LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le premier moyen, pris en sa première branche :
Vu les articles L. 141-1 et R. 142-24 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que Mme C... a, le 13 avril 2017, adressé à la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Saône (la caisse) une demande d'accord préalable pour une intervention de chirurgie bariatrique restrictive prévue le 5 mai 2017 et nécessitant, selon le chirurgien, une hospitalisation d'une durée supérieure à 24 heures ; qu'après avis défavorable du médecin-conseil, la caisse a refusé de prendre en charge cette intervention au motif que celle-ci pouvait être réalisée en ambulatoire ; que l'assurée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir ce recours, le jugement retient qu'il ressort des pièces versées au débat et notamment, de la fiche d'acte de la Classification commune des actes médicaux, sous le code HFFC018, qu'aucune contre-indication d'ordre médical n'existait à pratiquer la chirurgie indiquée par le spécialiste, que le bien-fondé de celle-ci n'était pas remise en cause par le médecin-conseil et qu'aucune durée d'hospitalisation n'est prescrite pour cet acte ; qu'il relève de la responsabilité du chirurgien, et non du médecin-conseil de la caisse, d'apprécier les suites de son geste chirurgical, en rapport avec l'état de santé de sa patiente, et de la surveillance médicale à assurer, indépendamment de l'aspect administratif ou budgétaire engendré par une hospitalisation supérieure à 24 heures ; qu'ainsi, outre le fait que le chirurgien n'envisageait pas de pratiquer cet acte en ambulatoire, pour des raisons médicales qu'il lui appartenait d'apprécier, il apparaît que la gastrectomie longitudinale était nécessaire et aurait dû être prise en charge par la caisse en l'absence de contre-indications révélées par le bilan préopératoire ;
Qu'en statuant ainsi, le tribunal, qui a tranché une difficulté d'ordre médical sans recourir à une expertise médicale en application des textes susvisés, a violé ceux-ci ;
Et attendu qu'en application de l'article 624 du code de procédure civile, la cassation des dispositions du jugement relatives à la prise en charge, par la caisse, de l'intervention chirurgicale litigieuse entraîne la cassation, par voie de conséquence, du chef de dispositif condamnant la caisse à verser à Mme C... une certaine somme à titre de dommages-intérêts, qui s'y rattache par un lien de dépendance nécessaire ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il a déclaré recevable la contestation de Mme C... à l'encontre de la décision de la commission de recours amiable du 21 juillet 2017, le jugement rendu le 13 avril 2018, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vesoul ; remet, en conséquence, sur ce point, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal de grande instance de Besançon ;
Condamne Mme C... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze juillet deux mille dix-neuf.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Haute Saône et la caisse primaire d'assurance maladie du Territoire de Belfort
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU' il a déclaré le recours fondé, infirmé la décision du 21 juillet 2017 de la commission de recours amiable, condamné la Caisse à prendre en charge, sous réserve, la chirurgie de gastrectomie longitudinale sous la forme de sleeve gastrectomie de Madame C... et condamné la Caisse à payer à cette dernière une somme de 300 euros à titre de dommages-intérêts en réparation des préjudices physique et moral subis ;
AUX MOTIFS QUE « Selon l'Article R. 162-52 du Code de la Sécurité Sociale, lorsque l'accord préalable du service du contrôle médical est exigé, les actes et prestations ainsi que les modalités de proscription et de remboursement doivent être inscrit sur une liste, établie par l'Union nationale des Caisses d'assurance maladie. Selon l'Article L. 162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale, la prise ne charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de la santé est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. En l'espèce, après avoir été orientée vers une consultation de chirurgie gastrique, le Docteur A... a émis le diagnostic qu'une chirurgie bariatrique restrictive devait être envisagée et a sollicité un bilan préopératoire, avec examen médicaux complémentaires, Cette chirurgie bariatrique sous la forme d'une sleeve gastrectomie, a été validée en réunion de concertation pluridisciplinaire d'obésité. La gastroscopie, l'évaluation cardiologique, pneumologique, endocrinologique et psychiatrique n'ont pas retrouvé do contre-indication à cette chirurgie, qui était prévue le 5 mai 2017. Le formulaire de demande de prise en charge, accompagné d'un courrier explicatif a été adressé au médecin conseil par le Docteur A... le 10 avril 2017, avec le code FIFFC018, dont le libellé est Gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy) pour obésité morbide, par coelioscopie, sans aucune indication sur la durée de l'hospitalisation. A la suite de sa décision de rejet du 26 avril 2017 et de la demande d'explications de Madame C..., la caisse d'assurance maladie lui a indiqué en réponse en date du 17 mai 2017, que le médecin rencontré leur a adressé une demande de prise en charge d'hospitalisation supérieure à 24 heures pour l'intervention chirurgicale prévue le 5 mai 2017, et qu'au regard de son dossier médical et de sa situation personnelle, le médecin conseil a estimé qu'elle pouvait retourner à son domicile le jour même de l'opération, et précisant que le bien-fondé de la chirurgie n'était pas remis en cause. Enfin, la caisse l'invitait à revoir avec le chirurgien les conditions de son hospitalisation, ce que Madame C... a fait Le Docteur A... a alors précisé à la CPAM que cette chirurgie ne pouvait se faire en ambulatoire. Par décision corrective intervenue en date du 1er juin 2017, la Caisse a alors émis un avis refusant totalement la prise en charge. Il ressort des pièces versées au débat et notamment de la fiche d'acte de la Classification Commune des Actes Médicaux sous le code HFFC018, qu'aucune contre-indication d'ordre médical n'existait à pratiquer la chirurgie indiquée par le spécialiste, que le bien-fondé de celle-ci n'était pas remise en cause par le médecin-conseil et qu'aucune durée d'hospitalisation n'est prescrite pour cet acte. En outre, il convient de rappeler qu'il relève de la responsabilité du chirurgien, et non du médecin-conseil de la CPAM, d'apprécier les suites de son geste chirurgical, en rapport avec l'état de santé de sa patiente, et de la surveillance médicale à assurer, indépendamment de l'aspect administratif ou budgétaire engendré par une hospitalisation supérieure à 24 heures. Ainsi, outre le fait que le Docteur A... n'envisageait pas de pratiquer cet acte en ambulatoire, pour des raisons médicales qu'il lui appartenait d'apprécier, il apparaît que la gastrectomie longitudinale était nécessaire et en l'absence de contre indications révélées par le bilan préopératoire, aurait du être prise en charge par la caisse d'assurance maladie. En conséquence, il convient d'infirmer la décision prise par la commission de recours amiable en date du 21 juillet 2017 et de dire que l'acte de chirurgie bariatrique sous la forme de Sleeve gastrectomie, codifiée LIFFC018, sous réserve de contre-indications médicales décelées par le nouveau bilan préopératoire, sera pris en charge par la CPAM. Sur la demande de dommages et intérêts : Madame L... C... sollicite l'allocation de dommages et intérêts pour un montant de 1500e en raison du refus injustifié de la CPAM et au titre d'un préjudice physique et moral. Compte tenu du fait que l'opération chirurgicale prévue le 5 mai 2017 n'a pu être réalisée faute d'accord de prise en charge de la CPAM, qu'elle va devoir réaliser à nouveau le bilan préopératoire, long et coûteux consistant en plusieurs consultations et examens médicaux, et enfin que l'acte chirurgical, destiné à lui permettre des améliorations notables dans sa vie quotidienne, tant personnelle, professionnelle que médicales, a été retardé d'une année pour des raisons d'ordre administratives, il conviendra de reconnaître l'existence d'un préjudice physique et moral, en réparation duquel la somme de 300e lui sera allouée » ;
ALORS QUE, premièrement, lorsqu'un différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état de la victime, la juridiction de sécurité sociale ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale technique ; qu'en s'abstenant de mettre en oeuvre une expertise médicale technique, quand le litige, pour résulter du désaccord opposant le médecin de Madame C..., d'une part, et le médecin conseil de la Caisse, d'autre part, quant à l'intervention chirurgicale projetée, portait sur une difficulté d'ordre médical, le tribunal a violé les articles L. 141-1 et L. 141-2 du code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, deuxièmement, le point de savoir si un acte chirurgical est nécessaire, compte tenu de l'état de santé du patient, et approprié, en l'état des éventuelles contre-indications révélées par le bilan préopératoire, constitue une question d'ordre médical ; que sans pouvoir la trancher, le juge a l'obligation de prescrire une expertise médicale ; qu'en s'arrogeant le pouvoir de trancher lui-même cette contestation, le tribunal a violé les articles L. 141-1 et L. 141-2 du code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, troisièmement, le point de savoir si, pour tel patient, un acte chirurgical peut être réalisé en ambulatoire constitue une question d'ordre médical ; que sans pouvoir la trancher, le juge a l'obligation de prescrire une expertise médicale ; qu'en s'arrogeant le pouvoir de trancher lui-même cette contestation, le tribunal a violé les articles L. 141-1 et L. 141-2 du code de la sécurité sociale ;
SECOND MOYEN DE CASSATION :
(subsidiaire)Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU' il a condamné la Caisse à payer Madame C... une somme de 300 euros à titre de dommages-intérêts en réparation des préjudices physique et moral subis ;
AUX MOTIFS QUE « Madame L... C... sollicite l'allocation de dommages et intérêts pour un montant de 1500e en raison du refus injustifié de la CPAM et au titre d'un préjudice physique et moral. Compte tenu du fait que l'opération chirurgicale prévue le 5 mai 2017 n'a pu être réalisée faute d'accord de prise en charge de la CPAM, qu'elle va devoir réaliser à nouveau le bilan préopératoire, long et coûteux consistant en plusieurs consultations et examens médicaux, et enfin que l'acte chirurgical, destiné à lui permettre des améliorations notables dans sa vie quotidienne, tant personnelle, professionnelle que médicales, a été retardé d'une année pour des raisons d'ordre administratives, il conviendra de reconnaître l'existence d'un préjudice physique et moral, en réparation duquel la somme de 300e lui sera allouée » ;
ALORS QUE, premièrement, la responsabilité d'un organisme de sécurité sociale ne peut être engagée que pour faute ; qu'à défaut d'avoir indiqué quelle faute la Caisse avait commise à l'égard de Madame C..., le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles 1240 et 1241, anciens 1382 et 1383, du code civil ;
ALORS QUE, deuxièmement, vainement objecterait-on que la faute résulterait de l'erreur d'appréciation du médecin conseil ; qu'en effet, le médecin conseil, pour dépendre du service médical rattaché à la CNAMTS, n'est pas un préposé de la Caisse ; que par suite, une éventuelle faute commise par lui n'est pas susceptible d'être imputé à la Caisse ; qu'à cet égard, le jugement doit être censuré pour violation de l'article 1242 alinéa 5, ancien 1384 alinéa 5, du code civil.
