LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa cinquième branche :
Vu l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale ;
Attendu qu'il résulte de ce texte que lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées par l'assuré, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, et les productions, que la caisse du régime social des indépendants du Limousin (la caisse) ayant refusé, le 17 février 2014, la prise en charge du traitement d'oxygénothérapie prescrit du 5 novembre 2013 au 28 mai 2014 à une assurée, au motif que le volet médical de l'entente préalable était manquant, la société SOS oxygène Garonne (la société), agissant par délégation, a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale en soutenant que l'accord de la caisse était acquis en l'absence de réponse dans le délai de quinze jours suivant la réception de la demande d'entente préalable ;
Attendu que pour ordonner la prise en charge du traitement d'oxygénothérapie prescrit le 5 novembre 2013, après avoir constaté que le volet n° 2 de la demande d'entente préalable relative au traitement en cause est tamponnée du 26 novembre 2013, sans que ce tampon ne précise quel service a reçu cette demande et qu'il y figure également un tampon de la caisse du RSI du Limousin du 5 février 2014, le jugement retient que, sans contester que le médecin a peut-être adressé à tort la demande d'entente préalable à la caisse primaire d'assurance maladie, il y a lieu de considérer que la société établit que la caisse du RSI a reçu, le 26 novembre 2013, la demande d'entente préalable qu'elle lui a fait parvenir et que cette dernière n'a pas donné de réponse à cette demande dans le délai de quinze jours, puisque le refus a été notifié le 17 février 2014 ;
Qu'en se déterminant ainsi, sans rechercher, comme il le lui était demandé, si la demande d'entente préalable comprenant les justifications médicales du volet n° 1 du formulaire réglementaire destiné au service du contrôle médical avait été réceptionnée le 26 novembre 2013, le tribunal n'a pas donné de base légale à sa décision ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 10 février 2016, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Tulle ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Limoges ;
Condamne la société SOS oxygène Gironde aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société SOS oxygène Gironde et la condamne à payer à la caisse du régime social des indépendants du Limousin la somme de 2 500 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quinze juin deux mille dix-sept.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Garreau, Bauer-Violas et Feschotte-Desbois, avocat aux Conseils, pour la caisse du régime social des indépendants du Limousin
Il est fait grief au jugement attaqué d'avoir infirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse du RSI du Limousin du 21 octobre 2014 confirmant le refus de prise en charge du traitement d'oxygénothérapie prescrit du 5 novembre 2013 au 28 mai 2014 à Madame X..., ordonné la prise en charge du traitement d'oxygénothérapie prescrit du 5 novembre 2013 au 28 mai 2014 à Madame X..., et renvoyé la société SOS Oxygène Garonne devant la caisse du RSI du Limousin pour obtenir la liquidation de ses droits,
AUX MOTIFS QU'
il résulte de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale que « l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin conseil ; que l'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable » ;
en l'espèce, la Société SOS OXYGENE GARONNE déclare avoir reçu la demande d'entente préalable le 20 novembre 2013 et l'avoir transmise à la caisse RSI MUTUELLE PREVIFRANCE le 22 novembre 2013 ;
le volet n° 2 de la demande d'entente préalable relative au traitement en cause est tamponnée du 26 novembre 2013, sans que ce tampon ne précise quel service a reçu cette demande ; qu'il figure également sur ce document un tampon de la caisse du RSI du Limousin du 5 février 2014 ;
la caisse du RSI du Limousin indique que ce document a été envoyé à la CPAM de Tulle ; cependant, elle ne produit aucun document prouvant cette affirmation ;
cette demande d'entente préalable étant tamponnée du 26 novembre 2013, ce qui correspond à la déclaration de la société Oxygène Garonne qui précise que l'entente préalable a été adressée le 22 novembre 2013 à la caisse RSI MUTUELLE PREVIFRANCE ;
que la Société SOS OXYGENE GARONNE justifie que les coordonnées de la caisse RSI MUTUELLE PREVIFRANCE étaient bien paramétrées dans la gestion de son dossier ;
qu'ainsi, sans contester que le médecin a peut-être adressé à tort la demande d'entente préalable à la CPAM, il y a lieu de considérer que la Société SOS OXYGENE GARONNE établit que la caisse du RSI du Limousin a reçu le 26 novembre 2013 la demande d'entente préalable qu'elle lui a fait parvenir ;
que la caisse du RSI du Limousin n'a pas donné de réponse à cette demande d'entente préalable dans le délai de quinze jours, puisque le refus a été notifié le 17 février 2014 ;
qu'en application de l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, cette absence de réponse vaut accord préalable ;
qu'en conséquence, il y a lieu d'infirmer la décision de la commission de recours amiable et de condamner la caisse du RSI du Limousin à rembourser le traitement d'oxygénothérapie fourni par la Société SOS OXYGENE GARONNE à Madame X...,
ALORS QUE selon l'article 12 du code de procédure civile, le juge tranche le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables ; qu'aux termes de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, la demande de prise en charge est adressée à l'organisme de prise en charge et l'accord de ce dernier est réputé acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable ; qu'en retenant que, dès lors que la caisse RSI du Limousin n'a pas donné de réponse dans le délai de quinze jours, cette absence de réponse vaudrait accord préalable sur le fondement de l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale qui n'est applicable qu'aux demandes d'entente préalables à la prise en charge de frais de transport, ce qui est étranger au litige en l'espèce, le tribunal a violé le premier des textes susvisés,
ALORS QUE les juges ont l'interdiction de dénaturer les documents de la cause ; qu'en retenant que « la société SOS Oxygène Garonne déclare avoir transmis la demande d'entente préalable à la caisse RSI Mutuelle Prévifrance le 22 novembre 2013 », le tribunal a dénaturé les termes clairs et précis des conclusions de cette partie qui reconnaissaient que cette demande d'entente préalable du 5 novembre 2013 avait été transmise par erreur à la CPAM de la Corrèze, seules les factures ayant ensuite été adressées à la caisse RSI Mutuelle Prévifrance, et partant a violé l'article 1134 du code de procédure civile,
ALORS QU'en application de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, la demande de prise en charge est adressée à l'organisme de prise en charge et l'accord de ce dernier est réputé acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable ; qu'en retenant que la société SOS Oxygène Garonne établit que cette demande aurait été reçue par le RSI du Limousin le 26 novembre 2013, après avoir constaté que le volet n° 2 de cette demande porte un tampon de la caisse du RSI du Limousin du 5 février 2014, et que le cachet du 26 novembre 2013 ne précise pas quel service a reçu cette demande, la caisse du RSI indiquant, sans être contestée par le jugement, que ce document a été envoyé à la CPAM de Tulle, le tribunal n'a pas tiré les conséquences de ses propres constatations et violé l'article précité,
ALORS QU'il résulte de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale que lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse ; qu'il en est ainsi, notamment, lorsque la demande d'entente préalable n'a pas été adressée à l'organisme prise en charge ; qu'en retenant que la demande d'entente préalable aurait été reçue le 26 novembre 2013, date figurant sur un tampon ne précisant pas quel service a reçu cette demande et « sans contester que le médecin a peut-être adressé à tort la demande d'entente préalable à la CPAM », sans rechercher si ces éléments de preuve n'étaient pas corroborés par le fait que, comme le faisait observer la caisse du RSI du Limousin, la demande d'entente préalable désignait la « CPAM 19 » comme organisme d'affiliation et mentionnait sur le tampon qui y était apposé à la date du 26 novembre 2013 : « SERVICE MEDICAL - Echelon médical de TULLE », ce qui ne pouvait correspondre à la caisse du RSI du Limousin, dont le siège est à Limoges, le tribunal a privé à nouveau sa décision de base légale au regard de l'article précité,
ALORS QU'il résulte de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale que lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse ; qu'il en est ainsi, notamment, lorsque les éléments médicaux relatifs à la prise en charge des soins n'ont pas été communiqués à la caisse avec les demandes d'entente préalable ; qu'en retenant que la caisse du RSI du Limousin aurait reçu le 26 novembre la demande d'entente préalable, sans rechercher si, comme le lui demandait encore cette caisse, l'intégralité de cette demande, dont son volet n° 1 comportant les justifications médicales, avait bien été réceptionnée par elle à cette date, le tribunal a privé une nouvelle fois sa décision de base légale au regard du texte susvisé,
ALORS QU'aux termes de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, la demande de prise en charge est adressée à l'organisme de prise en charge et l'accord de ce dernier est réputé acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable ; qu'en s'abstenant en définitive, dans ces conditions, de rechercher si un délai de quinze jours s'était écoulé entre la réception de la demande le 5 février 2014 par la caisse du RSI du Limousin et la décision de refus prise par cette dernière dont il a constaté qu'elle avait été notifiée le 17 février 2014, le tribunal n'a, de ce chef encore, pas donné de base légale à sa décision au regard du texte susvisé,
ALORS QU'aux termes de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, l'entente préalable de l'organisme de prise en charge est donnée après avis du médecin conseil ; que par ailleurs, il résulte de la combinaison de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et de la liste annexée à l'arrêté du 30 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables que l'oxygénothérapie ne peut être prise en charge que si le médecin-conseil confirme que l'ensemble des conditions médicales posées pour son admission sont réunies ; qu'en ordonnant la prise en charge du traitement d'oxygénothérapie prescrit à Madame X..., sans rechercher si, comme le faisait observer la caisse du RSI du Limousin, la décision de refus prise par cette dernière le 17 février 2014 ne précisait pas que son médecin conseil avait estimé que les critères médicaux d'attribution de la prestation n'étaient pas réunis, ce que ne contestait d'ailleurs pas la société SOS Oxygène Garonne et justifiait au fond le refus total de sa prise en charge, le tribunal a, de ce point de vue également, privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés.
