LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
FB
COUR DE CASSATION
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Audience publique du 8 juillet 2021
Cassation partielle
M. PIREYRE, président
Arrêt n° 759 F-D
Pourvoi n° X 20-14.245
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 8 JUILLET 2021
La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Artois, dont le siège est [Adresse 1], a formé le pourvoi n° X 20-14.245 contre le jugement rendu le 9 décembre 2019 par le tribunal de grande instance d'Arras (pôle social, contentieux de la sécurité sociale et de l'aide sociale), dans le litige l'opposant à l'association Santelys, dont le siège est [Adresse 2], prise en son établissement [Adresse 3], défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Cassignard, conseiller, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois, de la SCP Yves et Blaise Capron, avocat de l'association Santelys, et l'avis de Mme Ceccaldi, avocat général, après débats en l'audience publique du 9 juin 2021 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Cassignard, conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Aubagna, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon le jugement attaqué (tribunal de grande instance d'Arras, 9 décembre 2019), rendu en dernier ressort, à la suite d'un contrôle du service de soins infirmiers à domicile géré par l'association Santelys (l'association), portant sur l'année 2016, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois (la caisse) a notifié à celle-ci, le 26 mars 2018, un indu correspondant au coût des soins infirmiers dispensés en ville à des patients suivis par ce service, au motif que leur prise en charge relevait de la dotation globale perçue par l'établissement.
2. L'association a saisi d'un recours un tribunal de grande instance.
Examen du moyen
Enoncé du moyen
3. Il est fait grief au jugement attaqué de faire droit au recours, alors :
« 1°/ que le forfait global annuel versé par l'assurance maladie à un SSIAD couvre l'ensemble des soins infirmiers dispensés aux personnes prises en charge par ledit service ; que par suite, la preuve de l'indu résulte du seul constat de ce que des soins infirmiers, dispensés à une personne pendant la période au cours de laquelle celle-ci est prise en charge par un SSIAD, ont été facturés directement et individuellement à l'assurance maladie ; que la caisse rapporte la preuve de l'indu qu'elle réclame à une association exerçant une activité de SSIAD, au moyen d'un tableau mentionnant, pour chaque anomalie, l'identité de l'assuré, les dates de son séjour en SSIAD, la cotation des soins, les dates de prescription et de délivrance, l'identité du professionnel de santé prescripteur, l'identité du professionnel de santé exécutant, le montant remboursé et la date de mandatement ; qu'il appartient alors à l'association d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par la caisse à son encontre ; qu'en retenant que le tableau produit par la caisse était insuffisant pour établir l'indu réclamé à l'association Santelys, les juges du fond ont violé les articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 nouveau (1315 ancien) du code civil, ensemble les articles D. 312-1, R. 314-105, R. 314-137 et R. 314-138 du code de l'action sociale et des familles ;
2°/ qu'en tout état, en retenant que le tableau produit par la caisse était insuffisant pour établir l'indu réclamé à l'association Santelys, sans s'expliquer quant à la teneur dudit tableau, lequel, comme le rappelait la caisse, mentionnait, pour chaque anomalie, l'identité de l'assuré, les dates de son séjour en SSIAD, la cotation des soins, les dates de prescription et de délivrance, l'identité du professionnel de santé prescripteur, l'identité du professionnel de santé exécutant, le montant remboursé et la date de mandatement, les juges du fond ont, à tout le moins, privé leur décision de base légale au regard des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 nouveau (1315 ancien) du code civil, ensemble les articles D. 312-1, R. 314-105, R. 314-137 et R. 314-138 du code de l'action sociale et des familles ;
3°/ qu'interdiction est faite au juge de dénaturer les documents de la cause ; qu'en retenant que le tableau produit par la caisse était difficilement lisible, quand tel n'est manifestement pas le cas, les juges du fond ont dénaturé ledit tableau ;
4°/ qu'en tout état, le juge est tenu de respecter et de faire respecter le contradictoire ; qu'à supposer que les juges du fond rencontrent des difficultés à lire le tableau produit par la caisse, il leur appartenait d'en avertir celle-ci pour qu'elle puisse verser aux débats une version plus lisible du tableau ; que faute de l'avoir fait, les juges du fond ont violé l'article 16 du code de procédure civile. »
Réponse de la Cour
Vu les articles 1315, devenu 1353 du code civil, et l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, le second dans sa rédaction issue de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016, applicable au litige :
4. Il résulte du second de ces textes qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation qu'il énonce, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
5. Pour faire droit au recours, le jugement, après avoir énoncé que l'indu doit être justifié par la production des prescriptions médicales délivrées aux patients sous le régime de l'hospitalisation à domicile et des preuves de leur règlement, retient que la caisse ne verse, à l'appui de sa demande, aucune prescription mais des éléments repris sous forme d'un tableau, peu lisible et dépourvu d'explications, établi par ses soins, et que ce mode de preuve est insuffisant pour caractériser avec certitude le caractère indu de l'ensemble des sommes réclamées.
6. En statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses propres constatations que la caisse établissait la nature et le montant de l'indu, de sorte qu'il appartenait à l'association d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle, le tribunal a violé les textes susvisés.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il déclare recevable le recours formé par l'association Santelys à l'encontre de la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois du 16 novembre 2018, le jugement rendu le 9 décembre 2019, entre les parties, par le tribunal de grande instance d'Arras ;
Remet, sauf sur ce point, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ce jugement et les renvoie devant le tribunal judiciaire d'Amiens ;
Condamne l'association Santelys aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du huit juillet deux mille vingt et un.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois.
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a déclaré le recours de l'association SANTELYS bien fondé, puis annulé la décision de la commission de recours amiable du 16 novembre 2018 et la notification d'indu portant sur la somme de 571,28 euros ;
AUX MOTIFS QU' « En vertu de l'article 1353 du code civil « Celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation » Par ailleurs, l'article 1376 du code civil, devenu l'article 1302-1 dispose que celui. qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû s'oblige à restituer à celui de qui l'a indument reçu. Il résulte de l'ensemble des articles L162-22-6, R 162-32 et R 162-32-1 du code de la sécurité sociale que les prestations délivrées par les structures d'hospitalisation à domicile donnent lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale des frais occasionnés par ces prestations sous forme de forfaits dont sont uniquement exclus les frais afférents à la fourniture de spécialités pharmaceutiques, dès produits et des prédations mentionnées sur la liste limitative prévus par l'article L162-22-7 du code de la sécurité sociale. Il résulte de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale que l'organisme d'assurance maladie est fondé, en cas d'inobservation des régies de tarification ou de facturation des actes, prestations et médicaments, à engager le recouvrement de l'Indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à: un autre professionnel de santé ou à un établissement. L'indu réclamé par l'organisme sociale doit être justifié par la production des prescriptions médicales délivrées au bénéfice des patients sous le régime de l'hospitalisation à domicile et la production des preuves de leur règlement. Il convient de rappeler que la rémunération des structures d'hospitalisation à domicile (ci-après HAD) consiste essentiellement pour chaque journée où le patient est hospitalisé à domicile, dans le versement d'un forfait journalier de séjour et de soins appelé groupe homogène de tarifs, soit GHT. Ce GHT représente un forfait de soins destiné à couvrir l'ensemble des charges supportées par l'établissement pour assurer la prise en charge globale du patient. La caisse primaire d'assurance maladie fait valoir qu'elle opère des contrôles de suivi de la consommation médicale des patients pris en charge sous le régime de HAD, pour s'assurer que les factures de soins ou de prestations, de ville ne soient pas remboursées en sus du GHT alloué aux établissements. En l'espèce, la caisse primaire d'assurance maladie a envoyé, un courrier à la société SANTELYS le 17 mai 2017, nommé « constat d'anomalies suite au contrôle de facturation en soins de ville d'actes infirmiers réglementairement financés par la dotation globale de soins pour les prestataires pris en charge en SSIAD du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2016 », d'un montant de 571,28 euros pour les assurés de l'assurance maladie. Elle a joint ce courrier d'un tableau EXCEL réalisé par ses soins. L'association SANTELYS a contesté cet indu. Il ressort des débats que la caisse ne verse aucune prescription à l'appui de sa demande d'indu, Elle ne fournit que des éléments repris sous forme de tableaux établis pas ses soins. Ce tableau est très peu lisible et dépourvu d'explication. Un tel mode de preuve est insuffisant pour caractériser avec certitude le caractère indu de l'ensemble des sommes réclamées, En effet il appartient à celui qui soutient un fait d'en apporter la preuve et non à celui qualifié de débiteur de rapporter la preuve contraire ou de justifier que les prestations ne sont pas comprises dans le GHT. En conséquence, il sera donc fait droit au recours de l'association SANTELYS, la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois en date du 16 novembre 2018 sera annulée et la caisse primaire d'assurance maladie sera déboutée de sa demande en paiement contre l'association SANTELYS. » ;
ALORS QUE, premièrement, le forfait global annuel versé par l'assurance maladie à un SSIAD couvre l'ensemble des soins infirmiers dispensés aux personnes prises en charge par ledit service ; que par suite, la preuve de l'indu résulte du seul constat de ce que des soins infirmiers, dispensés à une personne pendant la période au cours de laquelle celle-ci est prise en charge par un SSIAD, ont été facturés directement et individuellement à l'assurance maladie ; que la Caisse rapporte la preuve de l'indu qu'elle réclame à une association exerçant une activité de SSIAD, au moyen d'un tableau mentionnant, pour chaque anomalie, l'identité de l'assuré, les dates de son séjour en SSIAD, la cotation des soins, les dates de prescription et de délivrance, l'identité du professionnel de santé prescripteur, l'identité du professionnel de santé exécutant, le montant remboursé et la date de mandatement ; qu'il appartient alors à l'association d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par la Caisse à son encontre ; qu'en retenant que le tableau produit par la Caisse était insuffisant pour établir l'indu réclamé à l'association SANTELYS, les juges du fond ont violé les articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 nouveau [1315 ancien] du code civil, ensemble les articles D. 312-1, R. 314-105, R. 314-137 et R. 314-138 du code de l'action sociale et des familles ;
ALORS QUE, deuxièmement, et en tout état, en retenant que le tableau produit par la Caisse était insuffisant pour établir l'indu réclamé à l'association SANTELYS, sans s'expliquer quant à la teneur dudit tableau, lequel, comme le rappelait la Caisse (v. conclusions, pp. 10-11), mentionnait, pour chaque anomalie, l'identité de l'assuré, les dates de son séjour en SSIAD, la cotation des soins, les dates de prescription et de délivrance, l'identité du professionnel de santé prescripteur, l'identité du professionnel de santé exécutant, le montant remboursé et la date de mandatement, les juges du fond ont, à tout le moins, privé leur décision de base légale au regard des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 nouveau [1315 ancien] du code civil, ensemble les articles D. 312-1, R. 314-105, R. 314-137 et R. 314-138 du code de l'action sociale et des familles ;
ALORS QUE, troisièmement, interdiction est faite au juge de dénaturer les documents de la cause ; qu'en retenant que le tableau produit par la Caisse était difficilement lisible, quand tel n'est manifestement pas le cas, les juges du fond ont dénaturé ledit tableau ;
ALORS QUE, quatrièmement, et en tout état, le juge est tenu de respecter et de faire respecter le contradictoire ; qu'à supposer que les juges du fond rencontrent des difficultés à lire le tableau produit par la Caisse, il leur appartenait d'en avertir celle-ci pour qu'elle puisse verser aux débats un version plus lisible du tableau ; que faute de l'avoir fait, les juges du fond ont violé l'article 16 du code de procédure civile.
