LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Aix-en-Provence, 23 mars 2016), que la société Polyclinique des fleurs (la clinique) ayant fait l'objet, en novembre 2008, d'un contrôle de son activité, la caisse primaire d'assurance maladie du Var (la caisse) lui a notifié, le 1er avril 2010, un indu correspondant à des anomalies relevées dans la facturation de certains actes réalisés au cours de l'année 2007 ; que la clinique a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt d'accueillir ce recours et d'annuler l'indu réclamé en ce qu'il est relatif à la facturation de groupes homogènes de séjour (GHS) à l'occasion de la réalisation d'échographies de stress, alors, selon le moyen :
1°/ que selon l'article 6-1-10° de l'arrêté du 27 février 2007 en vigueur au cours de l'exercice 2008, hors urgence, un GHS ne pouvait être facturé à l'occasion de la prise en charge d'un patient pour moins d'une journée «que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : - une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; - un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin; - l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient » ; qu'il résulte de ces dispositions que la facturation d'un GHS est subordonnée non seulement à la réunion des trois conditions ci-dessus énumérées mais encore à la réalisation de soins nécessitant un tel environnement ; qu'en se fondant, pour faire droit au recours de la clinique, sur les consignes données par la société française de cardiologie à propos des équipements de la salle d'examen requis pour la réalisation des échographies de stress qui ne permettaient pas de constater que cette prestation nécessite l'environnement défini par le texte précité, la cour d'appel a violé l'article 6-1-10° de l'arrêté du 27 février 2007 ;
2°/ que pour conclure à l'infirmation de la décision des premiers juges, la caisse du Var avait fait valoir que rien dans le dossier médical des patients en cause n'établissait qu'il y ait effectivement eu de surveillance postérieure à l'acte lui même de sorte que les conditions posées par l'article 6-1-10° de l'arrêté du 27 février 2007 en vigueur au cours de l'exercice 2008, n'étaient pas remplies ; qu'en retenant que la caisse du Var n'avait « pas contesté que ces exigences étaient respectées par la Polyclinique des Fleurs » pour faire droit au recours de l'établissement de soins la cour d'appel a et ainsi méconnu les termes du litige en violation de l'article 4 du code de procédure civile ;
Mais attendu que l'arrêt retient essentiellement que les conditions cumulatives imposées pour la facturation des actes en GHS ont été respectées pour tous les actes litigieux ; que les noms des patients sont cités dans les documents versés par les parties et que pour chacun d'eux, les conditions cumulatives imposées pour la facturation des actes en GHS étaient très exactement adaptées à leur état de santé pouvant exiger la réalisation d'examens complémentaires ou des actes thérapeutiques spécifiques ;
Que de ces constatations procédant de son pouvoir souverain d'appréciation des éléments de fait et de preuve soumis aux débats, faisant ressortir que les conditions fixées par la réglementation tarifaire étaient réunies, la cour d'appel, qui n'a pas méconnu les termes du litige, a exactement déduit que la cotation d'un GHS pour chacun des actes litigieux devait être retenue ;
D'où il suit que manquant en fait en sa première branche, le moyen n'est pas fondé pour le surplus ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Var aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-quatre mai deux mille dix-sept.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Boutet et Hourdeaux, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Var.
Le moyen reproche à l'arrêt infirmatif attaqué d'AVOIR annulé l'indu réclamé à la Polyclinique Des Fleurs par les services administratifs de la Caisse primaire d'assurance maladie du Var par courrier recommandé du 1er avril 2010 en ce qu'il était relatif à la facturation de GHS à l'occasion de la réalisation d'échographies de stress.
AUX MOTIFS PROPRES QUE « concernant les ‘échographies Dobutamine' ou échographie de stress. La caisse considère que cet acte coté DAQM003 se fait dans des conditions identiques à celles de l'électrocardiogramme d'effort, ne nécessite aucune hospitalisation de jour et même pour une seule journée et n'autorise donc pas la facturation d'un GHS dont les trois conditions cumulatives ne sont pas réunies. La caisse demande l'infirmation du jugement sur ce point. La polyclinique demande la confirmation du jugement. Le dossier révèle que l'échographie de stress est un examen très spécifique qui se déroule en trois temps: il est d'abord procédé, dans la salle d'examen équipée de divers matériels de réanimation, à la préparation du patient, puis à une injection de Dobutamine, produit spécialement réservé à l'usage hospitalier qui a pour objectif de mettre le coeur en contraction afin d'étudier les atrophies éventuelles du ventricule gauche qui serait insuffisamment irrigué par une artère coronaire pouvant être rétrécie par une athérosclérose; la perfusion dure environ 30 minutes sous le contrôle de deux personnes (infirmières et ou médecin) et cette salle doit se trouver à proximité d'un secteur de déchoquage et de réanimation de type post-opératoire disposant d'un réanimateur; puis le patient est placé dans une salle de repos et de surveillance post-interventionnelle pendant une heure car la salle d'examen ne peut être mobilisée à cette seule fin : le patient est donc placé dans un lit du service d'hospitalisation de jour. Les conditions relatives aux équipements de la salle d'examen sont imposées par la SFC (société française de cardiologie) et elles sont obligatoires en raison du risque qu'un tel examen ferait courir aux patients. La caisse n'a pas contesté que ces exigences étaient respectées par la Polyclinique des Fleurs. Les risques encourus ne sont pas négligeables puisqu'il n'a pas été contesté que les médecins exerçant en ville ne pratiquaient jamais de tels examens et envoyaient leurs patients dans les structures hospitalières ou les cliniques spécialement équipées. Les conditions cumulatives imposées pour la facturation des actes en GHS ont été respectées pour tous les actes litigieux : équipement et personnel adaptés aux risques des actes, exigence d'une surveillance médicale ou paramédicale, utilisation d'un lit ou d'une place. Les noms des patients concernés sont cités dans les documents versés par les parties. Pour chacun d'eux, les conditions cumulatives imposées pour la facturation des actes en GHS étaient très exactement adaptées à leur état de santé pouvant exiger la réalisation d'examens complémentaires ou des actes thérapeutiques spécifiques. La Polyclinique des Fleurs a apporté les éléments suffisants pour justifier la qualification des actes qu'elle revendiquait et pour contester celle qui avait été retenue au terme du contrôle. La Cour confirme le jugement sur cette partie du litige. »
ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE le codage DAQMOO3 retenu par la CPAM correspond à l'échocardiographie transthoracique continue avec épreuve pharmacologique de stress, pour étude de la viabilité et/ou de l'ischémie du myocarde, ce qui suppose un environnement spécifique ; que cet environnement ne peut être identique à celui de l'épreuve d'effort qui, elle, peut être réalisée dans un cabinet de ville ; qu'en effet l'échographie de stress doit être réalisée non seulement dans une pièce équipée d'un téléphone, de fluides et de matériel de réanimation, mais aussi et surtout à proximité d'une unité de réanimation ou de soins intensifs, que seule une structure hospitalière peut avoir, par un cardiologue spécifiquement formé à cet examen et assisté d'une infirmière également formée et en injectant préalablement un médicament, la DOBUTAMINE, réservé à un usage hospitalier ou en situation d'urgence (situation d'urgence non visée en l'espèce) car exigeant des précautions particulières ; que c'est donc à juste titre que la Polyclinique Des Fleurs soutient que cet examen ne peut être assimilé à un acte externe et qu'il justifie au contraire une facturation d'un GHS, de nature à rémunérer les moyens que seul un établissement hospitalier peut mobiliser ; que dès lors, l'indu réclamé à ce titre est annulé. »
ALORS D'UNE PART QUE selon l'article 6-1-10° de l'arrêté du 27 février 2007 en vigueur au cours de l'exercice 2008, hors urgence, un GHS ne pouvait être facturé à l'occasion de la prise en charge d'un patient pour moins d'une journée «que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent:
- une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;
- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin; - l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient » ; qu'il résulte de ces dispositions que la facturation d'un GHS est subordonnée non seulement à la réunion des trois conditions ci-dessus énumérées mais encore à la réalisation de soins nécessitant un tel environnement ; qu'en se fondant, pour faire droit au recours de la clinique, sur les consignes données par la société française de cardiologie à propos des équipements de la salle d'examen requis pour la réalisation des échographies de stress qui ne permettaient pas de constater que cette prestation nécessite l'environnement défini par le texte précité, la cour d'appel a violé l'article 6-1-10° de l'arrêté du 27 février 2007.
ALORS D'AUTRE PART QUE pour conclure à l'infirmation de la décision des premiers juges, la CPAM du Var avait fait valoir que rien dans le dossier médical des patients en cause n'établissait qu'il y ait effectivement eu de surveillance postérieure à l'acte lui même de sorte que les conditions posées par l'article 6-1-10° de l'arrêté du 27 février 2007 en vigueur au cours de l'exercice 2008, n'étaient pas remplies ; qu'en retenant que la CPAM du Var n'avait « pas contesté que ces exigences étaient respectées par la Polyclinique des Fleurs» pour faire droit au recours de l'établissement de soins la cour d'appel a et ainsi méconnu les termes du litige en violation de l'article 4 du code de procédure civile.
