LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon l'arrêt attaqué et les productions, qu'à la suite d'un contrôle de la facturation des actes dispensés par M. X..., masseur-kinésithérapeute, entre le 1er janvier 2009 et le 31 août 2011, la caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Or (la caisse) a notifié à celui-ci un indu en raison d'anomalies de facturation ; que M. X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le troisième moyen :
Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt d'annuler la totalité de l'indu notifié à M. X..., alors, selon le moyen :
1°/ qu'aux termes de l'article 1 de la section 2 du chapitre 1 du titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels, la facturation du bilan-diagnostic kinésithérapique est subordonnée à la réalisation effective de dix séances pendant une période de rééducation ; qu'en affirmant le contraire pour accorder au praticien le remboursement des bilans diagnostics bien que ceux-ci n'aient pas donné lieu aux dix séances effectives prévues, la cour d'appel a violé la disposition susvisée ;
2°/ qu'une circulaire constitue un document interne à l'organisme concerné, dépourvu de toute valeur normative ; qu'en se fondant sur les articles 11.2 à 11.7 de la « nouvelle nomenclature », qui correspondent en réalité à la numérotation des paragraphes de la circulaire CNAMTS du 2 mars 2001, pour en déduire le caractère infondé de l'indu réclamé par la caisse au titre de la facturation des bilans diagnostics, la cour d'appel, qui s'est déterminée au regard d'une circulaire dépourvue de toute valeur normative, a violé l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ainsi que l'article 1 de la section 2 du chapitre 1 du titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels ;
Mais attendu que l'arrêt retient qu'aux termes de la nomenclature générale des actes professionnels, la réalisation du bilan kinésithérapique ou BDK est obligatoire pour tout traitement supérieur ou égal à dix séances ; que contrairement à ce qui est soutenu par la caisse, le texte ne précise pas que seules les séances effectivement réalisées doivent être supérieures à dix et non les séances prescrites par le médecin ; que dès lors, à partir du moment où le médecin a prescrit plus de dix séances de kinésithérapie, le praticien est en droit de facturer le bilan dès le début des traitements et qu'il ne saurait lui être fait grief d'une telle facturation si le patient décide en cours de traitement soit de changer de kinésithérapeute soit de ne plus poursuivre, de son propre chef, les séances ; qu'en l'espèce il n'est pas contesté que le BDK a été facturé par M. X... dans le cadre de prescriptions supérieures à dix séances ;
Que par ces seules énonciations, dont il résultait que la facturation réalisée au titre des bilans-diagnostics kinésithérapiques était fondée, la cour d'appel, abstraction faite des motifs surabondants critiqués par la seconde branche du moyen, a légalement justifié sa décision ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Mais sur le premier moyen :
Vu l'article 13 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, dans sa rédaction issue de l'arrêté du 30 septembre 2002, applicable au litige ;
Attendu qu'il résulte de ce texte que lorsqu'un acte inscrit à la nomenclature doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte, selon le cas, de manière forfaitaire ou en fonction de la distance parcourue ou de la perte de temps subie ;
Attendu que pour annuler l'indu notifié par la caisse à M. X... au titre de la facturation de frais de déplacement pour des actes effectués en clinique, la cour d'appel retient que l'article 13 de la nouvelle nomenclature ne vise pas exclusivement le domicile du patient, comme c'était le cas dans l'ancienne nomenclature, mais son lieu de résidence ; que le patient hospitalisé a donc bien sa résidence au sein de la clinique pendant la durée de l'hospitalisation ; que M. X... exerce son activité ... et non au sein de la clinique ; que dès lors la facturation des indemnités forfaitaires de déplacement par M. X... est conforme à la nouvelle nomenclature ;
Qu'en statuant ainsi, alors que la nomenclature générale des actes professionnels ne prévoit que la facturation du déplacement effectué au domicile du malade auquel ne saurait être assimilé le lieu de séjour provisoire que constitue la clinique où il est admis, la cour d'appel a violé le texte susvisé ;
Et sur le deuxième moyen, pris en sa première branche :
Vu l'article 5 du chapitre 2 du titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, dans sa rédaction issue de l'arrêté du 4 octobre 2000, applicable au litige ;
Attendu qu'il résulte de ce texte que par dérogation aux dispositions liminaires du titre XIV, dans les cas où l'état du patient nécessite la conjonction d'un acte de rééducation respiratoire (pour un épisode aigu) et d'un acte de rééducation d'une autre nature, les dispositions de l'article 11 B des Dispositions générales sont applicables à ces deux actes ;
Attendu que pour annuler l'indu notifié par la caisse à M. X... au titre de la facturation de deux actes de kinésithérapie au cours de la même séance, l'arrêt retient que, selon ce dernier, les cotations litigieuses correspondent à des séances de kinésithérapie respiratoire de désencombrement, sur prescription expresse du chirurgien, en post-opératoire immédiat sur une intervention rachidienne, ce qui correspond bien à un épisode aigu ; que la position de la caisse revient à remettre en cause la prescription telle qu'elle a été réalisée par le chirurgien en dehors de tout élément médical et expertise ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'aucune des prescriptions litigieuses ne mentionnait une pathologie respiratoire aigüe, la cour d'appel a violé le texte susvisé ;
Et sur le deuxième moyen, pris en sa cinquième branche :
Vu l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
Attendu que pour annuler l'indu notifié par la caisse à M. X... au titre de la facturation de deux actes de kinésithérapie au cours de la même séance, l'arrêt retient que Mme Y..., responsable de la facturation des honoraires à la clinique de Fontaine les Dijon, atteste qu'elle a sollicité, avec M. X..., l'aide de la caisse pour faire la cotation de ses actes en début d'année 2011 et qu'ils n'ont obtenu aucune réponse ; que M. X... a écrit les 8 et 12 avril 2011 afin de solliciter auprès de la caisse un certain nombre d'éclaircissements sur la méthode de facturation des actes ; qu'il n'a obtenu aucune réponse ; que la caisse ne saurait donc se prévaloir de sa propre carence afin de réclamer auprès de M. X... un indu de ce chef ;
Qu'en statuant ainsi alors que le manquement éventuel de la caisse à son obligation de conseil n'est susceptible que d'engager sa responsabilité civile, non de faire échec à l'application des règles tarifaires, la cour d'appel a violé le texte susvisé ;
Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il annule l'indu d'un montant de 237,85 euros au titre de la facturation des bilans-diagnostics kinésithérapiques, l'arrêt rendu le 19 mai 2016, entre les parties, par la cour d'appel de Dijon ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Déboute M. X... du surplus de ses demandes ;
Le condamne aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du six juillet deux mille dix-sept.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Côte-d'Or.
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à la décision attaquée d'AVOIR annulé la totalité de l'indu notifié par la caisse primaire d'assurance maladie de Côte d'Or à M. Gérard X..., et d'AVOIR infirmé la décision rendue par la commission de recours amiable du 31 octobre 2012 ;
AUX MOTIFS QUE Sur les indemnités forfaitaires de déplacement IFA, la CPAM sollicite le remboursement par M. X... de la somme de 400,40 euros au motif que la facturation des frais de déplacement pour des actes effectués en clinique, en application de l'article 13 de la nouvelle nomenclature, n'est pas régulière, seuls les actes effectués au domicile du malade pouvant donner lieu à cette indemnisation ; que la CPAM fait valoir qu'en cas d'exercice habituel d'un praticien dans une clinique, l'établissement est considéré comme un prolongement du cabinet principal de ce praticien et ne peut donc ouvrir droit à une indemnité de déplacement ; que cependant aux termes de l'article 13 de la nouvelle nomenclature, s'agissant de l'indemnité forfaitaire de déplacement, lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du médecin généraliste ou spécialiste qualifié, du chirurgien-dentiste omnipraticien ou spécialiste qualifié, de la sage-femme ou de l'auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre en montagne, l'indemnité de déplacement est forfaitaire ; que ce texte ne vise donc pas exclusivement le domicile du patient, comme c'était le cas dans l'ancienne nomenclature, mais son lieu de résidence ; que le patient hospitalisé a donc bien sa résidence au sein de la clinique pendant la durée de l'hospitalisation ; que M. X... exerce son activité ... et non au sein de la clinique ; que dès lors, la facturation des indemnités forfaitaires de déplacement par M. X... est conforme à la nouvelle nomenclature et le jugement doit être infirmé en ce qu'il a rejeté la demande de M. X... de ce chef ;
ALORS QUE l'article 13 de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l'arrêté du 30 septembre 2002 dispose que lorsqu'un acte inscrit à la nomenclature doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte, selon le cas, forfaitairement ou en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps ; qu'il ne prévoit que le déplacement effectué au domicile du malade, auquel ne saurait être assimilé le lieu de séjour provisoire que constitue la clinique où il est admis ; qu'en décidant le contraire, la cour d'appel a violé le texte susvisé.
DEUXIEME MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à la décision attaquée d'AVOIR annulé la totalité de l'indu notifié par la caisse primaire d'assurance maladie de Côte d'Or à M. Gérard X..., et d'AVOIR infirmé la décision rendue par la commission de recours amiable du 31 octobre 2012 ;
AUX MOTIFS QUE Sur la rééducation respiratoire, la CPAM sollicite le remboursement par M. X... de la somme de 4.520,66 euros au titre de la double facturation ; qu'elle fait valoir que pour la période du 25 février au 31 août 2011, M. X... a appliqué la cotation 8/2 en invoquant une rééducation respiratoire alors que celle-ci n'était pas facturable en l'absence d'une pathologie respiratoire ; que la nouvelle nomenclature exclut la facturation de deux actes de kinésithérapie lorsqu'ils sont exécutés au cours d'une même séance à l'exception de la rééducation d'encombrement pour une pathologie respiratoire aiguë associée à une autre rééducation ; qu'en l'espèce, M. X... souligne que les cotations litigieuses correspondent à des séances de kinésithérapie respiratoire de désencombrement, sur prescription expresse du chirurgien, en post-opératoire immédiat sur une intervention rachidienne ce qui correspondait bien à un épisode aiguë ; que la position de la CPAM revient en conséquence à remettre en cause la prescription telle qu'elle a été réalisée par le chirurgien en dehors de tout élément médical et expertise ; que par ailleurs, Mme Y..., responsable de la facturation des honoraires à la clinique de Fontaine-les-Dijon, atteste qu'elle a sollicité, avec M. X..., l'aide de la CPAM pour faire la cotation de ses actes en début d'année 2011 et qu'ils n'ont obtenu aucune réponse ; que M. X... a écrit les 8 et 12 avril 2011 afin de solliciter auprès de la CPAM un certain nombre d'éclaircissements sur la méthode de facturation des actes ; qu'il n'a obtenu aucune réponse ; que la CPAM ne saurait donc se prévaloir de sa propre carence afin de réclamer auprès de M. X... un indu de ce chef ; que le jugement doit donc être infirmé en ce qu'il a rejeté la demande de M. X... de ce chef ;
1) ALORS QUE seule la mention sur la prescription d'une rééducation pour une pathologie respiratoire aigüe associée à un autre acte de kinésithérapie peut donner lieu à une double facturation de ces actes lorsqu'ils sont exécutés au cours d'une même séance ; qu'en l'espèce, aucune des prescriptions litigieuses ne mentionnaient une pathologie respiratoire aigüe ; qu'en déboutant la caisse de sa demande en remboursement d'indu au titre de la double facturation, la cour d'appel a violé l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale ainsi que l'article 5 du chapitre 2 du titre XIV de la NGAP ;
2) ALORS QUE les juges du fond ne peuvent dénaturer les documents qui leur sont soumis ; qu'en l'espèce, les prescriptions litigieuses comportaient uniquement la mention suivante : « travail respiratoire avec travail de rééducation de l'ampliation thoracique physiologique, thoracique supérieur, inférieure et abdominale, relaxation respiratoire et travail viscéral » ; qu'en affirmant que ce libellé correspondait à une pathologie respiratoire aigüe, la cour d'appel a dénaturé lesdites prescriptions et, partant, a violé l'article 1134 du code civil dans sa version antérieure à l'ordonnance n° 2016-131 du 10 février 2016 ;
3) ALORS QUE nul ne peut se procurer de titre à soi-même ; qu'en l'espèce, pour valider l'application par M. X... de la cotation 8/2 pour rééducation respiratoire, nonobstant l'absence de mention d'une pathologie respiratoire aigüe sur les prescriptions litigieuses, la cour d'appel s'est fondée sur les affirmations du masseur-kinésithérapeute soutenant que les séances pratiquées correspondaient à un épisode respiratoire aigu ; qu'en se fondant sur les seules déclarations du masseur-kinésithérapeute en l'autorisant à se constituer une preuve à soi-même, la cour d'appel a violé l'article 1315 du code civil dans sa version antérieure à l'ordonnance n° 2016-131 du 10 février 2016 ;
4) ALORS QU'en toute hypothèse, le différend, qui faisait apparaître une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade, ne pouvait être tranché qu'après mise en oeuvre d'une expertise médicale dans les formes de l'article L.141-1 du code de la sécurité sociale ;que le point de savoir si l'état des malades nécessitait ou non un acte de rééducation respiratoire pour un épisode aigu est une question d'ordre médical ; qu'en déboutant la caisse de sa demande en remboursement d'indu au titre de la double facturation, sans ordonner au préalable la procédure d'expertise médicale prévue par les textes, le tribunal des affaires de sécurité sociale a tranché une difficulté d'ordre médical et violé les articles L. 141-1, L. 141-2 et art. L 321-1 5° du code de la sécurité sociale ;
5) ALORS QUE la caisse n'est pas tenue envers les praticiens à une obligation de conseil en matière de cotation d'actes ; qu'en se fondant sur le défaut de réponse de la caisse aux interrogations du masseur-kinésithérapeute relatives aux cotations et facturations des actes pratiqués pour valider les cotisations proposées par le praticien, la Cour d'appel a violé l'article L 133-4 du Code de la Sécurité Sociale et l'article 5 du chapitre 2 du titre XIV de la NGAP.
6) ALORS QUE la responsabilité de la caisse ne peut être engagée pour défaut de conseil en matière de cotation d'actes ; qu'en considérant que la caisse ne pouvait se prévaloir de sa propre carence dans le conseil non prodigué suite aux sollicitations du masseur-kinésithérapeute quant aux cotations et facturations des actes pratiqués pour la débouter de sa demande en remboursement d'indu au titre de la double facturation, la cour d'appel a violé l'article 1382 du code civil, dans sa version antérieure à l'ordonnance n° 2016-131 du 10 février 2016.
TROISIEME MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à la décision attaquée d'AVOIR annulé la totalité de l'indu notifié par la caisse primaire d'assurance maladie de Côte d'Or à M. Gérard X..., et d'AVOIR infirmé la décision rendue par la commission de recours amiable du 31 octobre 2012 ;
AUX MOTIFS PROPRES QUE Sur les bilans kinésithérapiques, la CPAM sollicite le remboursement par M. X... de la somme de 237,85 au titre des bilans kinésithérapiques indûment facturés ; qu'aux termes des articles 11.2 et 11.3 de la nouvelle nomenclature, la réalisation du bilan kinésithérapique ou BDK est obligatoire pour tout traitement supérieur ou égal à dix séances ; que contrairement à ce qui est soutenu par la CPAM, le texte ne précise pas que seules les séances effectivement réalisées doivent être supérieures à dix et non les séances prescrites par le médecin ; que d'ailleurs, l'article 11.6 précise que dès lors qu'il est facturable, le bilan peut-être facturé dès le début du traitement ; que l'article 11.7 de la nomenclature, pour établir les règles de facturation du bilan, vise bien la prescription initiale et non les séances effectivement réalisées ; que dès lors, à partir du moment où le médecin a prescrit plus de dix séances de kinésithérapie, le praticien est en droit de facturer le bilan dès le début du traitement et il ne saurait lui être fait grief d'une telle facturation si le patient décide en cours de traitement soit de changer de kinésithérapeute soit de ne plus poursuivre, de son propre chef, les séances ; qu'en l'espèce, il n'est pas contesté que le BDK a été réalisé et facturé par M. X... dans le cadre de prescriptions supérieures à dix séances ; que le jugement doit être confirmé en ce qu'il a accueilli la contestation de M. X... de ce chef ;
ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE Monsieur X... est masseur-kinésithérapeute exerçant à Dijon ; que par notification du 2 mars 2012, la directrice de la CPAM de la Côte d'Or l'a informé de ce que la vérification de ses facturations avait mis en évidence un certain nombre d'anomalies ayant entraîné le versement de prestations indues pour un montant de 13.293,19 euros ; qu'après explications et observations de Monsieur X... cette somme a été ramenée à 5.158,91 euros ; que Monsieur X... conteste les anomalies liées à cette réclamation d'indu ; que sur les facturations litigieuses, la somme de 5.158,91 euros correspond à :
- des facturations de bilans diagnostics kiné (237.85 euros),
- une facturation d'indemnités kilométriques forfaitaires avec des soins établies lors de l'hospitalisation d'un patient (400,00 euros),
- l'application de la cotation 8/12 pour rééducation respiratoire (4.520,66 euros) ;
que sur les facturations des bilans diagnostics, il est précisé sur les règles de facturation du bilan 11.7 que le bilan est facturable pour la tranche 10/20 ; que mais il est également indiqué qu'après avoir réalisé son bilan si le masseur-kinésithérapeute décide de ne pas effectuer de séances le bilan qui a été fait est facturable ; que dès lors, ces prescriptions litigieuses étant de plus de dix séances, l'indu (237,85 euros) n'est pas justifié ;
1) ALORS QU'aux termes de l'article 1 de la section 2 du chapitre 1 du titre XIV de la NGAP, la facturation du bilan-diagnostic kinésithérapique est subordonnée à la réalisation effective de 10 séances pendant une période de rééducation ; qu'en affirmant le contraire pour accorder au praticien le remboursement des bilans diagnostics bien que ceux-ci n'aient pas donné lieu aux 10 séances effectives prévues, la cour d'appel a violé la disposition susvisée ;
2) ALORS QU'une circulaire constitue un document interne à l'organisme concerné, dépourvu de toute valeur normative ; qu'en se fondant sur les articles 11.2 à 11.7 de la « nouvelle nomenclature », qui correspondent en réalité à la numérotation des paragraphes de la circulaire CNAMTS du 2 mars 2001, pour en déduire le caractère infondé de l'indu réclamé par la caisse au titre de la facturation des bilans diagnostics, la cour d'appel, qui s'est déterminée au regard d'une circulaire dépourvue de toute valeur normative, a violé l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale ainsi que l'article 1 de la section 2 du chapitre 1 du titre XIV de la NGAP.
