LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche :
Vu les articles L. 141-1 et R. 142-24 du code de la sécurité sociale ;
Attendu qu'il résulte de ces textes que lorsqu'un différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade, la juridiction de sécurité sociale ne peut statuer qu'après mise en œuvre de la procédure d'expertise médicale technique ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie du Maine-et-Loire (la caisse) a refusé de prendre en charge les frais de transport devant être exposés pour assurer le transport de la fille de son assuré, M. X..., entre son domicile, établi à Angers, et une clinique située à Boulogne-Billancourt, au motif que ce transport ne figure pas sur la liste fixée par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale ; que M. X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir ce recours, le jugement retient qu'il s'agissait d'un transport de plus de cent-cinquante kilomètres, que la procédure d'entente préalable avait été initiée antérieurement, qu'il appartenait à la caisse de recueillir l'avis du service médical et qu'il n'apparaissait pas envisageable, s'agissant d'une visite post-opératoire, que celle-ci puisse avoir lieu dans une structure plus proche du domicile de l'assuré ;
Qu'en statuant ainsi, alors que la détermination de la structure de soins appropriée à l'état du patient la plus proche de son domicile constitue une difficulté d'ordre médical, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre branche du moyen :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 20 avril 2016, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Angers ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale du Mans ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt et un décembre deux mille dix-sept.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Maine-et-Loire.
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a infirmé la décision de la commission de recours amiable du 19 décembre 2013 et ordonné la prise en charge des frais exposés par l'assuré à raison du transport de sa fille Agathe, le 20 novembre 2013 ;
AUX MOTIFS QUE « L'article R.322-10 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé : "Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer.
1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants.
a) Transports liés à une hospitalisation ;
b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-];
c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1;
d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5;
e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué - vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;
f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres •mentionnés au 30 du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code (...)"
En outre, l'article R.322-10-4 dispose que la prise en charge des frais de transport de trajets de plus de 150 kilomètres est subordonnée, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical. En l'espèce, une demande d'entente préalable a bien été adressée à la CPAM. Celle-ci a refusé la prise en charge au motif que « le transport n'a pas été effectué dans le cadre d'une hospitalisation et n'est pas en rapport avec une affection de longue durée (article R.322-10 du code de la sécurité sociale) ». La commission de recours amiable a rejeté le recours de l'assuré pour les mêmes motifs, en indiquant que « les transports ne peuvent faire l'objet d'une prise en charge, au titre des prestations légales que s'ils figurent sur la liste fixée par l'article R.322-10 du code de la sécurité sociale ». Cependant, si l'article R.322-10 du code de la sécurité sociale vise les transports liés à une hospitalisation (1° a) et ceux liés à une affection de longue durée (10 b), il mentionne également "les transports en un lieu distant de plus de 150 km dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5" (10 d) c'est-à-dire avec l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations. L'article R.322-10-4 prévoit que l'accord ou le refus de l'organisme est précédé de l'avis du contrôle médical qui vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 km. Or, en l'espèce, c'est donc de manière erronée que la CPAM et la commission de recours amiable ont estimé que le transport n'entrait pas dans la liste de ceux énoncés à l'article R.322-10 du code de la sécurité sociale alors qu'il s'agissait bien d'un transport de plus de 150 km et que la procédure d'entente préalable avait bien été initiée antérieurement. Il appartenait donc à la CPAM de recueillir l'avis du service médical, ce dont il n'est pas justifié en l'espèce. En tout état de cause, s'agissant d'une visite post-opératoire avec le chirurgien ayant opéré l'enfant, il n'apparaissait pas envisageable que ce rendez-vous puisse avoir lieu dans une structure plus proche. » ;
ALORS QUE, premièrement, la prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant 150 kilomètres est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de la Caisse, après avis du contrôle médical, lequel vérifie que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres ; qu'en ordonnant la prise en charge du transport litigieux, quand il lui appartenait seulement, dès lors qu'il constatait que son avis n'avait pas été sollicité, d'enjoindre à la Caisse de transmettre le dossier au service du contrôle médical, les juges du fond ont violé l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article L. 315-1 du même code ;
ALORS QUE, deuxièmement, et en tout cas, que le point de savoir si les soins peuvent être dispensés dans une structure située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres constitue une question d'ordre médical ; que sans pouvoir la trancher, le juge a l'obligation de prescrire une expertise médicale ; qu'en s'arrogeant le pouvoir de trancher lui-même cette contestation, pour ordonner la prise en charge du transport litigieux, le tribunal a violé les articles L. 141-1 et L. 141-2 du code de la sécurité sociale.
