LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Vu l'article 1014 du code de procédure civile ;
Attendu que les moyens de cassation annexés, qui sont invoqués à l'encontre de la décision attaquée, ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;
Qu'il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée ;
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. Y... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. Y... ;
Ainsi décidé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf mai deux mille dix-huit. MOYENS ANNEXES à la présente décision
Moyens produits par la SCP Richard, avocat aux Conseils, pour M. Y...
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt attaqué d'avoir débouté le Docteur Jean-Michel Y... de sa demande tendant à voir annuler la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault du 17 février 2015, exigeant de sa part la répétition d'une somme de 1.100 euros, et de l'avoir condamné à payer ladite somme à l'organisme social ;
AUX MOTIFS QU'un certain nombre de dispositions du Code de la sécurité sociale réglementent les conditions dans lesquelles s'exerce le contrôle médical, en ce qui concerne en particulier le respect par les professionnels de santé des règles de tarification ou de facturation « des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées (à diverses dispositions du Code de la Sécurité Sociale) », l'article L 133-4 de ce code prévoyant que «l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'établissement, à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement, il en va de même en cas de facturation en vue du remboursement par les organismes d'Assurance Maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés » ;que d'autres articles (L351-1 IV et R 315-1 III) donnent pouvoir au service du contrôle médical de procéder à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé qui dispensent des soins aux bénéficiaires de l'Assurance Maladie, l'article R 315-1-1 du même code disposant pour sa part que lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité en application du IV de l'article L 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité; que dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients qui ont fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse ; qu'il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en avoir informé le professionnel ; que l'article L 315-2, alinéa 1, du même code énonce que les avis rendus par le service du contrôle médical (dans les cas ci-dessus spécifiés) s'impose à l'organisme de prise en charge ; que l'article R 315-1-2 dispose qu'à l'issue de cette analyse, le service médical informe le professionnel concerné de ses conclusions ; que lorsque le service du contrôle médical constate le nonrespect des règles législatives, réglementaires conventionnelles régissant la couverture de prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse ; que celle-ci notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par courrier recommandé avec avis de réception ; que dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical; qu'au cas d'espèce, le Service du Contrôle Médical de l'Assurance Maladie du Languedoc-Roussillon a procédé à l'analyse de l'activité du Docteur Y..., psychiatre, sur la période du 01/07/2012 au 31/12/2013, analyse qui a révélé l'anomalie suivante : non-respect de l'article 14.4.4 des dispositions générales de la NGAP ; qu'à l'issue de ce contrôle, un entretien contradictoire a été réalisé entre le Médecin-Conseil responsable de l'analyse d'activité et le Docteur Y..., lequel était assisté d'un confrère, en présence du Président du Syndicat National des Psychiatres Privés, l'ensemble des griefs ayant été débattu contradictoirement, un compte rendu ayant été adressé au Docteur Y..., lequel, comme cela a été indiqué ci-dessus, a pu luimême faire part très longuement de ses réserves à ce compte rendu par courrier du 09/12/2014; que le Service du Contrôle Médical a fait parvenir au Docteur Y... le compte-rendu de cet entretien, sur lequel il a fait un certain nombre d'observations ; que ce Service, à la suite, a fait connaître à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Hérault qu'aux termes de la procédure contradictoire et après l'entretien confraternel, il proposait de mettre en oeuvre la récupération de l'indu pour 35 dossiers dont elle communiquait la liste ; que la Caisse indiqué au Docteur Y... qu'il devait s'acquitter d'une somme d'un montant de 1100 €, correspondant aux facturations litigieuses analysées et ayant donné lieu à remboursement, et ceci pour le motif du non-respect des obligations afférentes à sa profession, le constat ayant été fait qu'il n'avait pas respecté l'article 14.4.4 des dispositions générales de la NGAP, première partie ; qu'il s'ensuit que le Docteur Y... ne peut raisonnablement invoquer une « absence de motivation de la décision » du Service du Contrôle Médical, son conseil ne pouvant reprocher à ce Service de n'avoir pas spécifié en quoi certains dossiers avaient été retenus au contraire d'autres alors que les observations qu'il avait pu faire ont été largement prises en compte par le Service du Contrôle Médical dans la mesure en effet où, comme il le reconnaît lui-même, ce service a choisi de ne pas lui imputer en griefs un certain nombre de dossiers (35/76 ont été retenus);
ALORS QUE la notification d'indu doit être motivée et préciser, notamment, la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, ainsi que la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ; qu'en se bornant, pour décider que la décision d'indu était suffisamment motivée, à affirmer que le Docteur Y... ne pouvait se plaindre de ce qu'il ne lui avait pas été indiqué en quoi certains dossiers avaient été retenus au contraire d'autres, dès lors que les observations qu'il avait pu faire avaient été largement prises en compte par le service du contrôle médical, dans la mesure où seuls 35 dossiers, au lieu de 76, avaient en définitive été retenus à son encontre, sans constater que le Docteur Y... se serait vu indiquer les raisons pour lesquelles les 35 dossiers constituant l'objet de la demande de répétition de l'indu avaient été retenus, le Tribunal a privé sa décision de base légale au regard de l'article R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale.
SECOND MOYEN DE CASSATION :
IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt attaqué d'avoir débouté le Docteur Jean-Michel Y... de sa demande tendant à voir annuler la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault du 17 février 2015, exigeant de sa part la répétition d'une somme de 1.100 euros, et de l'avoir condamné à payer ladite somme à l'organisme social ;
AUX MOTIFS QUE l'article 14.4.4 des dispositions générales de la Nomenclature générale des actes des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux prévoit une majoration pour consultation familiale ou avec un tiers social ou un tiers médico-social, d'un enfant qui présente une pathologie psychiatrique nécessitant une prise en charge spécialisée par le psychiatre (créé par la décision UNCAM du 06/07/2007 et modifier (modifié) par la décision UNCAM du 20/12/2011 de la NGAP) ; que ce texte évoque notamment la situation suivante ; consultation avec la famille d'un enfant présentant une pathologie psychiatrique grave nécessitant une prise en charge spécialisée d'une durée prévisible au moins égale à un an ; que cette consultation concerne les enfants de moins de 16 ans pris en charge par un psychiatre ; qu'il s'agit d'une consultation longue et spécifique qui nécessite la présence de la famille, d'un tiers social ou d'un tiers médico-social, pour aborder les aspects de la pathologie, du pronostic, de la stratégie thérapeutique ou des implications relationnelles ; que lors de cette consultation, le psychiatre intervient notamment pour délivrer une information aux parents, centrée sur la pathologie de l'enfant, les différentes alternatives thérapeutiques, les éléments de pronostic, permettre un dialogue autour de cette information, identifier avec les parents, ou le substitut, le cas échéant, les facteurs de risques médicaux, psychologiques et sociaux, tenter d'obtenir une alliance thérapeutique avec la famille, évaluer la capacité de soutien de celle-ci, et permettre un dialogue autour de ces fonctions, expliciter le déroulement dans le temps de la prise en charge de l'enfant et/ou du groupe familial et définir le rôle éventuel des différents intervenants de l'équipe thérapeutique, synthétiser une note au dossier du patient, le cas échéant, informer le médecin en charge de l'enfant et les autres intervenants ; que cette consultation ouvre droit, en sus des honoraires, à une majoration dénommée MPF (majoration consultation famille); qu'il a été constaté que pour un certain nombre de dossiers, le Docteur Y... facture systématiquement une majoration MPF pour chaque consultation alors que ce sont des séances de pédopsychiatrie, les enfants consultés ne présentant aucun ETM enregistré ; qu'il en résulte que cette majoration n'est pas facturable dans la mesure où les patients ne présentent pas de pathologie grave, la présence d'un des parents n'étant pas toujours obligatoire, «excepté l'apport d'un réconfort auprès de l'enfant » ; que le Docteur Y... a formulé un certain nombre de critiques sur la position du service du Contrôle Médical : il a indiqué que la disposition précitée de la NGAP ne restreignait par la cotation MPF et ne définissait par la notion de gravité de la pathologie ; que toutefois, comme il vient d'être indiqué ci-dessus, l'article 14. 4. 4 de la NGAP impose 3 conditions pour l'application de la majoration MPF : une pathologie psychiatrique grave, une durée de soins prévisible d'au moins un an, la consultation doit concerner un enfant de moins de 16 ans ; que le médecin contrôleur du Service médical a indiqué que le Docteur Y..., comme il le revendique lui-même, utilisait souvent cette majoration « quand bon lui semblait» et dès que l'intérêt de la consultation lui paraissait nécessaire, étant précisé que ledit Service Médical indique avoir accepté la facturation de ses majorations : lors de la première séance : consultation familiale afin d'expliquer le contexte et la réalisation future des séances aux parents ; lors de la dernière séance : consultation familiale afin d'expliquer aux parents l'évolution des séances et le suivi à donner ; que pour les autres séances, le Service médical a considéré que la pathologie des patients n'était pas d'une gravité suffisante en l'absence notamment d'ETM (exonération du ticket modérateur) enregistré ; que le Docteur Y... a indiqué encore que l'application de cette majoration était autre chose qu'un simple accord parental sur la conduite thérapeutique en sorte qu'en l'absence de l'application de cette majoration, les thérapies d'enfant seraient « interminables et stériles » ; que le Service du Contrôle Médical a pu faire valoir que la pédopsychiatrie, branche de la psychiatrie consacrée aux enfants depuis la naissance jusqu'à l'entrée dans l'âge adulte, recouvrait l'étude, le diagnostic, le traitement et la prévention des troubles mentaux affectant les enfants, le contexte décrit par le Docteur Y... impliquant une application systématique de la majoration ce qui équivaudrait à prendre en charge « plus les difficultés des parents que la pathologie pure de l'enfant», en sorte que l'utilité thérapeutique de la majoration n'est pas justifiée pour toutes les séances de l'enfant en dehors d'un contexte de pathologie psychiatrique grave ; qu'il s'ensuit que c'est à bon droit qu'ont été retenues les anomalies s'appliquant aux dossiers listés dans le tableau joint à la notification d'indu et qui représentent un montant de facturation pris en charge à tort par l'Assurance Maladie de 1100 €;
1°) ALORS QUE tout jugement ou arrêt doit être motivé, à peine de nullité ; que s'il n'est pas interdit au juge de motiver sa décision en reprenant à son compte une partie des arguments avancés devant lui par l'une des parties, il ne saurait se borner, en guise de motivation, à recopier littéralement les conclusions de l'une des parties, sans porter aucune appréciation personnelle sur le litige ; qu'en se bornant, pour toute motivation, à reproduire littéralement les conclusions de la Caisse, le Tribunal, qui n'a porté aucune appréciation personnelle sur le bien-fondé des moyens et des demandes du Docteur Y..., a violé l'article 455 du Code de procédure civile ;
2°) ALORS QUE toute personne a droit à ce que sa cause soit entendue équitablement, publiquement et dans un délai raisonnable, par un tribunal indépendant et impartial, établi par la loi, qui décidera des contestations sur ses droits et obligations de caractère civil ; que ne présente pas un caractère équitable, le jugement constitué par la reproduction littérale des conclusions de l'une des parties ; que le jugement attaqué, dont la motivation est constituée par la reproduction littérale des conclusions de la Caisse, a été rendu en violation de l'article 6 § 1 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;
3°) ALORS QUE tout jugement ou arrêt doit être motivé, à peine de nullité ; qu'il appartient à l'organisme social, qui agit en répétition de l'indu, de rapporter la preuve de ce que les conditions de l'action sont réunies ; qu'en décidant néanmoins que la décision de la Caisse, exigeant du Docteur Y... la répétition d'une somme de 1.100 euros, était bien-fondé, sans procéder à aucune analyse des dossiers en cause, bien que le Docteur Y... ait soutenu, pour chaque dossier, après analyse de celui-ci, que la majoration prévue par l'article 14.4.4 des dispositions générales de la Nomenclature générale des actes des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux était justifiée, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a privé sa décision de motif, en violation de l'article 455 du Code de procédure civile.
