LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, a rendu l'arrêt suivant :
Statuant sur le pourvoi formé par :
- La Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône, partie civile,
contre l'arrêt de la cour d'appel de LYON, 7e chambre, en date du 19 septembre 2018, qui a condamné Mme S... Q..., épouse W..., du chef d'escroquerie, à six mois d'emprisonnement avec sursis et a prononcé sur les intérêts civils ;
La COUR, statuant après débats en l'audience publique du 9 octobre 2019 où étaient présents dans la formation prévue à l'article 567-1-1 du code de procédure pénale : M. Soulard, président, Mme Zerbib, conseiller rapporteur, Mme de la Lance, conseiller de la chambre ;
Greffier de chambre : M. Bétron ;
Sur le rapport de Mme le conseiller ZERBIB, les observations de la société civile professionnelle GATINEAU et FATTACCINI, la société civile professionnelle THOUIN-PALAT et BOUCARD, avocats en la Cour, et les conclusions de Mme l'avocat général MORACCHINI ;
Vu les mémoires en demande et en défense et les observations complémentaires produits ;
Attendu qu'il résulte de l'arrêt attaqué et des pièces de procédure que Mme S... Q..., épouse W..., infirmière exerçant en libéral, a été poursuivie, à la suite d'une plainte déposée le 12 mai 2014 par la CPAM du Rhône et de l'enquête de police diligentée, pour avoir, du 1er juillet 2011 au 31 décembre 2013, par emploi de manoeuvres frauduleuses consistant en facturation de soins pendant une période d'hospitalisation des malades supposés en avoir fait l'objet, facturation irrégulière de frais de déplacement, double facturation et facturation d'actes fictifs, trompé la plaignante pour la déterminer à lui remettre la somme de 155 142 euros en règlement de soins de santé fictifs ; qu'elle a aussi été poursuivie pour avoir agi de même, du 1er janvier 2014 au 31 janvier 2016 au préjudice du même organisme social, le déterminant à lui remettre la somme de 85 808, 33 euros ; que le tribunal l'a déclarée coupable de l'ensemble des faits reprochés et l'a condamnée à régler à la CPAM du Rhône constituée partie civile la somme totale de 240 950, 33 euros égale à l'addition des deux montants indiqués dans la poursuite à titre de dommages-intérêts ; que Mme Q... a interjeté appel ;
En cet état ;
Sur le premier moyen de cassation, pris de la violation des articles 1382 (devenu 1240) du code civil, 13. 1 de la NGAP, 313-1 du code pénal, 2, 3, 591 et 593 du code de procédure pénale, défaut et contradiction de motifs, manque de base légale ;
en ce que l'arrêt infirmatif attaqué a renvoyé la prévenue des fins de la poursuite du chef d'escroquerie, s'agissant de la facturation de soins infirmiers pendant une période d'hospitalisation et débouté en conséquence la CPAM du Rhône de ses demandes ;
1°) alors que tout jugement ou arrêt doit comporter les motifs propres à justifier la décision ; que l'insuffisance ou la contradiction de motifs équivaut à leur absence ; que pour écarter toute facturation frauduleuse de soins infirmiers pendant une période d'hospitalisation de la part de Mme W..., la cour d'appel affirme que les vérifications opérées par les services de police ont uniquement permis de constater une facturation de soins infirmiers libéraux pendant une période d'hospitalisation pour 4 des assurés sociaux visés à la plainte ; que si l'enquête a en effet permis de confirmer l'hospitalisation au centre hospitalier Saint-Joseph- Saint-Luc de 4 patients cités à titre d'exemple par la CPAM du Rhône dans sa plainte, elle n'a nullement infirmé l'hospitalisation des 10 autres patients visés dans les plaintes ; qu'au contraire, les auditions réalisées par les services de police ont permis de confirmer la facturation de soins infirmiers libéraux pendant une période d'hospitalisation s'agissant de Mme N... R... et de M. X... B... ; qu'en prononçant ainsi sur le fondement de motifs erronés, fondés sur une dénaturation des pièces de la procédure, la cour d'appel n'a pas légalement justifié sa décision ;
2°) alors qu'il résulte des propres constatations de l'arrêt attaqué que Mme W... a facturé des soins infirmiers libéraux pendant la période d'hospitalisation de quatre patients dont Mme C... Z..., pour laquelle elle a facturé 6 AIS 3, 2 IFA et 2 majorations jour férié, et M. O... I..., pour lequel elle a facturé 7 AIS3, 7 AMI 2, 7AMI 4, 7 IFA, 2 majorations pour jour férié et 7 majorations coordination infirmier ; qu'en admettant néanmoins qu'il pouvait s'agir d'une simple erreur, quand la réitération et le nombre d'actes ainsi irrégulièrement facturés excluaient nécessairement de simples inattentions de la part de la prévenue, la cour d'appel n'a pas tiré de ses propres constatations les conséquences légales qui s'imposaient, et privé sa décision de toute base légale" ;
Vu l'article 593 du code de procédure pénale ;
Attendu que tout jugement ou arrêt doit comporter les motifs propres à justifier la décision et répondre aux chefs péremptoires des conclusions des parties ; que l'insuffisance ou la contradiction des motifs équivaut à leur absence ;
Attendu que, pour estimer que la preuve de la facturation fictive n'était pas rapportée à l'encontre de Mme Q... concernant quatorze patients pour lesquels l'organisme social avait réglé des soins infirmiers qu'elle n'aurait pu prodiguer à leur domicile, ceux-ci étant hospitalisés ou absents aux dates des prestations supposées, l'arrêt énonce que les services de police n'ont vérifié les dénonciations qu'en ce qui concerne quatre de ces malades et que la facturation indue qui les concerne s'étant limitée à 400 euros sur cinq ans, l'intention frauduleuse de son auteur, qui plaidait l'erreur ou l'inattention, n'était pas démontrée ;
Mais attendu qu'en statuant ainsi, d'une part, sans rechercher par elle-même, au vu des pièces et éléments contenus dans les plaintes de l'organisme social, si dix des assurés sociaux avaient été ou non soignés par Mme Q..., alors que la CPAM, qui doit être indemnisée de la faute civile démontrée à partir et dans la limite de la totalité des faits objet de la poursuite, faisait valoir que les soins supposés concernant quatre patients n'ont été analysés par les services de police qu'à titre d'exemples de facturation non causée, que ces services avaient établi l'hospitalisation aux dates de soins facturés mais fictifs de deux autres assurés, en procédant à leur audition, et que leurs investigations n'ont pas infirmé la réalité de l'hospitalisation ou de l'absence des huit autres assurés pendant les soins allégués, d'autre part, en estimant que l'infirmière avait pu établir une facturation exclusive de fraude sans toutefois s'interroger sur le nombre, la nature et la répétition des soins imaginaires, dont le règlement a pourtant été sollicité et obtenu, la cour d'appel n'a pas justifié sa décision ;
D'où il suit que la cassation est encourue de ce chef ;
Et sur le deuxième moyen de cassation pris de la violation des articles 1382 (devenu 1240) du code civil, 313-1 du code pénal, de l'article 13-1 de la NGAP, des articles 2, 3, 388, 591 et 593 du code de procédure pénale, défaut de motifs, manque de base légale ;
en ce que l'arrêt infirmatif attaqué a partiellement renvoyé Mme W... des fins de la poursuite s'agissant de la facturation des autres frais de déplacement que ceux concernant les patients L... visés dans la plainte, et a débouté en conséquence la CPAM du Rhône de ses demandes de ces chefs ;
1°) alors qu'il résulte des dispositions de l'article 13-1 de la nomenclature générale des actes professionnels que lorsque, au cours d'un même déplacement, le médecin, le chirurgien-dentiste ou l'auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l'hébergement des personnes âgées, pour effectuer des actes sur plus d'un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés, selon les modalités prévues par l'article 13 ci-dessus, qu'une seule fois ; qu'en considérant comme régulière la multiplication des frais de déplacement facturés par Mme W... pour les différents patients de la résidence Domitys après avoir pourtant expressément constaté que cette résidence hébergeait nombre de personnes âgées, la cour d'appel a méconnu les dispositions précitées et privé sa décision de toute base légale ;
2°) alors que les juridictions correctionnelles doivent statuer sur l'ensemble des faits dont elles sont saisies ; qu'après avoir relevé que la plainte de la CPAM du Rhône du 12 mai 2014 visait 30 patients concernés par la facturation irrégulière de frais de déplacement, et celle du 18 mars 2016, 42 patients, la cour d'appel ne pouvait se borner à statuer sur les seuls cas des patients Mme R... et M. B..., sur le couple L..., et sur les patients résidant dans la résidence Domitys, sans méconnaître l'étendue de sa saisine et les textes visés au moyen" ;
Vu l'article 593 du code de procédure pénale ;
Attendu que tout jugement ou arrêt doit comporter les motifs propres à justifier la décision et répondre aux chefs péremptoires des conclusions des parties ; que l'insuffisance ou la contradiction des motifs équivaut à leur absence ;
Attendu que pour ne retenir la fraude par facturations multiples de frais de déplacement que pour seulement deux malades domiciliés dans le même logement et l'écarter au sujet de soixante-dix autres patients, l'arrêt énonce notamment qu'aucune limitation légale n'interdit la facturation de tels frais lorsque le professionnel de santé est amené, à l'occasion d'un seul déplacement à partir de son local professionnel, à prodiguer ses soins à plusieurs malades habitant dans une même résidence pour personnes âgées lorsque celle-ci n'est pas un EHPAD régi par la loi du 30 juin 1975 ;
Mais attendu qu'en statuant ainsi, alors que l'article 13, 1°, de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) dispose, que l'indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel, ce qui implique le remboursement d'un seul déplacement permettant au professionnel de santé de pratiquer ses soins sur plusieurs patients logés à la même adresse dans une même résidence et non pas des remboursements multipliés par le nombre de malades soignés, la cour d'appel n'a pas justifié sa décision ;
D'où il suit que la cassation est de nouveau encourue de ce chef ;
Et sur le troisième moyen pris de la violation des articles 1382 (devenu 1240) du code civil, 313-1 du code pénal, 2, 3, 427, 459, 512, 591 et 593 du code de procédure pénale, défaut de motifs, défaut de réponse à conclusions, manque de base légale ;
en ce que l'arrêt infirmatif attaqué a renvoyé Mme W... des fins de la poursuite sur la facturation d'actes fictifs et débouté en conséquence la CPAM du Rhône de ses demandes ;
1°) alors que il résulte des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels, dont l'application stricte est exigée par la jurisprudence de la Cour de cassation, que la durée des actes pour assurer des soins de qualité à des patients, est fixée à 30 minutes pour la réalisation de séances de soins infirmiers cotées AIS3, « à raison de 4 au maximum par 24 heures » ; que par un arrêt du 17 décembre 2015, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation a expressément affirmé qu'il « ne saurait être admis que soient facturées deux séances d'une demi-heure dès lors que la trente cinquième minute est atteinte » ; que pour écarter toute manoeuvre frauduleuse de la prévenue quant à la facturation des soins cotés AIS 3, la cour d'appel rappelle que la tarification est d'un AIS3 si la séance dure moins de 30 minutes, et ajoute qu'un « second AIS3 peut être facturé si la séance dure plus de 30 minutes dans la limite de quatre par jour jamais dépassée en l'espèce » ; qu'en prononçant ainsi, la cour d'appel a ouvertement méconnu les dispositions de la NGAP et la jurisprudence précitée de la Cour de cassation pourtant expressément invoquée par la partie civile à l'appui de ses conclusions d'appel ;
2°) alors que tout jugement ou arrêt doit comporter les motifs propres à justifier la décision ; que l'insuffisance ou la contradiction de motifs équivaut à leur absence ; qu'il ressort de l'ensemble des attestations et auditions des patients dont les termes ont été expressément rappelés par l'arrêt attaqué que les soins effectués par Mme W... ne dépassaient jamais les 30 minutes, au maximum 2 fois par jour ; qu'il résulte des propres constatations de l'arrêt attaqué qu'une séance de soins infirmiers cotée AIS3 dure 30 minutes ; qu'il résulte pourtant des plaintes de la CPAM du Rhône que Mme W... avait régulièrement facturé 4AIS3 par jour pour les 12 patients visés et sollicités, ce qui était parfaitement incompatible avec les témoignages précités ; qu'en affirmant néanmoins que les seules attestations et auditions de patients âgés reprises ci-dessus étaient insuffisantes à remettre en question la facturation effectuée par Mme W... concernant ces patients, quand ces attestations démontraient au contraire avec évidence que celle-ci avait facturé des soins infirmiers cotés AIS3 qui n'avaient pas été réalisés, la cour d'appel a prononcé sur le fondement de motifs contradictoires et privé sa décision de toute base légale ;
3°) alors que les juges du fond sont tenus de répondre aux chefs péremptoires des conclusions des parties ; que dans ses conclusions régulièrement déposées, la CPAM du Rhône expliquait avoir mis en évidence l'étendue de la fraude commise par Mme W... à son préjudice, par la reconstitution de son agenda annuel à partir du relevé annuel d'activité et de prescriptions ; que cette reconstitution, très favorable à la prévenue puisqu'elle partait de l'hypothèse selon laquelle Mme W... travaillait 14 heures par jour, 6 jours sur 7, toute l'année, sans aucun jour de congé, là où cette dernière avait reconnu n'avoir jamais travaillé plus de 13 heures par jour une semaine sur 2, ainsi que sa cotation des actes de soins infirmiers AIS 3, avaient permis de démontrer la fictivité des actes dans la mesure où la durée de ses journées de travail quotidien dépassait les 30 heures, et ce, alors même que le calcul avait été fait en excluant les autres soins types pansements, injections et frais de déplacement, ainsi que les remboursements concernant les autres régimes ; que les plaintes déposées par la CPAM à l'origine des poursuites avaient, par ailleurs, mis en évidence l'activité atypique de Mme W... sur toute la période de la prévention, par comparaison avec un ratio régional, puisque le montant total remboursé était jusqu'à 4,49 fois supérieur pour l'année 2013, par rapport à un infirmier libéral exerçant dans la même circonscription ; qu'en se contentant d'affirmer que l'étude de l'agenda de Mme W... et la projection faite par la CPAM du Rhône ne permettaient pas d'établir la facturation d'actes fictifs, sans même rechercher si le temps de travail allégué par la prévenue était compatible avec les actes facturés à la CPAM, et sans qu'aucun motif ne vienne s'expliquer sur chacun de ces éléments déterminants de nature à établir le comportement frauduleux de la prévenue, ne fut-ce que pour les écarter, la cour d'appel n'a pas légalement justifié sa décision ;
4°) alors que hors les cas où la loi en dispose autrement, les infractions peuvent être établies par tout mode de preuve ; qu'en conséquence une caisse primaire d'assurance maladie est recevable à justifier de l'étendue de la fraude, sur le fondement d'une analyse statistique de l'activité de la prévenue, sur la base de la reconstitution d'une facturation réaliste calculée en fonction de la durée moyenne des actes prétendument effectués, en reconstituant son agenda annuel à partir du relevé annuel d'activité et de prescriptions ; qu'en écartant péremptoirement ce mode de preuve, pour affirmer que l'étude de l'agenda de la prévenue et la projection faite par la CPAM du Rhône à partir de ces éléments étaient insuffisants à établir la preuve de la facturation d'actes fictifs, la cour d'appel a méconnu le principe de la liberté de la preuve en matière pénale, en violation des textes visés au moyen" ;
Sur le moyen pris en ses deux premières branches :
Vu l'article 593 du code de procédure pénale ;
Vu les articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié ;
Attendu que tout jugement ou arrêt doit comporter les motifs propres à justifier la décision et répondre aux chefs péremptoires des conclusions des parties ; que l'insuffisance ou la contradiction des motifs équivaut à leur absence ;
Attendu qu'il résulte des textes susvisés du code de la sécurité sociale et de la Nomenclature générale des actes professionnels que seul le médecin prescripteur fixe la durée des séances de soins cotées AIS 3 lesquelles doivent, pour être prises en charge par les CPAM, se dérouler pendant trente minutes au moins ;
Attendu que pour exclure l'intention frauduleuse de Mme Q..., s'agissant de la sur-facturation ou de facturations fictives de séances de soins cotées AIS 3, l'arrêt énonce notamment qu'il appartient au seul infirmier libéral, au vu de la prescription médicale, de fixer la durée de ces séances et qu'il ne peut être tenu compte des auditions et attestations des personnes bénéficiant de tels soins, aux motifs qu'elles sont âgées et que leurs déclarations quant à la durée des séances qui, selon certaines d'entre elles, seraient d'une durée inférieure ou tout au plus égale à trente minutes, ne sont pas fiables ;
Mais attendu qu'en statuant ainsi, alors que la cotation forfaitaire AIS 3 se rapporte à des séances de soins, qui pour être prises en charge par la CPAM, doivent durer au minimum une demi-heure et que leur nombre ne peut être décidé que par le médecin prescripteur, la cour d'appel, qui n'a pas répondu aux écritures de la partie civile faisant valoir que Mme Q... facturait régulièrement quatre AIS 3 par jour s'agissant de douze patients lesquels ont déclaré avoir fait l'objet d'une seule séance de soins journalière d'une durée maximale de trente minutes, n'a pas justifié sa décision ;
D'où il suit que la cassation est encourue de ce chef ;
Sur le moyen pris en ses troisième et quatrième branches :
Vu les articles 2, 3 et 593 du code de procédure pénale et l'article 1240 du code civil ;
Attendu que tout jugement ou arrêt doit comporter les motifs propres à justifier la décision et répondre aux chefs péremptoires des conclusions des parties ; que l'insuffisance ou la contradiction des motifs équivaut à leur absence ;
Attendu qu'il appartient aux juridictions du fond de réparer, dans les limites des conclusions des parties, sans perte ni profit, le préjudice subi par la partie civile résultant d'une faute civile démontrée à partir et dans la limite des faits objets de la poursuite ;
Attendu que pour limiter à 4 507, 63 euros le préjudice de la CPAM que le tribunal avait fixé à 240 950, 33 euros, l'arrêt énonce notamment que la facturation alléguée d'actes fictifs imputable à Mme Q... n'a pas été prouvée, d'autres infirmières étant intervenues ; que les juges ajoutent qu'en conséquence, la projection faite par la CPAM du Rhône à partir de l'étude de l'agenda de cette dernière, outre les règles de facturation quant à la durée des soins, n'a pas permis d'établir la réalité d'une facturation frauduleuse pour les patients visés dans la plainte ;
Mais attendu qu'en statuant ainsi, alors que la CPAM a fait valoir dans ses conclusions régulièrement déposées qu'elle avait exclu du chiffrage de son préjudice les rétrocessions d'honoraires faites aux autres infirmières intervenues, qu'elle n'avait tenu compte que des revenus tirés de son activité propre d'infirmière libérale déclarés par Mme Q... à l'administration fiscale, que l'analyse de la facturation établie par celle-ci attestait d'un temps de travail quotidien moyen irréalisable de plus de vingt-cinq heures par jour, qu'elle avait elle-même affirmé n'avoir travaillé, au temps de la poursuite, qu'une semaine sur deux et que le montant total des règlements opérés en sa faveur était du double au triple par rapport à celui d'un infirmier libéral exerçant dans la même circonscription de 2014 à 2016, années visées dans la prévention, la cour d'appel, qui n'a pas recherché l'étendue du préjudice pour le réparer dans son intégralité et n'a pas répondu à ces chefs péremptoires de conclusions, a méconnu les textes susvisés et le principe ci-dessus rappelé, n'a pas justifié sa décision ;
D'où il suit que la cassation est de nouveau encourue de ce chef ;
Par ces motifs,
CASSE et ANNULE l'arrêt susvisés de la cour d'appel de Lyon, en date du 19 septembre 2018 mais en ses seules dispositions civiles, toutes autres dispositions étant expressément maintenues ;
Et pour qu'il soit à nouveau statué, conformément à la loi, dans les limites de la cassation ainsi que prononcée ;
RENVOIE la cause et les parties devant la cour d'appel de Grenoble, à ce désignée par délibération spéciale prise en chambre du conseil, qui devra se prononcer sur l'existence d'une faute civile à partir et dans la limite de la totalité des faits objet de la poursuite ;
Dit n'y avoir lieu à application de l'article 618-1 du code de procédure pénale ;
ORDONNE l'impression du présent arrêt, sa transcription sur les registres du greffe de la cour d'appel de Lyon et sa mention en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, chambre criminelle, et prononcé par le président le vingt novembre deux mille dix-neuf ;
En foi de quoi le présent arrêt a été signé par le président, le rapporteur et le greffier de chambre.
