LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie de Paris du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé contre le ministre chargé de la sécurité sociale ;
Sur le moyen unique :
Attendu, selon les arrêts attaqués (Paris, 15 juin 2017, RG n° 16/13752, rectifié par l'arrêt du 9 novembre 2017, RG n° 17/08963), que la caisse primaire d'assurance maladie de Paris (la caisse) ayant suspendu, à compter du 5 février 2015, le versement des indemnités journalières qui lui étaient servies depuis le 22 mars 2012, Mme X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale afin d'obtenir le paiement des indemnités journalières jusqu'au 6 mars 2015 ;
Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt d'accueillir ce recours, alors selon le moyen :
1°/ que le droit au paiement des indemnités journalières dans le cas d'un arrêt de travail médicalement ordonné suppose que cet arrêt de travail était médicalement justifié, ce qu'il l'appartient aux juges du fond de vérifier ; qu'en ordonnant à la caisse de verser les indemnités litigieuses pour la période du 5 février au 6 mars 2015, du seul fait que Mme X... n'avait pas été informée de la suspension de ses indemnités pour cette période, sans vérifier que son arrêt de travail était médicalement justifié, la cour d'appel a violé les articles L. 141-1, L. 141-2, L. 315-1, L. 315-2 et L. 321-1, 5°, du code de la sécurité sociale ;
2°/ que les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par les articles R. 141-1 et suivants du code de la sécurité sociale ; que le point de savoir si l'état de Mme X... justifiait ou non la suspension de ses indemnités journalières est une question d'ordre médical ; qu'en condamnant la caisse à verser lesdites indemnités pour la période du 5 février au 6 mars 2015, sans ordonner au préalable la procédure d'expertise médicale prévue par les textes, la cour d'appel a tranché une difficulté d'ordre médical et violé les articles L. 141-1, L. 141-2, L. 315-1, L. 315-2 et L. 321-1, 5°, du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu qu'il résulte des dispositions de l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale que la suspension du versement des indemnités journalières prononcée par la caisse après avis du praticien-conseil ne prend effet, sauf si ce dernier en décide autrement, qu'à la date à laquelle le patient en a été informé ;
Et attendu que l'arrêt constate que la caisse ne peut justifier de la notification à Mme X... de la décision du 4 février 2015 de suspension des indemnités journalières à la suite de l'avis du médecin-conseil ;
D'où il suit que le moyen est inopérant ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de Paris aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de Paris et la condamne à payer à Mme X... la somme de 3 000 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-quatre janvier deux mille dix-neuf.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Paris
Il est fait grief aux décisions attaquées d'AVOIR condamné la caisse primaire d'assurance maladie de Paris à verser à Mme X... ses indemnités journalières pour la période du 5 février au 6 mars 2015 ;
AUX MOTIFS QU'il convient de rappeler qu'en application de l'article L. 321-1 du code de sécurité sociale, les indemnités journalières sont versées aux assurés qui se trouvent dans l'incapacité physique de travailler ; que cette incapacité s'analyse non pas dans l'inaptitude à reprendre son ancien emploi, mais dans celle d'exercer une activité salariée quelconque ; que l'article L. 315-2 du même code issu de la loi du 17 décembre 2008 applicable aux faits de l'espèce dispose : Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au 1 de l'article L. 315-1 s'imposent à l'organisme de prise en charge
Si, indépendamment des dispositions des deuxième à cinquième alinéas, le service du contrôle médical estime qu'une prestation mentionnée à l'article L. 321-1 n'est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l'assuré ou le bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, en suspend le service. En cas de suspension du service des indemnités mentionnées au 5° de l'article L. 321-1, la caisse en informe l'employeur. Lorsque le praticien-conseil procède à l'examen du patient et qu'à l'issue de celui-ci il estime qu'une prescription d'arrêt de travail n'est pas ou n'est plus médicalement justifiée, il en informe directement l'intéressé. Sauf si le praticien-conseil en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé. Les contestations d'ordre médical portant sur cette décision donnent lieu à l'expertise médicale mentionnée à l'article L. 141-1 ; qu'en l'espèce, la décision de suspension des indemnités journalières suite à l'avis du médecin conseil est produite par la caisse ; que cependant, cette dernière ne peut justifier de sa notification à Mme X... ; que la décision de la commission de recours amiable ne saurait suffire à établir cette réception dans la mesure où la caisse ne produit pas le courrier de saisine ; que si Mme X... produit bien un courrier du 2 juillet 2015 de contestation de la suspension de ses indemnités journalières au 6 février 2015, ce document ne vise pas une décision du 6 février 2015 mais seulement l'absence de perception des indemnités pour la période en litige ; qu'en conséquence, par application de l'article L. 315-2 précité, il n'est pas établi que Mme X... a été informée de la suspension de ses indemnités concomitamment à la mise en oeuvre de celle-ci et dès lors, la suspension ne pouvait prendre effet au 5 février 2015 ; qu'en conséquence, les indemnités devront lui être versées pour la période du 5 février au 6 mars 2015 ; que le jugement entrepris doit donc être infirmé ;
1) ALORS QUE le droit au paiement des indemnités journalières dans le cas d'un arrêt de travail médicalement ordonné suppose que cet arrêt de travail était médicalement justifié, ce qu'il l'appartient aux juges du fond de vérifier ; qu'en ordonnant à la caisse de verser les indemnités litigieuses pour la période du 5 février au 6 mars 2015, du seul fait que Mme X... n'avait pas été informée de la suspension de ses indemnités pour cette période, sans vérifier que son arrêt de travail était médicalement justifié, la cour d'appel a violé les articles L. 141-1, L. 141-2, L. 315-1, L. 315-2 et L. 321-1 5° du code de la sécurité sociale ;
2) ALORS QUE les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par les articles R. 141-1 et suivants du code de la sécurité sociale ; que le point de savoir si l'état de Mme X... justifiait ou non la suspension de ses indemnités journalières est une question d'ordre médical ; qu'en condamnant la caisse à verser lesdites indemnités pour la période du 5 février au 6 mars 2015, sans ordonner au préalable la procédure d'expertise médicale prévue par les textes, la cour d'appel a tranché une difficulté d'ordre médical et violé les articles L. 141-1, L. 141-2, L. 315-1, L. 315-2 et L. 321-1 5° du code de la sécurité sociale.
