LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
FD
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 5 décembre 2024
Cassation partielle sans renvoi
Mme MARTINEL, président
Arrêt n° 1158 F-D
Pourvoi n° T 22-22.690
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 5 DÉCEMBRE 2024
La caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme, dont le siège est [Adresse 1], a formé le pourvoi n° T 22-22.690 contre l'arrêt rendu le 13 septembre 2022 par la cour d'appel de Riom (4e chambre civile (sociale)), dans le litige l'opposant à M. [U] [L], domicilié [Adresse 2], défendeur à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, un moyen unique de cassation.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de M. Pédron, conseiller, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme, et l'avis de Mme Tuffreau, avocat général référendaire, après débats en l'audience publique du 23 octobre 2024 où étaient présents Mme Martinel, président, M. Pédron, conseiller rapporteur, Mme Renault-Malignac, conseiller doyen, et Mme Gratian, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Riom, 13 septembre 2022), la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme (la caisse) lui ayant notifié, le 17 novembre 2017, un indu d'un montant de 87 840,95 euros pour non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels, M. [L], infirmier exerçant à titre libéral (l'auxiliaire médical), a saisi d'un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.
Examen du moyen
Enoncé du moyen
2. La caisse fait grief à l'arrêt de cantonner la condamnation prononcée à l'encontre de l'auxiliaire médical au titre de l'indu pour l'année 2016, à la somme de 78 810,05 euros et de la débouter du surplus de ses demandes, alors « que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique qu'ils aient fait l'objet antérieurement à l'engagement des soins d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative ; que par suite, la prise en charge par l'assurance maladie ne peut intervenir que sur présentation de la prescription médicale établie antérieurement aux soins ; que le défaut de présentation de cette prescription ne peut être suppléée par la présentation d'une prescription établie a posteriori ou d'une attestation certifiant a posteriori de la nécessité des soins dispensés ; qu'en écartant l'indu à hauteur de 12 030,90 euros, sur la base de « prescriptions médicales de régularisation établies a posteriori », révélant « la nécessité des soins dispensés aux patients », les juges du fond ont violé les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et 5 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. »
Réponse de la Cour
Vu les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et 5, c, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, modifié, dans leur rédaction applicable au litige :
3. Il résulte du second de ces textes, pris en application du premier, que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l'objet antérieurement à l'engagement des soins d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.
4. Pour déduire de l'indu réclamé par la caisse la somme de 12 030,90 euros, l'arrêt relève qu'elle correspond à des facturations liées à des prescriptions médicales de régularisation établies a posteriori, et retient que cette régularisation révèle la nécessité des soins dispensés aux patients.
5. En statuant ainsi, alors qu'elle constatait que les prescriptions médicales invoquées par l'auxiliaire médical au soutien de sa demande de prise en charge avaient été établies postérieurement à l'engagement des soins litigieux, ce dont il résultait qu'ils ne répondaient pas aux conditions fixées par la nomenclature générale des actes professionnels pour leur prise en charge, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
Portée et conséquences de la cassation
6. Après avis donné aux parties, conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application des articles L. 411-3, alinéa 2, du code de l'organisation judiciaire et 627 du code de procédure civile.
7. L'intérêt d'une bonne administration de la justice justifie, en effet, que la Cour de cassation statue au fond.
8. Il résulte de ce qui est énoncé aux paragraphes 3 et 5 que l'indu réclamé par la caisse au titre d'actes effectués à partir de prescriptions médicales établies postérieurement à l'engagement des soins litigieux est bien-fondé. Il convient, dès lors, de faire droit à la demande en paiement de l'organisme social à ce titre.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il infirme le jugement quant au montant de la condamnation prononcée au titre de l'indu et condamne M. [L] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme la somme de 78 810,05 euros au titre de l'indu notifié le 17 novembre 2017 pour la période du 1er janvier au 31 décembre 2016, l'arrêt rendu le 13 septembre 2022, entre les parties, par la cour d'appel de Riom ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
CONFIRME le jugement du tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand du 9 janvier 2020 en tant qu'il a condamné M. [L] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme la somme de 87 840,95 euros au titre de l'indu relatif aux anomalies de facturations sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2016 ;
CONDAMNE M. [L] à payer cette somme à la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme ;
Condamne M. [L] aux dépens tant devant la Cour de cassation que devant la cour d'appel ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, condamne M. [L] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme la somme de 3 000 euros, tant pour la procédure devant la Cour de cassation que pour la procédure devant la cour d'appel ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du cinq décembre deux mille vingt-quatre.
