LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé à l'encontre du ministre chargé de la sécurité sociale ;
Sur le moyen unique, pris en sa deuxième branche :
Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction antérieure au décret n° 2014-531 du 26 mai 2014, applicable à la date de prescription des transports litigieux ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis (la caisse) ayant refusé de prendre en charge les frais de transports en série exposés, entre le 8 novembre 2011 et le 26 janvier 2012, par Mme X... pour se rendre de son lieu de séjour, situé à Saint-Pierre-d'Oléron, à un cabinet d'orthoptie à Royan, au motif que la demande d'accord préalable ne lui avait pas été adressée, l'intéressée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir ce recours, le jugement relève que Mme X... allègue avoir adressé la demande d'accord préalable à la caisse après avoir préalablement essuyé, en 2010, un refus de prise en charge par l'organisme pour défaut d'établissement d'entente préalable ; que l'intéressée, qui connaissait la nécessité de faire établir cet accord, ne pouvait qu'adresser à la caisse la demande d'accord préalable dont elle produit la copie à l'audience ;
Qu'en statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors qu'il lui appartenait de rechercher si la demande d'entente préalable avait été adressée en temps utile à la caisse, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il a déclaré Mme X... recevable en son recours, le jugement rendu le 28 novembre 2012, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny ; remet, en conséquence, sur ce point, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatre mai deux mille dix-sept.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par laSCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie Seine-Saint-Denis.
Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR déclaré Mme X... bien fondée en son recours et d'AVOIR dit que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis devait prendre en charge les frais de transport en série engagés du 8 novembre 2011 au 26 janvier 2012 par Mme X... pour se rendre aller et retour de Saint Pierre d'Oléron au cabinet d'orthoptie à Royan ;
AUX MOTIFS QUE « l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale dispose : « Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer : 1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : a) Transports liés à une hospitalisation ; b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ; c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ; d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code. 2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants : a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5, 6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ; b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ; c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R. 143-34 ; d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1. L'article R. 322-10-1 de ce même code précise : Les transports pris en charge par l'assurance maladie peuvent être assurés par les moyens suivants : 1° L'ambulance ; 2° Le transport assis professionnalisé, véhicule sanitaire léger et taxi ; 3° Les transports en commun terrestres, l'avion ou le bateau de ligne régulière, les moyens de transport individuels. Un référentiel de prescription arrêté par le ministre chargé de la sécurité sociale précise les situations dans lesquelles l'état du malade justifie respectivement la prescription des modes de transport prévus au présent article en fonction de l'importance des déficiences et incapacités et de leurs incidences » ; en l'espèce, la Caisse a refusé à Mme X... Catherine la prise en charge des frais de transport en série engagés du 8 novembre 2011 au 26 janvier 2012, au motif qu'elle n'aurait pas sollicité l'accord de l'organisme préalablement aux transports objets du litige ; en application de l'article 9 du code de procédure civile, il appartient à celui qui invoque un fait de l'établir ; la preuve de l'envoi de la demande d'entente préalable peut être rapportée par simples présomptions ; en l'espèce, Mme X... Catherine allègue l'avoir adressée à la Caisse après avoir préalablement envoyé [lire essuyé] un refus de prise en charge par l'organisme précisément pour défaut d'établissement d'entente préalable en 2010 ; Mme X..., qui connaissait la nécessité de faire établir cet accord, ne pouvait qu'adresser à la Caisse la demande d'accord préalable dont elle produit la copie à l'audience ; il convient dès lors de faire droit à la demande de Mme X... Catherine » ;
1°) ALORS QUE la preuve par présomption du fait de l'homme ne peut jamais être administrée à partir des propres et seules déclarations de celui qui est tenu de prouver ; qu'en se bornant à retenir que Mme X... alléguait avoir adressé la demande d'entente préalable à la Caisse après avoir, déjà en 2010, essuyé un refus de prise en charge par l'organisme pour défaut d'établissement d'entente préalable, pour en déduire, par voie de présomption, que Mme X... n'avait pu qu'adresser à la Caisse la demande d'accord préalable du 22 octobre 2011, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles 1315 et 1353 du code civil, R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
2°) ALORS en tout état de cause QUE, lorsqu'un accord est exigé préalablement au remboursement d'un acte par un organisme de sécurité sociale, cet acte ne peut être pris en charge s'il est dispensé avant l'expiration du délai de quinze jours au terme duquel le silence gardé par cet organisme vaut décision d'acceptation ; qu'il appartient en conséquence à l'assuré social, pour pouvoir prétendre au remboursement des frais exposés, de justifier avoir adressé à l'organisme de sécurité sociale une demande d'entente préalable 15 jours au moins avant la prestation ; que la preuve de l'accomplissement effectif et en temps utile de cette formalité essentielle ne saurait se déduire de la seule connaissance que l'assuré a pu avoir du caractère nécessaire du principe même de l'accord de l'organisme ; qu'en se bornant à affirmer que Mme X... n'avait pu qu'adresser à la Caisse la demande d'accord préalable du 22 octobre 2011 par cela seul qu'elle connaissait la nécessité de faire établir cet accord pour avoir déjà essuyé un refus de prise en charge en 2010, le Tribunal des affaires de sécurité sociale, qui ne s'est pas attaché à constater la preuve d'un envoi au moins 15 jours avant le premier transport de la série, le 8 novembre 2011, a violé les articles 1315 du code civil, R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
3°) ALORS de même QUE, lorsqu'un accord est exigé préalablement au remboursement d'un acte par un organisme de sécurité sociale, cet acte ne peut être pris en charge s'il est dispensé avant l'expiration du délai de quinze jours au terme duquel le silence gardé par cet organisme vaut décision d'acceptation ; que le jour de l'envoi de la demande d'entente préalable, événement qui sert de point de départ au délai, n'est pas compris dans celui-ci et l'accord tacite n'est acquis que lorsque le dernier jour du terme est accompli ; qu'en l'espèce, dans sa lettre de saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale du 23 juillet 2012, à laquelle le jugement fait référence, Mme X... exposait avoir envoyé à la Caisse la demande d'entente préalable le 24 octobre 2011, de sorte que le délai avait couru à compter du 25 octobre à 0 h 00, et expiré le 8 novembre à minuit ; qu'il en résultait que le délai de 15 jours n'était pas totalement écoulé lorsque le premier transport de la série a été effectué dans la journée du 8 novembre 2011 ; qu'en condamnant cependant la Caisse à prendre en charge cette série de transports sans prendre en considération cette information déterminante, le tribunal a violé les articles 1315 du code civil, R. 162-52 et R 322-10-4 du code de la sécurité sociale.
