LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
Attendu qu'en vertu de ces textes, l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations est requis lorsque le transport sanitaire s'effectue en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; qu'il en résulte qu'il ne peut y avoir de prise en charge, en l'absence d'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie, que si l'attestation d'urgence figure dans l'acte médical de prescription du transport ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'initialement hospitalisée au centre hospitalier Léopold Bellan de Paris, Mme X... a été transportée en ambulance, le 16 août 2012, à l'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes de Treignac (Corrèze) ; que la caisse primaire d'assurance maladie de Paris (la caisse) ayant refusé la prise en charge de ces frais de transport, Mme X... a saisi d'un recours une juridiction de la sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir celui-ci, le jugement retient que le strict cadre administratif, soit les dispositions sociales opposées par la caisse pour refuser à Mme X... la prise en charge des frais de transport en ambulance faute d'entente préalable, ne permettait pas la prise en compte des contraintes propres à cette patiente ; que son déplacement a été décidé dans l'urgence à occuper une place qui venait de se libérer dans un établissement adapté à sa dépendance et à sa sécurité ; qu'une demande de prise en charge a été régularisée le 9 août 2012 ; que cette urgence d'ordre administratif ne correspond pas à une urgence médicale, d'où il résulte que l'absence de mention médicale d'urgence par le médecin ayant ordonné le transport n'est pas déterminante ; qu'en tout état de cause, Mme X... ne saurait supporter les conséquences de l'absence d'une mention d'urgence dont l'initiative relevait d'un tiers, en l'occurrence du médecin ayant prescrit le transport et de celui ayant établi la demande d'entente préalable ; que l'article R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale prévoit expressément une faculté de régularisation, la prescription médicale pouvant être en cas d'urgence établie a posteriori ; que les critères administratifs posés par les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, soit l'exigence d'une entente préalable expresse ou réputée accordée en l'absence de réponse dans un délai de 15 jours à compter de l'expédition de la demande, ne sauraient primer sur l'appréciation médicale de la nécessité d'un transfert d'établissement correspondant à une situation pathologique existante et connue de la caisse ; que la situation pathologique doit rester l'élément déterminant de la prise en charge dont le patient ne saurait être privé sur des critères purement administratifs dès lors qu'ont été accomplies les démarches nécessaires à la prise en charge, notamment la demande d'entente préalable ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il constatait, d'une part, que le transport litigieux avait été effectué sans réponse de la caisse à la demande d'entente préalable, d'autre part, que l'urgence ne figurait pas dans la prescription médicale du transport, le tribunal a violé les textes susvisés ;
Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 8 juin 2015, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Rejette le recours de Mme X... ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de Paris ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du six octobre deux mille seize.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Paris
Le pourvoi fait grief au jugement attaqué d'AVOIR dit que la CPAM de Paris prendra en charge les frais de transport en ambulance exposés par Mme X... le 16 août 2012 ;
AUX MOTIFS QUE le strict cadre administratif, soit les dispositions sociales opposées par la caisse pour refuser à Mme X... la prise en charge des frais de transport en ambulance faute d'entente préalable, ne permettait pas la prise en compte des contraintes particulières propres à cette patiente ; que Mme X... a exposé que son déplacement a été décidé dans l‘urgence à occuper une place qui venait de se libérer dans un établissement adapté à sa dépendance et à sa sécurité ; qu'une demande de prise en charge a été régularisée le 9 août 2012 ; que cette urgence d'ordre administratif ne correspond pas à une urgence médicale, d'où il résulte que l'absence de mention médicale d'urgence par le médecin ayant ordonné le transport n'est pas déterminante ; qu'en tout état de cause, Mme X... ne saurait supporter les conséquences de l'absence d'une mention d'urgence dont l'initiative relevait d'un tiers en l'occurrence du médecin ayant prescrit le transport et de celui ayant établi la demande d'entente préalable ; que l'article R.322-10-2 du code de la sécurité sociale prévoit expressément une faculté de régularisation, la prescription médicale pouvant être en cas d'urgence établie a posteriori ; que les critères administratifs posés par les articles R.322-10 et R.322-10-4 du code de la sécurité sociale soit l'exigence d'une entente préalable ou réputée accordée en l'absence de réponse dans un délai de 15 jours à compter de l'expédition de la demande ne sauraient primer sur l'appréciation médicale de la nécessité d'un transfert d'établissement correspondant à une situation pathologique existante et connue de la CPAM ; que la situation pathologique doit rester l'élément déterminant de la prise en charge, dont le patient ne saurait être privé sur des critères purement administratifs dès lors qu'ont été accomplies les démarches nécessaires à la prise en charge notamment la demande d'entente préalable ;
1. - ALORS QUE, sauf cas d'urgence attestée par le médecin dans l'acte de prescription médicale de transport, l'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie est requis lorsque le transport sanitaire lié à une hospitalisation s'effectue en un lieu distant de plus de cent cinquante kilomètres ; qu'en l'espèce, il est constant que le transport litigieux a été effectué le 16 août 2012 sur une distance de plus de 150 kilomètres, entre Paris, lieu d'hospitalisation, et Treignac, lieu de l'établissement d'accueil, et qu'aucune urgence ne figurait sur la prescription médicale de transport ; qu'il est également constant que l'accord préalable de la caisse n'a pas été obtenu ; qu'en accordant néanmoins le remboursement des frais de transport litigieux, en faisant prévaloir la nécessité médicale du transfert de l'assurée et une « urgence administrative » ( !), le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles L.321-1, R. 322-10 et R.322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
2. – ALORS QUE si, en cas d'urgence, la prescription médicale de transport peut être établie a posteriori, l'urgence ne peut résulter que de la prescription médicale elle-même quelle que soit sa date et non pas d'éléments extérieurs à la prescription ; qu'en l'espèce, aucune prescription médicale, même établie a posteriori, ne faisait état de l'urgence ; qu'en faisant néanmoins droit à la demande de prise en charge des frais de transport du 16 août 2012, en considérant qu'existait une urgence médicale à ce transport, le tribunal a violé les articles L.321-1, R. 322-10, R.322-10-2 et R.322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
