LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
Attendu qu'il résulte de ces textes que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport, y compris ceux liés à une hospitalisation, exposés sur une distance excédant 150 kilomètres, est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme social ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que M. et Mme E... ont sollicité, au titre de l'assurance maladie, auprès de la société mutualiste des étudiants du Nord-Ouest, dont le contentieux est géré par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Orne (la caisse), le remboursement des frais exposés, le 20 mai 2017, pour le transport en ambulance de leur fils mineur, V..., entre l'hôpital [...] à Paris et le domicile familial situé dans l'Orne, à [...] ; que cette demande ayant été rejetée, les intéressés ont saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir ce recours, le jugement relève que la demande de remboursement de frais concerne un transport de 173 kilomètres effectué en ambulance, en sortie d'hospitalisation ; qu'il résulte de la prescription établie le 20 mai 2017 que ledit transport se trouvait en lien avec l'affection longue durée dont souffre V... E... ; que même en l'absence de caractère d'urgence du transport, il résulte des pièces produites que le patient devait impérativement être en position allongée, par ambulance, du fait de son état de santé préoccupant ; qu'il est certes admis par les parties qu'aucun accord préalable n'a, contrairement à la lettre de l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, été sollicité, mais qu'il résulte des circonstances de l'espèce que la nécessité médicale du transport litigieux est établie et qu'en tout état de cause, la sortie d'V... ne pouvait être anticipée, aux fins d'obtenir un accord préalable, puisque dépendant des suites d'une opération lourde réalisée le 15 mai 2017 ; qu'il n'est du reste pas contesté que la décision prise d'organiser rapidement le retour au domicile d'V... avait pour résultat d'éviter la prolongation inutile d'une hospitalisation et des frais afférents, plus coûteux que le transport litigieux, et permettait ainsi de rationaliser les dépenses de santé ;
Qu'en statuant ainsi, alors, d'une part, qu'il résultait de ses propres constatations que la demande de remboursement portait sur le coût d'un transport effectué sur une distance supérieure à 150 kilomètres et n'ayant pas fait l'objet d'une demande d'entente préalable, d'autre part, que la règle de la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins ne peut être invoquée pour contraindre l'organisme de sécurité sociale à prendre en charge des frais de transport en dehors des conditions prévues par la réglementation en vigueur, le tribunal a violé les textes susvisés ;
Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 31 août 2018, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Alençon ;
Dit n'y avoir lieu à renvoi ;
Rejette la demande de M. et Mme E... tendant au remboursement des frais de transport exposés le 20 mai 2017 ;
Condamne M. et Mme E... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Orne ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-huit novembre deux mille dix-neuf.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de l'Orne
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a déclaré bien fondé le recours de Monsieur et Madame E..., infirmé la décision de la commission de recours amiable en date du 20 septembre 2017 et ordonné la prise en charge des frais de transport exposés par Monsieur et Madame E... pour leur fils mineur, V... le 20 mai 2017, en sortie d'hospitalisation, pour une somme de 665,42 euros ;
AUX MOTIFS QU' « En vertu des dispositions de l'article R 322-10 du Code de la Sécurité Sociale, sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : a) Transports liés à une hospitalisation ; b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-l ; c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-l ; d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du f de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles. L'article R.322-10-4 du même code dispose en outre que sauf urgence attestée par le Médecin prescripteur, la prise en charge est subordonnée à un accord préalable de l'organisme qui sert la prescription, après avis de contrôle médical, lorsqu'il s'agit de frais de transport longue distance (plus de 150 kilomètres). Ce contrôle a priori, qui permet de vérifier la nécessité médicale de soins éloignés afin d'éviter des frais inutiles dans un souci de rationalisation du remboursement des frais de santé, constitue une condition d'attribution de la prestation dont l'absence entraîne en principe un refus de remboursement qui ne saurait être analysé comme une sanction au sens de la Convention Européenne des Droits de l'Homme et des Libertés Fondamentales, notamment dans son article 6.1. Toutefois, il appartient à la Caisse, même en P absence d'entente préalable, de faire prévaloir l'esprit des textes applicables sur leur lettre et, lorsque la question lui est soumise, de vérifier a posteriori si la nécessité médicale du transport litigieux est bien établie et le cas échéant si celui-ci n'a pas permis, au regard des autres options possibles, de réaliser une économie sur les dépenses de santé. En l'espèce, il résulte des débats que Monsieur et Madame E... ont présenté le 21 juin 2017 une demande de remboursement de frais, soit 665, 62 euros, pour un transport de 173 kms effectué en ambulance entre l'Hôpital [...] à PARIS et leur domicile de [...], en sortie d'hospitalisation, pour leur fils mineur V.... Il résulte de la prescription établie le 20 mai 2017 et il n'est du reste pas contesté que ledit transport se trouvait en outre en lien avec l'affection longue durée dont souffre V... E..., soit un syndrome oto palato digital. En outre et même en l'absence de caractère d'urgence du transport, il résulte des pièces produites et notamment de la prescription médicale de transport du 20 mai 2017, du certificat établi par le Dr H... le 17 juillet 2017 ou du courrier de ce même Médecin en date du 16 octobre 2017, que le patient devait impérativement être en position allongée, par ambulance, du fait de son état de santé préoccupant, en l'espèce une importante scoliose avec insuffisance respiratoire sévère. Il est certes admis par les parties qu'aucun accord préalable n'a, contrairement à la lettre de l'article R.322-10-4 du Code de la Sécurité Sociale, été sollicité, mais il résulte des circonstances de l'espèce que la nécessité médicale du transport litigieux du 20 ruai 2017 est établie et qu'en tout état de cause, la sortie d'V... E... ne pouvait être anticipée, aux fins d'obtenir un accord préalable, puisque dépendant des suites d'une opération lourde réalisée le 15 mai 2017. Il ressort en outre des débats et il n'est du reste pas contesté que la décision prise d'organiser rapidement le retour au domicile d'V... E... avait pour résultat d'éviter la prolongation inutile d'une hospitalisation et des frais afférents, plus coûteux que le transport litigieux et permettait ainsi de rationaliser les dépenses de santé. Compte tenu de ces éléments et conformément aux finalités des textes applicables, il convient de faire droit aux demande de Monsieur et Madame E..., d'infirmer la décision de la Commission de Recours Amiable de la C.P.A.M. de l'Orne en date du 20 septembre 2017 et d'ordonner la prise en charge des frais de transport exposés pour leur fils mineur V... le 20 mai 2017, en sortie d'hospitalisation, suite à une opération en lien avec l'affection longue durée dont il souffre. » ;
ALORS QUE, premièrement, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport de plus de cent cinquante kilomètres est subordonnée à l'accord préalable de la caisse ; qu'en ordonnant la prise en charge du transport litigieux, tout en constatant que les conditions requises n'étaient pas réunies, dès lors qu'aucune demande d'accord préalable n'avait été adressée à la Caisse, les juges du fond ont violé les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, deuxièmement, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport de plus de cent cinquante kilomètres est subordonnée à l'accord préalable de la caisse, y compris lorsque le transport est lié aux traitements et examens prescrits pour l'assuré reconnu atteint d'une affection de longue durée ou à une hospitalisation ; qu'en relevant, pour ordonner la prise en charge, que le transport avait été réalisé « en sortie d'hospitalisation, suite à une opération en lien avec l'affection de longue durée dont » souffre V... E..., les juges du fond ont violé les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, troisièmement, en statuant comme ils l'ont fait, aux motifs inopérants tirés de la nécessité médicale du transport et de la prétendue impossibilité d'anticiper ce dernier, les juges du fond ont violé les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, quatrièmement, la règle de la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins ne peut être invoquée pour contraindre l'organisme de sécurité sociale à prendre en charge des frais de transport en dehors des conditions prévues par la réglementation en vigueur ; qu'en statuant comme ils l'ont fait, au motif inopérant que « la décision d'organiser rapidement le transport au domicile d'V... E... avait pour résultat d'éviter la prolongation inutile d'une hospitalisation et des frais afférents, plus coûteux que le transport et permettait ainsi de rationaliser les dépenses de santé », les juges du fond ont encore violé les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale.
