LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
CH.B
COUR DE CASSATION
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Audience publique du 26 novembre 2020
Cassation partielle
M. PIREYRE, président
Arrêt n° 1331 F-D
Pourvoi n° B 19-21.697
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 26 NOVEMBRE 2020
La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Artois, dont le siège est [...] , a formé le pourvoi n° B 19-21.697 contre le jugement rendu le 6 juin 2019 par le tribunal de grande instance d'Arras (pôle social, contentieux de la sécurité sociale et de l'aide sociale RG N°16/00590), dans le litige l'opposant à l'association Santélys, dont le siège est [...] , prise en son unité de dialyse d'[...], défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Taillandier-Thomas, conseiller, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois, de la SCP Yves et Blaise Capron, avocat de l'association Santélys, et l'avis de M. de Monteynard, avocat général, après débats en l'audience publique du 21 octobre 2020 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Taillandier-Thomas, conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Tinchon, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon le jugement attaqué (tribunal de grande instance d'Arras, 6 juin 2019), rendu en dernier ressort, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois (la caisse), à la suite d'un contrôle portant sur la période du 1er janvier 2012 au 31 janvier 2014, a notifié par lettre du 23 juin 2015 à l'association Santélys, prise en son unité de dialyse de [...] (l'association), un indu au titre d'anomalies de facturation, en ce qu'une spécialité de fer injectable, dénommée Venofer, avait fait l'objet de demandes de remboursement en sus du forfait de dialyse.
2. L'association a saisi d'un recours un tribunal de grande instance.
Examen du moyen
Sur le moyen, pris en ses première et deuxième branches
Enoncé du moyen
3. La caisse fait grief au jugement d'annuler la décision de la commission de recours amiable du 20 mai 2016, d'annuler la procédure de recouvrement d'indu engagée à l'encontre de l'association et de la débouter de toutes ses demandes, alors :
« 1°/ que seules les spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste visée à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale sont susceptibles d'être facturées à l'assurance maladie en sus des forfaits d'hospitalisation, tels que les forfaits dialyse ; que faute d'avoir recherché si les spécialités injectables de fer, telles que le Venofer, étaient inscrites sur ladite liste, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles L. 162-22-7, R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans leurs rédactions applicables à l'époque des faits ;
2°/ que le juge tranche le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables ; qu'une circulaire constitue un document interne à l'organisme concerné et dépourvu de toute valeur normative ; qu'en se fondant exclusivement sur les dispositions des circulaires CNAMTS des 26 novembre 1979 et 8 décembre 1983, pour dire que le Venofer n'est pas inclus dans le forfait dialyse, le tribunal a violé l'article 12 du code de procédure civile. »
Réponse de la Cour
Vu les articles 12 du code de procédure civile, L. 162-22-7 et R. 162-32-1, 1°, du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige :
4. Selon le deuxième de ces textes, l'Etat fixe la liste des spécialités pharmaceutiques qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale. Il résulte du troisième que ne sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-32 et ne font l'objet d'une prise en charge distincte que les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés au deuxième de ces textes.
5. Pour annuler la procédure de recouvrement d'indu engagée par la caisse à l'encontre de l'association, le jugement retient essentiellement qu'il ressort des circulaires CNAMTS du 8 décembre 1983 et du 26 novembre 1979 que le « forfait dialyse » couvre les produits consommables chimiques et pharmaceutiques directement occasionnés par la séance d'autodialyse et que les médicaments prescrits pour une affection intercurrente sont exclus du forfait et font l'objet d'un remboursement séparé. Il ajoute que selon la fiche du Venofer il s'agit d'un médicament qui peut être prescrit en traitement de l'anémie chez l'insuffisant rénal chronique hémodialysé, en prédialyse ou en dialyse péritonéale, en sorte que l'anémie constitue une pathologie différente de l'insuffisance rénale chronique, laquelle est survenue postérieurement à cette dernière. Il en déduit que le Venofer n'est pas prescrit pour la réalisation de la séance de dialyse, mais pour soigner l'anémie, pathologie intercurrente, en sorte que ce médicament n'est pas inclus dans le forfait dialyse, ce dont il résulte que la caisse a été mal fondée à engager une action en répétition de l'indu à l'encontre de l'association.
6. En statuant ainsi, sur le fondement de circulaires dépourvues de toute portée normative, le tribunal a violé les textes susvisés.
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il déclare recevable l'action en répétition de l'indu engagée par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois à l'encontre de l'association Santélys, prise en son unité de dialyse de [...], le jugement rendu le 6 juin 2019, entre les parties, par le tribunal de grande instance d'Arras ;
Remet, sauf sur ce point, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ce jugement et les renvoie devant le tribunal judiciaire de Lille ;
Condamne l'association Santélys aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par l'association Santélys et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois la somme de 500 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-six novembre deux mille vingt.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois.
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU' il a annulé la décision de la commission de recours amiable du 20 mai 2016, annulé la procédure de recouvrement d'indu engagée par la Caisse à l'encontre de l'association SANTELYS, prise en son unité de dialyse de HOUPLINES et débouté la Caisse de toutes ses demandes formées à l'encontre de l'association SANTELYS, prise en son unité de dialyse de HOUPLINES ;
AUX MOTIFS QU' « Aux termes de l'article L 133-4 1° du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au présent litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement a été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. En application, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, et notamment face à un dossier médical complet tel détaillé par l'article R. 1112-2 du code de la santé publique, de faire ressortir, par les pièces versées aux débats, que les conditions de la facturation ne sont pas remplies, en revanche lorsque les lacunes ou mentions insuffisantes du dossier médical ne permettent pas aux médecins-contrôleurs d'apprécier la justification de l'hospitalisation, il appartient à l'établissement de santé d'établir par tous moyens que l'acte litigieux nécessitait médicalement un séjour en établissement. L'article L. 162-22-6 de ce même code dans sa rédaction applicable au présent litige, un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation pour les activités mentionnées au 10 de l'article L. 162-22 qui sont exercées par les établissements suivants : a) Les établissements publics de santé, à l'exception des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées mentionnés à l'article L. 6141-5 du code de la santé publique ; b) Les établissements de santé privés à but non lucratif qui ont été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier à la date de publication de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, jusqu'à la date retenue en application du premier alinéa du XX de l'article 1er de cette loi ; c) Les établissements de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement en application, de l'article 25 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, jusqu'à la date retenue en application du premier alinéa du XXI de l'article ler de la loi n° 2009-S79 du 21 juillet 2009 précitée ; d) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b et c ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'agence régionale de santé ; e) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b, c et d. Ce décret précise 1° Les catégories de prestations d'hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en oeuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en 'charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et établies notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique ; 2° les catégories de prestations pour exigence particulière des patients, sans fondement médical, qui donnent lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ; 3° Les modalités de facturation des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie. Aux termes de l'article L. 162-22-7, alinéa 1, dudit code dans sa rédaction applicable au présent l'Etat fixe la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché dispensées aux patients hospitalisés dans les établissements de santé mentionnés à l'article L 162-22-6 qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° du même article, ainsi que les conditions dans lesquelles certains produits et prestations mentionnés à l'article L 165-1 peuvent faire l'objet d'une prise en charge en sus des prestations d'hospitalisation susmentionnées. Cette liste précise les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge des médicaments en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées à l'article L. 162-22-6. L'article R. 162-32 1° du code de la sécurité sociale dans sa version applicable les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 sont les suivantes : 1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1. La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits. Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour. Les forfaits correspondant aux prestations d'hospitalisation à domicile font l'objet d'une minoration lorsque ces prestations sont dispensées au profit d'un patient hébergé dans un établissement mentionné au I de l'article L 312-1 du code de l'action sociale et des familles et qui bénéficie d'une autorisation délivrée par les autorités mentionnées aux b, d ou f de l'article L. 313-43 du même code, ou héberge dans une structure expérimentale relevant de l'article L. 162-31 du code de la sécurité sociale. Aux termes de l'article R. 162-32-1, 1°, dudit code dans sa rédaction applicable au présent litige, sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-32 et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7. Aux termes de l'article 9 du code de procédure civile, chaque partie doit prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention. Aux termes de l'article 1315, devenu 1353 du code civil, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation. En l'espèce, l'Association SANTELYS UDH expose, à titre liminaire, qu'elle a pour activité le traitement de l'insuffisance rénale chronique par hémodialyse et dialyse péritonéale, Elle a signé des conventions de coopération avec des hôpitaux Afin que le suivi médical soit assuré par des praticiens hospitaliers spécialisés en néphrologie qui sont responsables des patients, quel que soit le mode de traitement choisi, et qui sont détachés en son sem. Elle indique que dans ce cadre, le praticien hospitalier peut prescrire au malade des médicaments destinés à pallier ses troubles associés, tel que le Venofer, spécialité de fer injectable, en cas d'anémie. Elle précise que sa mission consiste à dialyser le patient, mais, afin de préserver le capital vasculaire des patients et pour des raisons de confort, elle se charge d'administrer des traitements injectables tel que le fer au cours de la séance de dialyse Elle ajoute que la spécialité pharmaceutique est délivrée par les pharmacies à usage interne des hôpitaux, en Vertu de l'article R 5126-e du Code de la santé publique. Enfin, elle précise que les hôpitaux envoient ensuite un titre de recette correspondant au Venofer aux caisses d'assurance maladie relatif à la délivrance de ce produit, en sorte que c'est cet établissement qui présente à la CPAM une demande de remboursement. Au soutien de sa demande, l'Association SANTELYS UDH fait ainsi valoir qu'elle n'a pas reçu les paiements qualifiés d'indus par la CPAM, puisqu'elle n'a présenté aucune demande de remboursement à la caisse, dans la mesure où elle n'a retiré ni la délivrance, ni l'injection du Venofer. Elle perçoit uniquement le forfait dialyse. Elle soutient qu'il appartient à la caisse de rapporter la preuve de l'existence de présomptions médicales délivrées par elle au bénéfice des patients dialyses et de l'apporte la preuve des paiements opérés en règlement du produit et considère que le tableau produit par la Caisse ne permet de l'établir. Ensuite, elle soutient que le forfait dialyse n'inclut pas l'injection de Venofer, puisque cette spécialité médicale n'est pas nécessaire à la réalisation d'une séance de dialyse, seules les patients souffrant d'anémie s'en font prescrire, Elle ajoute qu'elle ne facture pas cette injection à la CPAM, il s'agit d'une rétrocession hospitalière pour des patients dans le cadre ambulatoire, c'est-à-dire un autre établissement. En réponse aux moyens soulevés par la requérante, la CPAM expose que l'Association SANTELYS UDH aperçu un forfait dialyse, alors que des prestations d'injection de Venefor, incluse par principe dans ledit forfait, ont été facturées en plus par des professionnels libéraux, en sorte qu'elle a pris en charge deux fois les mêmes prestation, Dès lors, en vertu de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, elle est fondée à réclamer à la requérante le remboursement des prestations versées indument, Elle considère qu'elle établit l'indu par la production du tableau annexé à la notification du 23 juin 2015 et qu'elle n'a pas l'obligation de produire les prescriptions médicales ainsi que les facturations. La CPAM fait également valoir que le Venofer est inclus dans le forfait dialyse, contrairement à l'analyse de la requérante, Or, il lui incombait, conformément à son rôle de coordination et du suivi médical global des patiente) de vérifier l'administration des traitements prescrits aux patients, en sorte qu'elle aurait donc dû se rendre compte de cette double facturation. Enfin, la CPAM reprend l'argumentation de la Commission de Recours Amiable, laquelle considère que les spécialités de fer injectables sont intégrées dans un processus de délivrance de fer dont les unités de dialyse connaissent les rouages et les finalités. Ces dernières sont alors à l'initiative ou eu fait des commandes de fer injectable auprès des pharmacies hospitalières pour leurs patients dialysés, en sorte que, sans leur intervention volontaire, il n'y aurait pas de facturations desdits produits à l'assurance maladie. Il y a mise en place d'un circuit de rétrocession hospitalière qui n'a d'autre vocation que de contourner la législation en vigueur et permettre ainsi le remboursement d'un produit dont le coût est pourtant déjà financé par l'assurance maladie par le biais d'un forfait de dialyse. Elle précise que des médicaments peuvent être facturés en sus des forfaits de soins, mais qu'ils doivent figurer sur une liste prévue à l'article L 162-22-7 du code de la sécurité sociale, ce qui n'est pas le cas du Venofer. En sorte qu'il est inclus dans le forfait dialyse et ne peut donc faire l'objet d'une facturation complémentaire. Sur ce, à titre liminaire, il convient de rappeler que la preuve de la prise en charge par la CPAM d'une prestation indue est libre et qu'il appartient au tribunal d'apprécier la force probante des pièces produites par la caisse, en sorte que cette dernière n'est pas obligatoirement tenue de produire les prescriptions médicales et les facturations des prestations prises en charge indurent et que le tribunal ne saurait faire droit à la demande de l'association SANTELYS UDH sur ce moyen. Ensuite, aux termes de l'article L 133-4 1° du code de la sécurité sociale, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel on de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Dès lors, il résulte de ces dispositions dénuées d'ambiguïté que l'indu peut être réclamé à l'Association SANTELYS UDH, si la caisse établit qu'elle a été à l'origine du non-respect d'une règle de tarification ou de facturation des prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162- 22-1 et L. 162-22-6. Enfin, si l'indu était considéré fondé, elle serait tenue au paiement des sommes réclamées par la CPAM. Tout d'abord, il est constant et non contesté l'Association SANTELYS UDH procède à la dialyse de patient souffrant de maladie rénale et qu'elle perçoit en contrepartie un « forfait dialyse » lequel couvre, conformément à la circulaire CNAMTS du 8 décembre 1983 : « les frais directement occasionnés par la séance d'autodialyse : - installation, entretien, location du local ou éventuellement son achat ; - achat, amortissement et entretien de l'ensemble du matériel ; - dépenses d'eau (y compris contrôle), électricité, téléphone, lingerie ; - produits consommables chimiques et pharmaceutiques (il convient de souligner que les médicaments prescrits pour une affection intercurrente sont exclus du forfait et font l'objet d'un remboursement séparé). La liste indicative des produits pharmaceutiques et chimiques inclus dans le forfait est celle annexée à la convention-type de la dialyse à domicile ». S'agissant des produits consommables et pharmaceutiques, la convention type de la dialyse à domicile, annexée à la circulaire CNAMTS du 26 novembre 1979, énumère la liste indicative des produits pharmaceutiques et chimiques inclus dans le forfait de séance : « 1°/ Concentré de dialysat (ou liquide de dialyse préparé industriellement pour la dialyse péritonéale en distributeur). 2°/ Solutés massifs (glucose, chlorure de sodium). 3°/ Héparine. 4°/ Désinfectants (Alcool, éther, formol, Bétadine, Cétavlon, Phisohex..). 5°/ Chélateurs du potassium (Kayexalate..). 6°/ Divers (clinitest) ». Dès lors, il ressort de ces circulaires que le « forfait dialyse » couvre les produits consommables chimiques et pharmaceutiques directement occasionnés par la séance d'autodialyse et que les médicaments prescrits pour une affection intercurrente sont exclus du forfait et font l'objet d'un remboursement séparé, Le terme « intercurrent » est un adjectif dont la définition est dans l'encyclopédie Médicale Quillet « qui survient pendant le cours d'une autre maladie ». Or, il résulte de la fiche du Venofer qu'il s'agit d'un médicament qui peut être prescrit en traitement de l'anémie chez l'insuffisant rénal chronique hémodialysé, en prédialyse ou en dialyse péritonéale, en sorte que l'anémie constitue une pathologie différente de l'insuffisance rénale chronique, laquelle est survenue postérieurement à cette dernière. Partant, il ressort de l'ensemble de ces éléments que le Vénofer n'est pas prescrit pour la réalisation de la séance de dialyse, mais pour soigner l'anémie, pathologie intercurrente, en sorte que ce médicament n'est pas inclus clans le forfait dialyse. La CPAM n'établit donc pas que l'Association SANTELYS UDH a été à l'origine du non-respect d'une règle de tarification ou de facturation des prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6. Par conséquent, la CPAM a été mal fondée à engager une action en répétition de l'indu à l'encontre de l'association SANTELYS UDH et il convient donc d'annuler la décision de la Commission de Recours Amiable du 20 mai 2016 ainsi que la procédure de recouvrement » ;
ALORS QUE, premièrement, seules les spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste visée à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale sont susceptibles d'être facturées à l'assurance maladie en sus des forfaits d'hospitalisation, tels que les forfaits dialyse ; que faute d'avoir recherché si les spécialités injectables de fer, telles que le Venofer, étaient inscrites sur ladite liste, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles L. 162-22-7, R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans leurs rédactions applicables à l'époque des faits ;
ALORS QUE, deuxièmement, le juge tranche le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables ; qu'une circulaire constitue un document interne à l'organisme concerné et dépourvu de toute valeur normative ; qu'en se fondant exclusivement sur les dispositions des circulaires CNAMTS des 26 novembre 1979 et 8 décembre 1983, pour dire que le Venofer n'est pas inclus dans le forfait dialyse, le tribunal a violé l'article 12 du code de procédure civile ;
ALORS QUE, troisièmement, le juge ne peut fonder sa décision sur des éléments qui ne sont pas dans le débat ; qu'en se fondant, pour dire que le Venofer n'est pas inclus dans le forfait dialyse, sur la définition du terme « intercurrent » proposée par l'encyclopédie Médicale Quillet, quand aucune des parties ne s'était prévalue de cet ouvrage, les juges du fond, qui ont mené leurs propres investigations, ont violé l'article 7 du code de procédure civile, ensemble l'article 16 du code de procédure civile.
