LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche, qui est recevable comme étant de pur droit :
Vu les articles L. 141-1 et R. 142-24 du code de la sécurité sociale, le premier, dans sa rédaction applicable au litige, le second, dans sa rédaction antérieure à son abrogation par le décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018, ensemble, l'article 3 de l'arrêté du 26 octobre 1995 modifié relatif aux prestations supplémentaires et aux aides financières attribuées par les caisses d'assurance maladie et modifiant certaines dispositions du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations ;
Attendu qu'il résulte des deux premiers de ces textes que lorsqu'un différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade, la juridiction de sécurité sociale ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale technique ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort,
que la caisse primaire d'assurance maladie des Ardennes (la caisse) ayant, par décision du 24 mai 2017, limité sa participation à la prise en charge des frais de transport exposés par Mme T... pour se rendre de son domicile à Mouzon (Ardennes) à l'établissement [...] (Puy-de-Dôme), sur la base d'un déplacement à [...] (Vosges), l'intéressée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir ce recours, le jugement relève, après avoir rappelé les dispositions de l'article 3 de l'arrêté du 26 octobre 1995, que la caisse peut limiter le remboursement des frais de transports sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire ; que la caisse indique avoir vérifié que les soins prescrits pouvaient être dispensés dans une structure de soins plus proche à [...] ; que la caisse ne tient pas compte des injections sous-cutanées de gaz thermal qui est une activité spécifique de la station de [...] ; que Mme T... produit un certificat médical d'un médecin de la station thermale de [...] qui précise que l'intéressée tire un grand bénéfice des cures thermales de [...] « notamment, en raison de la pratique d'injections sous-cutanées de gaz thermal, activité spécifique de notre station », permettant de prouver que les soins prescrits ne pouvaient pas être dispensés dans une structure de soins plus proche autre que la structure de [...] ;
Qu'en statuant ainsi, alors que la détermination de la structure de soins appropriée à l'état du patient la plus proche de son domicile constitue une difficulté d'ordre médical ne pouvant être tranchée qu'après mise en oeuvre d'une mesure d'expertise médicale technique, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la première branche du moyen :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il a déclaré recevable le recours formé par Mme T... à l'encontre de la décision de la commission de recours amiable du 5 octobre 2017, le jugement rendu le 20 juillet 2018, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Ardennes ; remet, en conséquence, sauf sur ce point, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal de grande instance de Reims ;
Condamne Mme T... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-huit novembre deux mille dix-neuf.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Ardennes
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a infirmé la décision de la commission de recours amiable du 5 octobre 2017 et dit que la Caisse doit prendre en charge les frais de transport de Madame T... pour se rendre en cure thermale à [...] ;
AUX MOTIFS QUE « En matière de cure thermale le remboursement des frais annexes de transport non mentionnés parmi ceux pris en charge par l'assurance maladie relèvent de la réglementation spécifique des prestations supplémentaires délivrées par les caisses primaires d'assurance maladie en application de l'article 3, de l'arrêté du 26 octobre 1995 relatif aux prestations supplémentaires et aux aides financières attribuées par les caisses primaires d'assurance maladie et modifiant certaines dispositions du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations. Les articles L. 321-1, L. 322-5 et R. 322-14 du Code de la sécurité sociale ainsi que l'article 3 de l'arrêté du 26 octobre 1995 sont respectivement relatifs au cadre de la prise en charge des frais de transports remboursés par l'assurance maladie, aux moyens de transport utilisés devant être les moins onéreux compatibles avec l'état du malade, les frais remboursables au titre d'une cure thermale et enfin la réglementation spécifique applicable en la matière. Si la Caisse primaire d'assurance maladie est tenue de rembourser les frais de transports engagés par un assuré social pour pouvoir respecter sa prescription médicale et se rendre à l'établissement de soin, le remboursement des frais de transports engagés pour le suivi d'une cure thermale est expressément prévu à l'article 3 de l'arrêté du 26 octobre 1995 disposant que « les caisses primaires d'assurance maladie accordent à leurs assurés et à leurs ayants droit remplissant les conditions de ressources indiquées plus loin une participation forfaitaire aux frais de cure thermale exposés par eux sous la forme des prestations supplémentaires suivantes : Participation aux frais de séjour dans la station et remboursement des frais de déplacement du bénéficiaire de la cure et, éventuellement, de la personne accompagnant le malade lorsque celui-ci ne peut se déplacer sans l'assistance d'un tiers en raison de son jeune âge ou de son état de santé ». Ainsi, même si un assuré répond aux conditions prévues par le code de la sécurité sociale, soit en état d'affection de longue durée et effectuant des déplacements par ses propres moyens pour suivre son protocole de soin, dès lors que sa situation relève d'une réglementation spécifique, il ne peut déroger à son application et se voir rembourser les frais engagés par l'assurance maladie. Pour obtenir le remboursement des frais de transports, il est nécessaire de satisfaire aux exigences de l'article 3 de l'arrêté du 26 octobre 1995. En l'espèce, la Caisse peut limiter le remboursement des frais de transports sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec ['état du bénéficiaire. La Caisse indique avoir vérifié que les soins prescrits pouvaient être dispensés dans une structure de soins plus proche à Bains les Bains. Toutefois, la caisse ne tient pas compte des injections sous-cutanées de gaz thermal qui est une activité spécifique de la station de [...]. Madame S... T... produit un certificat médical du Docteur Gérard P... de la station thermale de [...] qui précise que Madame S... T... tire un grand bénéficie des cures thermales de [...] « notamment en raison de la pratique d'injections sous-cutanées de gaz thermal, activité spécifique de notre station », permettant de prouver que les soins prescrits ne pouvaient pas être dispensés dans une structure de soins plus proche autre que la structure de [...]. Par conséquent, la décision de la Commission de recours amiable du 5 octobre 2017 est infirmée et la caisse devra prendre en charge les frais de transport de Madame S... T... pour se rendre en cure thermale à [...] » ;
ALORS QUE, premièrement, les frais de cure thermale ne comprennent, au titre de l'assurance maladie, que les frais de surveillance médicale et les frais de traitement dans les établissements thermaux ; que les frais de transport exposés à l'occasion de ces cures font l'objet, sous condition de ressources, et après accord préalable de la Caisse, d'un remboursement forfaitaire au titre des prestations supplémentaires ; qu'en ordonnant la prise en charge des frais de transport, quand seule une participation forfaitaire pouvait être mise à la charge de la Caisse, les juges du fond ont violé l'article 3 de l'arrêté du 26 octobre 1995, ensemble les articles L. 160-8 [ancien L. 321-1] et R. 160-24 [ancien R. 322-14] du code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, deuxièmement, et en tout état, l'identification de l'établissement thermal pouvant dispenser les soins appropriés à l'état de l'assuré constitue une question d'ordre médical ; que sans pouvoir la trancher, y compris en se référant à un certificat médical produit par une partie, le juge a l'obligation de prescrire une expertise médicale ; qu'en s'arrogeant le pouvoir de trancher lui-même cette contestation sur la base du certificat médical produit par l'assurée, les juges du fond ont violé les articles L. 141-1 et L. 141-2 du code de la sécurité sociale.
