LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
LM
COUR DE CASSATION
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Audience publique du 11 juillet 2019
Cassation partielle
M. PRÉTOT, conseiller doyen
faisant fonction de président
Arrêt n° 1020 F-P+B+I
Pourvoi n° N 18-14.688
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Statuant sur le pourvoi formé par Mme B... T..., domiciliée [...], contre l'arrêt rendu le 21 février 2018 par la cour d'appel de Montpellier (4e B chambre sociale), dans le litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault, dont le siège est [...], [...], défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les trois moyens de cassation annexés au présent arrêt ;
Vu la communication faite au procureur général ;
LA COUR, en l'audience publique du 12 juin 2019, où étaient présents : M. Prétot, conseiller doyen faisant fonction de président, Mme Palle, conseiller référendaire rapporteur, Mme Vieillard, conseiller, Mme Szirek, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Palle, conseiller référendaire, les observations de la SCP Ghestin, avocat de Mme T..., l'avis de M. Aparisi, avocat général référendaire, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que Mme T... a fait l'objet de contrôles de son activité de chirurgien-dentiste d'exercice libéral par le service du contrôle médical du régime général, sur les périodes du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2010, puis du 1er janvier au 31 décembre 2011, ainsi que d'un contrôle des soins facturés à une assurée, sur signalement de cette dernière ; que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault (la caisse) lui ayant décerné, les 4 décembre 2012 et 18 mars 2013, trois contraintes pour le recouvrement des indus correspondant aux anomalies de facturation relevées, Mme T... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le premier moyen, le deuxième moyen, pris en sa deuxième branche, et le troisième moyen :
Attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ces moyens, annexés, qui ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;
Et sur le deuxième moyen, pris en sa première branche :
Attendu que Mme T... fait grief à l'arrêt de rejeter l'opposition à la contrainte décernée le 4 décembre 2012, sous la référence 78/2012, alors, selon le moyen, qu'il résulte des articles L. 315-1 et R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale que le service du contrôle médical est tenu d'informer le praticien de la période sur laquelle va porter son contrôle dès l'envoi l'avisant du contrôle ; qu'en effet, cette information est destinée à garantir le respect des droits de la défense, dans lequel doit impérativement se dérouler la procédure d'analyse de l'activité, conformément aux prévisions du premier de ces deux textes ; qu'en l'espèce, il résulte des constatations de l'arrêt que la période de contrôle était, du moins à l'origine, celle du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2010, que le début de la procédure de contrôle remontait au 4 avril 2011 et que le chirurgien-dentiste n'avait été informé quant à cette période que le 6 décembre 2011 soit vingt jours avant la notification des griefs prévue par l'article R. 315-2 ; qu'en considérant qu'aucun texte n'imposait au service médical d'informer le professionnel sur la période du contrôle dès le début de celui-ci, la cour d'appel a violé les textes susvisés, ensemble le principe général des droits de la défense ;
Mais attendu que, selon les dispositions de l'article L. 315-1, IV, du code de la sécurité sociale, la procédure d'analyse de l'activité d'un professionnel de santé à laquelle procède le service du contrôle médical des organismes d'assurance maladie se déroule dans le respect des droits de la défense, dans les conditions définies aux articles R. 315-1-1 et R. 315-1-2 du même code ;
Et attendu que l'arrêt relève essentiellement que le début de la procédure de contrôle doit être fixé au 4 avril 2011, date à laquelle le service du contrôle médical a informé Mme T... qu'un dentiste-conseil procéderait à l'analyse de son activité professionnelle ; que la lettre du 6 décembre 2011 lui a bien précisé que la période retenue était celle du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2010 et l'a informée qu'elle pouvait solliciter un entretien, auquel d'ailleurs elle a participé ; qu'il retient que si Mme T... prétend maintenant que les dates de la période contrôlée devaient figurer sur la lettre du 4 avril 2011, c'est-à-dire initialement, aucun texte ne l'imposait ;
Que de ces constatations, ayant fait ressortir que l'intéressée avait été informée des griefs formulés à son encontre et mise en mesure de s'en expliquer contradictoirement pour la totalité de la période contrôlée, la cour d'appel en a exactement déduit que la validité de la procédure d'analyse d'activité ne pouvait être remise en cause au motif que les dates de la période contrôlée ne lui avaient pas été initialement indiquées ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Mais sur le même moyen, pris en sa cinquième branche :
Vu l'article 1355 du code civil ;
Attendu que pour rejeter l'opposition à la contrainte décernée le 4 décembre 2012, sous la référence 78/2012, l'arrêt retient qu'en qualifiant le comportement thérapeutique de Mme T... comme ayant refacturé des actes dont la pérennité n'a pu être assurée en raison d'une exécution initiale non conforme aux données acquises de la science pour s'enrichir frauduleusement, la décision du 27 mars 2014 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire du conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes, juridiction administrative, a définitivement rejeté cette contestation invoquée par Mme T... qui n'apporte aucun autre élément ;
Qu'en statuant ainsi, en se référant exclusivement à la décision de la juridiction du contentieux du contrôle technique, laquelle, statuant sur un litige de nature disciplinaire, ne pouvait avoir autorité de la chose jugée, la cour d'appel a violé le texte susvisé ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :
CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il rejette l'opposition à la contrainte décernée, le 4 décembre 2012, par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault, référencée 78/202, d'une somme de 41 994,64 euros comprenant le principal et les majorations de retard à la date de saisine du tribunal, l'arrêt rendu le 21 février 2018, entre les parties, par la cour d'appel de Montpellier ; remet, en conséquence, sur ce point, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Nîmes ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme T... ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze juillet deux mille dix-neuf.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par la SCP Ghestin, avocat aux Conseils, pour Mme T...
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à la Cour de Montpellier d'AVOIR débouté le docteur T..., chirurgien-dentiste d'exercice libéral, de sa demande tendant à surseoir à statuer dans l'attente de l'issue de l'information pénale dont était saisie le Juge d'instruction près le Tribunal de grande instance de Montpellier, du chef de faux et usage de faux et du chef de violation du secret professionnel, suite à une plainte avec constitution de partie civile ;
Aux motifs que pour obtenir cette mesure Mme T... soutient qu'elle a déposé une plainte avec constitution de partie civile et produit une ordonnance de consignation du 26 novembre 2015 et une ordonnance de jonction entre deux procédures du 26 mai 2017 ; que la seconde ordonnance prescrivait que la somme de 2000 € devait être consignée au plus tard le 26 janvier 2016 ; qu'actuellement le bordereau de communication de pièces ne mentionne pas qu'il a été également produit aux débats le reçu du paiement du montant de la consignation, démontrant ainsi que la somme exigée a bien été versée dans le délai imparti par Mme T... ; que, de plus, l'ordonnance de jonction prise par le magistrat instructeur ne peut justifier, à elle seule, du paiement de cette consignation, d'autant qu'aucune indication n'est énoncée pouvant venir corroborer un tel paiement à cette date ;
Alors que le juge d'instruction ne peut informer qu'après avoir été saisi par un réquisitoire du procureur de la République ou par une plainte avec constitution de partie civile ; qu'après avoir constaté qu'avait été versé au débat une ordonnance de jonction entre deux procédures d'instruction, en date du 26 mai 2017, consécutive à l'ordonnance de fixation de consignation de consignation du 26 novembre 2015, ce dont il résultait que l'information alléguée conduite par le juge d'instruction était en cours, la cour ne pouvait fonder son refus de surseoir à statuer sur la seule circonstance que le docteur T..., partie civile, s'était abstenue de produire le reçu du paiement de la consignation ; qu'en se déterminant de la sorte, la cour d'appel a violé l'article 51 du code de procédure pénale ensemble l'article 4 du même code et les articles 73 et 74 du code de procédure civile.
DEUXIEME MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à la Cour d'appel de Montpellier d'AVOIR rejeté l'opposition à la première contrainte décernée le 4 décembre 2012 par la Cpam de l'Hérault, référencée 78/2012, d'une somme de 41 994,64 € comprenant le principal et les majorations de retard à la date de saisine du tribunal ;
Aux motifs que Mme T... soutien qu'elle a formé une opposition à contrainte à la suite de contrôles médicaux d'activités, intervenus dans le cadre d'un premier contrôle du 11 juillet 2011 par lequel service médical et le service administratif de la CPAM de l'Hérault n'ont communiqué aucune date butoir pour la remise des dossiers demandés, d'un deuxième contrôle du 6 décembre 2011 avec des noms de patients contrôlés, des dates et des actes ne correspondant pas à ceux du premier contrôle, d'un troisième contrôle du 16 mai 2012 après que le dentiste conseil du Service médical de la CPAM ait déposé les anomalies retenues le 29 avril 2012 et qui prêtaient à contestation et d'un quatrième contrôle du 20 juillet 2012 qui a été reçu par elle après sa réponse du 6 juillet 2012 au premier et au deuxième contrôle ; que d'ailleurs elle a répondu au Conseil régional de l'ordre des chirurgiens-dentistes, ce qui établit que ce contrôle était contenu dans le contrôle d'activité global ; que le début de la procédure de contrôle doit être fixé au 4 avril 2011 en application de l'article R. 315-1 du code de la sécurité sociale, date à laquelle le service du contrôle médical l'informait qu'un dentiste conseil procéderait à l'analyse de son activité professionnelle ; que la clôture du contrôle se situe par application des dispositions de l'article L. 133-4 à la date de notification des griefs au professionnel de santé soit pour qu'il présente des observations soit pour payer, cette notification ouvrant alors l'action en recouvrement de la Caisse, la mise en demeure fixant simplement le montant des sommes réclamées par l'organisme social ; que dans ces conditions et au-delà de la confusion entretenue par l'appelante entre deux entités bien distinctes, à savoir la CPAM et l'échelon local du Service médical dépendant de la Caisse nationale, ne peuvent recevoir la qualification de plusieurs contrôles distincts les simples demandes du dentiste conseil en vue d'obtenir des documents complémentaires destinés à des vérifications ou de recueillir des éclaircissements ou des informations destinés à examiner les patients ayant bénéficié de soins ; que d'ailleurs, Mme T... avait reçu par la lettre d'avis du 4 avril 2011, une copie de la charte d'engagements et une copie des articles L. 315-1, R. 315-1-1 et R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale ; que de plus la lettre du 6 décembre 2011 lui a bien précisé que la période retenue était celle du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2010 et l'informait qu'elle pouvait solliciter un entretien auquel d'ailleurs elle a participé ; que si Mme T... prétend maintenant que les dates de la période contrôlée devaient figurer sur la lettre du 4 avril 2011 c'est à dire initialement, aucun texte ne l'imposait, seul l'article L. 133-4 fait référence à une prescription de l'action en recouvrement qui se comptabilise à compter de la date de chaque somme impayée ; quant aux autres procédures elles sont secondaires ;
1/ Alors qu'il résulte des articles L. 315-1 et R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale que le service du contrôle médical est tenu d'informer le praticien de la période sur laquelle va porter son contrôle dès l'envoi l'avisant du contrôle ; qu'en effet, cette information est destinée à garantir le respect des droits de la défense, dans lequel doit impérativement se dérouler la procédure d'analyse de l'activité, conformément aux prévisions du premier de ces deux textes ; qu'en l'espèce, il résulte des constatations de l'arrêt, que la période de contrôle était, du moins à l'origine, celle du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2010, que le début de la procédure de contrôle remontait au 4 avril 2011 et que le chirurgien-dentiste n'avait été informé quant à cette période que le 6 décembre 2011 soit vingt jours avant la notification des griefs prévue par l'article R. 315-2 ; qu'en considérant qu'aucun texte n'imposait au service médical d'informer le professionnel sur la période du contrôle dès le début de celui-ci, la cour d'appel a violé les textes susvisés, ensemble le principe général des droits de la défense ;
2/ Alors qu'il résulte de l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale que, dans le respect des règles de la déontologie médicale, le service du contrôle médical peut, lorsqu'il procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet des soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse et, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en avoir informé le professionnel ; que le service du contrôle médical doit informer le professionnel de santé de l'identité des patients qu'il entend auditionner et examiner ; qu'après avoir constaté que le dentiste-conseil avait procédé à diverses demandes auprès du docteur T... avant d'examiner des patients ayant bénéficié de soins, la cour d'appel devait rechercher, ainsi qu'elle y avait été invitée si ces patients avaient été convoqués par le dentiste-conseil en vue d'être examinés et si le docteur T... avait été tenue informée de leur identité ; qu'en s'abstenant de procéder à cette recherche, la cour d'appel n'a pas justifié légalement sa décision au regard du texte susvisé, ensemble le principe général des droits de la défense ;
Aux motifs sur le dossier [...] B
A
, que le service médical n'a pas retenu ces soins soit parce qu'il existait une double facturation du même jour, soit que les actes n'étaient pas conformes aux données avérées de la science et l'appelante ne fournit aucune explication sur ces points » (cf. arrêt, p. 16) ;
3/ Alors que dans ses conclusions, le docteur T... avait soutenu sur la prétendue double facturation, qu'elle s'expliquait par la défectuosité de la carte vitale du patient, ce dont celui-ci avait attesté, et qu'elle s'était elle-même rapprochée de la Cpam dans le cadre d'une demande d'indu lettre offerte en preuve à laquelle la Cpam n'avait jamais répondu, ; qu'en s'abstenant de répondre à ces conclusions assorties d'offres de preuve, la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile ;
Aux motifs sur le dossier [...] E O A, que le service médical n'a pas retenu car il existait une double facturation du même jour, d'un acte non exécuté et de nombreuses factures d'actes non exécutés ; que l'appelante soutient que ce patient avait visiblement donné sa carte à une autre personne pour recevoir des soins ; que toutefois l'appelante a entrepris des soins du 19 mars 2010 au 21 juin 2010, en dix visites successives, et ne fournit aucune explication plus approfondie sur l'absence prolongée de sa part d'un doute sur l'identité de la personne pendant plusieurs semaines (cf. arrêt, p. 16) ;
4/ Alors que dans ses conclusions, le docteur T... avait soutenu sur la prétendue double facturation et sur les nombreuses factures d'actes non exécutés, que cela s'expliquait par l'utilisation frauduleuse de la carte vitale du patient E O A, qu'elle avait déposé une plainte et qu'il appartenait à la Cpam d'agir par la voie pénale à l'encontre de l'assuré ; qu'en s'abstenant de répondre à ces conclusions assorties d'offres de preuve, la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile ;
Aux motifs sur l'appel incident de la Cpam, que la Cpam prétend que Mme T... a refacturé des actes dont la pérennité n'a pu être assurée en raison d'une exécution initiale non conforme aux données avérées de la science enfreignant ainsi l'article R. 4127-233 de code de la santé publique, que si le jugement a considéré que cette notion d'actes non conformes aux données avérées de la science ne relevait pas de son appréciation il convient de relever que la section des assurances sociales du Conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes dans sa décision du 27 mars 2014 a retenu les motifs suivants : « le chirurgien-dentiste qui accepte de donner des soins au patient s'oblige (...) à lui assurer des soins éclairés et conformes aux données acquises de la science (...) le docteur T... a méconnu l'obligation déontologique rappelée par ces dispositions, en réalisant, à 42 reprises des actes défectueux, s'agissant de 12 inlays core, 8 couronnes, 7 traitement endodontiques, 12 radiographies à imagines numérisées, 2 reconstitutions foulées à ancrage radiculaire et une prothèse adjointe avec supplément métallique, en outre, à 9 reprises, le docteur T... a refacturé des actes dont la pérennité n'a pu être assurée en raison d'un exécution initiale non conforme aux données acquises de la science », ainsi le grief de « actes non conformes aux données avérées de la science » ayant été matériellement retenu par la section du Conseil de l'ordre des chirurgiens-dentistes, la Cpam ne peut assurer la prise en charge d'actes non conformes aux données acquises de la science en sorte que Mme T... est donc redevable de la somme de 8 138,57 € montant pris en charge à tort par l'assurance maladie ; que d'abord par un arrêt du Conseil d'Etat du 5 juillet 2013 l'ensemble des dispositions applicables attachées aux fonctions des assesseurs praticiens de la section des national de l'ordre des chirurgiens-dentistes, garantit qu'ils sont à même d'exercer leur activité juridictionnelle de façon indépendante et impartiale ; qu'ensuite, s'il résulte de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisés par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste, il n'en demeure pas moins que selon l'article L. 145-1 les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l'exercice de la profession, relevés à l'encontre des chirurgiens-dentistes à l'occasion des soins dispensés aux assurés sociaux, sont soumis en première instance à une section de la chambre disciplinaire de première instance des chirurgiens-dentistes et, en appel, à une section de la chambre disciplinaire national du conseil national de l'ordre des médecins (sic), ce qui est le cas en l'espèce ; qu'or les faits retenus par la juridiction technique à l'encontre de Mme T... ont été qualifiés de « fautes, abus et fraudes au sens de l'article L. 145-1 du code de la sécurité sociale et compte tenu notamment de l'ampleur des actes non exécutés facturés par Mme T..., de graves déficiences manifestées par l'intéressée sur le plan thérapeutique et du fait que eu égard à l'importance de sa patientale bénéficiaire de la CMU-C, le docteur T... a profité pour s'enrichir frauduleusement, des facilités de remboursement offertes par ce dispositif de solidarité nationale en matière de soins, (les premiers juges) n'ont pas fait une excessive appréciation de la gravité des faits qui leur étaient soumis » ; qu'en conséquence, en qualifiant le comportement thérapeutique de Mme T... comme ayant refacturé des actes dont la pérennité n'a pu assurer en raison d'une exécution initiale non conforme aux données acquises de la science pour s'enrichir frauduleusement, cette décision, d'une juridiction administrative, a définitivement rejeté cette contestation invoquée par Mme T... qui n'apporte aucun autre élément ; que dans ces conditions la Caisse peut se prévaloir d'une répétition de l'indu en se fondant sur une application gravement et sciemment erronée de la tarification et de la facturation par un détournement de la NGAP ;
5/ Alors que la décision du Conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes du 27 mars 2014 mettait fin à un litige de nature disciplinaire auquel la Cpam de l'Hérault n'était pas partie, de sorte qu'elle ne pouvait avoir autorité de chose jugée à l'égard de cette dernière ; qu'en jugeant du contraire, la cour d'appel a violé l'article 1355 du code civil ;
6/ Et alors qu'il résulte des articles L. 141-1, L. 141-2-1, R. 141-4 et R. 142-24-3 du code de la sécurité sociale, que lorsque le différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre technique portant sur l'interprétation des dispositions relatives à la liste des actes et prestations prévue par l'article L. 162-1-7 du même code, le juge ne peut statuer qu'après mise en oeuvre d'une procédure d'expertise médicale technique dont les conclusions doivent être motivées ; qu'en substituant à cette expertise médicale technique, les appréciations du Conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes pour faire droit à la demande de la caisse primaire d'assurance maladie du Jura, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
TROISIEME MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à la Cour d'appel de Montpellier d'AVOIR confirmé le jugement ayant rejeté l'opposition à la contrainte décernée le 13 décembre 2013 par la Cpam de l'Hérault, référencée 80/2012, d'une somme de 7 982,63 € comprenant le principal et les majorations de retard à la date de saisine du tribunal ;
Aux motifs que sur cette procédure clôturée par une contrainte décernée le 13 juin 2013 pour la somme de 7 982,63 € et référencée 110/2013, il convient de relever que c'est par une lettre du 7 janvier 2013 que la Caisse a informé Mme T... qu'un contrôle avait été opéré sur ses facturations établies sur la période du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2011 et qu'il avait été relevé des irrégularités dans les facturations ; que cette dernière période était totalement distincte de la précédente qui avait été retenue finalement comme étant celle du 15 juin 2009 au 31 décembre 2010 ; à la suite d'ailleurs des observations de Mme T... lors de son entretien ; que contrairement à ce que Mme T... allègue, aucun élément ne vient démontrer que cette dernière procédure venait s'enchâsser dans les deux précédentes ; qu'en effet la lettre du 7 janvier 2013, comportant des annexes, était ainsi libellées « dans le cadre de nos activités de contrôle de la période du 01/01/2011 au 31/12/2011, ainsi après analyse, nous avons relevé que vous ne respectiez pas certaines dispositions prévues à la Nomenclature Générale des Actes professionnels : Nous joignons en annexe 9 les dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels applicables. Le non-respect des obligations afférentes à votre profession nous conduit à vous rendre débiteur de la somme de 7 256,94 € correspond aux facturations litigieuses analysées à ce jour. Conformément aux dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la Sécurité sociale, vous disposez de deux mois à compter de la réception de la présente lettre pour procéder au règlement de cette somme. (...) Nous vous informons qu'à l'issue de ce délai de deux mois en l'absence de règlement et de contestation de votre part, cette somme sera récupérée sur le montant des prestations à venir versées par la CPAM de l'Hérault. Par ailleurs si vous souhaitez contester cette décision, vous disposez du délai de deux mois à compter de la réception de la présente pour saisir la Commission de recours amiable de la Caisse (...) Pendant ce même délai de deux mois vous avez également la possibilité de présenter vos observations écrites au Directeur de la Caisse ». ; que selon l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, à défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception ; que si Mme T... invoque une réponse de sa part expédiée le 10 mars 2017 soit avant l'expiration du délai de deux mois, elle ne justifie absolument pas de cette date ni surtout elle ne rapporte pas la preuve de sa réception ; que de plus elle ne peut se plaindre de ce chef car malgré l'irrecevabilité soulevée par la Caisse par sa lettre du 2 avril 2013, cet organisme a, dans un courrier, détaillé en sept points, et avec beaucoup de précisions, son argumentation écrite pour rejeter les observations présentées par Mme T... et maintenir sa décision ; que les prétentions de Mme T... sont donc infondées ;
Et aux motifs du jugement que la contrainte du 13 juin 2013 correspond à un certain nombre d'irrégularités constatées par le service du contrôle médical à la suite de facturations établies sur la période du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2011 et en particulier :
1 – Facturation d'une consultation avec un autre acte à la même date
Selon l'article 11 de la NGAP, les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes exécutés au cours de la même séance ;
Seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie ;
A 6 reprises, le docteur T... a cumulé une consultation © avec un autre acte à la même date, la caisse donnant à titre d'exemple une facturation à la date du 02/03/2010 pour l'assuré U... M... d'une consultation © avec des soins conservatoires (SC) ;
Le montant pris à tort par l'assurance maladie s'élève à la somme de 94,92 € ;
2 – Facturation de plusieurs DC 16 à la même date pour un même patient
Selon l'article I (2e partie, titre III, chap. 7, section II), l'extension d'une dent permanente se cote DC 16 et chacune des suivantes au cours de la même séance DC 8 ;
Il a été constaté qu'à 4 reprises, le docteur T... avait facturé plusieurs DC 16 lors d'une même séance (ainsi par exemple pour l'assuré V... F..., lors de la séance du 29/04/2011, facturation de 2 DC 16) ;
Le montant pris à tort par l'assurance maladie s'élève à la somme de 50,16 € ;
3 – Facturation de plusieurs DC 20 au cours d'une même séance avec un siège 00
L'article 11 de la NGAP dispose que « lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur le même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre, le 2ème acte étant ensuite noté à 50 % de son coefficient » ;
Il apparaît que le docteur T... a facturé pour l'assuré G... J... 2 DC 20 au cours de la même séance du 03/02/2010, le montant pris à tort par l'assurance maladie s'élevant à la somme de 20,90 € ;
4 – Facturation de DC 15 et C 16 sur le même siège à la même date
L'article 2 du titre III, chapitre VII, section II de la NGAP intitulé « traitement des lésions osseuses et gingivales » énonce, au titre de la désignation de l'acte que « le kyste de petit volume par voie alvéolaire élargie est côté DC 15 » ;
L'extraction étant comprise dans la cotation DC 15, le docteur T... ne pouvait facturer pour la même dent une DC 16 correspondant à l'extraction d'une dent permanente ;
Le montant pris à tort par l'assurance maladie s'élève, pour 20 patients, à la somme de 802,56 € ;
5 – Facturation de DC 8 et DC 15 sur le même siège à la même date
Selon l'article 2 précité, l'extraction étant comprise dans la cotation DC 15, le docteur T... ne pouvait facturer pour la même dent une DC 8 correspondant à l'extraction d'une dent lactéale, quelle que soit la technique, le montant pris à tort par l'assurance maladie s'élevant à la somme de 16,72 € ;
6 – Facturation de plusieurs SC 12 avec siège 00 à la même date
L'article 2 de la 2ème partie, titre III chapitre VII, section I de la NGAP intitulé « hygiène bucco-dentaire et soins des parontopathies » énonce, s'agissant de la désignation de l'acte « un détartrage complet sus et sous gingival (effectué en 2 séances au maximum) par séance ». Il est côté SC 12 ;
Il apparaît que le docteur T... a facturé plus d'une séance de détartrage le même jour ;
C'est ainsi que, sur 7 dossiers, elle a facturé plus de 3 séances de détartrage le même jour et sur 199 dossiers, elle a facturé 2 séances de détartrage le même jour ;
A titre d'exemple, elle a facturé pour le dossier de M. D... 4 séances de détartrage au 17/08/2011 ;
A total, le montant pris à tort par l'assurance maladie s'élève à la somme de 6 1549.96 € ;
7 – Facturation de plusieurs Z6 sur é sièges contigües à la même date ou sur le même siège à la même date
L'article 3 de la partie III ? du titre I, du chapitre II de la NGAP, intitulé « Tête » énonce : Par dents contigües on entend : dents ayant des faces adjacentes mésiales et distales qu'il y ait diastème ou non. Par secteur de 1 à 3 dents contigües on entend : secteur de 1 ou 2 ou 3 dents sur laquelle est centré le cliché radiographique et chacune de ses dents adjacents.
Pour cette indication, la radiographie diagnostique intra buccal rétro alvéolaire et/ou rétro coronaire d'un secteur de 1 à 3 dents contigües au cours d'une même séance est côté Z6, quel que soit le nombre de clichés réalisés sur un même secteur de 1 à 3 dents contiguës au cours d'une même séance ;
Or, il a été constaté ce qui suit :
Sur 2 sièges contigus : il a été constaté qu'à 6 reprises, le docteur T... a facturé à chaque séance plusieurs Z6 ;
C'est ainsi qu'à titre d'exemple, pour le dossier de Mme P... X..., le docteur T... a facturé au cours de la séance du 14/02/2011, 4 Z6 ;
Sur le même siège : il a été constaté qu'à 5 reprises, le docteur T... avait facturé à chaque séance plusieurs Z6 ;
C'est ainsi qu'à titre d'exemple, pour le dossier de M. Z... I..., le docteur T... a facturé au cours de la séance du 23/04/2010, 3 Z6 au lieu d'un seul Z6 ;
Le montant pris à tort par l'assurance maladie s'élève à la somme de 47,88 € ;
qu'au total et en conclusion de cette contrainte : la caisse est en droit de demander la validation de la contrainte pour la somme de 7 256,94 e, somme qui correspond aux prestations prises en charge à tort par l'assurance maladie, outre la majoration de 10 % conformément aux dispositions de l'article L. 133-4 CSS, soit la somme totale de 7 982,63 €.
Alors qu'il résulte de la combinaison des articles 1235, et 1376 du Code civil et de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, que l'action en recouvrement de l'indu, qui est ouverte à l'organisme de prise en charge en cas d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, ne peut tendre qu'à la restitution par le praticien concerné des sommes qu'il a perçues à tort ; qu'il résulte des constatations de l'arrêt que l'article 2 de la 2ème partie, Titre III, chapitre VII, section I de la Nomenclature générale des actes professionnels intitulé « hygiène bucco-dentaire et soins de parotopathies » permet un détartrage complet sus et sous gingival (effectué en deux séances au maximum) par séance ; que la facturation de deux séances de détartrage le même jour aux fins d'assurer le détartrage complet, reprochée au chirurgien-dentiste correspondait aux prévisions de ce texte ; qu'en jugeant cependant que des sommes avaient été perçues à tort au titre de deux séances de détartrage le même jour pour un même patient et cela sur 199 dossiers, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
