LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Lyon, 13 octobre 2015), qu'à la suite d'un contrôle de l'activité de chirurgien ORL de M. X... à l'Hôpital privé de la Loire, la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire (la caisse) a mis en demeure ce praticien de lui rembourser, sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la totalité des prestations versées pour les dix-huit actes de rhinoseptoplastie facturés entre le 1er mars 2009 et le 15 avril 2011 pour lesquels la procédure d'entente préalable n'a pas été respectée ; que M. X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que M. X... fait grief à l'arrêt de rejeter ce dernier, alors, selon le moyen, que la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par décret, voire au respect de prescriptions particulières ; qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme d'assurance maladie recouvre l'indu correspondant auprès du praticien à l'origine du non-respect de ces règles ; que cette action en recouvrement de l'indu ne peut tendre qu'à la restitution, par le praticien concerné, des sommes qu'il a perçues à tort ; qu'il en résulte que, lorsque l'action en répétition de l'indu est fondée sur le non-respect de la procédure de prise en charge des soins par l'assurance maladie, cette action doit être limitée au remboursement de la différence entre le coût de l'acte pour lequel la procédure n'a pas été respectée et celui pour lequel la procédure a été respectée ; qu'en décidant néanmoins que M. X... n'était pas fondé à soutenir que les patients, au regard de leur pathologie, avaient tous subis une septoplastie, acte compris dans la rhinoseptoplastie et non soumis à la procédure d'accord préalable, et à solliciter pour cette raison, une limitation de la somme à rembourser à la caisse, à la seule différence entre les actes de rhinoseptoplastie, soumis à la procédure d'accord préalable, et les actes de septoplastie, non soumis à la procédure d'accord préalable, au motif inopérant tiré de ce que l'action exercée était fondée sur le non-respect des règles de tarification et non sur une question d'ordre médical, la cour d'appel a violé les articles L. 133-4, L. 162-1-7 et R. 162-52 du code de la sécurité sociale, et la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, en ses articles I-4 et en son livre II, chapitre 6, sous chapitre 6.02.01.04 ;
Mais attendu qu'après avoir rappelé les termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, l'arrêt relève qu'il n'est pas contesté par M. X... qu'il a, entre le 1er mars 2009 et le 15 avril 2011, procédé à la facturation d'actes de rhinoseptoplastie sur dix-huit patients, sans avoir sollicité une demande d'entente préalable, demande pourtant nécessaire pour ce type d'intervention ;
Que de ces énonciations et constatations, la cour d'appel a exactement déduit que M. X... devait rembourser à la caisse la somme correspondant aux actes soumis dans leur ensemble à la formalité d'entente préalable ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X... et le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire la somme de 2 500 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quinze décembre deux mille seize.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Richard, avocat aux Conseils, pour M. X...
IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt attaqué d'avoir débouté le Docteur Bruno X... de sa demande tendant à voir annuler la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire, mettant à sa charge une somme de 37.731 euros;
AUX MOTIFS QU'en application des dispositions de l'article L 133-4 du Code de la sécurité sociale " en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7, L 162-17,L 165-1, L 152- 22-7 ou relevant des dispositions des articles L 166-22-1 et L 162-22-6 l'organisme de prise en charge recouvre l'indu auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel ou à un établissement...." ; qu'en l'espèce, il n'est pas contesté par Monsieur X... qu'il a, entre le 1er mars 2009 et le 15 avril 2011, procédé à la facturation d'actes de rhinoseptoplastie sur dix-huit patients, sans avoir sollicité une demande d'entente préalable, demande pourtant nécessaire pour ce type d'intervention ; que, comme l'ont justement relevé les premiers juges, Monsieur X... est mal fondé à se prévaloir des dispositions du Code civil relatives à la répétition de l'indu, en invoquant l'absence d'erreur commise par la Caisse, qui a procédé au paiement, alors que l'action en recouvrement d'indu initiée par la Caisse est précisément encadrée par les dispositions du texte susvisé, texte spécial, qui a seul vocation à trouver application en l'espèce ; que ce texte ne subordonne nullement l'action à la preuve d'une erreur de la Caisse se limitant à fonder celle-ci sur l'inobservation par le professionnel des règles de tarification ou de facturation des actes ou prestations ; que par ailleurs, Monsieur X... est mal fondé à venir soutenir qu'il n'a pas personnellement bénéficié des sommes versées, alors que le texte susvisé autorise la caisse à solliciter auprès du professionnel à l'origine de l'inobservation des règles le recouvrement des sommes ensuite indûment versées tant à l'assuré, qu'à un autre professionnel ou à un établissement ; que Monsieur X... est également mal fondé à venir solliciter une mesure d'expertise, en s'appuyant sur l'avis d'un confrère, lequel a approuvé la pertinence des interventions, alors que la question soumise à la Cour n'est nullement une question d'ordre médical, portant sur le bien-fondé de l'acte, mais une question de respect des règles de tarification, lesquelles ont en l'espèce été contournées ; qu'il ne saurait par ailleurs soutenir, pour les mêmes motifs, que les patients auraient dû subir à minima une septoplastie, intervention non soumise à entente préalable en demandant à la Cour de ne retenir "en équité" qu'une somme moindre ;
ALORS QUE la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par décret, voire au respect de prescriptions particulières ; qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme d'assurance maladie recouvre l'indu correspondant auprès du praticien à l'origine du non-respect de ces règles ; que cette action en recouvrement de l'indu ne peut tendre qu'à la restitution, par le praticien concerné, des sommes qu'il a perçues à tort ; qu'il en résulte que, lorsque l'action en répétition de l'indu est fondée sur le non-respect de la procédure de prise en charge des soins par l'assurance maladie, cette action doit être limitée au remboursement de la différence entre le coût de l'acte pour lequel la procédure n'a pas été respectée et celui pour lequel la procédure a été respectée ; qu'en décidant néanmoins que le Docteur X... n'était pas fondé à soutenir que les patients, au regard de leur pathologie, avaient tous subis une septoplastie, acte compris dans la rhinoseptoplastie et non soumis à la procédure d'accord préalable, et à solliciter pour cette raison, une limitation de la somme à rembourser à la Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire, à la seule différence entre les actes de rhinoseptoplastie, soumis à la procédure d'accord préalable, et les actes de septoplastie, non soumis à la procédure d'accord préalable, au motif inopérant tiré de ce que l'action exercée était fondée sur le non-respect des règles de tarification et non sur une question d'ordre médical, la Cour d'appel a violé les articles L. 133-4, L. 162-1-7 et R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, et la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, en ses articles I-4 et en son livre II, chapitre 6, sous chapitre 6.02.01.04.
