LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
JT
COUR DE CASSATION
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Audience publique du 28 mai 2020
Cassation
M. PIREYRE, président
Arrêt n° 402 F-D
Pourvoi n° D 19-13.511
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 28 MAI 2020
La caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, dont le siège est [...] , a formé le pourvoi n° D 19-13.511 contre l'arrêt rendu le 10 janvier 2019 par la cour d'appel de Versailles (5e chambre), dans le litige l'opposant à la société Clinea, société par actions simplifiée, dont le siège est [...] , défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Vigneras, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, et l'avis de Mme Ceccaldi, avocat général, après débats en l'audience publique du 13 février 2020 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Vigneras, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Besse, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure :
1. Selon l'arrêt attaqué (Versailles, 10 janvier 2019) et les productions, la société Clinéa (la société), intervenant pour le compte de son établissement Clinique du pont de Sèvres, établissement de soins de suite et de réadaptation privé à but lucratif, a conclu avec l'agence régionale de l'hospitalisation, le 25 août 2008, un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens d'une durée de cinq ans.
2. Considérant, à l'issue d'un contrôle, qu'elle avait indûment remboursé des frais de transport au cours de la période du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013, la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) a notifié à la société un indu le 23 octobre 2014.
3. La société a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.
Examen du moyen
Énoncé du moyen
4. La caisse fait grief à l'arrêt de la débouter de sa demande en remboursement de l'indu, alors :
« 1°/ que la fixation, dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (cpom), d'un prix de journée forfaitaire tout compris constitue un mode de facturation et de remboursement dérogatoire qui interdit à l'établissement de soins de réclamer, en sus du prix de journée convenu, le remboursement de frais de transports secondaires ne correspondant pas aux hypothèses de sortie de forfait expressément envisagées par le contrat et ses avenants tarifaires ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a constaté que la clinique avait conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens stipulant un prix de journée tout compris et n'envisageant expressément une sortie de forfait que pour les seuls frais de transport liés aux soins de chimiothérapie, radiothérapie et dialyse ; qu'en considérant cependant que la clinique était en droit d'obtenir, en sus du prix de journée, le remboursement de frais de transport n'étant pas afférents à ces soins spécifiques, au prétexte que le contrat et ses annexes sont muets s'agissant des transports non liés aux soins de suite et de rééducation et que la caisse ne prouve pas que ceux-ci ont été envisagés lors de la négociation, la cour d'appel a violé les articles L. 6114-1, L. 6114-2, L. 6114-3 et L. 6114-4 du code de la santé publique et L. 162-22-2, L. 162-22-3, L. 162-22-4 et L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date de la prescription des transports litigieux, ainsi que les dispositions réglementaires prises pour leur application.
2°/ que l'erreur de droit ou la tolérance administrative ne sont pas créatrices de droit ; que la caisse primaire d'assurance maladie pouvait revenir sans s'en expliquer sur l'interprétation antérieure qu'elle faisait, à tort, de la convention litigieuse ; qu'en décidant le contraire, la cour d'appel a violé les articles L. 6114-1, L. 6114-2, L. 6114-3 et L. 6114-4 du code de la santé publique et L. 162-22-2, L. 162-22-3, L. 162-22-4 et L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date de la prescription des transports litigieux, ainsi que les dispositions réglementaires prises pour leur application. »
Réponse de la Cour
Vu les articles L. 6114-1, L. 6114-2, L. 6114-3 et L. 6114-4 du code de la santé publique et L. 162-22-2, L. 162-22-3, L. 162-22-4 et L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date de la prescription des transports litigieux ;
5. Selon les trois premiers de ces textes, l'agence régionale de santé conclut avec les établissements de santé qu'ils mentionnent un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens d'une durée maximale de cinq ans qui détermine les orientations stratégiques de l'établissement et fixe des objectifs notamment en matière de qualité et de sécurité des soins, d'accueil et de traitement des patients et d'amélioration de la gestion. Selon le quatrième et le huitième, le montant des tarifs de prestations prises en charge par l'assurance maladie est fixé dans le respect des quatre derniers textes par un avenant tarifaire au contrat, les litiges en résultant relevant de la compétence du contentieux général de la sécurité sociale.
Il résulte de la combinaison de ces dispositions que si elle procède non d'une décision unilatérale de l'agence régionale de santé, mais d'une annexe annuelle au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens pourvue d'effets réglementaires, la fixation des tarifs de prestations obéit exclusivement aux règles de prise en charge, objectifs quantifiés et modulations tarifaires déterminés par les autorités de l'Etat.
6. Pour débouter la caisse de sa demande de remboursement de l'indu, l'arrêt retient essentiellement que si le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, conclu entre la clinique et l'agence régionale de santé d'Ile-de-France, prévoit expressément, en plus du prix de journée tout compris, la prise en charge des frais de transport liés aux soins de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse, il est muet, ainsi que ses annexes, s'agissant des transports qui ne sont pas liés aux soins de suite et de réadaptation des personnes âgées pris en charge par la clinique, et que la caisse ne fournit aucun élément permettant de considérer qu'ils ont été pris en compte lors des discussions ayant conduit à la fixation du prix de journée.
7. En statuant ainsi, par des motifs tirés essentiellement des clauses du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 10 janvier 2019, entre les parties, par la cour d'appel de Versailles ;
Remet, en conséquence, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Versailles autrement composée ;
Condamne la société Clinea aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, signé par M. Prétot, conseiller doyen, conformément aux dispositions des articles 452, 456 et 1021 du code de procédure civile, en remplacement du conseiller référendaire empêché, et signé et prononcé par le président en son audience publique du vingt-huit mai deux mille vingt.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir infirmé le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine en date du 10 mai 2017 en toutes ses dispositions, sauf en ce qu'il a déclaré recevable le recours de la société Clinéa sas, d'avoir annulé la décision de rejet de la commission de recours amiable de la cpam des Hauts-de-Seine en date du 8 avril 2015, d'avoir débouté la cpam des Hauts-de-Seine de sa demande de condamnation de la société Clinéa sas à lui payer la somme de 27 533,25 euros au titre du recouvrement de l'indu et d'avoir condamné la cpam des Hauts-de-Seine à payer à la société Clinéa sas une somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
AUX MOTIFS QUE « Sur l'indu A l'appui de son appel, la Clinique soutient que le régime dérogatoire dont elle bénéficie tel que défini par le CPOM ne s'applique qu'aux actes, consultations et transports y afférents en lien avec le séjour du patient au sein du SSR, et ne met en aucun cas à la charge de l'établissement le coût des actes de suivi post opératoires et des soins liés à des maladies intercurrentes ou le coût des transports y afférents. La Clinique ajoute que, s'agissant de ces actes et des transports y afférents,, il convient de se référer à la réglementation de droit commun, qui met leur coût à la charge de l'assurance maladie et non de l'établissement de SSR. La clinique souligne que la caisse a changé d'opinion par rapport à la pratique antérieure, sans s'expliquer sur ce revirement ; et conteste la nouvelle application du CPOM faite par la caisse.. En tout état de cause, la clinique relève que les transports litigieux sont sans lien avec le séjour des patients en SSR et n'ont pas été prescrits par un médecin de l'établissement. Elle précise qu'elle s'est contentée de remplir le bon de transport à la demande d'établissements extérieurs. La clinique rappelle que la charge de la preuve d'un indu incombant au demandeur en restitution, la caisse échoue à apporter la preuve que les stipulations du CPOM et de ses annexes sont telles que les paiements dont elle demande la restitution sont indus. Par ailleurs, le raisonnement a contrario de la caisse, selon lequel seuls certains soins ont été expressément exclus du prix de journée ne s'applique pas dès lors que le régime dérogatoire dont elle bénéficie tel que défini par le CPOM ne s'applique qu'aux actes, consultations et transports y afférents en lien avec le séjour du patient au sein du SSR, et ne met en aucun cas à la charge de l'établissement le coût des actes de suivi post opératoires et des soins liés à des maladies intercurrentes ou le coût des transports y afférents. La clinique considère que l'arrêt de cassation (Civ. 2, 15 février 2018) cité par la caisse ne permet pas de considérer que la Cour de cassation a statué dans le sens invoqué par la caisse. Enfin, la société explique que l'action en restitution de la CPAM est mal dirigée dès lors qu'il n'existe aucun indu, et que la clinique n'est ni le « prescripteur » ni « l'exécutant » des prestations, et n'a perçu aucun remboursement au titre de ces prestations. La société en conclut qu'il ne peut être réclamé le remboursement d'une somme que la clinique n'a ni facturée ni perçue. La CPAM expose que l'indu est bien justifié. La tarification dérogatoire à la réglementation s'entend notamment d'un prix de journée tout compris couvrant l'ensemble des frais pris en charge par l'assurance maladie à l'occasion de l'hospitalisation des patients y compris la rémunération des médecins (salariés), les médicaments, les frais de transport et toutes autres dépenses de soins en cours de séjour SSR. La CPAM souligne que seules les séances de dialyse, de chimiothérapie, de radiothérapie et les frais de transport afférents à ces traitements ont été expressément exclues du prix de journée et donnent lieu, sur justificatif, à un remboursement en sus du tarif journalier. La caisse ajoute que le fait que seulement ces trois types d'actes aient été exclus de la tarification dérogatoire signifie que les autres actes prescrits et exécutés hors de l'établissement de SSR doivent être inscrits dans le prix de journée tout compris. Elle argue du principe selon lequel le contrat constitue la loi des parties et s'applique même si celles-ci n'en ont pas prévu toutes les conséquences. Elle ajoute qu'il ne saurait être déduit du silence du contrat sur telle ou telle prestation une obligation de prise en charge en sus du prix de journée. La clinique ne démontrait pas que les frais nécessités par des actes pratiqués à l'extérieur, sur lesquels elle n'a aucune maîtrise, modifieraient très nettement l'équilibre économique de la convention. La caisse argue enfin de l'application des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qui lui permettent, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facture des frais de transport, de les recouvrer auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles, et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Sur ce, (
) La cour considère que la question n'est pas de savoir si l'indu peut ou non être réclamé à la clinique : les termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale sont dénués de toute ambiguïté à cet égard et, si l'indu était considéré fondé, la clinique serait tenue au paiement des sommes réclamées par la caisse, dont le montant total n'est au demeurant pas contesté. Mais encore faudrait-il que cet indu puisse être réclamé par la clinique, ce qui n'est pas le cas. En effet, il est constant que, dans un souci de meilleure gestion mais surtout d'économie, l'agence régionale de l'hospitalisation d'Ile-de-France a souhaité mettre en place un système spécifique de prise en charge des soins, notamment des soins de suite et de réadaptation, par la signature de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens. Aux termes de ces CPOM, l'établissement « s'engage à respecter les tarifs qui lui sont applicables tels que fixés par les avenants tarifaires. Il se conforme aux caractéristiques de fonctionnement attachées au bénéfice de modalités tarifaires particulières, notamment prix de journée tout compris (pour les cliniques privées) ». La CPAM produit toutes les annexes listées au contrat, signées de la Clinique le 25 août 2008 et donc opposables à celle-ci. Mais la cour relève que tant le contrat que ses annexes sont muets en ce qui concerne les transports, notamment les transports non liés aux SSR. Par ailleurs, la caisse ne conteste pas que sa réclamation résulte d'un changement d'interprétation des conventions, sans qu'elle ne fournisse aucune explication sur ce revirement. Pourtant, rien ne justifie que le principe du ‘prescripteur-payeur' soit remis en cause soudainement. Si les CPOM prévoient expressément trois exceptions seulement, à savoir les transports liés aux soins de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse, il demeure que, comme la caisse l'a souligné elle-même dans ses écritures, chaque poste de dépense a été étudié par la fédération hospitalière avant que ne soit déterminé le prix de journée. Or, précisément, les transports en cause ici ne peuvent constituer un tel ‘poste de dépense' puisque, par définition, ils ne peuvent être ni anticipés ni connus par la clinique. En effet, il n'est aucunement démontré que ces transports ne sont pas déterminés par la demande d'un médecin qui n'est pas le salarié de la clinique et à la demande duquel celle-ci ne saurait s'opposer (sauf motif impératif de santé, naturellement). En d'autres termes, imposer aux établissements privés de santé sous CPOM de payer pour de tels transports reviendrait à leur demander d'anticiper sur l'imprévisible. La caisse ne fournit au demeurant aucun élément d'aucune sorte qui permettrait de considérer que de tels transports ont été pris en compte lors des discussions ayant conduit au prix de journée. Au surplus, selon la position de la caisse, si les transports devaient être pris en charge par la Clinique, celle-ci devrait également prendre en charge les soins justifiant ce transport. Il résulte des écritures de la caisse qu'elle aurait notifié des indus à la clinique pour de tels frais mais elle n'en justifie pas. Enfin, la cour constate que l'indu réclamé par la caisse à la clinique n'est désormais plus que d'un montant de 46 021,46 euros mais de 27 533,25 euros après abandon par la CPAM de sommes versées au titre de transports en lien avec des séances de chimiothérapie et justifiées comme telles par l'établissement. Il résulte de ce qui précède que c'est à tort que la caisse a prétendu au remboursement par la clinique, en fait par la société Clinéa, de ces sommes » ;
1°) ALORS QUE la fixation, dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (cpom), d'un prix de journée forfaitaire tout compris constitue un mode de facturation et de remboursement dérogatoire qui interdit à l'établissement de soins de réclamer, en sus du prix de journée convenu, le remboursement de frais de transports secondaires ne correspondant pas aux hypothèses de sortie de forfait expressément envisagées par le contrat et ses avenants tarifaires ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a constaté que la clinique avait conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens stipulant un prix de journée tout compris et n'envisageant expressément une sortie de forfait que pour les seuls frais de transport liés aux soins de chimiothérapie, radiothérapie et dialyse ; qu'en considérant cependant que la clinique était en droit d'obtenir, en sus du prix de journée, le remboursement de frais de transport n'étant pas afférents à ces soins spécifiques, au prétexte que le contrat et ses annexes sont muets s'agissant des transports non liés aux soins de suite et de rééducation et que la caisse ne prouve pas que ceux-ci ont été envisagés lors de la négociation, la cour d'appel a violé les articles L. 6114-1, L. 6114-2, L. 6114-3 et L. 6114-4 du code de la santé publique et L. 162-22-2, L. 162-22-3, L. 162-22-4 et L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date de la prescription des transports litigieux, ainsi que les dispositions réglementaires prises pour leur application ;
2°) ALORS QUE l'erreur de droit ou la tolérance administrative ne sont pas créatrices de droit ; que la cpam pouvait revenir sans s'en expliquer sur l'interprétation antérieure qu'elle faisait, à tort, de la convention litigieuse ; qu'en décidant le contraire, la cour d'appel a violé les articles L. 6114-1, L. 6114-2, L. 6114-3 et L. 6114-4 du code de la santé publique et L. 162-22-2, L. 162-22-3, L. 162-22-4 et L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date de la prescription des transports litigieux, ainsi que les dispositions réglementaires prises pour leur application.
