LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
IK
COUR DE CASSATION
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Audience publique du 23 janvier 2020
Cassation
M. PIREYRE, président
Arrêt n° 92 F-D
Pourvoi n° G 19-11.698
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 23 JANVIER 2020
La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Hainaut, dont le siège est [...] , a formé le pourvoi n° G 19-11.698 contre le jugement rendu le 4 décembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, dans le litige l'opposant à l'association SSIAD Santelys, dont le siège est [...] , défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Le Fischer, conseiller référendaire, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut, de la SCP Yves et Blaise Capron, avocat de l'association SSIAD Santelys, et l'avis de Mme Ceccaldi, avocat général, après débats en l'audience publique du 11 décembre 2019 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Le Fischer, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Besse, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Sur le moyen unique :
Vu l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et l'article 1315, devenu 1353, du code civil, le premier, dans sa rédaction issue de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016, applicable au litige ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'à la suite d'un contrôle du service de soins infirmiers à domicile géré par l'association SSIAD Santelys (l'association), portant sur l'année 2015, la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut (la caisse) lui a notifié, le 14 décembre 2016, un indu correspondant au coût des soins infirmiers dispensés en ville à des patients suivis par ce service, au motif que leur prise en charge relevait de la dotation globale perçue par l'établissement ; que l'association a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que, pour accueillir ce recours, le jugement relève que la caisse ne verse aux débats que les seuls tableaux établis par elle, annexés à la notification de payer, qui reprennent, notamment, les numéros des bénéficiaires, les dates d'entrée et de sortie du dispositif, les noms des assurés, les dates de début et de fin des soins, les dates de mandatement, les numéros et noms des professionnels infirmiers, les actes, les honoraires, les bases de remboursement, les montants remboursés ; que la caisse ne produit ni les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, ni les factures émises, ni les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par les professionnels de santé libéraux ; que les seuls tableaux annexés sont insuffisants pour apprécier et caractériser l'existence ou non d'un indu imputable à l'association sur l'ensemble des sommes réclamées ; que la caisse est défaillante dans la charge de la preuve qui lui incombe ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses propres constatations que la caisse établissait la nature et le montant de l'indu, de sorte qu'il appartenait à l'association d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, la Cour :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 4 décembre 2018, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Llille ;
Remet l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet jugement et les renvoie devant le tribunal judiciaire de Lille, autrement composé ;
Condamne l'association SSIAD Santelys aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-trois janvier deux mille vingt.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a déclaré bien fondé le recours de l'association, infirmé la décision de la commission de recours amiable du 6 juillet 2017, annulé la notification d'indu du 14 décembre 2016 et débouté la Caisse de ses demandes ;
AUX MOTIFS QUE « Par courrier du 3 octobre 2016, la CPAM du Hainaut a informé l'Association SSIAD SANTELYS, suite à un contrôle du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2015, de l'existence d'anomalies de facturations en soins de ville d'actes infirmiers réglementairement financés par la dotation globale de soins pour des bénéficiaires pris en charge par son établissement, entraînant un préjudice de 1.961,30 euros. Par lettre recommandée du 14 décembre 2016, la CPAM du Hainaut a adressé à l'Association SSIAD SANTELYS une notification de payer un indu de 1961,30 euros ainsi motivé : «Les caisses d'assurance maladie vérifient que la part forfaitaire de la dotation globale de soins correspondant aux frais afférents aux actes infirmiers, pour des patients pris en charge en SSIAD, n'a pas fait l'objet d'une double facturation sur l'enveloppe des soins de ville. Le contrôle a porté sur les facturations des charges relatives à la rémunération des infirmiers pour des actes réalisés du ler janvier 2015 au 31 décembre 2015. Lors de ce contrôle, nous avons constaté que, de manière répétée, des facturations individuelles d'actes infirmiers ont été effectuées pour des patients pris en charge par votre service, remboursées par leur caisse d'affiliation, alors que ces prestations font partie intégrante de la dotation globale de soins déjà versée à votre service. Par courrier du 3 octobre 2016, je vous al informé de ces anomalies de facturation et vous ai invité à me faire part de vos observations dans le délai de deux mois. En l'absence de réponse et d'observations de votre part, le montant des sommes indues de 1961,30 euros constaté devient imputable à votre établissement. Vous trouverez en annexe un tableau récapitulatif reprenant l'ensemble des anomalies constatées». L'association SSIAD SANTELYS soulève que la CPAM du Hainaut a renversé la charge de la preuve de droit commun et fait valoir l'insuffisance de motivation de la notification de payer du 14 décembre 2016 qui ne permet pas d'établir la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ainsi qu'il résulte des dispositions de l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale. Elle souligne que la CPAM du Hainaut n'a jamais produit les prescriptions médicales et les preuve de paiement, seuls à même de permettre au SSIAD SANTELYS de juger si les sommes réclamées lui sont imputables. Elle rappelle que l'obligation de motivation tant sur la forme que sur le fond pèse sur l'organisme de sécurité sociale qui se prévaut d'un indu. Elle estime dès lors que le seul courrier de notification d'indu et les tableaux annexés sont insuffisants à rapporter la preuve des paiements indus à son encontre. En réplique, la CPAM du Hainaut, rappelle la réglementation qui prévoit que les dépenses de soins exposés par les services de soins à domicile sont pris en charge par l'Assurance Maladie sous la forme d'un forfait annuel global de soins déterminé par une procédure budgétaire et que ce forfait couvre notamment les dépenses afférentes aux soins infirmiers assurés par des intervenants libéraux. Tel est le cas en l'espèce, l'indu notifié au SSIAD SANTELYS concerne des soins infirmiers dont la prise en charge est assurée par la dotation globale annuelle allouée au service de soins à domicile et qui sont réalisés par des infirmiers libéraux qui ont signé une convention avec le SSIAD, convention à laquelle la caisse n'est pas partie. Il appartient au SSIAD de veiller au respect de la convention conclue avec les infirmiers libéraux et de procéder au paiement de ces soins effectués par les infirmiers libéraux. La Caisse fait valoir que le remboursement des soins litigieux aux infirmiers libéraux était inclus dans le forfait global annuel et que les soins infirmiers ne devaient donc pas être facturés une seconde fois à la caisse. Elle se fonde que les tableaux annexés à la notification de payer qui reprennent la date d'entrée et de sortie des assurés en SSIAD pour lesquels elle a cependant payé les infirmiers libéraux qui ont fait de la facturation individuelle. Elle conclut qu'il appartient au SSIAD SANTELYS de démontrer qu'il a bien rémunéré les infirmiers libéraux au titre des soins relevant de la dotation globale, rien n'attestant que les infirmiers libéraux ont été payés deux fois, ce qui les rendraient débiteurs de la caisse et destinataires de l'indu. En vertu de l'article 1315 du code civil devenu l'article 1353 du code civil, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver, réciproquement celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement Ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation. Par ailleurs, l'article 1376 du code civil devenu l'article 1302-1 du code civil dispose que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû, s'oblige à le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu. L'article L133-4 du code de la sécurité sociale précise qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation d'actes, prestations ou produits figurant sur des listes ou relevant de certaines dispositions, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Et aux termes de l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale, «La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours, Dans le même délai, l'Intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie,» La jurisprudence de la Cour de Cassation pose dans un arrêt du 16 décembre 2010 «Mais attendu que, selon l'article 1315 du code civil auquel ne déroge pas l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.» Depuis deux arrêts de la Cour de Cassation du 26 mai 2016 et du 9 février 2017 (15-18.874), il a été jugé « Et attendu que l'arrêt relève que la caisse justifie, par les prescriptions médicales délivrées au bénéfices de patients sous le régime de l'hospitalisation à domicile courant de l'année 2008 et la preuve des paiements opérés par la caisse en règlement des produits fournis ou des actes dispensés par les professionnels de santé libéraux, que des produits ou prestations, non exclus des forfaits versés à l'association, ont été pris en charge par la caisse, circonstance rendue indue la part correspondante du forfait.» Il suit de là que la Cour de Cassation considère qu'il appartient bien à la caisse de rapporter la preuve du non respect des règles de tarification et/ou de facturation des actes litigieux et que l'existence d'un indu est établie dès lors que la caisse produit les prescriptions médicales délivrées au bénéfice des patients sous le régime de l'hospitalisation à domicile et produit également la preuve des paiements opérés en règlement des produits ou des actes dispensés par les professionnels de santé libéraux. En l'espèce, la CPAM du Hainaut ne verse aux débats que les seuls tableaux établis par ses soins, annexés à la notification de payer, qui reprennent le NIR remboursement, les numéros des bénéficiaires, les dates d'entrée et de sortie du dispositif, les noms des assurés, les dates de début et de fin des soins, les dates de mandatement, les numéros et noms des professionnels infirmiers, les actes, les honoraires, les bases de remboursement, les montants remboursés. La CPAM du Hainaut ne produit pas les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises ni les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par les professionnels de santé libéraux. Les seuls tableaux annexés sont insuffisants pour apprécier et caractériser l'existence ou non d'un indu imputable au SSIAD SANTELYS sur l'ensemble des sommes réclamées. Dans ces conditions, la CPAM du Hainaut étant défaillante dans la charge de la preuve qui lui incombe, il y a lieu de déclarer bien fondé le recours de l'Association SSIAD SANTELYS, d'infirmer la décision de la commission de recours amiable du 6 juillet 2017 et par voie de conséquence d'annuler la notification d'indu du 14 décembre 2016 tendant au remboursement de la somme de 1.961,30 euros » ;
ALORS QUE, premièrement, le forfait global annuel versé par l'assurance maladie à un SSIAD couvre l'ensemble des soins infirmiers dispensés aux personnes prises en charge par ledit service ; qu'en écartant tout indu, motif pris de ce que la Caisse ne produisait pas les prescriptions médicales correspondant aux indus notifiés, quand ces prescriptions importaient peu dès lors qu'aucun soin infirmier, dispensé à une personne pendant la période au cours de laquelle celle-ci est prise en charge par un SSIAD, ne peut être facturé directement et individuellement à l'assurance maladie, les juges du fond ont violé les articles D. 312-1, R. 314-105, R. 314-137 et R. 314-138 du code de l'action sociale et des familles, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, deuxièmement, le forfait global annuel versé par l'assurance maladie à un SSIAD couvre l'ensemble des soins infirmiers dispensés aux personnes prises en charge par ledit service ; que par suite, la preuve de l'indu résulte du seul constat de ce que des soins infirmiers, dispensés à une personne pendant la période au cours de laquelle celle-ci est prise en charge par un SSIAD, ont été facturés directement et individuellement à l'assurance maladie ; qu'en décidant toutefois que le tableau annexé à la notification du 14 décembre 2017, lequel faisait précisément état, pour chaque paiement indu, de la date des soins et de la période de prise en charge du patient par le SSIAD, ne suffisait pas à faire la preuve de l'indu, les juges du fond ont violé les articles D. 312-1, R. 314-105, R. 314-137 et R. 314-138 du code de l'action sociale et des familles et L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 1315, devenu 1353, du code civil ;
ALORS QUE, troisièmement, la Caisse rapporte la preuve des paiements dès lors que la notification d'indu indique, pour chacun, la date des soins, la date de mandatement, le nom du professionnel de santé, l'acte côté et le montant acquitté ; qu'en décidant le contraire, les juges du fond ont violé l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 1315, devenu 1353, du code civil.
