LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
LM
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 9 septembre 2021
Cassation partielle sans renvoi
M. PIREYRE, président
Arrêt n° 870 F-D
Pourvoi n° C 20-14.595
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 9 SEPTEMBRE 2021
La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis, dont le siège est [Adresse 2], a formé le pourvoi n° C 20-14.595 contre le jugement rendu le 13 janvier 2020 par le tribunal judiciaire de Bobigny (service contentieux social), dans le litige l'opposant à Mme [G] [L], domiciliée [Adresse 1], défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Le Fischer, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis, et l'avis de M. de Monteynard, avocat général, après débats en l'audience publique du 30 juin 2021 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Le Fischer, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Aubagna, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon le jugement attaqué (tribunal judiciaire de Bobigny, 13 janvier 2020), rendu en dernier ressort, la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis (la caisse) ayant refusé, les 3 décembre 2018 et 11 juin 2019, la prise en charge des frais de transport en train exposés, les 15 octobre 2018 et 15 mai 2019, par Mme [L] (l'assurée), pour se rendre de Paris au centre hospitalier universitaire de [Localité 2], l'intéressée a saisi d'un recours un tribunal de grande instance.
Examen du moyen
Sur le moyen, pris en sa seconde branche
Enoncé du moyen
2. La caisse fait grief au jugement d'accueillir le recours de l'assurée, alors « que l'accord préalable de l'organisme d'assurance maladie est requis lorsque le transport de l'assuré s'effectue en un lieu distant de plus de cent cinquante kilomètres, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; qu'il ne peut y avoir de prise en charge, en l'absence d'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie, peu important que l'assuré, pour un transport ultérieur, ait sollicité un tel accord ou que la caisse n'ait pas contesté que les soins ne pouvaient pas être donnés dans une structure éloignée de moins de 150 kilomètres du domicile de l'assuré ; qu'en retenant que l'assurée avait sollicité une entente préalable pour un nouveau déplacement prévu le 5 novembre 2019 sans obtenir de réponse de la caisse, ou que la caisse n'ait pas soutenu que les soins pouvaient être prodigués dans une structure plus proche, le tribunal n'a pas justifié la prise en charge des précédents transports en date des 18 [lire 15] octobre 2018 et 15 mai 2019 en dépit de l'absence non contestée de demande d'entente préalable ; qu'il a ainsi violé les articles R. 322-10, R. 322-10-4 et R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale. »
Réponse de la Cour
Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale :
3. Il résulte de ces textes que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport, y compris ceux liés à une hospitalisation, exposés sur une distance excédant 150 kilomètres, est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme social.
4. Pour condamner la caisse à rembourser à l'assurée une certaine somme au titre des frais de transport litigieux, le jugement relève qu'il résulte des pièces versées par l'intéressée que celle-ci devait faire l'objet d'une intervention chirurgicale au centre hospitalier universitaire de [Localité 2] et que, pour ce faire, elle a été convoquée à se présenter aux fins de consulter le médecin, le 15 octobre 2018, et l'anesthésiste, le 15 mai 2019. Il relève encore que l'assurée a été amenée à prendre les transports en commun pour s'y rendre, et qu'elle n'a pas déposé, par ignorance, de demande d'entente préalable l'autorisant à se rendre à plus de 150 kilomètres de son domicile. Le jugement ajoute que le contrôle médical n'a pas contesté la nécessité médicale de procéder à cette intervention ni soutenu que les soins pouvaient être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres, que l'assurée a depuis sollicité une entente préalable pour un nouveau déplacement le 5 novembre 2019, indiquant ne pas avoir reçu de réponse de la caisse, ce qui vaut accord implicite. Il en déduit que les transports effectués ont bien eu pour objet unique de recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état en lien avec une hospitalisation, et que l'état de santé de l'assurée ainsi que l'intervention chirurgicale réalisée remplissent les conditions des articles R. 322-10, R. 322-10-4 et R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale.
5. En statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors qu'en l'absence d'urgence attestée par le médecin prescripteur, les transports litigieux, effectués en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, ne pouvaient être pris en charge à défaut du respect de la formalité de l'entente préalable, le tribunal a violé les textes susvisés.
Portée et conséquences de la cassation
6. Après avis donné aux parties, conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application des articles L. 411-3, alinéa 2, du code de l'organisation judiciaire et 627 du code de procédure civile.
7. L'intérêt d'une bonne administration de la justice justifie que la Cour de cassation statue au fond.
8. Dès lors que les transports litigieux ont été effectués sans accord préalable de la caisse, ni urgence attestée par le médecin prescripteur, la demande de l'assurée tendant à leur prise en charge doit être rejetée.
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre grief du pourvoi, la Cour :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il déclare la demande recevable, le jugement rendu le 13 janvier 2020, entre les parties, par le tribunal judiciaire de Bobigny ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
REJETTE la demande de Mme [L] tendant à la prise en charge des frais de transport exposés les 15 octobre 2018 et 15 mai 2019 ;
Condamne Mme [L] aux dépens exposés tant devant la Cour de cassation que devant le tribunal judiciaire de Bobigny ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf septembre deux mille vingt et un.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis
Il est fait grief au jugement attaqué d'avoir fait droit à la demande de Mme [G] [L] tendant en la prise en charge par la cpam de Seine Saint-Denis des frais de transport du 15 octobre 2018 pour un montant total de 104 euros, d'avoir fait droit à la demande de Mme [G] [L] tendant en la prise en charge par la cpam de Seine Saint-Denis des frais de transport du 15 mai 2019 pour un montant total de 74 euros, d'avoir condamné la cpam de Seine Saint-Denis à payer à Mme [G] [L] la somme totale de 178 euros au titre desdits frais de transport et d'avoir condamné la cpam de Seine Saint-Denis aux dépens de l'instance ;
Aux motifs que « selon l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, « Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer : 1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : a) Transports liés à une hospitalisation ; b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ; c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ; d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code. 2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants : a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5, 6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ; b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ; c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R. 143-34 ; d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1. » Selon l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, « Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport : a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ; b) Mentionnés aux e et f du 1° de l'article R. 322-10 ; c) Par avion et par bateau de ligne régulière. Dans le cas prévu au a, le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres. L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable. » Selon l'article R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale, « I. – Le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l'article R. 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. II. - Les tarifs servant de base au remboursement des frais de transport aux assurés qui utilisent leur véhicule personnel sont fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. » selon l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, « Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer : 1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : a) Transports liés à une hospitalisation ; b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ; c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ; d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code. 2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants : a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5, 6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ; b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ; c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R. 143-34 ; d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1. » En l'espèce, il résulte des pièces versées par [G] [L] que celle-ci devait faire l'objet d'une intervention chirurgicale au CHU de [Localité 2] et que, pour ce faire, elle a été convoquée à se présenter aux fins de consulter le docteur [I] [S] le 15 octobre 2018 et l'anesthésiste le 15 mai 2019. [G] [L] a donc été amenée à prendre les transports en commun pour s'y rendre. Elle explique qu'elle n'a pas déposé par ignorance de demande d'entente préalable l'autorisant à se rendre à plus de 150 kilomètres de son domicile. [G] [L] expose qu'elle est maladie depuis avril 2017, suite à une intervention qui s'est mal terminée, ayant été victime d'une péritonite, qui a abouti à une stomie. Son chirurgien lui a alors dit qu'il y avait une solution, motif de son déplacement au CHU de [Localité 2] qui est un hôpital expérimentant une nouvelle technique, la caecostomie percutanée qui se fait par voie endoscopique. Il résulte d'un article du site internet de la société nationale française de gastro-entérologie en date du 5 décembre 2019 que « Les irrigations coliques antérogrades (ICA) peuvent être proposées dans la prise en charge des troubles du transit et/ou de la continence réfractaires au traitement médical. La réalisation des ICA a été initialement proposée grâce à la technique chirurgicale de Malone qui consiste à fixer l'appendice à la peau afin de l'utiliser comme un canal d'irrigation. Afin de limiter le risque de fuites rétrogrades par l'appendice, des techniques de caecostomie avec pose de cathéters spécifiques pour réalisation d'ICA ont également été mises au point. Historiquement, ces techniques de caecostomie se sont développées soit par voie chirurgicale soit par voie radiologique. Plus récemment, la voie endoscopique a été proposée afin de réaliser le geste au cours d'une coloscopie, de manière mini-invasive, avec du matériel dédié à ce type de procédure. Cette technique endoscopique par voie percutanée a été expérimentée dans deux centres français (CHU de [Localité 1], CHU de [Localité 2]). » [G] [L] produit à l'audience un certificat médical de son médecin attestant qu'elle ne peut pas se faire soigner ailleurs qu'au CHU de [Localité 2], hôpital qui réalise ce type d'intervention. Elle précise qu'aucun médecin parisien ne lui a dit qu'il fallait faire une démarche particulière pour réaliser cette intervention à [Localité 2]. Elle ajoute qu'elle galère depuis deux ans et que, si elle avait eu le choix, elle n'aurait pas hésité à le faire à [Localité 3]. Il n'est pas contesté que, par ignorance, [G] [L] n'a pas déposé de demande d'entente préalable. Le contrôle médical n'a pas contesté la nécessité médicale de procéder à cette caecostomie percutanée ni soutenu que les soins pouvaient être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres. [G] [L] a depuis sollicité une entente préalable pour un nouveau déplacement le 5 novembre 2019, indiquant ne pas avoir reçu de réponse de la caisse primaire d'assurance maladie, ce qui vaut accord implicite. Les transports effectués ont bien eu pour objet unique de recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état en lien avec une hospitalisation. L'état de santé de [G] [L] et l'intervention chirurgicale réalisée remplissent les conditions des articles précités. Il y a donc lieu de faire droit à la demande de [G] [L] et de condamner la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine Saint-Denis à prendre en charge les frais de transport effectués le 18 octobre 2018 et le 15 mai 2019 pour un montant total de 178 euros. »
1°) alors que la détermination de la structure de soins appropriée à l'état du patient la plus proche de son domicile constitue une difficulté d'ordre médical qui ne peut être tranchée qu'après la mise en oeuvre d'une expertise médicale ; qu'en l'espèce, le tribunal a condamné la caisse à prendre en charge la totalité des frais de transport exposés par Mme [L] pour se rendre au CHU de [Localité 2], situé à plus de 150 kilomètres de son domicile, par cela seul qu'il lui apparaissait, au vu d'un article du site internet de la société nationale française de gastro-entérologie, que la technique préconisée par le chirurgien prescripteur était pratiquée à titre expérimental par ledit CHU ; qu'en statuant ainsi lorsqu'il existait une difficulté d'ordre médical sur le point de savoir si l'assurée pouvait recevoir les soins appropriés à son état dans une structure de soins plus proche de son domicile, laquelle ne pouvait être tranchée qu'après la mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, le tribunal a violé les articles L. 141-1 et R. 142-24 du code de la sécurité sociale, le premier, dans sa rédaction applicable au litige, le second, dans sa rédaction antérieure à son abrogation par le décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018, ensemble l'article R. 322-10 du même code dans ses rédactions issues respectivement du décret n° 2015-1865 du 30 décembre 2015, applicable à la date du premier des transports litigieux, et du décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018, applicable à la date du second des transports litigieux ;
2°) alors que l'accord préalable de l'organisme d'assurance maladie est requis lorsque le transport de l'assuré s'effectue en un lieu distant de plus de cent cinquante kilomètres, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; qu'il ne peut y avoir de prise en charge, en l'absence d'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie, peu important que l'assuré, pour un transport ultérieur, ait sollicité un tel accord ou que la caisse n'ait pas contesté que les soins ne pouvaient pas être donnés dans une structure éloignée de moins de 150 km du domicile de l'assuré ; qu'en retenant que Mme [L] avait sollicité une entente préalable pour un nouveau déplacement prévu le 5 novembre 2019 sans obtenir de réponse de la CPAM, ou que la caisse n'ait pas soutenu que les soins pouvaient être prodigués dans une structure plus proche, le tribunal n'a pas justifié la prise en charge des précédents transports en date des 18 octobre 2018 et 15 mai 2019 en dépit de l'absence non contestée de demande d'entente préalable ; qu'il a ainsi violé les articles R. 322-10, R. 322-10-4 et R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale.
