LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
CM
COUR DE CASSATION
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Audience publique du 3 juin 2021
Rejet
M. PIREYRE, président
Arrêt n° 551 F-D
Pourvoi n° B 19-25.055
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 3 JUIN 2021
L'association de soins à domicile à [Localité 1], dont le siège est [Adresse 1], a formé le pourvoi n° B 19-25.055 contre l'arrêt rendu le 15 octobre 2019 par la cour d'appel de Saint-Denis de la Réunion (chambre sociale), dans le litige l'opposant :
1°/ à la caisse générale de sécurité sociale (CGSS) [Localité 1], dont le siège est [Adresse 2],
2°/ au ministre chargé de la sécurité sociale, domicilié [Adresse 3],
défendeurs à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Vigneras, conseiller référendaire, les observations de la SCP Yves et Blaise Capron, avocat de l'association de soins à domicile à [Localité 1], de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse générale de sécurité sociale (CGSS) [Localité 1], et l'avis de Mme Ceccaldi, avocat général, après débats en l'audience publique du 14 avril 2021 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Vigneras, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Aubagna, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Saint-Denis de La Réunion, 15 octobre 2019), la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] (la caisse) a procédé à un contrôle de facturation de l'association de soins à domicile à [Localité 1] (l'association), qui exerce une activité d'hospitalisation à domicile, portant sur la période du 1er juillet 2013 au 31 décembre 2014.
2. La caisse a notifié à l'association un indu le 27 mai 2015, puis une mise en demeure, datée du 29 septembre 2015.
3. L'association a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.
Examen des moyens
Sur le premier moyen, et le second moyen, pris en ses deuxième, troisième, quatrième et onzième branches, ci-après annexés
4. En application de l'article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ces griefs qui ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation.
Sur le second moyen, pris en ses première, cinquième, et septième à dixième branches
Enoncé du moyen
5. L'association fait grief à l'arrêt de confirmer la décision de la commission de recours amiable en ce qu'elle constate l'existence d'un indu et la dit redevable de cet indu, alors :
« 1°/ qu'en matière de restitution de l'indu, la charge de la preuve du paiement indu incombe au demandeur en restitution ; qu'en considérant, dès lors, que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] avait établi un double paiement constitutif d'un indu à hauteur de la somme de la somme de 205 765, 59 euros, après avoir relevé que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] exposait qu'elle n'avait pu matériellement transmettre dans le cadre de l'instance judiciaire l'intégralité des justificatifs de la double facturation et avait procédé par échantillonnage, afin d'illustrer sa méthodologie de calcul, en sélectionnant trois dossiers, après avoir seulement analysé les éléments de preuve produits par la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] au sujet de deux de ces trois dossiers et après avoir énoncé, par motifs et par motifs adoptés des premiers juges, que l'association de soins à domicile à [Localité 1] n'invoquait aucun élément précis de nature à établir que les actes ou prestations facturés et payés par la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] en sus du forfait ne relevaient pas du forfait qui lui étaient alloué pour un patient déterminé, que l'association de soins à domicile à [Localité 1] ne rapportait pas la preuve des paiements aux praticiens ayant effectué les actes de soins litigieux et se limitait à affirmer que la double facturation serait indépendante de la facture qu'elle avait présentée et que, faute de pouvoir justifier de ces paiements, l'association de soins à domicile à [Localité 1] était redevable d'une quote-part du forfait dont le montant pouvait être évalué au montant des honoraires remboursés au praticien, la cour d'appel a inversé la charge de la preuve et a violé les dispositions de l'article 1353 du code civil et de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause ;
5°/ qu'il résulte des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L.165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 et des frais de transport mentionnés à l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, l'organisme de prise en charge ne peut recouvrir l'indu correspondant qu'auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles ; qu'il en résulte, notamment, dès lors que le forfait, appelé groupe homogène de tarif, versé par l'assurance maladie aux établissements d'hospitalisation à domicile, dépend de quatre variables fondamentales, un mode de prise en charge principal (MPP), un mode de prise en charge associée (MPA), un indice de Karnofsky (IK) et une durée de prise en charge, que l'organisme de prise en charge ne peut recouvrir un indu auprès d'un établissement d'hospitalisation à domicile que si cet indu trouve son origine dans une erreur affectant l'une ou plusieurs de ces quatre variables ; qu'en confirmant, dès lors, la décision de la commission de recours amiable de la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] en date du 25 mars 2016 en ce qu'elle avait constaté l'existence d'un indu et en ce qu'elle avait dit que l'association de soins à domicile à [Localité 1] était redevable envers la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] de la somme de 205 765, 59 euros, sans constater que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1], à laquelle incombait la charge de la preuve, avait établi l'existence d'erreurs affectant, relativement aux dossiers qu'elle invoquait, l'une ou plusieurs des quatre variables dont dépendait le forfait qui avait été versé par l'assurance maladie à l'association de soins à domicile à [Localité 1], la cour d'appel a violé les dispositions des articles L. 133-4, L. 162-22-1, L. 162-22-7, R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause ;
7°/ que le forfait, appelé groupe homogène de tarif, versé par l'assurance maladie aux établissements d'hospitalisation à domicile, ne couvre pas tous les médicaments prescrits et tous les soins dispensés à ce patient pendant la période de l'hospitalisation à domicile, mais seulement les médicaments et soins nécessités par la maladie ou l'affection ayant motivé l'hospitalisation à domicile ; qu'en considérant, dès lors, que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] avait établi un double paiement constitutif d'un indu à hauteur de la somme de de la somme de 205 765, 59 euros, sans caractériser que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1], à laquelle incombait la charge de la preuve, avait établi que les médicaments prescrits et les soins dispensés auxquels se rapportaient les indus qu'elle réclamait étaient nécessités par la maladie ou l'affection ayant motivé l'hospitalisation à domicile, la cour d'appel a violé les dispositions des articles L. 133-4, L. 162-22-1, L. 162-22-7, R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause ;
8°/ que le forfait, appelé groupe homogène de tarif, versé par l'assurance maladie aux établissements d'hospitalisation à domicile, ne couvre pas tous les médicaments prescrits et tous les soins dispensés à ce patient pendant la période de l'hospitalisation à domicile, mais seulement les médicaments et soins nécessités par la maladie ou l'affection ayant motivé l'hospitalisation à domicile ; qu'il en résulte, notamment, que la circonstance que des médicaments ou des soins ont été délivrés ou dispensés à un patient à un moment où il était hospitalisé à domicile ne permet pas de retenir que ces médicaments ou ces soins étaient couverts par le forfait, appelé groupe homogène de tarif, versé par l'assurance maladie aux établissements d'hospitalisation à domicile ; qu'en énonçant, par conséquent, pour écarter le moyen soulevé par l'association de soins à domicile à [Localité 1] tiré de ce que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] n'avait pas apporté la preuve des indus qu'elle réclamait au sujet des dossiers n° 1 et 3 qu'elle avait sélectionnés, aux motifs que les dates de prescription des médicaments ou des actes de soin étaient, dans ces dossiers, antérieures à la prise en charge des patients au titre de l'hospitalisation à domicile, qu'il n'était pas discuté que les actes ou médicaments avaient été délivrés ou dispensés pendant la période d'hospitalisation à domicile des patients, la cour d'appel a violé les dispositions des articles L. 133-4, L. 162-22-1, L. 162-22-7, R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause ;
9°/ que le forfait, appelé groupe homogène de tarif, versé par l'assurance maladie aux établissements d'hospitalisation à domicile, ne couvre pas tous les médicaments prescrits et tous les soins dispensés à ce patient pendant la période de l'hospitalisation à domicile, mais seulement les médicaments et soins nécessités par la maladie ou l'affection ayant motivé l'hospitalisation à domicile ; qu'il en résulte, notamment, que la caisse d'assurance maladie doit, pour apporter la preuve, à l'encontre d'un établissement d'hospitalisation à domicile, d'un paiement indu, qui correspondrait à une somme payée à un professionnel de santé libéral en paiement d'une facture adressée par ce dernier à l'assurance maladie relative à des médicaments prescrits ou à des soins dispensés à des patients pris en charge au titre de l'hospitalisation à domicile, produire la ou les prescriptions médicales délivrées au bénéfice du patient correspondant à ces médicaments ou à ces soins ; qu'en énonçant, dès lors, pour écarter le moyen soulevé par l'association de soins à domicile à [Localité 1] tiré de l'absence de production par la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] des prescriptions médicales délivrées au bénéfice des patients correspondant aux médicaments ou aux soins auxquels auraient trait les indus qui lui étaient réclamés, que les tableaux produits par la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] comportaient des indications permettant de déterminer pour chaque assuré identifiable par son numéro d'immatriculation, l'identité du prescripteur, la nature des actes et prestations, ayant fait l'objet d'un paiement en sus du forfait au titre des soins de ville, mettant ainsi l'association, détentrice du dossier de prise en charge, en mesure de vérifier si les prestations, actes ou produits relevaient d'un forfait alloué pour l'hospitalisation à domicile du patient et de discuter le remboursement demandé, quand ces éléments ne permettaient pas d'établir que les médicaments ou soins en cause étaient nécessités par la maladie ou l'affection ayant motivé l'hospitalisation à domicile, la cour d'appel a violé les dispositions des articles L. 133-4, L. 162-22-1, L. 162-22-7, R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause ;
10°/ que le forfait, appelé groupe homogène de tarif, versé par l'assurance maladie aux établissements d'hospitalisation à domicile, ne couvre pas tous les médicaments prescrits et tous les soins dispensés à ce patient pendant la période de l'hospitalisation à domicile, mais seulement les médicaments et soins nécessités par la maladie ou l'affection ayant motivé l'hospitalisation à domicile ; qu'il en résulte, notamment, que la caisse d'assurance maladie doit, pour apporter la preuve, à l'encontre d'un établissement d'hospitalisation à domicile, d'un paiement indu, qui correspondrait à une somme payée à un professionnel de santé libéral en paiement d'une facture adressée par ce dernier à l'assurance maladie relative à des médicaments prescrits ou à des soins dispensés à des patients pris en charge au titre de l'hospitalisation à domicile, produire la ou les prescriptions médicales délivrées au bénéfice du patient correspondant à ces médicaments ou à ces soins ; qu'en énonçant, dès lors, pour écarter le moyen soulevé par l'association de soins à domicile à [Localité 1] tiré de l'absence de production par la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] des prescriptions médicales délivrées au bénéfice des patients correspondant aux médicaments ou aux soins auxquels auraient trait les indus qui lui étaient réclamés, que les tableaux produits par la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] comportaient des indications permettant de déterminer pour chaque assuré identifiable par son numéro d'immatriculation, l'identité du prescripteur, la nature des actes et prestations, ayant fait l'objet d'un paiement en sus du forfait au titre des soins de ville, mettant ainsi l'association, détentrice du dossier de prise en charge, en mesure de vérifier si les prestations, actes ou produits relevaient d'un forfait alloué pour l'hospitalisation à domicile du patient et de discuter le remboursement demandé, quand ces éléments ne permettaient pas d'établir que les médicaments ou soins en cause étaient nécessités par la maladie ou l'affection ayant motivé l'hospitalisation à domicile, la cour d'appel a violé les dispositions des articles L. 133-4, L. 162-22-1, L. 162-22-7, R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause. »
Réponse de la Cour
6. L'arrêt retient que la caisse produit au soutien de ses demandes, 43 pages comportant recto verso des tableaux sur lesquels figurent le numéro du patient, le numéro finess de l'établissement, le nom de l'établissement, la date de début et de fin d'hospitalisation à domicile, le nom du prescripteur, le numéro de l'exécutant, le nom de l'exécutant, la date de prescription, la date de l'acte, la date du mandatement, le libellé de la prestation remboursée, la base de remboursement, le prix, le taux, le montant remboursé, le numéro de lot, le numéro de facture, le montant indu. Il ajoute que la caisse n'ayant pu matériellement transmettre dans le cadre de l'instance judiciaire l'intégralité des justificatifs de la double facturation (les anomalies portant sur plusieurs centaines de dossiers et sur plusieurs milliers de lignes d'actes) elle a procédé par échantillonnage, afin d'illustrer sa méthodologie de calcul, en sélectionnant trois dossiers. Il constate en outre que l'association n'invoque aucun élément précis, de nature à établir que les actes ou prestations facturés et payés par la caisse en sus du forfait ne relevaient pas du forfait qui lui était alloué pour un patient déterminé. Il en déduit que le double paiement établi par la caisse constitue un indu.
7. De ces constatations, procédant de son appréciation souveraine de la valeur et de la portée des éléments de fait et de preuve débattus devant elle, dont il ressortait que la caisse établissait la nature et le montant de l'indu, la cour d'appel, qui n'était pas tenue de procéder aux recherches prétendument omises, a exactement déduit, sans inverser la charge de la preuve, qu'il appartenait à l'association d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle.
8. Le moyen n'est, dès lors, pas fondé.
Sur le second moyen, pris en sa sixième branche
Enoncé du moyen
9. L'association formule les mêmes griefs, alors « qu'il résulte des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 et des frais de transport mentionnés à l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, l'organisme de prise en charge ne peut recouvrir l'indu correspondant qu'auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles ; que le forfait, appelé groupe homogène de tarif, versé par l'assurance maladie aux établissements d'hospitalisation à domicile, ne couvre pas tous les médicaments prescrits et tous les soins dispensés à ce patient pendant la période de l'hospitalisation à domicile, mais seulement les médicaments et soins nécessités par la maladie ou l'affection ayant motivé l'hospitalisation à domicile ; qu'il en résulte, notamment, que l'établissement d'hospitalisation à domicile peut, sans méconnaître les règles qui lui sont applicables, ne pas avoir connaissance de certaines facturations faites par des professionnels de santé libéraux relatives à des patients pris en charge au titre de l'hospitalisation à domicile ; qu'en outre, l'établissement d'hospitalisation à domicile ne dispose d'aucun moyen de contraindre les professionnels de santé libéraux, qu'il a informés de la prise en charge du patient au titre de l'hospitalisation à domicile et des règles de tarification et de facturation qui sont applicables à de tels patients, de respecter de telles règles ; que, par ailleurs, la mission de coordination dont sont chargés les établissements d'hospitalisation à domicile concerne seulement la prescription des médicaments et des soins et n'a nullement trait à la régularité de leur tarification ou de leur facturation ; qu'en énonçant, par conséquent, pour confirmer la décision de la commission de recours amiable de la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] en date du 25 mars 2016 en ce qu'elle avait constaté l'existence d'un indu et en ce qu'elle avait dit que l'association de soins à domicile à [Localité 1] était redevable envers la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] de la somme de 205 765, 59 euros, que la prise en charge globale du patient par l'organisme d'hospitalisation à domicile impliquant de sa part la gestion du malade pendant le temps où il lui est confié, il lui appartient de veiller à l'absence de doubles facturations, la cour d'appel a violé les dispositions des articles L. 133-4, L. 162-22-1, L. 162-22-7, R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause. »
Réponse de la Cour
10. Il résulte de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, que l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect des règles qu'il énonce et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
11. Il résulte des articles D. 6124-306 et D. 6124-308 du code de la santé publique, dans leur rédaction antérieure au décret n°2017-817 du 5 mai 2017, applicable au litige, qu'incombe à l'établissement d'hospitalisation à domicile une mission de coordination des soins fournis aux patients pris en charge par celui-ci.
12. L'arrêt retient que la prise en charge globale du patient par l'organisme d'hospitalisation à domicile, impliquant de sa part la gestion du malade pendant le temps où il lui est confié, il lui appartient de veiller à l'absence de doubles facturations.
13. De ces constatations et énonciations, dont elle a fait ressortir que l'association avait méconnu la mission de coordination des soins qui lui incombe, la cour d'appel a exactement déduit que la caisse était fondée à lui réclamer le remboursement de l'indu constaté.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne l'association de soins à domicile à [Localité 1] aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par l'association de soins à domicile à [Localité 1] et la condamne à payer à la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] la somme de 3 000 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du trois juin deux mille vingt et un.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par la SCP Yves et Blaise Capron, avocat aux Conseils, pour l'association de soins à domicile à [Localité 1]
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à l'arrêt attaqué D'AVOIR débouté l'association de soins à domicile à [Localité 1] de ses demandes d'annulation de la mise en demeure et de la notification d'indu et D'AVOIR, en conséquence, confirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] en date du 25 mars 2016 en ce qu'elle avait constaté l'existence d'un indu et en ce qu'elle avait dit que l'association de soins à domicile à [Localité 1] était redevable envers la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] de la somme de 205 765, 59 euros ;
AUX MOTIFS QU'« il est établi que la caisse a adressé à l'association une lettre de notification en date du 27 mai 2015, qui a été suivie, après réception de ses observations, d'une lettre de mise en demeure du 29 septembre 2015 (pièces 1 et 2 de la caisse). / L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale étant applicable, l'association est fondée à se prévaloir des dispositions de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, qui doivent recevoir application en l'espèce, et prévoient notamment que : " I. La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de voie de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. À défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen, permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif, qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies de recours ". / Il n'est pas discuté par l'association que tant la lettre de notification du 27 mai 2015 que la mise en demeure du 29 septembre 2015, produites (pièces 2 et 4), comportaient en annexe des tableaux précisant notamment le numéro de sécurité sociale du patient, la date de début et de fin de l'hospitalisation à domicile, le nom du prescripteur de la prestation indue, le nom de l'exécutant, la date d'exécution de la prestation, la date de mandatement, le libellé de la prestation remboursée, la quantité, le prix, le numéro de facture de la prestation indue, le montant indu. / Aux termes de ces courriers, qui ont été analysés dans les motifs précédents, la caisse a précisé à l'association, lors de la notification du 27 mai 2015, que des anomalies présumées avaient été constatées, lors du contrôle opéré sur les facturations en soins de ville, du 1er juillet 2013 au 31 décembre 2014, concernant les actes afférents aux examens de laboratoire, les charges relatives à la rémunération des sages-femmes et auxiliaires médicaux, les médicaments et dispositifs inscrits à la LPP qui relevaient du forfait GHT pour les patients pris en charge par l'association au titre de l'hospitalisation à domicile ; puis lors de la mise en demeure du 29 septembre 2015, que la notification d'indu à hauteur de 221 611, 65 euros était maintenue, après rejet motivé des observations de l'association, au motif d'un double remboursement par la caisse de prestations, relevant du forfait GHT, une première fois, en rémunérant l'association par le forfait GHT, une autre fois, en honorant les factures présentées par des prestataires. / Ces énonciations, permettant de déterminer la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, exigées par les dispositions de l'article R. 133-9-1 précité, le moyen de l'association, excipant d'une irrégularité de la notification et de la mise en demeure, en l'absence de précisions suffisantes de la cause de chacune des prestations visées dans les tableaux, de l'absence d'indication de la date du ou des versements, sera rejeté. / Le jugement sera réformé en ce que, saisi d'un moyen contestant la régularité de la notification, il a rejeté le moyen présenté par l'association tiré de l'irrecevabilité de la notification de l'indu. / [?] La caisse invoque également la pièce adverse n° 4, constituée de la lettre de mise en demeure du 29 septembre 2015 à laquelle sont annexées 93 pages, comportant recto verso des tableaux, qui ne comportent aucune indication de numéro de sécurité sociale et ne peuvent être exploités utilement comme se rapportant à des patients pris en charge au titre de l'hospitalisation à domicile » (cf., arrêt attaqué, p. 4 et 5) ;
ALORS QUE, de première part, la notification de payer et la mise en demeure prévues à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale doivent préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ; qu'en retenant que les énonciations de la notification d'indu et de la mise en demeure permettaient de déterminer la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, quand il ne résultait pas de ses constatations que les énonciations de la notification d'indu et de la mise en demeure permettaient de connaître, de manière précise, quels actes de soins exact avaient, selon la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1], donné lieu à un paiement indu, la cour d'appel a violé les dispositions des articles L. 133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause ;
ALORS QUE, de deuxième part, la notification de payer et la mise en demeure prévues à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale doivent préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ; qu'en retenant que les énonciations de la notification d'indu et de la mise en demeure permettaient de déterminer la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, quand il ne résultait pas de ses constatations que les énonciations de la notification d'indu et de la mise en demeure permettaient de connaître, de manière précise, la raison pour laquelle les actes de soins ayant, selon la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1], donné lieu à un paiement indu, avaient été réalisés, la cour d'appel a violé les dispositions des articles L. 133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause ;
ALORS QUE, de troisième part, la notification de payer et la mise en demeure prévues à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale doivent préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ; qu'en retenant que les énonciations de la notification d'indu et de la mise en demeure permettaient de déterminer la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, quand il ne résultait pas de ses constatations que les énonciations de la notification d'indu et de la mise en demeure permettaient de connaître, de manière précise, les dates de début et de fin des séquences du séjour en hospitalisation à domicile du patient auquel les actes de soins ayant, selon la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1], donné lieu à un paiement indu, avaient été prodigués, la cour d'appel a violé les dispositions des articles L. 133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause ;
ALORS QUE, de quatrième part, la notification de payer et la mise en demeure prévues à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale doivent préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ; qu'en retenant que les énonciations de la notification d'indu et de la mise en demeure permettaient de déterminer la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, quand il ne résultait pas de ses constatations que les énonciations de la notification d'indu et de la mise en demeure permettaient de connaître, de manière précise, l'identité du patient auquel les actes de soins ayant, selon la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1], donné lieu à un paiement indu, avaient été prodigués, la cour d'appel a violé les dispositions des articles L. 133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause ;
ALORS QUE, de cinquième part, en énonçant, pour retenir que les énonciations de la mise en demeure en date du 29 septembre 2015 permettaient de déterminer la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, que cette mise en demeure comportait en annexe des tableaux précisant notamment le numéro de sécurité sociale du patient, quand elle constatait, par ailleurs, que les tableaux annexés à la mise en demeure en date du 29 septembre 2015 ne comportaient aucune indication de numéro de sécurité sociale, la cour d'appel a entaché sa décision d'une contradiction de motifs et a violé les dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.
SECOND MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à l'arrêt attaqué D'AVOIR confirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] en date du 25 mars 2016 en ce qu'elle avait constaté l'existence d'un indu et en ce qu'elle avait dit que l'association de soins à domicile à [Localité 1] était redevable envers la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] de la somme de 205 765, 59 euros ;
AUX MOTIFS PROPRES QUE « selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 et des frais de transport mentionnés à l'article L. 321-1 du même code, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. / La caisse invoque une double facturation, faisant valoir que l'établissement a bénéficié du versement de forfaits GHT pour rémunérer les auxiliaires de santé ayant procédé aux soins des patients hospitalisés dans ses différentes structures, alors qu'elle a procédé au remboursement des mêmes prestations directement auprès des auxiliaires au titre des soins de ville. / Elle produit au soutien, (pièce 6), 43 pages comportant recto verso des tableaux sur lesquels figurent le numéro du patient, le numéro finess de l'établissement, le nom de l'établissement, la date de début et de fin d'hospitalisation à domicile, le nom du prescripteur, le numéro de l'exécutant, le nom de l'exécutant, la date de prescription, la date de l'acte, la date du mandatement, le libellé de la prestation remboursée, la base de remboursement, le prix, le taux, le montant remboursé, le numéro de lot, le numéro de facture, le montant indu. / Ces 43 pages comportent six subdivisions : - biologie ASDR Sud : le montant de l'indu afférent à ces actes est de 23 175, 39 euros ; - kiné ASR Nord-Est : le montant de l'indu afférent est de 21 057, 37 euros ; - kiné ASDR Ouest : le montant de l'indu afférent est de 6 149, 15 euros ; - kiné ASDR Sud : le montant de l'indu afférent est de 16 925, 24 euros ; - SDV Nord-Est pharmacie : le montant de l'indu afférent est de 17 029, 92 euros ; - SDV ASDR Ouest pharmacie : le montant de l'indu afférent est de 3 962, 20 euros. / La caisse invoque également, la pièce adverse n° 4, constituée de la lettre de mise en demeure du 29 septembre 2015 à laquelle sont annexées 93 pages, comportant recto verso des tableaux, qui ne comportent aucune indication de numéro de sécurité sociale et ne peuvent être exploités utilement comme se rapportant à des patients pris en charge au titre de l'hospitalisation à domicile par l'association. / La caisse expose que, n'ayant pu matériellement transmettre dans le cadre de l'instance judiciaire, l'intégralité des justificatifs de la double facturation (les anomalies portant sur plusieurs centaines de dossiers et sur plusieurs milliers de lignes d'actes), elle a procédé par échantillonnage, afin d'illustrer sa méthodologie de calcul, en sélectionnant trois dossiers. / Elle produit à cet effet des copies d'écran, intitulées image décompte (pièce 9) dont il ressort notamment : dossier n° 1 : que pour l'assuré immatriculé sous le numéro 1 24 12 97 423 036 figurant pièce 6 subdivision " kiné ASDR Ouest ", lignes 1 à 6, pris en charge en HAD durant la période du 25 mars 2014 au 25 avril 2014, a été effectué le 28 mars 2014, un acte de kinésithérapie, réalisé par M. [J] (numéro exécutant 970406625) sur prescription en date du 1er mars 2014, ayant donné lieu à paiement à l'exécutant de 3, 30 euros au titre de la cotation IKM (indemnité kilométrique montage), de 15, 58 euros au titre de la cotation AMK (actes de kinésithérapie) et de 1, 50 euro au titre de la cotisation IFA (indemnité forfaitaire de déplacement et assimilés). / La caisse a réglé à l'ASDR (numéro exécutant 970406625) la somme de 1 281 euros au titre du forfait GHT pour la période du 25 mars 2014 au 28 mars 2014, la date du mandatement étant le 28 avril 2014. / Elle réclame à titre d'indu les sommes de 3, 30 + 15, 58 + 1, 50 soit 20, 38 euros correspondant aux paiements effectués à M. [J] le 17 juin 2014, date du mandatement. / Concernant le dossier n° 3 : l'assuré immatriculé sous le numéro 1 13 09 97 419 007 figurant pièce 6 subdivision " ASDR Nord-Est pharmacie " a été pris en charge en HAD au cours de la période du 1er octobre 2013 au 4 octobre 2013. Le 1er octobre 2013 ont été effectués par la [Établissement 1] (numéro exécutant 972040794) des actes pour un montant de 19, 44 euros, sur prescription du 29 juillet 2013. / La caisse justifie par la production de l'image décompte (pièce 11) avoir réglé la somme de 2 119, 24 euros à l'ASDR au titre du forfait GHT du 1er octobre 2013 au 4 octobre 2013, la date du mandatement étant le 20 novembre 2013 et avoir réglé la somme de 19, 44 euros à la [Établissement 1] (numéro exécutant 972040794), la date du mandatement étant le 7 octobre 2013. / Elle réclame à titre d'indu la somme de 19, 44 euros correspondant au paiement effectué au titre des actes de pharmacie. / L'association objecte qu'il résulte de l'image décompte que la prescription de l'acte dont la caisse demande le remboursement au titre de l'indu est du 1er mars 2014, soit une date antérieure à la prise en charge du patient en HAD dans le dossier n° 1, qu'il en est de même pour le dossier numéro 3, les prescriptions étant antérieures à la prise en charge au titre de l'hospitalisation à domicile. / Ce moyen est inopérant, dès lors qu'il n'est pas discuté que les actes ou médicaments ont été délivrés ou dispensés pendant la période d'hospitalisation à domicile des patients. / La prise en charge globale du patient par l'organisme d'hospitalisation à domicile, impliquant de sa part la gestion du malade pendant le temps où il lui est confié, il lui appartient de veiller à l'absence de doubles facturations. / Le second moyen invoqué par l'association tiré de l'absence de production par la caisse des prescriptions sera également rejeté, dès lors que les tableaux produits par la caisse comportaient des indications permettant de déterminer pour chaque assuré identifiable par son numéro d'immatriculation, l'identité du prescripteur, la nature des actes et prestations, ayant fait l'objet d'un paiement en sus du forfait au titre des soins de ville, mettant ainsi l'association, détentrice du dossier de prise en charge, en mesure de vérifier si les prestations, actes ou produits relevaient d'un forfait GHT alloué pour l'hospitalisation à domicile du patient et de discuter le remboursement demandé. / L'association invoque aucun élément précis de nature à établir que les actes ou prestations facturés et payés par la caisse en sus du forfait ne relevaient pas du forfait qui lui était alloué pour un patient déterminé. / Le double paiement établi par la caisse constitue un indu, dont le montant arrêté par la commission de recours amiable sera confirmé, l'association ne produisant aucun élément de nature à réfuter les chiffres et montants figurant sur les tableaux récapitulatifs produits. / En conséquence, le jugement sera partiellement réformé et la caisse déclarée fondée à se voir payer la somme de 205 765, 59 euros par l'association ASDR » (cf., arrêt attaqué, p. 5 à 7) ;
ET AUX MOTIFS ADOPTÉS QU'« en droit, le forfait perçu par l'association doit donner lieu à paiement au praticien, lorsque celui-ci prodigue des soins inclus dans ce forfait. / L'ASDR ne rapporte pas la preuve de ces paiements et se limite à affirmer que la double facturation serait indépendante de la facture qu'elle a présentée. / Faute de pouvoir justifier de ces paiements, l'association est redevable d'une quote-part du forfait, dont le montant peut être évalué au montant des honoraires remboursés au praticien. / Ce montant constitue un indu à la charge de l'association ASDR et il convient de rejeter la demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable en ce qu'elle a confirmé l'existence d'un indu » (cf., jugement entrepris, p. 3 et 4) ;
ALORS QUE, de première part, en matière de restitution de l'indu, la charge de la preuve du paiement indu incombe au demandeur en restitution ; qu'en considérant, dès lors, que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] avait établi un double paiement constitutif d'un indu à hauteur de la somme de de la somme de 205 765, 59 euros, après avoir relevé que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] exposait qu'elle n'avait pu matériellement transmettre dans le cadre de l'instance judiciaire l'intégralité des justificatifs de la double facturation et avait procédé par échantillonnage, afin d'illustrer sa méthodologie de calcul, en sélectionnant trois dossiers, après avoir seulement analysé les éléments de preuve produits par la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] au sujet de deux de ces trois dossiers et après avoir énoncé, par motifs et par motifs adoptés des premiers juges, que l'association de soins à domicile à [Localité 1] n'invoquait aucun élément précis de nature à établir que les actes ou prestations facturés et payés par la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] en sus du forfait ne relevaient pas du forfait qui lui étaient alloué pour un patient déterminé, que l'association de soins à domicile à [Localité 1] ne rapportait pas la preuve des paiements aux praticiens ayant effectué les actes de soins litigieux et se limitait à affirmer que la double facturation serait indépendante de la facture qu'elle avait présentée et que, faute de pouvoir justifier de ces paiements, l'association de soins à domicile à [Localité 1] était redevable d'une quote-part du forfait dont le montant pouvait être évalué au montant des honoraires remboursés au praticien, la cour d'appel a inversé la charge de la preuve et a violé les dispositions de l'article 1353 du code civil et de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause ;
ALORS QUE, de deuxième part, le principe de l'égalité des armes, qui est notamment garanti par les stipulations de l'article 6.1 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'hommes et des libertés fondamentales et qui requiert que chaque partie se voit offrir une possibilité raisonnable de présenter sa cause dans des conditions qui ne la placent pas dans une situation de net désavantage par rapport à son adversaire, s'oppose à ce qu'une caisse primaire d'assurance maladie, compte tenu de la différence entre les informations et les moyens dont elle dispose et les informations et moyens dont dispose un établissement d'hospitalisation à domicile et sans définition contradictoire, ni même communication par cette caisse des règles qu'elle a utilisées pour déterminer l'échantillon qu'elle présente, puisse rapporter la preuve, dont la charge lui incombe, à l'encontre d'un tel établissement, de paiements indus ayant trait à un nombre important de dossiers en procédant par échantillonnage et, donc, en se bornant à produire des éléments de preuve qui ne se rapportent qu'à quelques-uns de ces dossiers ; qu'en considérant, dès lors, que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] avait établi un double paiement constitutif d'un indu à hauteur de la somme de de la somme de 205 765, 59 euros, après avoir relevé que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] exposait qu'elle n'avait pu matériellement transmettre dans le cadre de l'instance judiciaire l'intégralité des justificatifs de la double facturation et avait procédé par échantillonnage, afin d'illustrer sa méthodologie de calcul, en sélectionnant trois dossiers, après avoir seulement analysé les éléments de preuve produits par la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] au sujet de deux de ces trois dossiers et après avoir énoncé, par motifs et par motifs adoptés des premiers juges, que l'association de soins à domicile à [Localité 1] n'invoquait aucun élément précis de nature à établir que les actes ou prestations facturés et payés par la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] en sus du forfait ne relevaient pas du forfait qui lui étaient alloué pour un patient déterminé, que l'association de soins à domicile à [Localité 1] ne rapportait pas la preuve des paiements aux praticiens ayant effectué les actes de soins litigieux et se limitait à affirmer que la double facturation serait indépendante de la facture qu'elle avait présentée et que, faute de pouvoir justifier de ces paiements, l'association de soins à domicile à [Localité 1] était redevable d'une quote-part du forfait dont le montant pouvait être évalué au montant des honoraires remboursés au praticien, sans constater que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] avait défini contradictoirement, ni même communiqué, les règles qu'elle avait utilisées pour déterminer l'échantillon qu'elle présentait, quand, en se déterminant de la sorte, elle retenait que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] avait pu apporter la preuve des paiements indus ayant trait à plusieurs centaines de dossiers dont elle réclamait le remboursement en procédant par un échantillonnage et, donc, en produisant des éléments de preuve ne se rapportant qu'à quelques-uns de ces dossiers, sans avoir défini contradictoirement avec l'association de soins à domicile à [Localité 1], ni même communiqué à cette dernière les règles qu'elle avait utilisées pour déterminer l'échantillon qu'elle présentait, la cour d'appel a violé les stipulations de l'article 6.1 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'hommes et des libertés fondamentales ;
ALORS QUE, de troisième part et à titre subsidiaire, à supposer même qu'une caisse de sécurité sociale puisse rapporter la preuve de paiements indus ayant trait à un nombre important de dossiers en procédant par échantillonnage et, donc, en produisant des éléments de preuve ne se rapportant qu'à quelques-uns de ces dossiers, la preuve de l'existence des paiements indus relatifs à tous les dossiers en cause ne peut être regardée comme apportée que si l'échantillon présenté par la caisse de sécurité sociale est représentatif de tous les dossiers en question ; qu'en considérant, dès lors, que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] avait établi un double paiement constitutif d'un indu à hauteur de la somme de de la somme de 205 765, 59 euros, après avoir relevé que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] exposait qu'elle n'avait pu matériellement transmettre dans le cadre de l'instance judiciaire l'intégralité des justificatifs de la double facturation et avait procédé par échantillonnage, afin d'illustrer sa méthodologie de calcul, en sélectionnant trois dossiers et après avoir seulement analysé les éléments de preuve produits par la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] au sujet de deux de ces trois dossiers, sans rechercher, ainsi qu'elle y avait été invitée par l'association de soins à domicile à [Localité 1], si l'échantillon de trois dossiers choisi par la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] n'était pas dépourvu de représentativité, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause ;
ALORS QUE, de quatrième part et à titre subsidiaire, à supposer même qu'une caisse de sécurité sociale puisse rapporter la preuve de paiements indus ayant trait à un nombre important de dossiers en procédant par échantillonnage et, donc, en produisant des éléments de preuve ne se rapportant qu'à quelques-uns de ces dossiers, la preuve de l'existence des paiements indus relatifs à tous les dossiers en cause ne peut être regardée comme apportée que si les règles utilisées pour déterminer l'échantillon présenté par la caisse de sécurité sociale ont été établies contradictoirement par les parties ou ont été, à tout le moins, communiquées par la caisse de sécurité sociale à la partie à l'encontre de laquelle elle agit en restitution, afin que cette partie soit mise en mesure de les discuter dans le cadre d'un débat contradictoire ; qu'en considérant, dès lors, que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] avait établi un double paiement constitutif d'un indu à hauteur de la somme de de la somme de 205 765, 59 euros, après avoir relevé que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] exposait qu'elle n'avait pu matériellement transmettre dans le cadre de l'instance judiciaire l'intégralité des justificatifs de la double facturation et avait procédé par échantillonnage, afin d'illustrer sa méthodologie de calcul, en sélectionnant trois dossiers et après avoir seulement analysé les éléments de preuve produits par la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] au sujet de deux de ces trois dossiers, sans rechercher, ainsi qu'elle y avait été invitée par l'association de soins à domicile à [Localité 1], si la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] n'avait pas omis de déterminer contradictoirement avec l'association de soins à domicile à [Localité 1] et même de communiquer à cette dernière les règles qu'elle avait utilisées pour déterminer l'échantillon de trois dossiers qu'elle avait choisi, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard du principe de la contradiction, des dispositions de l'article 16 du code de procédure civile et des stipulations de l'article 6.1 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;
ALORS QUE, de cinquième part, il résulte des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, l. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 et des frais de transport mentionnés à l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, l'organisme de prise en charge ne peut recouvrir l'indu correspondant qu'auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles ; qu'il en résulte, notamment, dès lors que le forfait, appelé groupe homogène de tarif, versé par l'assurance maladie aux établissements d'hospitalisation à domicile, dépend de quatre variables fondamentales, un mode de prise en charge principal (MPP), un mode de prise en charge associée (MPA), un indice de Karnofsky (IK) et une durée de prise en charge, que l'organisme de prise en charge ne peut recouvrir un indu auprès d'un établissement d'hospitalisation à domicile que si cet indu trouve son origine dans une erreur affectant l'une ou plusieurs de ces quatre variables ; qu'en confirmant, dès lors, la décision de la commission de recours amiable de la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] en date du 25 mars 2016 en ce qu'elle avait constaté l'existence d'un indu et en ce qu'elle avait dit que l'association de soins à domicile à [Localité 1] était redevable envers la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] de la somme de 205 765, 59 euros, sans constater que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1], à laquelle incombait la charge de la preuve, avait établi l'existence d'erreurs affectant, relativement aux dossiers qu'elle invoquait, l'une ou plusieurs des quatre variables dont dépendait le forfait qui avait été versé par l'assurance maladie à l'association de soins à domicile à [Localité 1], la cour d'appel a violé les dispositions des articles L. 133-4, L. 162-22-1, L. 162-22-7, R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause ;
ALORS QUE, de sixième part, il résulte des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, l. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 et des frais de transport mentionnés à l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, l'organisme de prise en charge ne peut recouvrir l'indu correspondant qu'auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles ; que le forfait, appelé groupe homogène de tarif, versé par l'assurance maladie aux établissements d'hospitalisation à domicile, ne couvre pas tous les médicaments prescrits et tous les soins dispensés à ce patient pendant la période de l'hospitalisation à domicile, mais seulement les médicaments et soins nécessités par la maladie ou l'affection ayant motivé l'hospitalisation à domicile ; qu'il en résulte, notamment, que l'établissement d'hospitalisation à domicile peut, sans méconnaitre les règles qui lui sont applicables, ne pas avoir connaissance de certaines facturations faites par des professionnels de santé libéraux relatives à des patients pris en charge au titre de l'hospitalisation à domicile ; qu'en outre, l'établissement d'hospitalisation à domicile ne dispose d'aucun moyen de contraindre les professionnels de santé libéraux, qu'il a informés de la prise en charge du patient au titre de l'hospitalisation à domicile et des règles de tarification et de facturation qui sont applicables à de tels patients, de respecter de telles règles ; que, par ailleurs, la mission de coordination dont sont chargés les établissements d'hospitalisation à domicile concerne seulement la prescription des médicaments et des soins et n'a nullement trait à la régularité de leur tarification ou de leur facturation ; qu'en énonçant, par conséquent, pour confirmer la décision de la commission de recours amiable de la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] en date du 25 mars 2016 en ce qu'elle avait constaté l'existence d'un indu et en ce qu'elle avait dit que l'association de soins à domicile à [Localité 1] était redevable envers la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] de la somme de 205 765, 59 euros, que la prise en charge globale du patient par l'organisme d'hospitalisation à domicile impliquant de sa part la gestion du malade pendant le temps où il lui est confié, il lui appartient de veiller à l'absence de doubles facturations, la cour d'appel a violé les dispositions des articles L. 133-4, L. 162-22-1, L. 162-22-7, R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause ;
ALORS QUE, de septième part, le forfait, appelé groupe homogène de tarif, versé par l'assurance maladie aux établissements d'hospitalisation à domicile, ne couvre pas tous les médicaments prescrits et tous les soins dispensés à ce patient pendant la période de l'hospitalisation à domicile, mais seulement les médicaments et soins nécessités par la maladie ou l'affection ayant motivé l'hospitalisation à domicile ; qu'en considérant, dès lors, que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] avait établi un double paiement constitutif d'un indu à hauteur de la somme de de la somme de 205 765, 59 euros, sans caractériser que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1], à laquelle incombait la charge de la preuve, avait établi que les médicaments prescrits et les soins dispensés auxquels se rapportaient les indus qu'elle réclamait étaient nécessités par la maladie ou l'affection ayant motivé l'hospitalisation à domicile, la cour d'appel a violé les dispositions des articles L. 133-4, L. 162-22-1, L. 162-22-7, R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause ;
ALORS QUE, de huitième part, le forfait, appelé groupe homogène de tarif, versé par l'assurance maladie aux établissements d'hospitalisation à domicile, ne couvre pas tous les médicaments prescrits et tous les soins dispensés à ce patient pendant la période de l'hospitalisation à domicile, mais seulement les médicaments et soins nécessités par la maladie ou l'affection ayant motivé l'hospitalisation à domicile ; qu'il en résulte, notamment, que la circonstance que des médicaments ou des soins ont été délivrés ou dispensés à un patient à un moment où il était hospitalisé à domicile ne permet pas de retenir que ces médicaments ou ces soins étaient couverts par le forfait, appelé groupe homogène de tarif, versé par l'assurance maladie aux établissements d'hospitalisation à domicile ; qu'en énonçant, par conséquent, pour écarter le moyen soulevé par l'association de soins à domicile à [Localité 1] tiré de ce que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] n'avait pas apporté la preuve des indus qu'elle réclamait au sujet des dossiers n° 1 et 3 qu'elle avait sélectionnés, aux motifs que les dates de prescription des médicaments ou des actes de soin étaient, dans ces dossiers, antérieures à la prise en charge des patients au titre de l'hospitalisation à domicile, qu'il n'était pas discuté que les actes ou médicaments avaient été délivrés ou dispensés pendant la période d'hospitalisation à domicile des patients, la cour d'appel a violé les dispositions des articles L. 133-4, L. 162-22-1, L. 162-22-7, R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause ;
ALORS QUE, de neuvième part, le forfait, appelé groupe homogène de tarif, versé par l'assurance maladie aux établissements d'hospitalisation à domicile, ne couvre pas tous les médicaments prescrits et tous les soins dispensés à ce patient pendant la période de l'hospitalisation à domicile, mais seulement les médicaments et soins nécessités par la maladie ou l'affection ayant motivé l'hospitalisation à domicile ; qu'il en résulte, notamment, que la caisse d'assurance maladie doit, pour apporter la preuve, à l'encontre d'un établissement d'hospitalisation à domicile, d'un paiement indu, qui correspondrait à une somme payée à un professionnel de santé libéral en paiement d'une facture adressée par ce dernier à l'assurance maladie relative à des médicaments prescrits ou à des soins dispensés à des patients pris en charge au titre de l'hospitalisation à domicile, produire la ou les prescriptions médicales délivrées au bénéfice du patient correspondant à ces médicaments ou à ces soins ; qu'en énonçant, dès lors, pour écarter le moyen soulevé par l'association de soins à domicile à [Localité 1] tiré de l'absence de production par la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] des prescriptions médicales délivrées au bénéfice des patients correspondant aux médicaments ou aux soins auxquels auraient trait les indus qui lui étaient réclamés, que les tableaux produits par la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] comportaient des indications permettant de déterminer pour chaque assuré identifiable par son numéro d'immatriculation, l'identité du prescripteur, la nature des actes et prestations, ayant fait l'objet d'un paiement en sus du forfait au titre des soins de ville, mettant ainsi l'association, détentrice du dossier de prise en charge, en mesure de vérifier si les prestations, actes ou produits relevaient d'un forfait alloué pour l'hospitalisation à domicile du patient et de discuter le remboursement demandé, quand ces éléments ne permettaient pas d'établir que les médicaments ou soins en cause étaient nécessités par la maladie ou l'affection ayant motivé l'hospitalisation à domicile, la cour d'appel a violé les dispositions des articles L. 133-4, L. 162-22-1, L. 162-22-7, R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause ;
ALORS QUE, de dixième part, le forfait, appelé groupe homogène de tarif, versé par l'assurance maladie aux établissements d'hospitalisation à domicile, ne couvre pas tous les médicaments prescrits et tous les soins dispensés à ce patient pendant la période de l'hospitalisation à domicile ; que, notamment, sont exclus de ce forfait, aux termes des dispositions des articles L. 162-22-7 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause, les frais relatifs à la fourniture de certaines spécialités pharmaceutiques et de certains produits et prestations figurant une liste établie par un arrêté et certaines dépenses de soins d'exception, telles que, par exemple, celles liées à la dialyse, à la radiothérapie et à la transfusion sanguine ; qu'en considérant, dès lors, que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] avait établi un double paiement constitutif d'un indu à hauteur de la somme de de la somme de 205 765, 59 euros, sans caractériser que la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1], à laquelle incombait la charge de la preuve, avait établi que les médicaments prescrits et les soins dispensés auxquels se rapportaient les indus qu'elle réclamait étaient autres que ceux qui sont exclus, en vertu d'une disposition particulière, du forfait, appelé groupe homogène de tarif, versé par l'assurance maladie aux établissements d'hospitalisation à domicile, la cour d'appel a violé les dispositions des articles L. 133-4, L. 162-22-1, L. 162-22-7, R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause ;
ALORS QUE, de onzième part et à titre subsidiaire, en matière de paiement indu, la faute du solvens est de nature à justifier la diminution du remboursement mis à la charge de la personne tenue à la restitution ; qu'en confirmant, dès lors, la décision de la commission de recours amiable de la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] en date du 25 mars 2016 en ce qu'elle avait constaté l'existence d'un indu et en ce qu'elle avait dit que l'association de soins à domicile à [Localité 1] était redevable envers la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] de la somme de 205 765, 59 euros, sans rechercher, ainsi qu'elle y avait été invitée par l'association de soins à domicile à [Localité 1], si la caisse générale de sécurité sociale [Localité 1] n'avait pas commis une faute en procédant, sans vérification et alors qu'elle ne pouvait ignorer que les patients pour lesquels des factures lui étaient adressées étaient hospitalisés à domicile, aux paiements dont elle demandait la restitution, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la cause.
