciation portée sur la représentativité des organisations syndicales en cause ;
Considérant qu'à la suite de la résiliation de la convention nationale des médecins conclue le 21 octobre 1993, les ministres compétents ont organisé une enquête de représentativité, sur la base de laquelle ils ont déterminé, par une décision en date du 5 février 1997, les organisations nationales les plus représentatives des médecins généralistes, d'une part, et des médecins spécialistes, d'autre part, habilitées à négocier et à signer la ou les conventions prévues à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ; que, toutefois, l'arrêté interministériel en date du 28 mars 1997 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes conclue à la suite de cette enquête a été annulé pour excès de pouvoir par une décision du Conseil d'Etat statuant au contentieux en date du 3 juillet 1998 ; que, si les organisations requérantes font valoir qu'à la suite de cette annulation, la conclusion d'une nouvelle convention aurait dû être précédée d'une nouvelle enquête de représentativité organisée dans les conditions définies à l'article L. 162-33 du code de la sécurité sociale, il ne ressort des pièces du dossier ni que la précédente enquête de représentativité se soit déroulée dans des conditions irrégulières ni que la décision par laquelle les ministres compétents ont déterminé les organisations représentatives des médecins généralistes, ait été entachée d'illégalité dès l'origine ou ait vu sa portée affectée par un changement dans les circonstances de droit ou de fait ;
En ce qui concerne le quatrième alinéa de l'article 1er-2 de la convention :
Considérant que l'article 1er-2 de la convention "Principe du libre choix" dispose dans son quatrième alinéa que : "Les caisses font connaître aux assurés les sanctions comportant interdiction pour un médecin d'exercer ou de donner des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, ainsi que, le cas échéant, les mesures de suspension provisoire ou définitive du conventionnement" ;
Quant à la publicité des sanctions ordinales et professionnelles :
Considérant, d'une part, que les peines disciplinaires susceptibles d'être prononcées par un Conseil régional de l'Ordre des médecins sur le fondement de l'article L. 423 du code de la santé publique et, le cas échéant, par la section disciplinaire du Conseil national de l'Ordre, saisie par la voie de l'appel sur le fondement de l'article L. 411 du même code, comportent l'interdiction temporaire d'exercer la médecine ; qu'il est spécifié au quatrième alinéa de l'article L. 411 que l'appel revêt, en matière disciplinaire, un caractère suspensif ; que l'article 28 du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié énumère, de façon limitative, la liste des personnes qui reçoivent notification de la décision prise par la juridiction ordinale à l'effet de leur permettre, en cas de méconnaissance de l'interdiction d'exercer de saisir le juge pénal en application, soit de l'article 1er du code de procédure pénale, soit de l'article L. 375 du code de la santé publique ; que les caisses primaires d'assurance maladie ne sont pas au nombre des destinataires d'une telle notification ; qu'aucune disposition législative ou réglementaire ne donne compétence aux signataires d'une convention entre les organismes de sécurité sociale et un ou plusieurs syndicats représentatifs de médecins pour conférer une publicité à une sanction prise par l'autorité disciplinaire ordinale à l'encontre d'un médecin ; qu'en prévoyant l'intervention de ce chef des caisses primaires d'assurance maladie, le quatrième alinéa de l'article 1er-2 de la convention est entaché d'illégalité ;
Considérant, d'autre part, qu'au nombre des sanctions susceptibles d'être prononcées par le conseil régional ou par la section des assurances sociales du Conseil national de l'Ordre des médecins, l'article L. 145-2 du code de la sécurité sociale fait figurer dans le 3°) de son premier alinéa : "L'interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, du droit de donner des soins aux assurés sociaux" et, dans le 4°) du même alinéa : "Dans le cas d'abus d'honoraires, le remboursement à l'assuré du trop-perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé (...)" ; qu'il est précisé par le deuxième alinéa de l'article L. 145-2, tel qu'il a été modifié par l'article 15-I de l'ordonnance du 24 avril 1996, que les "sanctions prévues aux 3°) et 4°) ci-dessus peuvent faire l'objet d'une publication" ; que la publication prévue par le deuxième alinéa de l'article L. 145-2 du code de la sécurité sociale, qui revêt le caractère d'une sanction complémentaire, ne peut être décidée que par la juridiction du contentieux du contrôle technique de la sécurité sociale à laquelle il appartient d'en déterminer les modalités ; qu'indépendamment de la mise en oeuvre de ces dispositions, le dernier alinéa de l'article L. 145-2 énonce que : "Les décisions devenues définitives ont force exécutoire. Elles doivent, dans le cas prévu au 3°) du premier alinéa, ou si le jugement le prévoit, faire l'objet d'une publication par les soins des organismes de sécurité sociale" ; que, si les signataires d'une convention conclue entre les organismes de sécurité sociale et un ou plusieurs syndicats représentatifs de médecins entendent préciser les modes de publicité d'une sanction d'interdiction faite à un médecin de donner des soins aux assurés sociaux, ils ne peuvent légalement y procéder que dans le respect des règles fixées par l'article L. 145-2 du code de la sécurité sociale ; qu'en prévoyant un mécanisme de publicité de telles sanctions sans préciser que celles-ci devaient avoir revêtu un caractère définitif, les dispositions susmentionnées de l'article 1er-2 de la convention ont méconnu les prescriptions de l'article L. 145-2 du code de la sécurité sociale ;
Quant à la publicité des sanctions conventionnelles :
Considérant qu'aux termes du 1°) du troisième alinéa de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il appartient notamment à la ou aux conventions de déterminer "les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des médecins d'exercice libéral" ; qu'en application de ces dispositions, les parties à la convention ont pu légalement prévoir que les mesures de déconventionnement provisoires ou définitives prises, sur le fondement des stipulations du chapitre IX de la convention, à l'encontre des médecins qui ontméconnu les obligations résultant de la convention ou des textes régissant les rapports entre les médecins et les caisses, pourraient être portées à la connaissance des assurés sociaux ; que la circonstance que les stipulations précitées de l'article 1er-2 de la convention ne précisent pas dans quelles conditions devait s'effectuer cette publicité est par elle-même sans incidence sur leur légalité ; qu'il résulte de ce qui précède que les organisations requérantes ne sont pas fondées à soutenir que les stipulations du quatrième alinéa de l'article 1er-2 de la convention seraient illégales ;
En ce qui concerne le premier alinéa de l'article 1er-5 relatif aux documents ouvrant droit au remboursement des prestations :
Considérant que, selon le premier alinéa de l'article L. 161-33, ajouté au code de la sécurité sociale par l'ordonnance du 24 avril 1996 : "L'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'Etat" ;
Considérant qu'il suit de là que, si les signataires de la convention ont pu légalement prévoir par l'article 1er-5 que les médecins s'engagent à n'utiliser que les feuilles de soins, imprimés et documents sur support papier ou par voie électronique prévus par la législation, en revanche, ils ont excédé leur compétence en se conférant le pouvoir de définir eux-mêmes le contenu des feuilles de soins pour répondre à des besoins locaux ou nationaux ou à une expérimentation ; que, dans cette mesure, les stipulations du premier alinéa de l'article 1er-5 de la convention sont entachées d'illégalité ;
En ce qui concerne le premier alinéa de l'article 1er-6 de la convention portant sur l'interdiction de facturer au cours d'une même séance de consultation un acte remboursable et un acte hors nomenclature :
Considérant qu'aux termes de l'article R. 162-52 du code de la sécurité sociale, tel qu'il a été modifié en dernier lieu par le décret n° 98-63 du 2 février 1998, il appartient à un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et de l'agriculture d'établir une nomenclature des actes professionnels sur la base de laquelle les parties à la ou les conventions prévues à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale fixent, dans une annexe annuelle établie en application du paragraphe II de l'article L. 162-5-2 de ce code, les tarifs des honoraires dus aux médecins par les assurés sociaux et pris en charge par l'assurance maladie ; qu'il incombe également à cet arrêté de déterminer les modalités d'application de la nomenclature générale dans les rapports entre les praticiens, d'une part, et les organismes de sécurité sociale et les assurés, d'autre part ; que, toutefois, ces dispositions ne privent pas les parties à la convention de leur pouvoir de définir, sur le fondement des dispositions du 1°) de l'article L. 162-5 de ce code, les conditions dans lesquelles les médecins conventionnés exercent leur activité professionnelle et dispensent des soins aux assurés sociaux ; qu'il était ainsi loisible à ces parties, sans empiéter sur le champ de compétence réservé au pouvoir réglementaire par les dispositions susanalysées de l'article R. 162-42 de ce code, d'interdire la facturation au cours de la même séance d'un acte remboursable et d'un acte hors nomenclature ; qu'ainsi, les requérants ne sont pas fondés à soutenir que les stipulations du premier alinéa de l'article 1er-6 de la convention seraient contraires aux dispositions de l'article R. 162-52 du code de la sécurité sociale ;
En ce qui concerne l'article 1er-8 relatif à la situation du médecin remplaçant :
Considérant qu'aucune disposition législative ou réglementaire ne fait obstacle à ce que les parties à la convention prévoient que la caisse d'assurance maladie puisse demander communication du contrat de remplacement ; que ne sont pas contraires aux dispositions de l'article 1384 du code civil, les stipulations du dernier alinéa de l'article 1er-8 de la convention qui précisent que l'activité du médecin remplaçant s'impute sur l'activité du médecin remplacé en ce qui concerne la gestion de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales fixé chaque année, en application de l'article L. 162-5-2, par voie d'avenant ;
En ce qui concerne le paragraphe 3 de l'article 1er-10 relatif à la conclusion d'accords locaux spécifiques autorisant la dispense d'avance de frais :
Considérant qu'aux termes du deuxième alinéa de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale : "La ou les conventions nationales peuvent faire l'objet de clauses locales particulières, sous forme d'accords complémentaires entre les caisses primaires d'assurance maladie et les organisations syndicales de médecins les plus représentatives de leur ressort. Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions et les modalités d'application de ces accords" ; qu'aux termes des deux derniers alinéas de l'article R. 162-1-1 du code de la sécurité sociale : "Les clauses locales particulières ne peuvent déroger aux dispositions de la convention nationale. Elles doivent être approuvées par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale, du ministre chargé du budget et du ministre chargé de l'agriculture, pris après avis favorable des caisses et organisations signataires de la convention nationale" ; qu'il résulte de ces dispositions que les accords complémentaires locaux peuvent porter sur l'ensemble des matières entrant dans le champ des conventions médicales, sous réserve de ne pas contrevenir aux stipulations de la ou des conventions nationales applicables ;
Considérant qu'aux termes du 2° bis ajouté au troisième alinéa de l'article L. 162-5, avec effet au 10 juillet 1998, par l'article 22 de la loi du 23 décembre 1998, la ou les conventions peuvent notamment déterminer "le cas échéant, les conditions tendant à éviter à l'assuré social de payer directement les honoraires aux médecins" ; que ces dispositions autorisent les parties aux conventions médicales, ainsi qu'aux accords complémentaires prévus par les dispositions précitées du deuxième alinéa de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à déroger au principe du paiement direct des honoraires par le malade, tel qu'il résulte de l'article L. 162-2 de ce code ; qu'ainsi, les parties à la convention ont pu légalement prévoir, au paragraphe .3 de l'article 1er-10, que des accords locaux, conclus dans les conditions définies par les dispositions précitées de l'article R. 162-1-1 de ce code, pourraient instituer "des formes de dispense d'avances des frais non inscrites dans la convention nationale" ;
En ce qui concerne l'article 2-1 de la convention relatif à la télétransmission des feuilles de soins :
Considérant qu'il résulte des dispositions de l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale que les professionnels de santé ne sont pas tenus d'assurer la transmission électronique des documents nécessaires à la constatation des soins et à leur remboursement, à condition d'acquitter à compter du 1er janvier 2000, lorsqu'ils s'abstiennent de procéder à cette télétransmission, une contribution forfaitaire aux frais de gestion de ces documents ; que, toutefois, il était loisible aux parties à la convention des médecins généralistes, sans méconnaître les dispositions de l'article L. 161-35 de ce code, de prévoir, en application des dispositions du 1°) de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, que les praticiens ayant choisi d'exercer sous le régime conventionnel seraient tenus d'assurer la télétransmission des feuilles de soins ;
En ce qui concerne le paragraphe 3 de l'article 2-2 de la convention relatif auxmodes de télétransmission des feuilles de soins :
Considérant qu'aux termes de l'article L. 161-34 du code de la sécurité sociale, il appartient aux partenaires conventionnels de définir "les modalités de transmission par voie électronique des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge et les sanctions en cas de non-respect de ces modalités" ; qu'en application de ces dispositions, la convention nationale des médecins généralistes a pu légalement prévoir, au paragraphe 3 de son article 2-2, que la télétransmission des feuilles de soins s'effectuerait notamment par l'intermédiaire du réseau Internet ; que ces stipulations, qui se bornent à désigner l'un des vecteurs autorisés pour la transmission des feuilles de soins et qui ne sauraient faire obstacle à l'application des dispositions du dernier alinéa de l'article L. 161-33 du code de la sécurité sociale relatives aux modalités de protection des données transmises, ne sont pas, par elles-mêmes, contraires au principe du respect du secret médical qui s'applique à certaines des informations figurant sur les feuilles de soins ;
En ce qui concerne les moyens dirigés contre l'ensemble des stipulations du chapitre V de la convention instituant une option conventionnelle :
Quant au défaut de base légale :
Considérant que l'article 22 de la loi susvisée du 23 décembre 1998, dont les dispositions sont applicables à compter du 10 juillet 1998, a ajouté à l'article L. 162-5-2 du code de la sécurité sociale un 12°) qui autorise la ou les conventions à prévoir notamment "les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins par un médecin généraliste choisi par le patient et les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, y afférents" ; que ces dispositions donnaient compétence aux parties à la convention pour instituer une option conventionnelle organisée à partir des médecins généralistes, chargés d'assurer le suivi médical des patients et leur accès au système de soins ; que la circonstance qu'elles se soient référées au début du chapitre V de l'accord aux dispositions du 11°) de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale qui figuraient dans le texte de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 adoptée par le Parlement et qui n'ont pu être promulguées en raison de l'intervention de la décision du Conseil constitutionnel du 19 décembre 1998 est sans incidence sur la légalité des stipulations contestées ; qu'ainsi, les organisations requérantes ne sont pas fondées à soutenir que le chapitre V de la convention serait, dans son ensemble, dépourvu de base légale ;
Quant au moyen tiré de l'atteinte au principe de libre choix par le patient :
Considérant qu'aux termes de l'article 5-1-1 de la convention, les bénéficiaires de l'assurance maladie, qui décident d'adhérer à l'option conventionnelle, choisissent librement leur médecin référent ; que leur engagement, souscrit en principe pour une durée d'un an renouvelable, n'a pas de caractère irrévocable ; que, dès lors, le moyen tiré de ce que les stipulations du chapitre V de la convention porteraient atteinte au principe de libre choix du médecin par le malade manque en fait ;
En ce qui concerne l'article 5-2-1 relatif aux conditions d'accès des médecins à l'option conventionnelle :
Considérant qu'aux termes de cet article : "Sous réserve des lois d'amnistie, le praticien qui adhère à l'option doit n'avoir subi aucune condamnation ordinale ou professionnelle devenue définitive et comportant interdiction d'exercer la médecine ou de donnerdes soins aux assurés sociaux, déconventionnement ou suspension de conventionnement, dans les cinq années qui précèdent son adhésion" ;
Considérant qu'il était loisible aux partenaires conventionnels, sur le fondement des dispositions du 12°) de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale de fixer les conditions d'accès à l'option conventionnelle des praticiens généralistes et notamment d'exiger d'eux qu'ils présentent des garanties de moralité ; que la mesure instituée par les stipulations contestées n'a pas, eu égard à son objet et à sa finalité, le caractère d'une sanction qui viendrait s'ajouter aux sanctions ordinales ou professionnelles ; que, dès lors, le moyen tiré de ce que les stipulations de l'article 5-2-1, dans la mesure où elles créeraient une nouvelle catégorie de sanctions ordinales et professionnelles, seraient entachées d'incompétence, doit être écarté ;
En ce qui concerne les deuxième et troisième alinéas de l'article 5-2-3, relatif aux conditions dans lesquelles un médecin peut renoncer à l'option conventionnelle :
Considérant que le deuxième alinéa de l'article 5-2-3 définit les conditions dans lesquelles un médecin référent peut renoncer à exercer dans le cadre de l'option conventionnelle, tandis que le troisième alinéa de cet article précise les conditions dans lesquelles il peut dénoncer le contrat qui le lie, dans le cadre de l'option conventionnelle, à un patient déterminé ; que ces deux alinéas n'ont, par conséquent, pas le même champ d'application ; que les organisations requérantes ne sont, par suite, pas fondées à soutenir que les stipulations litigieuses énonceraient des règles incompatibles entre elles, et se trouveraient, par là même, entachées d'une contradiction de nature à affecter leur validité ;
En ce qui concerne l'article 5-9 de la convention intitulé "Application de la dispense d'avance des frais" :
Considérant que les dispositions mentionnées ci-dessus de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ouvrent la possibilité de conclure soit une convention unique applicable aux médecins généralistes comme aux médecins spécialistes, soit des conventions séparées ; que, s'il est décidé de recourir à des actes séparés, chaque convention a son domaine d'intervention propre quant à la catégorie de praticiens concernés sans pouvoir régir l'activité de praticiens de l'autre catégorie ;
Considérant qu'il suit de là que le cinquième alinéa de l'article 5-9 de la convention contestée, laquelle a été conclue uniquement avec un syndicat représentatif de médecins généralistes, n'a pu légalement prévoir que le mécanisme de dispense d'avance des frais par le patient qu'elle institue fonctionnerait pour des actes réalisés par des médecins spécialistes ;
En ce qui concerne l'article 5-10 relatif à la "plate-forme de services" :
Considérant qu'en instituant, au profit des seuls médecins et assurés sociaux adhérents à l'option conventionnelle, une "plate-forme de services", assurant, d'une part, l'accueil et l'orientation médicale des patients et offrant, d'autre part, une aide technique aux médecins référents, les parties à la convention n'ont pas porté une atteinte illégale au principe d'égalité entre les assurés sociaux ou entre les médecins conventionnés ; qu'en effet, compte tenu des obligations et des droits qui s'attachent à la participation à l'option conventionnelle, les adhérents à cette option se trouvent placés, au regard du fonctionnement de l'assurance maladie et de l'accès aux soins, dans une situation différente de celle des assurés sociaux ou des autres praticiens généralistes ; que les parties à la convention n'ont pas davantage excédé le champ de leur compétence ;
En ce qui concerne le chapitre VI de la convention relatif à la formation professionnelle :
Considérant que l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 a par, son article 3, paragraphe II, qui a introduit dans le code de la santé publique les articles L. 367-2 à L. 367-11, organisé la formation médicale continue des médecins exerçant à titre libéral ; que l'élaboration et la gestion de la politique de formation médicale continue est confiée, en application des articles L. 367-3 et L. 367-5 de ce code, à un conseil national et à des conseils régionaux de la formation médicale continue, dotés de la personnalité morale et composés de représentants de l'Ordre des médecins, des unités de formation et de recherche, des organisations de formation médicale continue et des unions régionales de médecins exerçant à titre libéral instituées par l'article 5 de la loi du 4 janvier 1993 ; qu'en vertu de l'article L. 367-7 du même code, il ne peut être habilité, pour le financement des actions de formation, qu'un seul fonds d'assurance formation, dont les statuts sont agréés par les ministres chargés de la formation professionnelle et de la santé et dont les ressources proviennent notamment, en application de l'article L. 367-8 du code précité, d'une contribution versée par les médecins exerçant à titre libéral et d'une contribution annuelle versée par les organismes nationaux d'assurance maladie ;
Considérant que, si, en vertu des dispositions du 3°) de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il appartient aux partenaires conventionnels de fixer le montant de cette contribution et les conditions de l'indemnisation des médecins qui participent aux actions de formation médicale continue en application de l'article L. 367-2 du code de la santé publique, et de déterminer, en application du 13)°, ajouté à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale par l'article 22 de la loi du 23 décembre 1998, applicable à compter du 10 juillet 1998, les modes de rémunération des activités non curatives des médecins et notamment des activités de formation, les dispositions susanalysées des articles L. 367-3, L. 367-5 et L. 367-7 du code de la santé publique ont réservé la définition et la gestion de la formation médicale continue aux organismes qu'elles ont créés à cette fin ;
Considérant qu'il suit de là qu'en instituant, par le chapitre VI de la convention nationale des médecins généralistes, un système de formation professionnelle conventionnelle, comprenant notamment un comité paritaire national de formation professionnelle continue, chargé de définir la politique de formation, et un organisme gestionnaire conventionnel chargé de la gestion administrative et financière des actions de formation et doté pour les six premiers mois de l'année 1999 d'un budget de 30 millions de francs, les signataires de la convention ont excédé leur compétence ;
En ce qui concerne les stipulations du chapitre VII relatives à la "gestion de l'objectif des dépenses médicales" :
Quant au moyen tiré du défaut de base légale :
Considérant que, par sa décision du 18 décembre 1998, le Conseil constitutionnel a déclaré contraires à la Constitution les dispositions de l'article 26 de la loi du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999 qui modifiaient les articles L. 162-5, L. 162-5-2 et L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale ; que, si cette décision a eu pour conséquence de faire obstacle à la promulgation des dispositions modifiant lesdits articles, elle est, par elle-même, sans incidence sur la légalité des dispositions des articles dont s'agit dans leur rédaction issue de l'article 17 de l'ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrisemédicalisée des dépenses de soins ; que, toutefois, du fait de leur absence de ratification par le législateur, est susceptible d'être contestée devant le juge de l'excès de pouvoir, par la voie de l'exception, la légalité des dispositions issues de l'ordonnance du 24 avril 1996 ;
Considérant qu'en vertu de l'article 1er de la loi du 30 décembre 1995, prise en application de l'article 38 de la Constitution, le gouvernement était autorisé à prendre par ordonnances, dans un délai de quatre mois à compter de la promulgation de ladite loi : "Toutes mesures (...) 3°) Modifiant les dispositions relatives aux relations entre les organismes de sécurité sociale, les professions médicales et paramédicales et les assurés sociaux (...) en vue d'améliorer, par des incitations et des modalités appropriées de mesure, de contrôle et de responsabilisation, la qualité des soins et la maîtrise des dépenses de santé" ;
Considérant qu'entre dans le champ de cette habilitation l'institution d'un objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales dont le non-respect entraîne un reversement exigible des médecins conventionnés, dont le montant global est calculé en fonction des honoraires perçus et des prescriptions réalisées et dont la charge est individualisée selon les médecins en fonction de critères définis par la convention nationale des médecins et tenant compte notamment du respect des objectifs et taux par spécialité ou par zone géographique, de l'évolution, du niveau relatif et des caractéristiques de l'activité du médecin, de l'importance des dépassements d'honoraires et du respect des références médicales opposables ; qu'en eux-mêmes, les critères ainsi définis ne sont pas contraires au prinarges publiques ;
Considérant que ne méconnaissent pas non plus, par elles-mêmes, le principe d'égalité devant les charges publiques les dispositions de l'article D. 162-1-1, ajouté au code de la sécurité sociale par le décret du 19 décembre 1996 pris en application de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale et qui fixent les modalités de calcul du dépassement de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales ; qu'ainsi et en tout état de cause, les syndicats requérants ne sont pas fondés à invoquer, par la voie de l'exception, la prétendue illégalité de l'article D. 162-1-1 du code de la sécurité sociale ;
Quant aux autres moyens invoqués :
Considérant que, si le quatrième alinéa de l'article 7-3 prévoit que l'annexe annuelle à la convention peut déterminer, "conformément à la réglementation en vigueur", "les écarts entre l'objectif des dépenses médicales et le montant des dépenses constaté à partir desquels il est fait application des dispositions relatives au respect ou au dépassement de l'objectif", ces stipulations doivent s'interpréter compte tenu de ce que les dispositions du paragraphe II de l'article L. 162-5-2 et du paragraphe I de l'article L. 162-5-3 confèrent au déclenchement des mécanismes de régulation qu'elles instituent un caractère automatique ; qu'ainsi, le moyen tiré de la méconnaissance des dispositions des articles L. 162-5-2 et L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale doit être écarté ;
Considérant que, même si l'article 7-4 de la convention intitulé "Suivi et constats de la réalisation de l'objectif des dépenses médicales", se réfère aux dispositions du 11°) de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale qui figuraient dans le texte de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, adoptée par le Parlement et qui n'ont pu être promulguées en raison de l'intervention de la décision du Conseil constitutionnel du 18 décembre 1998, le 10°) de l'article L. 162-5 du code habilite les partenaires conventionnels à déterminer "les conditions dans lesquelles est assuré le suivi des dépassements d'honoraires et de leur évolution" ; que, sur ce fondement, il leur était loisible de prévoir, comme le stipulel'article 7-4 de la convention, l'établissement d'un constat de dépenses avant la fin juin pour les quatre premiers mois et avant la fin octobre pour les huit premiers mois de l'année ; que, toutefois, les "mesures d'adaptation ou de régulation" visées au cinquième alinéa de l'article 7-4 que les parties signataires peuvent être appelées à prendre au vu de ces constats, ne peuvent méconnaître le dispositif de régulation fixé par les articles L. 162-5-2 et L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale ;
Considérant que l'article 7-5 de la convention relatif au "mécanisme applicable en cas de respect de l'objectif des dépenses médicales" prévoit l'affectation des sommes dégagées à un "fonds de régulation" alors qu'en pareille hypothèse, le troisième alinéa du II de l'article L. 162-5-2 du code de la sécurité sociale prescrit que, si le montant des dépenses médicales de l'année est inférieur au montant prévisionnel de ces dépenses, la différence est versée aux médecins conventionnés, en proportion de leur activité et dans la limite, le cas échéant, d'un plafond ; que l'article 7-5 de la convention est, par suite, entaché d'illégalité ; qu'il en va de même de l'article 7-6 relatif à la gestion des sommes affectées au fonds de régulation ;
Considérant qu'ainsi qu'il a été dit ci-dessus il incombe à la convention nationale de définir "les critères selon lesquels la charge du reversement est individualisée selon les médecins" en cas de dépassement de l'objectif prévisionnel ; qu'en se bornant à prévoir par l'article 7-7 de la convention que "l'ensemble des médecins est redevable d'une contribution conventionnelle, calculée conformément à la réglementation en vigueur", les partenaires conventionnels sont restés en deçà de la compétence qu'il leur appartenait d'exercer ; que, pour ce motif, l'article 7-7 de la convention est entaché d'illégalité ;
Considérant de même que l'article 7-8 de la convention qui, pour la détermination du montant de la "contribution conventionnelle" se réfère non à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale issu de l'ordonnance du 24 avril 1996 mais à des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 qui n'ont pas été promulguées, est lui aussi entaché d'illégalité ;
En ce qui concerne les stipulations de l'annexe I relatives aux références médicales opposables :
Considérant qu'aux termes du 6°) de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il appartient à la ou aux conventions médicales de déterminer "les mécanismes de maîtrise des dépenses médicales concourant au respect des dispositions prévues à l'article L. 162-5-2 et notamment les mesures appropriées pour garantir la qualité des soins dispensés, la sélection des thèmes de références médicales opposables, l'opposabilité de ces références et ses conditions d'application" ; que l'article L. 162-12-15 du même code prévoit que les conventions prévues à l'article L. 162-5 ou, à défaut, le règlement conventionnel médical prévu à l'article L. 162-5-9 "déterminent les références rendues opposables aux professionnels de santé et les conditions de cette opposabilité" ;
Considérant que la seule circonstance que certaines références médicales opposables définies par la convention nationale régissant les médecins généralistes puissent différer de celles énoncées par le règlement conventionnel minimal édicté par arrêté du 13 novembre 1998, lequel n'a vocation à recevoir application qu'en l'absence de convention approuvée pour la ou les catégories de médecins concernés, ne saurait suffire à établir que les références médicales prévues à l'annexe I de la convention nationale des médecins généralistes signée le 26 novembre 1998, seraient entachées d'erreur manifeste d'appréciation ;
En ce qui concerne la convention prise dans son ensemble :
Considérant qu'il résulte de ce qui précède que sont entachées d'illégalité les stipulations du quatrième alinéa de l'article 1-2 en tant qu'elles concernent les sanctions ordinales et professionnelles, du premier alinéa de l'article 1-5, du cinquième alinéa de l'article 5-9, du chapitre VI dans son ensemble, et des articles 7-5, 7-6, 7-7 et 7-8 ; que ces stipulations sont divisibles des autres stipulations de la convention ; que, dès lors, l'arrêté attaqué doit être annulé en tant seulement qu'il approuve les stipulations susénumérées de la convention nationale des médecins généralistes ;
Sur les conclusions tendant à l'application des dispositions de l'article 75-I de la loi du 10 juillet 1991 :
Considérant qu'il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de faire application des dispositions de l'article 75-I de la loi susvisée du 10 juillet 1991 et de condamner l'Etat à payer respectivement au SYNDICAT DES MEDECINS LIBERAUX et à la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS et autres une somme de 15 000 F au titre des frais exposés par chacun d'eux et non compris dans les dépens ;
Considérant qu'un intervenant n'ayant pas la qualité de partie à l'instance, les conclusions du syndicat MG France tendant à l'application de l'article 75-I de la loi du 10 juillet 1991 ne peuvent qu'être écartées ;
Article 1er : L'intervention du syndicat MG France est admise.
Article 2 : L'arrêté interministériel du 4 décembre 1998 est annulé, en tant qu'il approuve les stipulations du quatrième alinéa de l'article 1-2 en tant qu'elles concernent les sanctions ordinales et professionnelles, du premier alinéa de l'article 1-5, du cinquième alinéa de l'article 5-9, du chapitre VI et des articles 7-5, 7-6, 7-7 et 7-8.
Article 3 : L'Etat versera la somme de 15 000 F, d'une part, au SYNDICAT DES MEDECINS LIBERAUX et, d'autre part, à la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS et autres.
Article 4 : Le surplus des conclusions des requêtes présentées par le SYNDICAT DES MEDECINS LIBERAUX et la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS et autres est rejeté.
Article 5 : Les conclusions du syndicat MG France tendant à l'application de l'article 75-I de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 sont rejetées.
Article 6 : La présente décision sera notifiée au SYNDICAT DES MEDECINS LIBERAUX, à la CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS, à M. Claude F..., à M. Patrick A..., à M. Alain J..., à M. Michel B..., à M. LE GOFF, à M. Jean-Pierre Z..., à M. X...
C..., à M. Jean-Luc D..., à M. Serge E..., à M. Hervé I..., à M. Pierre K..., à M. Denis Y..., à M. Pierre H..., au ministre de l'emploi et de la solidarité, au ministre de l'économie, des finances et de l'industrie et au ministre de l'agriculture et de la pêche.
