LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en ses première, deuxième et cinquième branches :
Vu les articles R. 322-10 et R.322-10-5 du code de la sécurité sociale ;
Attendu qu'il résulte de la combinaison de ces textes que le remboursement de frais de transport liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 du même code, est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort,
que Mme X... a sollicité la prise en charge des frais de transport exposés le 28 mars 2013 pour se rendre de son domicile sis à ... à la clinique La Sourdille de Nantes qui assurait son suivi médical; que la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-vilaine a limité le remboursement de ces frais sur la base d'une distance séparant le domicile de l'assurée de la structure de soins la plus proche à Rennes ; que Mme X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir son recours, le tribunal, après avoir constaté que le choix de la clinique Sourdille n'est pas imposé par l'état de l'assurée et que le centre hospitalier universitaire de Rennes dispose d'un plateau médical apte à traiter la maladie de celle-ci, retient que le protocole de soins établi dans le cadre de son affection de longue durée précise qu'elle est suivie à la clinique Sourdille de Nantes ; que le protocole ne contient aucune mention explicite sur les modalités et la prise en charge des transports ; qu'il n'y figure aucune réserve du médecin conseil quant à la prise en charge de ces frais ; que le médecin traitant de l'assurée atteste qu'il était convenu avec le médecin-conseil que, pour des raisons pratiques au vu de la complexité du dossier et de l'équipe spécialisée qui la prenait en charge, son suivi ophtalmologique soit poursuivi à Nantes ; que tous les transports antérieurs et postérieurs ont été remboursés intégralement sans protestation de la caisse ;
Qu'en statuant ainsi, par des motifs inopérants, le tribunal, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations, a violé les textes susvisés ;
Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties, en application de l'article 1015 du même code ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 12 mai 2016, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rennes ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Déboute Mme X... de son recours ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes formées tant devant la Cour de cassation que devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rennes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du douze octobre deux mille dix-sept.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine.
Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR infirmé la décision de la commission de recours amiable du 4 octobre 2013 et condamné en conséquence la CPAM d'Ille et Vilaine à rembourser à Mme X... les frais de transport qu'elle avait exposés pour le trajet du 28 mars 2013, soit la somme de 71, 40 euros.
AUX MOTIFS QUE l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale dispose notamment que : « L'assurance maladie comporte : (…) 2°) la couverture des frais de transport de l'assuré ou des ayants droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, selon les règles définies par les articles L. 162-4 et L. 322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d'Etat (…) ; que l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale dispose que les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire ; que l'article R. 322-10 1° du CSS prévoit que « Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer 1° pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à son état dans les cas suivants : b) Transport liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les maladies reconnus atteints d'une affection de longue durée » ; qu'aux termes de l'article R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale, le remboursement des frais de transport sanitaire est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche ; qu'en l'espèce, il est constant que Mme X... est reconnue atteinte d'une ALD pour laquelle elle bénéficie de l'exonération du ticket modérateur ; qu'or, s'il n'est pas contesté que le choix de la Clinique Sourdille n'est pas imposé par l'état de l'assurée et que le CHU de Rennes dispose d'un plateau médical apte à traiter la maladie dont Mme X... est atteinte, le médecin conseil ayant précisé que le Pr Y... était en mesure d'assurer le suivi ophtalmologique de sa pathologie, il n'en demeure pas moins que : - Mme X... est suivie à la clinique Sourdille de Nantes par le Dr Lionel Z... depuis le 18 août 1997 pour un syndrome Usher de type II et qu'elle est gravement mal voyante ; - un protocole de soins (article L. 324-1 du code de la sécurité sociale) a été conclu entre le Dr A... médecin traitant de l'assurée reconnue en affection de longue durée et la CPAM d'Ille et Vilaine le 5 septembre 2012, courant jusqu'au 5 septembre 2017, lequel comporte : * dans le § « Informations concernant la maladie », Diagnostics des affections de longue durée motivant la demande et leurs dates présumés de début : 1. Syndrome Usher, 2 syndrome dépressif, suivi phychiatrique VITRE + suivi ophtalmo à la Clinique Sourdille à Nantes ; * au § Actes et prestations concernant la maladie, Recours à des spécialistes : Ophtalmo, Psychiatrie » ; * que le Dr A... atteste à cet égard : « Il était convenu avec le médecin conseil que pour des raisons pratiques au vu de la complexité du dossier et de l'équipe spécialisée qui la prenait en charge, que son suivi ophtalmologique soit poursuivi à Nantes comme cela a été certifié et signé dans le protocole ; que le protocole de soins ne contient aucune mention explicite sur les modalités de transport de Mme X..., ni sur la prise en charge des frais de transport ; que dès lors l'argument de la Caisse selon lequel Mme X... avait reçu un exemple du protocole expurgé du § « Informations concernant la maladie » relatif au suivi à la Clinique Sourdille, est sans emport ; qu'en outre aucune réserve du médecin conseil quant à la prise en charge des frais de transport ne figure sur ce protocole ; qu'à l'exception du trajet du 28 mars 2013 qui n'a été remboursé qu'à 65% (126, 16 €), le solde de 35% restant à la charge de l'assurée (71, 40€), tous les transports antérieurs et postérieurs ont été remboursés intégralement, sans protestation de la Caisse – et sans que la Caisse ne fournisse aucune explication sur cette bizarrerie dans le cadre de la présente procédure ; qu'ainsi, Mme X... justifie que les transports des 16 avril 2014 (148, 25€), 5 février 2015 (148, 33€) et 12 mai 2015 (189, 19€) ont été pris en charge à 100% par la CPAM ; que dès lors, c'est à tort que la caisse, suivant en cela l'avis de son médecin conseil, a refusé de prendre en charge les frais de transport nécessaires à la consultation nantaise de Mme X... du 28 mars 2013.
1° - ALORS QUE le remboursement des frais de transport de l'assuré dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à son état est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche ; qu'en l'espèce, la Caisse a refusé de prendre en charge la totalité des frais de transport exposés le 29 mars 2013 par Mme X... pour se rendre de son domicile situé à La Guerche de Bretagne à la clinique Sourdille de Nantes au motif que la distance prise en compte devait être limitée à la structure de soins appropriée la plus proche à savoir le CHU de Rennes ; que le tribunal a expressément constaté qu'il n'était pas contesté que le choix de la clinique Sourdille n'était pas imposé par l'état de l'assurée et que le CHU de Rennes disposait d'un plateau médical apte à traiter la maladie dont Mme X... était atteinte, le médecin conseil ayant précisé que le Pr. Y... était en mesure d'assurer le suivi ophtalmologique de sa pathologie ; qu'en condamnant néanmoins la Caisse à prendre en charge la totalité des frais de transport nécessaires à la consultation nantaise de Mme X... aux prétextes inopérants qu'elle était suivie à la clinique Sourdille de Nantes depuis 1997, qu'elle était gravement mal voyante, que le protocole de soins dont elle bénéficiait mentionnait, dans les informations concernant sa maladie, qu'elle bénéficiait d'un suivi ophtalmo à la clinique Sourdille à Nantes et que son médecin traitant attestait qu'il était convenu avec le médecin conseil que son suivi ophtalmologique soit poursuivi à Nantes pour des raisons pratiques et au vu de la complexité du dossier et de l'équipe spécialisée la prenant en charge, le tribunal a violé les articles L. 321-1, L. 322-5, R. 322-10 1° et R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale.
2° - ALORS QUE le protocole de soins prévu à l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, signé par le médecin traitant et le médecin conseil, n'a pour objet que de déterminer le traitement (actes et prestations) que l'assuré doit impérativement suivre sous peine de perdre le bénéfice des prestations auxquelles ouvre doit la reconnaissance de sa pathologie comme affection de longue durée ; qu'il ne vaut accord de la caisse que sur la nature des soins à réaliser et non sur la localisation géographique de la structure de soins devant les dispenser, et encore moins sur la prise en charge intégrale des frais de transport pour se rendre dans ces structures de soins; qu'en l'espèce, le tribunal a constaté que le protocole de soins conclu entre le médecin traitant de l'assurée reconnue atteinte d'une affection de longue durée et le médecin conseil mentionnait au § « actes et prestations concernant la maladie » le recours à des spécialistes « ophtalmo » et qu'il ne contenait aucune mention explicite sur les modalités de transport de l'assurée ni sur la prise en charge des frais des transport ; qu'en considérant en substance que ce protocole de soins vaudrait accord du médecin conseil au suivi ophtalmologique de l'assurée à la clinique Sourdille de Nantes ainsi qu'à la prise en charge des frais de transport pour s'y rendre, de sorte que la caisse devait prendre en charge les frais de transport nécessaires à la consultation nantaise, le tribunal a violé les articles L. 324-1, L. 321-1, L. 322-5, R. 322-10 1° et R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale.
3° - ALORS QUE les juges ne peuvent dénaturer les écrits versés aux débats ; que si le protocole de soins du 5 février 2012 signé entre le médecin conseil et le médecin traitant mentionnait dans le § « informations concernant la maladie » que l'assurée souffrait du « syndrome USHER » pour lequel elle bénéficiait d'une « suivi ophtalmo à la clinique Sourdille à Nantes », et s'il préconisait dans le § « actes et prestations concernant la maladie » le recours à un spécialiste « Opthalmo », il ne précisait nullement que ce suivi ophtalmo devait se poursuivre dans la clinique Sourdille à Nantes et il ne prévoyait rien sur les modalités de transport et la prise en charge de frais de transport ; qu'en considérant en substance que ce protocole de soins vaudrait accord du médecin conseil au suivi ophtalmologique de l'assurée à la clinique Sourdille de Nantes ainsi qu'à la prise en charge des frais de transport pour s'y rendre, de sorte que la caisse devait intégralement prendre en charge ces frais, le tribunal a dénaturé ce protocole de soins, violant l'article 1134 du code civil.
4° - ALORS SUBSIDIAIREMENT QUE le point de savoir quelle est la structure de soins appropriée la plus proche, au sens de l'article R. 322-10 1° du code de la sécurité sociale, constitue une difficulté d'ordre médical qui ne peut être tranchée qu'après la mise en oeuvre de l'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du même code ; qu'à supposer que le tribunal ait considéré qu'en dépit de l'aptitude du CHU de Rennes à soigner la maladie de l'assurée, la clinique Sourdille de Nantes était la structure de soins appropriée la plus proche, alors il aurait dû mettre en oeuvre la procédure d'expertise médicale avant de trancher cette question ; que faute de l'avoir fait , le tribunal a violé les articles L. 141-1, L. 322-5, R. 142-24, R. 322-10-4 et R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale.
5° - ALORS QUE le remboursement des frais de transport de l'assuré dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à son état est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche ; qu'en l'espèce, le tribunal a expressément constaté qu'il n'était pas contesté que le choix de la clinique Sourdille de Nantes n'était pas imposé par l'état de l'assurée et que le CHU de Rennes disposait d'un plateau médical apte à traiter la maladie dont Mme X... était atteinte, le médecin conseil ayant précisé que le Pr. Y... était en mesure d'assurer le suivi ophtalmologique de sa pathologie ; qu'en condamnant néanmoins la Caisse à prendre en charge la totalité des frais de transport exposés par l'assurée le 28 mars 2013 pour se rendre à la clinique Sourdille de Nantes aux prétextes inopérants que les transports antérieurs et postérieurs avaient été intégralement remboursés par la Caisse, le tribunal a violé les articles L. 321-1, L. 322-5, R. 322-10 1° et R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale.
6° - ALORS QUE les juge ne peuvent dénaturer les conclusions des parties; que dans ses conclusions la Caisse faisait valoir que le fait qu'elle ait précédemment accepté la prise en charge totale des frais de transport jusqu'à Nantes n'était pas créateur de droit (cf. ses conclusions, p. 4, § 11) ; qu'en reprochant à la Caisse, qui avait antérieurement et postérieurement accepté cette prise en charge totale, de ne fournir aucune explication sur cette bizarrerie dans le cadre de la présente procédure, le tribunal a dénaturé ses conclusions et violé l'article 4 du code de procédure civile.
