LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en ses deuxième et quatrième branches :
Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
Attendu qu'il résulte de ces textes que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport en série est subordonnée à l'accord préalable de la caisse ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué et les productions, qu'ayant procédé entre le 2 mai et le 5 juillet 2012 à dix-sept transports aller-retour en taxi prescrits le 29 avril 2012 à un assuré pour se rendre de son domicile [...] à la clinique [...] à Bastia que la Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières (la caisse) a refusé de prendre en charge en l'absence de demande d'entente préalable, M. X..., artisan taxi, a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir ce recours, l'arrêt énonce que lorsque l'assuré est reconnu atteint d'une affection de longue durée, ses frais de transport sont pris en charge sans qu'une demande d'accord préalable ne soit nécessaire, dès lors qu'il présente des déficiences ou incapacités définies par le référentiel prévu par l'article R. 322-10-1 et par l'arrêté du 23 décembre 2006 pris pour son application, et qu'il est alors indifférent qu'il s'agisse ou non de transports en série ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses propres constatations que le litige se rapportait à des transports en série effectués sans accord préalable de la caisse ni urgence attestée par le médecin prescripteur, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 4 janvier 2017, entre les parties, par la cour d'appel de Bastia ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Aix-en-Provence ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quinze mars deux mille dix-huit.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Garreau, Bauer-Violas et Feschotte-Desbois, avocat aux Conseils, pour la Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazière
Il est fait grief à l'arrêt confirmatif attaqué d'avoir dit que la Camieg doit prendre en charge les transports en série effectués par M. X... Michel pour M. Z... A... du 2 mai au 5 juillet 2012 et condamné la Camieg à payer à M. Michel X... la somme de 14.069,25 € au titre des frais afférents aux transports réalisés entre le 2 mai 2012 et le 5 juillet 2012,
AUX MOTIFS QUE par application de l'article R322-10 du code de la sécurité sociale, sont pris en charge les frais de transport de l'assuré se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cinq cas suivants :
a) pour les transports liés à une hospitalisation,
b) pour les transports liés aux traitements ou examens prescrits aux malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R 322-10-1,
c) pour les transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions précisées par l'arrêté prévu à l'article 322-10-1,
d) pour les transports de plus de 150 km,
e) pour les transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois, et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de cinquante kilomètres ;
Qu'il s'agit donc des conditions alternatives et non pas cumulatives de prise en charge des transports ;
Qu'en ce qui concerne les transports en série tels que définis par ces dispositions, l'article R322-10-4 du même code subordonne leur prise en charge à un accord préalable de l'organisme qui sert les prestations, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur ;
Qu'il résulte de ces dispositions que lorsque l'assuré est reconnu atteint d'une affection de longue durée, ses frais de transport sont pris en charge sans qu'une demande d'accord préalable soit nécessaire, dès lors qu'il présente des déficiences ou incapacités définies par le référentiel prévu par l'article R322-10-1, et par l'arrêté du 23 décembre 2006, pris pour son application ;
Qu'il est alors indifférent qu'il s'agisse ou non de transports en série ; que toute solution contraire conduirait à ajouter une condition à la loi ;
Que le référentiel fixé par l'arrêté du 23 décembre 2006, distingue les déficiences ou incapacités selon qu'elles nécessitent un transport en position allongée, demi-assise, avec surveillance, brancardage ou portage, et donc par ambulance, ou un transport assis professionnalisé, en véhicule sanitaire léger ou taxi ;
Que le 29 avril 2012, M. A... Z... s'est vu prescrire par le docteur Paul B... une série de dix-sept transports entre son domicile [...] et la clinique [...] à Bastia, le certificat précisant qu'il était atteint d'une affection de longue durée, et que conformément au référentiel médical détaillé dans la notice, il devait s'agir d'un transport assis professionalisé, (en VSL ou taxi) ;
Qu'à la rubrique consacrée aux éléments d'ordre médical, il était précisé que M. Z... devait subir des séances de radiothérapie ;
Que les conditions d'application de l'article R322-10 du code de la sécurité sociale étant remplies, M. Z... avait droit à la prise en charge de ses frais de transport, sans qu'il y ait lieu de s'interroger sur le fait de savoir s'il s'agissait de transports en série, ni d'exiger un accord préalable ;
Qu'il convient en conséquence de confirmer le jugement entrepris, et de condamner la CAMIEG à payer à M. X... la somme de 14.069,25 euros, correspondant au coût des transports réalisés entre le 2 mai 2012 et le 05 juillet 2012,
ET AUX MOTIFS ÉVENTUELLEMENT ADOPTÉS QUE
l'article R 322.10 du Code de la Sécurité Sociale prévoit :
« Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :
1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :
a) Transports liés à une hospitalisation ;
b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits aux malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R 322-10-1 ;
c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions précisées par l'arrêté prévu à l'article 322-10-1 ;
d) Transports en un lieu distant de plus de 150 km dans les conditions prévues aux articles R 322-10-4 et R 322-10-5 ;
e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois, et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;
2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :
a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5, 6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R 165.1 ;
b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;
c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à R 143.34 ;
d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R 141.1 du Code de la Sécurité Sociale ;
Que l'article R 322.10.4 du Code de la Sécurité Sociale dispose par ailleurs :
Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :
a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;
b) Mentionnés aux e et f du 1° de l'article R. 322-10 ;
c) Par avion et par bateau de ligne régulière ;
Que dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres ;
Que l'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable ;
Que cependant le médecin traitant de M. Z... a établi le 30 avril 2012 une demande d'entente préalable concernant les 39 transports en série aller et retour du domicile de l'assuré [...] à la clinique [...] à Bastia pour des soins de radiothérapie en rapport avec son ALD ;
Que la caisse est mal fondée à refuser le remboursement des dits transports sous prétexte qu'aucune demande n'aurait été établie dans les 15 jours précédant lesdits transports ;
Qu'une étude juste et adaptée au cas de M. Z... par le service médical de la caisse aurait mis en évidence la réalité et de la nécessité des soins prescrits et subis par ce patient dans le cadre de son affection de longue durée au lieu de quoi on le prive péremptoirement d'un droit auquel il peut prétendre ;
Qu'il y a lieu en conséquence de faire droit à la demande de M. X... sur ce point,
ALORS QU'il résulte de la combinaison des articles R 322-10, R 322-10-2, et R 322-10-4 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction applicable en l'espèce qu'hormis le cas d'urgence, la prise en charge des frais de transport en série est toujours subordonnée à l'accord préalable de la caisse ; qu'en retenant, pour condamner la Camieg à payer à M. X... le coût des transports litigieux, qu'il n'y a pas lieu de rechercher s'il s'agissait de transports en série, ni d'exiger un accord préalable, la cour d'appel a violé par fausse application les textes susvisés,
ALORS QU'il résulte de la combinaison des articles R 322-10 et R 322-10-4 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction applicable en l'espèce qu'hormis le cas d'urgence, la prise en charge des frais de transport en série est toujours subordonnée à l'accord préalable de la caisse ; qu'en statuant ainsi, tout en constatant que les transports litigieux constituaient des transports en série d'un nombre au moins égal à quatre pendant deux mois sur une distance de plus de 50 kilomètres, ce qui correspondait précisément aux prévisions de ces textes, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences de ses propres constatations au regard de ces derniers, les a violés par fausse application,
ALORS QU'il résulte de la combinaison des articles R 322-10, et R 322-10-4 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction applicable en l'espèce que la prise en charge des frais de transport en série est toujours subordonnée à l'accord préalable de la caisse, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; qu'en statuant ainsi, sans même rechercher si l'intéressé justifiait d'une urgence attestée par la prescription médicale, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés,
ALORS QU'il résulte de la combinaison des articles R 322-10 et R 322-10-4 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction applicable en l'espèce qu'hormis le cas d'urgence, la prise en charge des frais de transport en série est toujours subordonnée à l'accord préalable de la caisse, même lorsqu'il s'agit de transports prescrits pour une personne reconnue atteinte d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel fixé par l'arrêté du 23 décembre 2006 ; qu'en disant le contraire, pour écarter toute obligation d'une demande d'entente préalable, la cour d'appel a violé derechef pour fausse application les textes susvisés, ensemble l'article R 322-10-1 du même code,
ALORS QU'il résulte de la combinaison des articles R 322-10 et R 322-10-4 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction applicable en l'espèce qu'hormis le cas d'urgence, la prise en charge des frais de transport en série est toujours subordonnée à l'accord préalable de la caisse qui ne peut être obtenu qu'après une demande d'entente préalable adressée dans un délai de quinze jours avant la date du transport ; qu'en retenant subsidiairement qu'une demande d'entente préalable aurait été établie le 30 avril 2012 pour des transports en série devant débuter le 2 mai 2012, sans rechercher si cette demande avait été adressée dans le délai de quinze jours avant la date desdits transports, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés.
