| France, Cour de cassation, Chambre criminelle, 03 mai 2016, 15-84171

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, a rendu l'arrêt suivant :
Statuant sur les pourvois formés par :

- M. Michel X...,- M. Bernard Y...,

contre l'arrêt de la cour d'appel de COLMAR, en date du 28 mai 2015, qui, pour exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale, tromperie et escroquerie, les a condamnés, chacun, à dix-huit mois d'emprisonnement avec sursis, une amende de 25 000 euros, un an d'interdiction d'exercer la profession de médecin, ordonné une mesure de confiscation et prononcé sur les intérêts civils ;

La COUR, statuant après débats en l'audience publique du 8 mars 2016 où étaient présents dans la formation prévue à l'article 567-1-1 du code de procédure pénale : M. Guérin, président, Mme Dreifuss-Netter, conseiller rapporteur, M. Pers, conseiller de la chambre ;

Greffier de chambre : M. Bétron ;
Sur le rapport de Mme le conseiller DREIFUSS-NETTER, les observations de la société civile professionnelle PIWNICA et MOLINIÉ, de la société civile professionnelle ROCHETEAU et UZAN-SARANO, de la société civile professionnelle BOUTET-HOURDEAUX, avocats en la Cour, et les conclusions de M. l'avocat général LIBERGE ;
Joignant les pourvois en raison de la connexité ;
Vu les mémoires en demande et en défense et les observations complémentaires produits ;
Attendu qu'il résulte de l'arrêt attaqué et des pièces de procédure que MM. Y... et X..., médecins spécialistes en rééducation et réadaptation fonctionnelle, exerçant leur activité dans un centre commun où ils disposaient d'installations radiologiques, ont fait l'objet de procédures disciplinaires et de poursuites pénales pour avoir fait réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des diplômes exigés par la réglementation, procédé de manière systématique à la facturation croisée, pour un même patient, d'une consultation au nom de l'un des praticiens et d'un acte technique de radiologie au nom de l'autre, afin de contourner la réglementation ne permettant le remboursement cumulé de ces deux types d'actes, et incité leurs patients à ne pas respecter les dispositions relatives au parcours de soins ; qu'ils ont fait l'objet, en raison de ces manquements, d'une interdiction de donner des soins à des assurés sociaux de quatre mois, dont deux avec sursis, prononcée, le 15 octobre 2009, par la section assurances sociales du Conseil national de l'ordre des médecins, devenue définitive à la suite du rejet de leur pourvoi devant le Conseil d'Etat ; que le tribunal correctionnel de Colmar, le 21 mars 2014, a relaxé partiellement MM. Y... et X... du chef d'escroquerie concernant les faits de double facturation, mais retenu, sous la même qualification, les faits relatifs au parcours de soins, les a également reconnus coupables des chefs d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale, et les a condamnés à réparer le préjudice résultant, pour les caisses primaires d'assurance maladie, de ces infractions ; que MM. Y... et X... ont relevé appel de cette décision, ainsi que le ministère public ;
En cet état :
Sur le premier moyen de cassation proposé pour M. Y... pris de la violation des articles 6 de la Convention européenne des droits de l'homme, 4 du Protocole n° 7 annexé à ladite Convention, 313-1 et 313-7 du code pénal, préliminaire, 591 et 593 du code de procédure pénale, du principe ne bis in idem, défaut de motifs, manque de base légale, ensemble violation des droits de la défense ;
" en ce que l'arrêt attaqué a déclaré M. Y... coupable d'escroquerie, en répression l'a condamné à des peines d'emprisonnement, d'amende et d'interdiction professionnelle et a prononcé sur les intérêts civils ;
" aux motifs, d'une part, que (…) la caisse primaire d'assurance maladie de Colmar, à l'issue d'une analyse des demandes de remboursements réalisée dans le cadre de l'article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale par son service médical et particulièrement M. Z..., médecin conseil et à l'issue d'investigations effectuées sur place entre le 28 février 2007 et le 6 juillet 2007, estimait que MM. Y... et X..., docteurs, lui avaient facturé des prestations indues qu'elle leur reprochait d'avoir, entre le 12 septembre 2005 et le 2 juillet 2007, cumulé indûment des honoraires de consultation spécialisée et d'acte technique en ayant mis en oeuvre une pratique ayant consisté, pour un même patient, à le recevoir en consultation par l'un des deux médecins, à le faire radiographier, à établir les radios et la feuille de soins correspondant aux honoraires pour cet acte technique au nom de l'autre médecin mais sans que celui-ci ait rencontré le patient de manière effective ; que la caisse primaire relevait qu'une double facturation lui avait été adressée ; que celle pour la consultation par le premier médecin, celle pour l'acte technique, la radiographie, par le second médecin ; que la caisse primaire considérait ce procédé comme irrégulier au regard des articles 11 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) à laquelle renvoient les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et III-3 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM) qui prévoient que, lorsque des actes techniques sont effectués en même temps qu'une consultation ou une visite, les honoraires de la consultation ou de la visite ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques mais que seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de demande de remboursement, au cas présent l'acte de radiographie ; qu'elle reprochait aux médecins d'avoir contourné ces règles par une organisation méthodique et répétée ; que la caisse primaire reprochait également à MM. X... et Y..., docteurs, d'inciter les patients à ne pas respecter le parcours de soins coordonné institué par la loi du 13 août 2004 et l'arrêté du 3 février 2005 ; que le nom des médecins traitants était inscrit sur les feuilles de soins mais l'analyse de l'activité par le service médical de la caisse avait démontré que les médecins traitants ne leur avaient pas adressé leurs patients ; que c'était dans ce contexte que la caisse primaire d'assurance maladie de Colmar adressait, le 17 avril 2008, une plainte au procureur de la République près le tribunal de grande instance de Colmar ; que les caisses primaires de Sélestat et de Mulhouse en faisaient de même les 26 septembre 2008 et 19 janvier 2009 pour des périodes comparables ; que le médecin conseil de la caisse primaire avait, par ailleurs, demandé un contrôle du cabinet Princeton par l'autorité de sûreté nucléaire (ASN), qui avait constaté que les radios étaient effectuées par du personnel non qualifié ; que l'enquête était confiée par le parquet à l'antenne de la police judiciaire à Mulhouse ; qu'une instruction était ouverte, le 25 mars 2009, du chef d'escroquerie et était étendue à l'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie ; que les médecins faisaient simultanément l'objet de procédures disciplinaires :- le 28 novembre 2008, la section assurances sociales du conseil régional d'Alsace de l'ordre des médecins prononçait à leur encontre une interdiction de donner des soins à des assurés sociaux pendant une durée de vingt quatre mois dont douze mois avec sursis, pour manquement au devoir de probité par détournement du parcours de soins coordonné, déconsidération de la profession par des manipulations sur la base de radios non précises et facturation d'actes non effectués personnellement en vue du contournement des dispositions de la CCAM ;- le 15 octobre 2009 en appel, la section assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins réduisait l'interdiction de donner des soins à des assurés sociaux à une durée de quatre mois dont deux mois avec sursis à raison d'actes techniques de radiographie réalisés par le personnel du cabinet médical et de consultation indûment facturées par le médecin qui n'avait pas vu personnellement les patients et à raison de dérives dans le parcours de soins coordonné ;- le 9 septembre 2010, le Conseil d'Etat confirmait cette décision ;- le 17 septembre 2009, la chambre de discipline de 1re instance du conseil régional d'Alsace de l'ordre des médecins prononçait à leur encontre une sanction de six mois d'interdiction de la médecine pour facturation d'une consultation en même temps qu'un acte technique sans avoir examiné personnellement le patient, faits considérés comme un manquement aux articles L. 4127-3 et L. 4127-32 du code de la santé publique ;- le 16 décembre 2010, la chambre disciplinaire nationale de l'ordre national des médecins annulait cette décision en raison de la sanction des faits de double facturation par l'autre procédure disciplinaire et confirmait le rejet par la chambre de discipline de 1re instance du conseil régional d'Alsace de l'ordre des médecins du grief de mauvaise qualité des clichés, faute de pièces au dossier examiné par la formation disciplinaire ;

" et aux motifs, d'autre part, que sur le délit d'escroquerie ; que, sur les manoeuvres reprochées ayant consisté à ne pas respecter les dispositions réglementaires sur le parcours de soins ; que, reprenant le témoignage de l'enquêteur assermenté de la caisse primaire, M. A..., le médecin conseil avait fait grief aux médecins d'avoir affiché dans leur salle d'attente, à l'attention de leurs patients, ce message : « vous pouvez consulter directement votre médecin spécialiste sans passer par votre médecin traitant. Pour que vous soyez remboursés comme auparavant, il suffit que le médecin spécialiste mentionne le nom de votre médecin traitant sur la feuille de soins » ; que le médecin conseil avait relevé qu'au cours des entretiens avec les assurés, il s'était avéré qu'une fraction importante d'entre eux avait pris rendez-vous spontanément alors que, sur la quasi-totalité des feuilles de soins, figurait le nom du médecin traitant, ce qui assurait un meilleur remboursement ; que, dans leur rapport d'expertise du 12 mars 2010 ayant porté sur trente-huit dossiers médicaux, MM. Luc AA... et Denis BB..., professeurs, indiquaient que « seuls quelques rares dossiers … comportent une lettre de demande du traitant … » ; que M. Y..., docteur, fait, toutefois valoir, en produisant divers extraits de notes de responsables de syndicats professionnels, que le médecin spécialiste avait la faculté de réintégrer le patient dans le parcours de soins si le cas clinique le justifiait en faisant une lettre ou un compte rendu d'observations à l'attention de son confrère médecin traitant et en inscrivant la mention MTO sur la feuille de soins ; que les éléments de l'enquête et de l'instruction n'avaient pas permis de contredire ces éléments sur l'existence d'hypothèses permettant de consulter directement le spécialiste sans passer par le médecin traitant ; que, dans son mémoire devant la section des assurances sociales du conseil régional de l'ordre des médecins d'Alsace, le médecin conseil de la caisse avait indiqué que les cas relevés d'absence d'intégration du patient dans le parcours de soins coordonné étaient inférieurs à 10 % des actes effectués ; qu'en fait, sur les trente-cinq patients contrôlés par la caisse, il y avait trente-et-une lettres ; que ces éléments sont insuffisants pour caractériser une manoeuvre frauduleuse ; que sur les manoeuvres reprochées ayant consisté à établir des feuilles de soins ne correspondant pas aux exigences réglementaires ou aux actes personnellement effectués et à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des diplômes exigés par la réglementation, qu'aux termes :- de l'article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels : « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant leur profession : les actes effectués personnellement par un médecin » ;- de l'article 1-4 de la classification commune des actes médicaux : « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de sa profession » ; que, par ailleurs, en application des articles 11 de la NGAP concernant les actes multiples au cours d'une même séance, seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie sauf pour la radiographie pulmonaire dont le cumul est autorisé avec ceux de la consultation pour les médecins pneumo-phtisiologues qualifiés ; qu'en application de l'article III-3 de la CCAM quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite mentionnée dans l'arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques ; que, par dérogation à cette disposition, sont autorisés le cumul des honoraires de la radiographie pulmonaire avec ceux de la consultation pour les pneumologues, le cumul des honoraires de la consultation donnée par un médecin qui examine un patient pour la première fois dans un établissement de soins avec ceux de l'intervention qu'il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du patient, le cumul des honoraires de l'électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite ; que l'enquête de l'organisme de sécurité sociale avait fait apparaître, pour une série de patients, la concomitance d'actes cotés Z (radiographie) pris en compte par l'un des médecins et d'actes cotés CS (consultation d'un spécialiste) pris en compte pour l'autre médecin et réciproquement ; qu'une étude réalisée par le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie, ayant porté sur l'activité du cabinet de MM.
Y...
et X..., docteurs, au cours de la période du 16 février 2004 au 29 novembre 2006, avait permis de constater mille deux cent quarante-sept cas d'association d'une cotation CS et d'une cotation correspondant à un acte technique ; que, pour tous ces cas, la caisse primaire avait remboursé l'acte technique mais aussi la consultation, et avait donc été conduite à faire bénéficier les médecins d'un cumul, en raison de la pratique mise en oeuvre par eux ayant consisté à établir, pour un même patient, deux feuilles de soins, l'une afférente à l'acte technique par un médecin différent de celui qui avait réalisé la consultation, l'autre afférente à la consultation ; qu'un sondage était effectué par l'échelon médical sur les patients dont soixante-quinze étaient invités à témoigner ; que trente cinq avaient répondu ; que, dans 88 % des cas étudiés, il apparaissait que les examens radiologiques avaient été effectués sans que le médecin ait vu le patient ; que, dans 83 % des cas (vingt-neuf attestations), le patient indiquait n'avoir été vu que par un médecin ; que, par exemple, pour la patiente Mme Danielle B..., qui s'était plainte de cette pratique auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de Colmar, une feuille de soins avait été établie pour la consultation (60 euros) par le M. X..., docteur, et une feuille de soins distincte avait été établie pour une radio (155 euros) au nom du M. Y..., docteur, alors qu'elle n'avait pas consulté ni vu ce second praticien ; que ce signalement avait d'ailleurs déclenché l'analyse de l'activité par application de l'article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale ; que les deux médecins avaient reconnu la matérialité de cette pratique et le caractère habituel de l'établissement de deux feuilles de soins même si le patient ne voyait qu'un seul médecin mais ils estimaient qu'il n'y avait là rien d'irrégulier ; que les prévenus font aussi valoir, pour leur défense qu'il s'agissait d'un simple problème de cotation et qu'il s'agissait des conditions d'exécution de l'acte qui ne relevait que de l'exercice professionnel ; que les prévenus invoquaient et invoquent toujours pour leur défense le fait qu'étant en secteur II et pratiquant des honoraires libres de consultation, il leur aurait été de toute façon possible de facturer en même temps un acte technique et une consultation ; que M. Y..., docteur, expliquait au cours de l'enquête et de l'instruction qu'il n'y avait eu aucun stratagème ni recherche de profit dans ce cumul, que les organismes de sécurité sociale n'avaient subi aucun préjudice dans la mesure où étant en secteur d'honoraires libres, lui et son associé auraient pu facturer un acte médical de manipulation et un acte technique de radiologie, le coût ayant été le même ; que M. X..., docteur, invoquait la même argumentation ; que les prévenus font valoir pour leur défense que le cumul était tout de même possible et se prévalent d'un mémoire en réponse rédigé, le 15 octobre 2008, par le médecin conseil de la caisse primaire, dans le cadre de l'instance devant la section assurances sociales du conseil régional de l'ordre des médecins ; que le médecin conseil y indique que, si la nomenclature n'autorise pas le cumul du Z/ CCAM et de la CS, elle accepte le cumul des actes techniques que sont les manipulations vertébrales (cotées à la CCAM : LHRP001 « séance de médecine naturelle de la colonne vertébrale » honorée 25 euros antérieurement 20 euros) et les actes de radiologie ; qu'il ajoute : « par ailleurs si le montant financier est aussi du même ordre de grandeur, les points communs s'arrêtent là. Ces deux actes, la manipulation vertébrale et la CS, sont des actes de nature fondamentalement différente, la manipulation est un acte technique, geste bref et itératif qui ne peut être assimilé à une consultation qui comporte un interrogatoire, un examen approfondi et la pose d'indications thérapeutiques. Le choix de l'acte coté est déterminé par son contenu et non sa valeur marchande » ; que les prévenus dénaturent le contenu et le sens de ce mémoire ; qu'il ne saurait être déduit de ce mémoire en réponse qu'au cas présent le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie de Colmar était revenu sur les termes de la plainte déposée par l'organisme de sécurité sociale et aurait finalement admis que les médecins étaient en droit de cumuler concomitamment les actes litigieux, qu'ils avaient coté CS (consultation spécialiste) et Z ; qu'il n'est pas question d'un cumul des deux actes techniques mais du cumul, d'une part, d'un acte que les médecins avaient coté et facturé non pas comme une manipulation mais comme une consultation de spécialiste et, d'autre part, un acte technique concomitant, à savoir une radiographie ; que les notions de consultation spécialiste et de manipulation correspondent à des cotations différentes et à des contenus différents comme l'explique le médecin conseil dans le mémoire précisément invoqué par les prévenus ; que, d'ailleurs, M. X..., docteur, avait bien distingué dans ses déclarations, des actes d'ostéopathie et des actes de manipulation ; que, si, comme les prévenus le prétendent, ils pouvaient cumuler les honoraires, ils n'expliquent pas la raison pour laquelle ils avaient mis en place et imposé au personnel une procédure administrative nécessairement plus complexe consistant à intervertir les noms des praticiens ; que, par ailleurs, le litige ne porte pas sur une erreur ou une inexactitude de cotation en ce qu'il n'est pas reproché aux médecins d'avoir établi des feuilles de soins destinées à obtenir le remboursement d'actes inexactement cotés ou surcotés au regard des classifications et nomenclatures des actes ni d'avoir obtenu par un tel moyen des remboursements plus importants que le classement réel de l'acte dans la nomenclature le permettait mais d'avoir établi des feuilles de soins destinées à obtenir le remboursement au titre de l'assurance maladie d'actes pour lesquels le cumul de remboursement n'était pas possible ; qu'il n'est pas reproché non plus aux médecins, au titre des éléments constitutifs du délit d'escroquerie, d'avoir pratiqué des actes médicalement non justifiés ou non appropriés à l'état du patient ; que le régime des honoraires libres permet seulement au médecin de pratiquer des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire de demander au patient de payer une part supplémentaire à celle, à caractère fixe, prise en charge par la caisse primaire (à la date des faits 23 euros), ce supplément étant payé par une éventuelle mutuelle ou supporté par le patient lui-même mais jamais par la caisse primaire ; que ce régime des honoraires libres ne permet pas au médecin de demander à la caisse le remboursement d'autres actes que ceux autorisés par la NGAP ou la CCAM ; qu'or, en l'espèce, la pratique mise en oeuvre avait conduit à contourner la règle du non-cumul instituée aux articles 11 de la NGAP et III-3 de la CCAM ; que le mécanisme litigieux était en réalité complètement artificiel et en pratique, le médecin au nom duquel l'acte technique était facturé n'avait jamais rencontré le patient, ce que la section assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins avait relevé pour motiver sa décision de sanction du 15 octobre 2009 et les médecins signaient, sans voir les radios, des comptes rendus établis en réalité par leur confrère dont dépendait le patient ; que Mme Huguette
C...
, épouse
D...
, expliquait (D 1507) que, s'agissant des patients de M. Y..., docteur, M. X..., docteur, ne voyait pas les radios, que les radios étaient remises aux patients, que ces patients étaient tout de suite examinés par M. Y..., docteur, ; qu'en pratique, c'était lui qui interprétait, analysait les radios « en direct » ; que, s'agissant des patients de M. X..., docteur,, il analysait les radios après la consultation ; que Mmes Aurélia
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, Sylvie
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, Evelyne
G...
, épouse
H...
, et d'autres secrétaires médicales confirmaient l'existence de la consigne en vigueur dans le cabinet jusqu'en 2007 consistant à intervertir le nom du médecin sur les radios par rapport au nom du médecin qui avait envoyé le patient à la radio ; que Mme Anne
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confirmait les consignes depuis fin 2005 de faire figurer sur la radio le nom de l'autre médecin que celui qui avait reçu le patient même s'il n'était pas réellement intervenu ; que Mme
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reconnaissait que M. X..., docteur, ne revoyait que 10 % des clients après la radio et que, si M. Y..., docteur, en revoyait 95 % après la radio pour les 5 % restant effectivement les feuilles de soins ne reflétaient pas la réalité ; que, s'agissant des patients de M. X..., docteur, ils n'étaient pas revus après la radio ; que, sur ce point, M. X..., docteur, reconnaissait avoir effectué un acte de manipulation avant la prise de la radio, disait que ce qu'il faisait sans radio, c'était des actes d'ostéopathie et que la radio servait à effectuer un acte de manipulation par la suite ; que, tantôt il affirmait qu'il était impossible de manipuler un patient sans radio préalable, tantôt il affirmait qu'il avait procédé à des actes d'ostéopathie avant la radio ; que les quinze patients entendus dans le cadre de l'instruction disaient tous que les radios avaient été effectuées par des femmes en-dehors de la présence des médecins et qu'ils n'avaient rencontré qu'un seul médecin, celui qui les avait reçus en consultation et manipulé le cas échéant ; que M. Y..., docteur, disait au juge d'instruction qu'il pouvait interpréter visuellement immédiatement les radios de son confrère et que le compte rendu était fait ultérieurement ; qu'il avait dit, lors de son interrogatoire de garde à vue, qu'il interprétait les comptes rendus radio de ses clients, qu'il y avait une double interprétation, que le compte rendu écrit de radiologie était au nom de son confrère qui reprenait son interprétation ; que M. Y..., docteur, soutenait que les mentions sur les feuilles de soins n'étaient pas mensongères dès lors que le praticien au nom desquels elles étaient établies validait a posteriori la radio, que si le confrère ne recevait pas le patient, il examinait quand même le cliché et en vérifiait la qualité même s'il n'établissait pas de compte rendu, que les deux actes étaient effectivement et réellement effectués, que le cliché était validé par le médecin ; que M. Y..., docteur, reconnaissait au cours de son interrogatoire de garde à vue, le 24 mars 2009, que concrètement, après la remontée de son patient du cabinet de radiologie, il interprétait devant lui la radio en enregistrant dans son dictaphone, que les secrétaires, quand elles entendaient des commentaires de M. Y..., docteur, tapaient le compte rendu au nom de M. X..., docteur, et vice-versa, que lorsqu'un compte rendu fait par M. X..., docteur, au dictaphone était ensuite tapé au nom de M. Y..., docteur, par une secrétaire, lui-même, M. Y..., docteur, n'effectuait pas de contrôle, se contentait de relire les comptes rendus sans radio à l'appui ; qu'il disait qu'il faisait confiance à son confrère ; qu'il reconnaissait que ce fonctionnement n'était « pas simple » mais contestait toute volonté d'amélioration du chiffre d'affaires ; qu'il avait dit, lors de son audition sous le régime de la garde à vue, qu'il avait signé les comptes rendus après coup sans les relire et sans les radios à l'appui ; qu'il s'était rétracté sur ce point devant le juge d'instruction ; que le médecin conseil avait, toutefois, relevé, sur vingt et un jeux de radios, comptes rendus attribués à M. X..., docteur, étaient signés par M. Y..., docteur, ce qui confirme la véracité des déclarations faites par M. Y..., docteur, en garde à vue, malgré sa rétractation ultérieure ; que M. X..., docteur, expliquait qu'il dictait ses comptes rendus devant les patients, que les comptes rendus étaient effectués par le médecin dont dépendait le patient ; qu'il reconnaissait lui aussi avoir signé, sans avoir vu les radios, des comptes rendus rédigés à son nom par M. Y..., docteur, et vice-versa ; qu'il reconnaissait qu'il pouvait arriver que l'auteur du compte rendu de la radiographie soit différent du médecin qui l'avait réalisée selon feuille de soins, mais disait qu'il avait, en fait, double contrôle ; qu'il disait, au cours de cet interrogatoire de garde à vue, le 24 mars 2009, que les feuilles de soins ne reflétaient pas ce qui se passait dans la réalité mais que l'acte radiologique avait tout de même était fait, que ce n'était pas un faux, même s'il n'était pas réalisé comme le précisait la feuille de soins ; qu'interrogé par le magistrat instructeur sur le fait d'avoir signé des feuilles de soins concernant des actes qu'il n'avait pas réellement effectués, il répondait qu'il n'avait pas conscience qu'il s'agissait de faux, qu'aujourd'hui il pensait qu'effectivement il s'agissait de faux ; qu'il confirmait qu'il lui était arrivé d'apposer uniquement sa signature au bas du compte rendu rédigé par M. Y..., docteur, tout en précisant qu'il avait quand même procédé à l'examen des clichés préalablement ; qu'il résulte des déclarations des médecins et des secrétaires que c'était les médecins en charge des consultations de leurs patients qui interprétaient les radios de leurs patients même si, pour M. Y..., docteur, celui-ci revoyait son patient tout de suite après la radio et faisait l'interprétation à ce moment et si, pour M. X..., docteur, celui-ci fixait à son patient un deuxième rendez-vous après la radio, interprétait la radio lors de ce deuxième rendez-vous en demandant au secrétariat de dater le compte rendu du jour de la prise de vue et non du jour de l'interprétation ; que ces pratiques révèlent qu'en réalité les radios, lorsqu'elles étaient utilisées lors de la consultation, étaient interprétées directement par le médecin qui recevait le patient en consultation, que le compte rendu était fictivement mis au nom de l'autre médecin au nom duquel la radio était facturée ; que le médecin qui avait signé la feuille de soins concernant la radio n'avait jamais rencontré personnellement le patient et n'avait pas nécessairement vu la radio, faisant confiance à son confrère qui lui avait interprété la radio lors de la consultation ; que cette pratique dans l'établissement par les prévenus des feuilles de soins afférentes aux actes techniques constitue, à l'égard des organismes de sécurité sociale destinataires de demandes de remboursement, un véritable subterfuge organisé ; que non seulement les actes techniques étaient réalisés par du personnel non qualifié et en dehors des conditions imposées à l'article R. 4351-2 du code de la santé publique mais encore le médecin au nom duquel était établie et était présentée au remboursement la feuille de soins concernant l'acte technique n'était pas celui qui avait effectivement interprété la radio, s'étant contenté de signer un compte rendu en réalité dicté aux secrétaires par un confrère, ce que les médecins savaient parfaitement ; que le caractère irrégulier d'une telle pratique ne pouvait être mis au jour qu'au moyen d'un contrôle approfondi, d'un rapprochement des feuilles de soins date par date et patient par patient et au moyen d'une enquête pour mettre en évidence la concomitance et déterminer si les actes avaient ou non été effectués personnellement par le médecin considéré ; que les médecins soutiennent aussi qu'ils auraient tout aussi bien pu majorer le coût de la consultation et qu'il n'y avait eu aucun préjudice pour la caisse primaire ; que, toutefois, ce n'était pas ce choix qu'ils avaient fait ; que, d'ailleurs, pour que leur centre de rééducation parvienne aux mêmes gains financiers que ceux obtenus grâce au cumul et au procédé croisé litigieux, ils auraient dû majorer le coût de la consultation, ce qui aurait constitué une charge supplémentaire pour leurs clients ; que la pratique litigieuse avait abouti à un remboursement indu par la caisse et à une majoration des encaissements et ce au bénéfice des deux médecins, eu égard au caractère croisé du mécanisme ; que, devant le juge d'instruction, M. Y..., docteur, reconnaissait, d'ailleurs, que cette pratique permettait d'augmenter les rentrées du cabinet ; que M. X..., docteur, avait aussi admis, lors de son audition en garde à vue, que cette pratique avait permis à son confrère de percevoir des revenus au titre de ses clients à lui, reconnaissait que cela avait augmenté la productivité et ses revenus par voie de conséquence, même s'il ne s'était pas prononcé sur la légalité du procédé et même s'il s'était ensuite rétracté devant le juge d'instruction ; que, d'ailleurs, si le but recherché n'avait pas été d'augmenter la profitabilité du cabinet, ce procédé, qui avait pour corollaire une certaine complexité administrative pour le centre de rééducation fonctionnel Le Princeton puisqu'il nécessitait la réalisation de deux feuilles de soins, n'avait aucun autre intérêt pratique ; que ce procédé avait, d'ailleurs, cessé précisément à la rentrée 2007, après que les médecins avaient été avisés par la caisse primaire de l'enquête les concernant ; que M. Y..., docteur, reconnaissait, d'ailleurs, ce changement de pratique en 2007 ayant consisté à établir une unique feuille de soins signée par un seul médecin avec mention d'une manipulation et d'un acte radio ; que son confrère M. X..., docteur, situait cette modification de la pratique au mois de septembre 2008 ; que sur les manoeuvres reprochées ayant consisté à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des diplômes exigés par la réglementation ; qu'au regard des considérations qui précèdent concernant les éléments constitutifs des délits d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale et de tromperie, la preuve de la matérialité de ces manoeuvres ayant consisté à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des qualifications ou diplômes requis par la réglementation est suffisamment rapportée ; que l'usage de manoeuvres frauduleuses est caractérisé par le stratagème, qui ne se limite pas à un mensonge sur l'auteur de l'acte facturé mais consiste en un procédé croisé utilisant un élément extérieur, à savoir un autre protagoniste que l'auteur du mensonge, en l'occurrence un autre médecin coauteur ; que ces faits s'analysent en un procédé méthodique et organisé, conçu et mis en oeuvre par les deux médecins coauteurs de l'infraction, qui avaient donné des instructions en ce sens à leur personnel de secrétariat par l'intermédiaire de leur société civile de moyens ; que ce procédé s'était concrétisé par l'établissement de deux feuilles de soins pour obtenir le paiement de deux prestations qui n'étaient pas facturables dans les conditions où elles avaient été dispensées ; que ce stratagème était bien de nature à donner force et crédit aux allégations mensongères sur les feuilles de soins, dans le but de tromper la victime, à savoir les organismes sociaux, pour provoquer le versement de remboursements ; que ce stratagème était bien la cause directe de la remise des fonds au titre du remboursement ; que, si les soins avaient été établis au nom du même médecin sur une même feuille, la caisse primaire aurait immédiatement appliqué le non-cumul et aurait remboursé seulement un acte, celui d'un montant le plus élevé ;

" alors qu'en application de l'article 4 du Protocole n° 7 annexé à la Convention européenne des droits de l'homme, il est interdit de poursuivre ou juger une personne pour une seconde infraction pour autant que celle-ci a pour origine des faits identiques ou des faits qui sont en substance les mêmes ; que les décisions disciplinaires du conseil de l'ordre des médecins prononçant une mesure d'interdiction professionnelle à l'instar des juridictions correctionnelles ont un caractère pénal ; qu'en l'espèce, M. Y..., docteur, avait d'ores et déjà fait l'objet d'une condamnation définitive par la juridiction ordinale pour cumul de facturation de la consultation et de la radio c'est-à-dire pour méconnaissance de la règle de non-cumul instituée aux articles 11 de la NGAP et III. 3 de la CCAM et que la cour d'appel, qui a sanctionné le même fait matériel sous la qualification d'escroquerie, a méconnu les textes susvisés " ;
Sur le deuxième moyen de cassation proposé pour M. X..., pris de la violation des articles 6 de la Convention européenne des droits de l'homme, 4 du Protocole n° 7 annexé à ladite Convention, 313-1 et 313-7 du code pénal, du principe non bis in idem, des articles préliminaire, 591 et 593 du code de procédure pénale ;
" en ce que l'arrêt attaqué, infirmatif de ce chef, a déclaré M. X... coupable d'escroquerie, réalisée par l'emploi de manoeuvres frauduleuses, soit l'établissement de feuilles de soins ne correspondant pas aux exigences réglementaires ou aux actes personnellement effectués et en faisant réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non-titulaires des diplômes exigés par la réglementation, trompant de la sorte les caisses d'assurance maladie pour les déterminer à remettre des fonds ou valeurs, l'a condamné en répression à un emprisonnement de dix-huit mois assorti du sursis ainsi qu'à une peine d'amende de 25 000 euros, lui a fait interdiction pendant un an d'exercer l'activité de médecin, a ordonné la confiscation de l'ensemble des scellés, a déclaré M. X... entièrement responsable des préjudices subis par les caisses primaires d'assurance maladie et l'a condamné, solidairement avec M. Y..., à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin une somme de 580 340 euros à titre de dommages-intérêts, à la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin une somme de 72 049, 69 euros à titre de dommages-intérêts et à la mutualité sociale agricole MSA d'Alsace une somme de 21 795, 06 euros à titre de dommages-intérêts ;
" aux motifs, d'une part, que la caisse primaire d'assurance maladie de Colmar, à l'issue d'une analyse des demandes de remboursements réalisée dans le cadre de l'article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale par son service médical et particulièrement le M. Z..., médecin conseil et à l'issue d'investigations effectuées sur place entre le 28 février 2007 et le 6 juillet 2007, estimait que MM. Y... et X..., docteurs, lui avaient facturé des prestations indues qu'elle leur reprochait d'avoir, entre le 12 septembre 2005 et le 2 juillet 2007, cumulé indûment des honoraires de consultation spécialisée et d'acte technique en ayant mis en oeuvre une pratique ayant consisté, pour un même patient, à le recevoir en consultation par l'un des deux médecins, à le faire radiographier, à établir les radios et la feuille de soins correspondant aux honoraires pour cet acte technique au nom de l'autre médecin mais sans que celui-ci ait rencontré le patient de manière effective ; que la caisse primaire relevait qu'une double facturation lui avait été adressée ; que celle pour la consultation par le premier médecin, celle pour l'acte technique, la radiographie, par le second médecin ; que la caisse primaire considérait ce procédé comme irrégulier au regard des articles 11 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) à laquelle renvoient les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et III-3 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM) qui prévoient que, lorsque des actes techniques sont effectués en même temps qu'une consultation ou une visite, les honoraires de la consultation ou de la visite ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques mais que seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de demande de remboursement, au cas présent l'acte de radiographie ; qu'elle reprochait aux médecins d'avoir contourné ces règles par une organisation méthodique et répétée ; que la caisse primaire reprochait également à MM. X... et Y..., docteurs, d'inciter les patients à ne pas respecter le parcours de soins coordonné institué par la loi du 13 août 2004 et l'arrêté du 3 février 2005 ; que le nom des médecins traitants était inscrit sur les feuilles de soins mais l'analyse de l'activité par le service médical de la caisse avait démontré que les médecins traitants ne leur avaient pas adressé leurs patients ; que c'était dans ce contexte que la caisse primaire d'assurance maladie de Colmar adressait, le 17 avril 2008, une plainte au procureur de la République près le tribunal de grande instance de Colmar ; que les caisses primaires de Sélestat et de Mulhouse en faisaient de même les 26 septembre 2008 et 19 janvier 2009 pour des périodes comparables ; que le médecin conseil de la caisse primaire avait, par ailleurs, demandé un contrôle du cabinet Princeton par l'autorité de sûreté nucléaire (ASN), qui avait constaté que les radios étaient effectuées par du personnel non qualifié ; que l'enquête était confiée par le parquet à l'antenne de la police judiciaire à Mulhouse ; qu'une instruction était ouverte, le 25 mars 2009, du chef d'escroquerie et était étendue à l'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie ; que les médecins faisaient simultanément l'objet de procédures disciplinaires ; que, le 28 novembre 2008, la section assurances sociales du conseil régional d'Alsace de l'ordre des médecins prononçait à leur encontre une interdiction de donner des soins à des assurés sociaux pendant une durée de vingt-quatre mois dont douze mois avec sursis, pour manquement au devoir de probité par détournement du parcours de soins coordonné, déconsidération de la profession par des manipulations sur la base de radios non précises et facturation d'actes non effectués personnellement en vue du contournement des dispositions de la CCAM ; que, le 15 octobre 2009, en appel, la section assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins réduisait l'interdiction de donner des soins à des assurés sociaux à une durée de quatre mois dont deux mois avec sursis à raison d'actes techniques de radiographie réalisés par le personnel du cabinet médical et de consultation indûment facturées par le médecin qui n'avait pas vu personnellement les patients et à raison de dérives dans le parcours de soins coordonné ; le 9 septembre 2010, le Conseil d'Etat confirmait cette décision ; que, le 17 septembre 2009, la chambre de discipline de 1re instance du conseil régional d'Alsace de l'ordre des médecins prononçait à leur encontre une sanction de six mois d'interdiction de la médecine pour facturation d'une consultation en même temps qu'un acte technique sans avoir examiné personnellement le patient, faits considérés comme un manquement aux articles L. 4127-3 et L. 4127-32 du code de la santé publique ; que, le 16 décembre 2010, la chambre disciplinaire nationale de l'ordre national des médecins annulait cette décision en raison de la sanction des faits de double facturation par l'autre procédure disciplinaire et confirmait le rejet par la chambre de discipline de 1re instance du conseil régional d'Alsace de l'ordre des médecins du grief de mauvaise qualité des clichés, faute de pièces au dossier examiné par la formation disciplinaire ;
" et aux motifs, d'autre part, que, sur le délit d'escroquerie (…) ; que, sur les manoeuvres reprochées ayant consisté à établir des feuilles de soins ne correspondant pas aux exigences réglementaires ou aux actes personnellement effectués et à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des diplômes exigés par la réglementation ; qu'aux termes :- de l'article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels : " seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant leur profession : les actes effectués personnellement par un médecin " ;- de l'article I-4 de la classification commune des actes médicaux : " seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de sa profession " ; que, par ailleurs, en application des articles 11 de la NGAP concernant les actes multiples au cours d'une même séance, seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie sauf pour la radiographie pulmonaire dont le cumul est autorisé avec ceux de la consultation pour les médecins pneumo-phtisiologues qualifiés ; qu'en application de l'article III-3 de la CCAM quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite mentionnées dans l'arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques ; que, par dérogation à cette disposition, sont autorisés le cumul des honoraires de la radiographie pulmonaire avec ceux de la consultation pour les pneumologues, le cumul des honoraires de la consultation donnée par un médecin qui examine un patient pour la première fois dans un établissement de soins avec ceux de l'intervention qu'il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du patient, le cumul des honoraires de l'électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite ; que l'enquête de l'organisme de sécurité sociale avait fait apparaître, pour une série de patients, la concomitance d'actes cotés Z (radiographie) pris en compte par l'un des médecins et d'actes cotés CS (consultation d'un spécialiste) pris en compte pour l'autre médecin et réciproquement ; qu'une étude réalisée par le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie, ayant porté sur l'activité du cabinet de MM.
Y...
et X..., docteurs, au cours de la période du 16 février 2004 au 29 novembre 2006, avait permis de constater mille deux cent quarante-sept cas d'association d'une cotation CS et d'une cotation correspondant à un acte technique ; que, pour tous ces cas, la caisse primaire avait remboursé l'acte technique mais aussi la consultation, et avait donc été conduite à faire bénéficier les médecins d'un cumul, en raison de la pratique mise en oeuvre par eux ayant consisté à établir, pour un même patient, deux feuilles de soins, l'une afférente à l'acte technique par un médecin différent de celui qui avait réalisé la consultation, l'autre afférente à la consultation ; qu'un sondage était effectué par l'échelon médical sur les patients dont soixante-quinze étaient invités à témoigner ; que trente-cinq avaient répondu ; que, dans 88 % des cas étudiés, il apparaissait que les examens radiologiques avaient été effectués sans que le médecin ait vu le patient ; que, dans 83 % des cas (vingt-neuf attestations), le patient indiquait n'avoir été vu que par un médecin ; que, par exemple pour la patiente Mme Danielle B..., qui s'était plainte de cette pratique auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de Colmar, une feuille de soins avait été établie pour la consultation (60 euros) par M. X..., docteur, et une feuille de soins distincte avait été établie pour une radio (155 euros) au nom de M. Y..., docteur, alors qu'elle n'avait pas consulté ni vu ce second praticien ; que ce signalement avait d'ailleurs déclenché l'analyse de l'activité par application de l'article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale ; que les deux médecins avaient reconnu la matérialité de cette pratique et le caractère habituel de l'établissement de deux feuilles de soins même si le patient ne voyait qu'un seul médecin mais ils estimaient qu'il n'y avait là rien d'irrégulier ; que les prévenus font aussi valoir, pour leur défense qu'il s'agissait d'un simple problème de cotation et qu'il s'agissait des conditions d'exécution de l'acte qui ne relevaient que de l'exercice professionnel ; que les prévenus invoquaient et invoquent toujours pour leur défense le fait qu'étant en secteur II et pratiquant des honoraires libres de consultation, il leur aurait été de toute façon possible de facturer en même temps un acte technique et une consultation ; que M. Y..., docteur, expliquait au cours de l'enquête et de l'instruction qu'il n'y avait eu aucun stratagème ni recherche de profit dans ce cumul, que les organismes de sécurité sociale n'avaient subi aucun préjudice dans la mesure où étant en secteur d'honoraires libres, lui et son associé auraient pu facturer un acte médical de manipulation et un acte technique de radiologie, le coût ayant été le même ; que M. X..., docteur, invoquait la même argumentation ; que les prévenus font valoir pour leur défense que le cumul était tout de même possible et se prévalent d'un mémoire en réponse rédigé, le 15 octobre 2008, par le médecin conseil de la caisse primaire, dans le cadre de l'instance devant la section assurances sociales du conseil régional de l'ordre des médecins ; que le médecin conseil y indique que, si la nomenclature n'autorise pas le cumul du Z/ CCAM et de la CS, elle accepte le cumul des actes techniques que sont les manipulations vertébrales (cotées à la CCAM : LEIRP001 " séance de médecine naturelle de la colonne vertébrale " honorée 25 euros antérieurement 20 euros) et les actes de radiologie ; qu'il ajoute : " par ailleurs, si le montant financier est aussi du même ordre de grandeur, les points communs s'arrêtent là. Ces deux actes, la manipulation vertébrale et la CS, sont des actes de nature fondamentalement différente : la manipulation est un acte technique, geste bref et itératif qui ne peut être assimilé à une consultation qui comporte un interrogatoire, un examen approfondi et la pose d'indications thérapeutiques. Le choix de l'acte coté est déterminé par son contenu et non sa valeur marchande " ; que les prévenus dénaturent le contenu et le sens de ce mémoire ; qu'il ne saurait être déduit de ce mémoire en réponse qu'au cas présent le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie de Colmar était revenu sur les termes de la plainte déposée par l'organisme de sécurité sociale et aurait finalement admis que les médecins étaient en droit de cumuler concomitamment les actes litigieux, qu'ils avaient coté CS (consultation spécialiste) et Z ; qu'il n'est pas question d'un cumul de deux actes techniques mais du cumul, d'une part, d'un acte que les médecins avaient coté et facturé non pas comme une manipulation mais comme une consultation de spécialiste et, d'autre part, un acte technique concomitant, à savoir une radiographie ; que les notions de consultation de spécialiste et de manipulation correspondent à des cotations différentes et à des contenus différents comme l'explique le médecin conseil dans le mémoire précisément invoqué par les prévenus ; que, d'ailleurs, M. X..., docteur, avait bien distingué dans ses déclarations, des actes d'ostéopathie et des actes de manipulation ; que, si comme les prévenus le prétendent, ils pouvaient cumuler les honoraires, ils n'expliquent pas la raison pour laquelle ils avaient mis en place et imposé au personnel une procédure administrative nécessairement plus complexe consistant à intervertir les noms des praticiens ; que, par ailleurs, le litige ne porte pas sur une erreur ou une inexactitude de cotation en ce qu'il n'est pas reproché aux médecins d'avoir établi des feuilles de soins destinées à obtenir le remboursement d'actes inexactement cotés ou surcotés au regard des classifications et nomenclatures des actes ni d'avoir obtenu par un tel moyen des remboursements plus importants que le classement réel de l'acte dans la nomenclature le permettait mais d'avoir établi des feuilles de soins destinées à obtenir le remboursement au titre de l'assurance maladie d'actes pour lesquels le cumul de remboursement n'était pas possible ; qu'il n'est pas reproché non plus aux médecins, au titre des éléments constitutifs du délit d'escroquerie, d'avoir pratiqué des actes médicalement non justifiés ou non appropriés à l'état du patient. Le régime des honoraires libres permet seulement au médecin de pratiquer des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire de demander au patient de payer une part supplémentaire à celle, à caractère fixe, prise en charge par la caisse primaire (à la date des faits 23 euros), ce supplément étant payé par une éventuelle mutuelle ou supporté par le patient lui-même mais jamais par la caisse primaire ; que ce régime des honoraires libres ne permet pas au médecin de demander à la caisse le remboursement d'autres actes que ceux autorisés par la NGAP ou la CCAM ; qu'or, en l'espèce, la pratique mise en oeuvre avait conduit à contourner la règle du non-cumul instituée aux articles 11 de la NGAP et III-3 de la CCAM ; que le mécanisme litigieux était en réalité complètement artificiel et en pratique, le médecin au nom duquel l'acte technique était facturé n'avait jamais rencontré le patient, ce que la section assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins avait relevé pour motiver sa décision de sanction du 15 octobre 2009 et les médecins signaient, sans voir les radios, des comptes rendus établis en réalité par leur confrère dont dépendait le patient ; que Mme Huguette
C...
, épouse
D...
, expliquait (D 1507) que, s'agissant des patients de M. Y..., docteur, M. X..., docteur, ne voyait pas les radios, que les radios étaient remises aux patients, que ces patients étaient tout de suite examinés par M. Y..., docteur ; qu'en pratique, c'était lui qui interprétait, analysait les radios " en direct " ; que s'agissant des patients de M. X..., docteur, il analysait les radios après la consultation ; que Mmes Aurélia
E...
, Sylvie
F...
, Evelyne
G...
, épouse
H...
, et d'autres secrétaires médicales confirmaient l'existence de la consigne en vigueur dans le cabinet jusqu'en 2007 consistant à intervertir le nom du médecin sur les radios par rapport au nom du médecin qui avait envoyé le patient à la radio ; que Mme Anne
I...
confirmait les consignes depuis fin 2005 de faire figurer sur la radio le nom de l'autre médecin que celui qui avait reçu le patient même s'il n'était pas réellement intervenu ; que Mme
J...
reconnaissait que M. X..., docteur, ne revoyait que 10 % des clients après la radio et que, si le M. Y..., docteur, en revoyait 95 % après la radio pour les 5 % restant, effectivement, les feuilles de soins ne reflétaient pas la réalité ; que s'agissant des patients de M. X..., docteur, ils n'étaient pas revus après la radio ; que, sur ce point, M. X..., docteur, reconnaissait avoir effectué un acte de manipulation avant la prise de la radio, disait que ce qu'il faisait sans radio, c'était des actes d'ostéopathie et que la radio servait à effectuer un acte de manipulation par la suite ; que, tantôt, il affirmait qu'il était impossible de manipuler un patient sans radio préalable, tantôt, il affirmait qu'il avait procédé à des actes d'ostéopathie avant la radio ; que les quinze patients entendus dans le cadre de l'instruction disaient tous que les radios avaient été effectuées par des femmes en dehors de la présence des médecins et qu'ils n'avaient rencontré qu'un seul médecin, celui qui les avait reçus en consultation et manipulé le cas échéant ; que M. Y..., docteur, disait au juge d'instruction qu'il pouvait interpréter visuellement immédiatement les radios de son confrère et que le compte-rendu était fait ultérieurement ; qu'il avait dit, lors de son interrogatoire de garde à vue, qu'il interprétait les comptes rendus radio de ses clients, qu'il y avait une double interprétation, que le compte-rendu écrit de radiologie était au nom de son confrère qui reprenait son interprétation ; que M. Y..., docteur, soutenait que les mentions sur les feuilles de soins n'étaient pas mensongères dès lors que le praticien au nom desquels elles étaient établies validait a posteriori la radio, que si le confrère ne recevait pas le patient, il examinait quand même le cliché et en vérifiait la qualité même s'il n'établissait pas de compte rendu, que les deux actes étaient effectivement et réellement effectués, que le cliché était validé par le médecin ; que M. Y..., docteur, reconnaissait au cours de son interrogatoire de garde à vue, le 24 mars 2009, que concrètement, après la remontée de son patient du cabinet de radiologie, il interprétait devant lui la radio en enregistrant dans son dictaphone, que les secrétaires, quand elles entendaient des commentaires de M. Y..., docteur, tapaient le compte rendu au nom de M. X..., docteur, et vice-versa, que lorsqu'un compte rendu fait par M. X..., docteur, au dictaphone était ensuite tapé au nom de M. Y..., docteur, par une secrétaire, lui-même, M. Y..., docteur, n'effectuait pas de contrôle, se contentait de relire les comptes rendus sans radio à l'appui ; qu'il disait qu'il faisait confiance à son confrère ; qu'il reconnaissait que ce fonctionnement n'était " pas simple " mais contestait toute volonté d'amélioration du chiffre d'affaires ; qu'il avait dit, lors de son audition sous le régime de la garde à vue, qu'il avait signé les comptes rendus après coup sans les relire et sans les radios à l'appui ; qu'il s'était rétracté sur ce point devant le juge d'instruction ; que le médecin conseil avait toutefois relevé, sur vingt et un jeux de radios, six comptes rendus attribués à M. X..., docteur, étaient signés par M. Y..., docteur, ce qui confirme la véracité des déclarations faites par M. Y..., docteur, en garde à vue, malgré sa rétractation ultérieure ; que M. X..., docteur, expliquait qu'il dictait ses comptes rendus devant les patients, que les comptes rendus étaient effectués par le médecin dont dépendait le patient ; qu'il reconnaissait lui-aussi avoir signé, sans avoir vu les radios, des comptes rendus rédigés à son nom par M. Y..., docteur, et vice-versa ; qu'il reconnaissait qu'il pouvait arriver que l'auteur du compte rendu de la radiographie soit différent du médecin qui l'avait réalisée selon feuille de soins, mais disait qu'il avait, en fait, double contrôle ; qu'il disait, au cours de cet interrogatoire de garde à vue, le 24 mars 2009, que les feuilles de soins ne reflétaient pas ce qui se passait dans la réalité mais que l'acte radiologique avait tout même était fait, que ce n'était pas un faux, même s'il n'était pas réalisé comme le précisait la feuille de soins ; qu'interrogé par le magistrat instructeur sur le fait d'avoir signé des feuilles de soins concernant des actes qu'il n'avait pas réellement effectués, il répondait qu'il n'avait pas conscience qu'il s'agissait de faux ; qu'aujourd'hui, il pensait qu'effectivement il s'agissait de faux ; qu'il confirmait qu'il lui était arrivé d'apposer uniquement sa signature au bas du compte rendu rédigé par M. Y..., docteur, tout en précisant qu'il avait quand même procédé à l'examen des clichés préalablement ; qu'il résulte des déclarations des médecins et des secrétaires que c'étaient les médecins en charge des consultations de leurs patients qui interprétaient les radios de leurs patients même si, pour M. Y..., docteur, celui-ci revoyait son patient tout de suite après la radio et faisait l'interprétation à ce moment et si, pour M. X..., docteur, celui-ci fixait à son patient un deuxième rendez-vous après la radio, interprétait la radio lors de ce deuxième rendez-vous en demandant au secrétariat de dater le compte rendu du jour de la prise de vue et non du jour de l'interprétation ; que ces pratiques révèlent qu'en réalité les radios, lorsqu'elles étaient utilisées lors de la consultation, étaient interprétées directement par le médecin qui recevait le patient en consultation, que le compte rendu était fictivement mis au nom de l'autre médecin au nom duquel la radio était facturée ; que le médecin qui avait signé la feuille de soins concernant la radio n'avait jamais rencontré personnellement le patient et n'avait pas nécessairement vu la radio, faisant confiance à son confrère qui lui avait interprété la radio lors de la consultation ; que cette pratique dans l'établissement par les prévenus des feuilles de soins afférentes aux actes techniques constitue, à l'égard des organismes de sécurité sociale destinataires de demandes de remboursement, un véritable subterfuge organisé ; que, non seulement les actes techniques étaient réalisés par du personnel non qualifié et eu dehors des conditions imposées à l'article R. 4351-2 du code la santé publique, mais encore le médecin au nom duquel était établie et était présentée au remboursement la feuille de soins concernant l'acte technique n'était pas celui avait effectivement interprété la radio, s'étant contenté de signer un compte rendu en réalité dicté aux secrétaires par un confrère, ce que les médecins savaient parfaitement ; que le caractère irrégulier d'une telle pratique ne pouvait être mis au jour qu'au moyen d'un contrôle approfondi, d'un rapprochement des feuilles de soins date par date et patient par patient et au moyen d'une enquête pour mettre en évidence la concomitance et déterminer si les actes avaient ou non été effectués personnellement par le médecin considéré ; que les médecins soutiennent aussi qu'ils auraient tout aussi bien pu majorer le coût de la consultation et qu'il n'y avait eu aucun préjudice pour la caisse primaire ; que, toutefois, ce n'était pas ce choix qu'ils avaient fait ; que, d'ailleurs, pour que leur centre de rééducation parvienne aux mêmes gains financiers que ceux obtenus grave au cumul et au procédé croisé litigieux, ils auraient dû majorer le coût de la consultation, ce qui aurait constitué une charge supplémentaire pour leurs clients ; que la pratique litigieuse avait abouti à un remboursement indu par la caisse et à une majoration des encaissements et ce au bénéfice des deux médecins, eu égard au caractère croisé du mécanisme ; que, devant le juge d'instruction, M. Y..., docteur, reconnaissait d'ailleurs que cette pratique permettait d'augmenter les rentrées du cabinet ; que M. X..., docteur, avait aussi admis, lors de son audition en garde à vue, que cette pratique avait permis à son confrère de percevoir des revenus au titre de ses clients à lui, reconnaissait que cela avait augmenté la productivité et ses revenus par voie de conséquence, même s'il ne s'était pas prononcé sur la légalité du procédé et même s'il s'était ensuite rétracté devant le juge d'instruction ; que, d'ailleurs, si le but recherché n'avait pas été d'augmenter la profitabilité du cabinet, ce procédé, qui avait pour corollaire une certaine complexité administrative pour le centre de rééducation fonctionnel Le Princeton puisqu'il nécessitait la réalisation de deux feuilles de soins, n'avait aucun autre intérêt pratique ; que ce procédé avait d'ailleurs cessé précisément à la rentrée 2007, après que les médecins avaient été avisés par la caisse primaire de l'enquête les concernant ; que M. Y..., docteur, reconnaissait d'ailleurs ce changement de pratique en 2007 ayant consisté à établir une unique feuille de soins signée par un seul médecin avec mention d'une manipulation et d'un acte radio ; que son confrère M. X..., docteur, situait cette modification de la pratique au mois de septembre 2008 ; que, sur les manoeuvres reprochées ayant consisté à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des diplômes exigés par la réglementation ; qu'au regard des considérations qui précèdent concernant les éléments constitutifs des délits d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale et de tromperie, la preuve de la matérialité de ces manoeuvres ayant consisté à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des qualifications ou diplômes requis par la réglementation est suffisamment rapportée ; que l'usage de manoeuvres frauduleuses est caractérisé par le stratagème, qui ne se limite pas à un mensonge sur l'auteur de l'acte facturé mais consiste en un procédé croisé utilisant un élément extérieur, à savoir un autre protagoniste que l'auteur du mensonge, en l'occurrence un autre médecin coauteur ; que ces faits s'analysent en un procédé méthodique et organisé, conçu et mis en oeuvre par les deux médecins coauteurs de l'infraction, qui avaient donné des instructions en ce sens à leur personnel de secrétariat par l'intermédiaire de leur société civile de moyens ; que ce procédé s'était concrétisé par l'établissement de deux feuilles de soins pour obtenir le paiement de deux prestations qui n'étaient pas facturées dans les conditions où elles avaient été dispensées ; que ce stratagème était bien de nature à donner force et crédit aux allégations mensongères sur les feuilles de soins, dans le but de tromper la victime, à savoir les organismes sociaux, pour provoquer le versement de remboursements ; que ce stratagème était bien la cause directe de la remise des fonds au titre du remboursement ; que, si les soins avaient été établis au nom du même médecin sur une même feuille, la caisse primaire aurait immédiatement appliqué le non-cumul et aurait remboursé seulement un acte, celui d'un montant le plus élevé ;

" alors que l'article 4 du Protocole n° 7 annexé à la Convention européenne des droits de l'homme interdit de poursuivre ou juger une personne pour une seconde infraction, dès lors que celle-ci a pour origine des faits identiques ou qui sont en substance les mêmes que ceux sanctionnés au titre de la première ; que les décisions disciplinaires du conseil de l'ordre des médecins prononçant une mesure d'interdiction professionnelle, à l'instar des décisions des juridictions correctionnelles, ont un caractère répressif ; qu'en l'espèce, M. X... avait d'ores et déjà fait l'objet d'une condamnation définitive par la juridiction ordinale pour cumul de facturation de la consultation et de l'acte de radiographie, c'est-à-dire pour méconnaissance de la règle du non-cumul résultant des articles 11 de la NGAP et III-3 de la CCAM ; que la cour d'appel, qui a sanctionné le même fait matériel sous la qualification d'escroquerie, a méconnu les textes susvisés " ;
Les moyens étant réunis ;
Attendu qu'en prononçant une peine d'interdiction professionnelle à l'encontre de MM. Y... et X..., la cour d'appel n'a pas méconnu le principe de non-cumul, pour les mêmes faits, des poursuites et des peines, qui ne s'applique qu'aux infractions et sanctions pénales au sens de la Convention européenne des droits de l'homme ;
D'où il suit que les moyens ne peuvent être admis ;
Sur le premier moyen de cassation, proposé pour M. X..., pris de la violation des articles L. 213-1, L. 216-1 et L. 216-4 du code de la consommation, 313-1 du code pénal, L. 4351-1 et L. 4353-1 du code de la santé publique, 591 du code de procédure pénale ;
" en ce que l'arrêt attaqué, après avoir déclaré M. X... coupable du délit de tromperie sur les qualités substantielles d'une prestation de service, l'a également retenu dans les liens de la prévention en ce qui concerne le délit d'escroquerie et le délit d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale, l'a condamné en répression à une peine d'emprisonnement de dix-huit mois avec sursis, au paiement d'une amende de 25 000 euros et lui a fait interdiction pendant la durée d'une année d'exercer l'activité professionnelle de médecin, a ordonné la confiscation de l'ensemble des scellés, et a condamné M. X..., solidairement avec M. Y..., à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin une somme de 580 340 euros, à la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin une somme de 72 049, 69 euros et à la mutualité sociale agricole d'Alsace une somme de 21 795, 06 euros, à titre de dommages-intérêts ;
" aux motifs propres que sur l'action publique ; que, 1°) sur les délits d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale et de tromperie sur la nature, la qualité substantielle ou l'origine d'une prestation de service ; que les médecins avaient été mis en examen du chef de complicité du premier délit ; que la prévention a été requalifiée par le magistrat instructeur qui avait considéré qu'ils étaient auteurs principaux du délit dès lors que les faits avaient été commis dans le cadre d'une société civile de moyens et que les médecins étaient les employeurs des préposés qui'avaient commis les actes matériels ; qu'en application de l'article R. 1333-67 du cède de la santé publique, dans sa rédaction en vigueur au 9 novembre 2007, l'emploi de rayonnements ionisants sur le corps humain est réservé aux médecins (et chirurgiens-dentistes) réunissant les qualifications prévues à l'article R. 1333-38 ; que, sous la responsabilité et la surveillance directe de ceux-ci, les manipulateurs en électroradiologie médicale peuvent exécuter les actes définis par le décret pris en application de l'article L. 4351-1 ; que, dans ses versions antérieures, en vigueur pendant la période de prévention, l'alinéa 2, était rédigé dans les mêmes termes ; qu'en application de l'article R. 4351-2 du même code, modifié par le décret 2005-840 du 20 juillet 2005, sous la responsabilité et la surveillance d'un médecin en mesure de contrôler l'exécution et d'intervenir immédiatement, le manipulateur d'électroradiologie médicale est habilité à accomplir, notamment, dans le domaine de l'imagerie médicale le réglage et le déclenchement des appareils, le recueil de l'image ou du signal ; qu'il est constant et il résulte de la procédure que, pendant la période de la prévention, les prévenus ne réalisaient pas eux-mêmes, avec le matériel dont leur cabinet était doté, les radiographies de leurs patients, mais que ces tâches étaient confiées au personnel de la société civile de moyens dont les praticiens étaient les associés et l'un d'eux le gérant ; qu'il résulte aussi de la même procédure et de l'instruction, que, pendant cette même période de prévention, ces membres du personnel de la société civile de moyens et auxquels avait été confiée l'exécution de ces actes d'emploi de rayonnements ionisants sur le corps des patients des prévenus n'étaient pas titulaires du diplôme d'Etat français de manipulateur d'électroradiologie médicale ou du diplôme de technicien supérieur en imagerie médicale et radiologie thérapeutique ; que les constatations du médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie sur la mauvaise qualité des clichés qu'il avait l'occasion de voir au cours de son contrôle ainsi que l'avis de l'expert, Mme
L...
, docteur, qu'il avait consulté, l'avaient conduit à s'intéresser à la question de la formation du personnel du cabinet de MM.
Y...
et X..., docteurs ; que, de même, lors de son enquête réalisée sur place, le 30 avril 2008, le représentant régional de l'autorité de sûreté nucléaire, M. Vincent HH..., avait relevé que les médecins avaient reconnu que leur personnel n'était pas titulaire du diplôme d'Etat de manipulateur ; que ce n'était qu'en septembre 2008, donc postérieurement à la découverte de la situation par ces représentants d'organismes extérieurs de contrôle, qu'une personne possédant ce diplôme, Mme Véronique
M...
, avait été embauchée ; que les prévenus ne contestent pas le délit d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie mais font valoir en revanche, pour contester avoir commis le délit de tromperie sur la qualité substantielle ou l'origine de la prestation de service, qu'ils étaient tout de même physiquement présents pendant l'acte de radio et qu'ils effectuaient un contrôle direct ; qu'ils font valoir qu'aucun texte n'interdit de déléguer la prise matérielle du cliché, qu'au demeurant le personnel même non diplômé était intervenu dans les conditions de l'article R. 4351-2 du code de la santé publique puisqu'il était sous la surveillance et la responsabilité du médecin totalement en mesure de contrôler l'exécution et d'intervenir immédiatement, que la rencontre avec le patient n'était pas obligatoire ni la rédaction d'un compte rendu, que les débats sur la qualité des radios sont inopérants ; que M. Y..., docteur, reconnaissait au cours de l'enquête et l'instruction l'absence de formation spécifique du personnel en radiologie, reconnaissait la matérialité des faits d'exercice illégal pour la période antérieure à 2007 ; qu'il confirmait le rôle de Mmes
D...
et
N...
, admettait que les clichés tirés par Mmes
O...
,
P...
,
Q...
,
H...
,
R...
étaient tirés par des personnes non titulaires du diplôme ; qu'il invoquait l'existence d'une pénurie de personnel sur le marché du travail à la suite du changement de la réglementation en 2005 ; qu'il soutenait que les secrétaires médicales avaient été formées par lui ; qu'après avoir prétendu qu'elles ne travaillaient jamais seules, il avait reconnu qu'il n'assistait pas à l'acte mais faisait observer qu'il validait le cliché ; qu'il estimait qu'il participait ainsi à l'acte de radiologie en validant ou invalidant le cliché lorsqu'il en faisait le compte rendu ; qu'il faisait aussi valoir que l'acte pouvait légalement être réalisé par un tiers sous la responsabilité du médecin si celui-ci se trouvait à proximité et prétendait que cette condition avait été remplie en pratique dès lors qu'il était en consultation à côté et qu'il pouvait être dérangé à tout moment ; que M. X..., docteur, invoquait au cours de l'enquête et de l'instruction la même explication que celle de son confrère sur une pénurie de main d'oeuvre ; qu'il reconnaissait que Mme
D...
, non diplômée, était la principale manipulatrice avant l'arrivée de Mme
M...
; qu'il soutenait que les secrétaires médicales avaient été formées par lui et que, selon lui, le personnel était suffisamment formé ; qu'il faisait observer que les machines étaient préréglées et adaptaient automatiquement la dose au patient ; qu'il estimait que les éléments sur l'absence de qualification du personnel n'avaient pas eu d'influence sur son diagnostic ; que, cependant, il résulte de l'enquête et de l'instruction que non seulement les salariées du cabinet médical dont les prévenus étaient les employeurs, à travers la société civile de moyens dont ils étaient les associés, chargées concrètement de réaliser des actes définis par le décret pris en application de l'article L. 4351-1 du code de la santé publique, n'étaient pas titulaires du diplôme de manipulateur radio, mais qu'elles n'avaient pas reçu une formation suffisante ; qu'en outre elles n'avaient pas exécuté le réglage et le déclenchement des appareils, le recueil de l'image ou du signal sous la responsabilité et la surveillance directe de médecins, sous la responsabilité et la surveillance de médecins en mesure de contrôler l'exécution et d'intervenir immédiatement, conformément aux prescriptions des articles R. 1333-67 et R. 4351-2 du code de la santé publique ; que la preuve de ces circonstances résulte en effet des déclarations claires, concordantes et circonstanciées des membres de ce personnel ; que Mme Huguette
C...
, épouse
D...
, entendue, notamment, les 24 mars 2009 et 12 octobre 2009, embauchée en 1988, dont les prévenus avaient déclaré qu'elle était la principale manipulatrice radio du cabinet, n'avait qu'une formation d'aide soignante ; que, selon ses déclarations, elle avait été affectée à l'exécution de taches de radiologie en 1993 ; qu'elle avait procédé quotidiennement aux radios de 1993 à mars 2008 ; qu'elle expliquait, à propos de sa formation, qu'elle avait effectué un stage d'une semaine au CHU de Besançon mais soulignait qu'il n'avait pas porté sur les radios concernant la colonne vertébrale, qu'elle avait reçu une formation pendant quatre jours dispensée par le personnel de la société Trophy qui avait livré l'appareil de radio, qu'elle avait été aidée ponctuellement par un ancien médecin du cabinet, M.
S...
, docteur, en 1994 et 1995, qu'elle ne disposait pas de documentation. Elle contestait avoir été formée par MM. Y... et X..., docteurs, disait que ceux-ci n'étaient pas capables de réaliser eux-mêmes des radios et qu'en fait la qualité des radios importait peu ; qu'elle ajoutait qu'elle avait assuré elle-même la formation d'autres salariées qui devaient être autonomes au bout d'une semaine, que même après l'arrivée de Mme M..., une salariée non qualifiée, Mme N..., avait continué à effectuer des radiographies lorsque Mme M... était absente, à savoir les vendredis ou pendant les congés ; qu'elle soutenait, par ailleurs, qu'il n'y avait aucun contrôle des médecins sur les actes qu'elle réalisait ; qu'il est constant que le cabinet médical était situé sur deux niveaux à l'intérieur d'un même immeuble ; que Mme D... faisait observer que, pendant 15 ans, elle était seule à l'étage du cabinet médical où se trouvait l'appareil de radiologie, que les cabinets de consultation des médecins étaient situés à l'étage supérieur et que ce n'était qu'à la fin de l'année 2007 qu'un cabinet de consultation avait été installé à l'étage de la radio ; que Mme D... expliquait qu'en règle générale, elle effectuait une radio de la colonne complète, quelle que soit l'affection du patient, qu'elle pouvait effectuer jusqu'à quinze clichés en une seule journée sur un même patient ; que Mme Evelyne G..., divorcée H..., secrétaire médicale embauchée en 1994, expliquait qu'elle n'était pas diplômée, qu'elle avait été formée en quatre ou dix jours par Mme D..., qu'elles étaient seules à l'étage inférieur jusqu'à mi-2007 ; que, s'agissant de ses actes de radiologie, elle exposait qu'elle avait du mal à faire des clichés pour les patients les plus corpulents ; que, lors d'une confrontation organisée par le magistrat instructeur, le 23 janvier 2012, entre Mmes D... et H..., Mme H... disait qu'elle était payée au SMIC ; que Mme D... disait que, lorsqu'elle parlait de son absence de diplôme à M. Y..., docteur, il répondait qu'en sa qualité d'agent d'un cabinet utilisant l'imagerie médicale (ACIM), elle pouvait faire de la radiologie ; qu'elle évoquait des rivalités entre médecins sur l'usage du cabinet radio, une demi-heure par alternance, de rappels à l'ordre sur la qualité des clichés ; que Mme Audrey R..., secrétaire médicale de mai 2007 à avril 2008, indiquait qu'elle avait été formée par Mme H..., qu'elle avait remplacé Mme D..., qu'elle travaillait seule, les médecins appréciant très peu d'être dérangés et le faisant savoir de manière virulente ; qu'elle ne savait pas à quoi servait un diaphragme, elle disait que le M. X..., docteur, " l'engueulait " lorsque la radio était mauvaise mais lui interdisait d'expliquer au patient qu'elle n'était pas formée ; qu'elle situait en décembre 2007 l'aménagement d'un local de consultation médicale à l'étage radio mais déclarait que, même à partir de cette époque, les médecins n'effectuaient pas les radios, jetaient seulement un oeil au négatoscope ; qu'elle expliquait qu'ils n'avaient pas le temps, recevant six patients par heure ; qu'elle confirmait les consignes, surtout du M. X..., docteur, de faire des radios même si le patient en avait déjà ; que Mme Martine CC..., épouse Q..., secrétaire médicale embauchée en 2002, ordinairement chargée du secrétariat et de l'accueil, remplaçait Mme D... pendant ses congés pour prendre les radios ; qu'elle expliquait qu'elle avait été formée succinctement par cette collègue ; qu'elle situait plutôt fin 2006, mi-2007, l'installation d'un cabinet médical de consultation au 1er étage où l'un des médecins consultait dans une pièce attenante au local radio " pour rester à proximité " mais précisait qu'il " n'intervenait jamais ", que le médecin au nom duquel était faite la radio n'avait pas concrètement rencontré le patient ; qu'elle expliquait qu'elle avait reçu des instructions pour faire une radio complète du rachis (en neuf clichés) pour les patients, que les radios étaient prescrites systématiquement même si le patient avait des clichés récents ; que Mme Martine J..., épouse O..., secrétaire médicale depuis 2001, déclarait avoir été formée par Mme D... ; qu'elle soutenait qu'elle effectuait toujours les radios seule et sans le contrôle des médecins, qu'à compter du moment où un cabinet de consultation avait placé à côté de la radio (circonstance qu'elle situait dix-huit mois avant son audition de mars 2009, donc fin 2007), ils vérifiaient les clichés après la prise de vue et demandaient éventuellement à les refaire ; qu'elle disait que M. X..., docteur, faisait systématiquement refaire des radios même pour les clients qui en avaient de récentes, au prétexte de leur mauvaise qualité ; qu'elle disait qu'il leur avait été demandé d'inverser les feuilles de soins, une établie au nom du médecin réellement consulté, une autre au nom du médecin alors que celui-ci n'avait rien à voir avec les soins et ce jusqu'à la fin de l'été 2007 où il leur était demandé d'établir une seule feuille de soins au nom du médecin réellement consulté avec les deux codes radio et acte manipulatif ; qu'évoquant la période antérieure à l'été 2007, elle disait qu'elle avait deviné qu'il fallait procéder de la sorte pour contourner un règlement de sécurité sociale ; que Mme Sylvie P..., épouse F..., secrétaire médicale de 1999 à 2007, non diplômée, réalisait des radios une à deux fois par semaine ; qu'elle avait été formée par Mmes D... et O... ; qu'elle disait qu'il était très exceptionnel que les médecins soient présents lors de la prise des radios ; qu'elle confirmait qu'il fallait toujours réaliser une radio complète du rachis, que les consignes de M. X..., docteur, étaient de refaire des radios même si le patient avait des clichés récents " sauf s'il râlait trop " ; que Mme Aurélia E..., embauchée jusqu'à septembre 2008 disait qu'en avril 2008, elle avait refusé de faire les radios ce qui avait terni ses relations avec ses employeurs ; qu'elle datait de fin 2006 le déplacement du bureau de consultation au 1er étage ; qu'elle estimait que le but était de faire de l'argent, les médecins recevant soixante patients par jour chacun, que c'était de l'abattage surtout pour M. X..., docteur ; que Mme Anne DD..., épouse I..., secrétaire médicale de 1994 à 2007, avait également refusé de faire des radios ; qu'elle déclarait que M. X..., docteur, envoyait systématiquement ses patients faire des radios, qu'elle avait pour consignes de dire au patient, lorsqu'il avait des radios très récentes, qu'elles n'étaient pas bonnes et qu'il fallait les refaire ; que, selon elle, le but des médecins était le profit ; qu'ils poussaient à faire des radios systématiquement, aucun des médecins n'assistait aux radios ; que Mme Véronique EE..., épouse M..., qui avait suivi trois années d'études en vue d'obtenir le diplôme de manipulateur d'électroradiologie médicale dont elle était titulaire, avait été recrutée en septembre 2008 ; que son travail était à temps plein mais était réparti sur quatre jours selon la demande des médecins ; qu'elle était rémunérée 2 800 euros par mois, sur la base de la rémunération de son précédent emploi, contre 1 200 euros ou 1 300 euros, s'agissant de la rémunération des secrétaires qui faisaient auparavant ce travail au " Princeton " ; qu'elle estimait que ce personnel chargé avant son arrivée des radios dans ce centre de réadaptation fonctionnelle, ne disposait pas des bases minimales nécessaires à la pratique, ne savait pas entrer des constantes correctes au cas de chaque patient ni effectuer des réglages en fonction du patient, que ce personnel ne maîtrisait pas les paramètres, ne savait pas se servir d'un diaphragme, instrument destiné à doser les rayonnements ; qu'à ce sujet, le médecin expert Mme Catherine L..., sollicité par le médecin conseil de la caisse primaire, avait noté que le diaphragme était quasi systématiquement non utilisé, ce qui revenait à une dose augmentée inutilement ; que Mme M... avait confirmé que cette méconnaissance du diaphragme aboutissait à irradier le patient plus qu'il ne fallait pour ne pas " louper " la zone intéressante ; que Mme M... relevait qu'à son arrivée dans le cabinet, il n'y avait pas d'affichage de prévention pour les femmes enceintes, que ses collègues ne savaient pas interroger les femmes en âge de procréer, avant de procéder à la radio ; que M. Y..., docteur, avait confirmé au juge d'instruction l'exactitude des déclarations de Mme M... ; que Mme M... avait confirmé que le projet d'embauche d'une seconde manipulatrice, destinée à la remplacer les vendredi et samedis, n'avait pas abouti et qu'en conséquence Mme N... l'avait relayée les jours où elle-même ne travaillait pas ; qu'elle estimait que les médecins ne " connaissaient pas grand chose " à l'appareillage, que M. X..., docteur, ne savait pas se servir de la table et du pupitre de commandes ; que Mme Agnès II..., épouse N..., secrétaire médicale depuis 2008 jusqu'à la fermeture du cabinet en mars 2009, sans qualification, avait effectué des radios en août 2008 après une rapide formation de quinze jours par Mme O... et confirmait qu'elle assurait les remplacements de Mme M... les vendredis et samedis ; qu'elle disait que sur les derniers mois M. Y..., docteur, contrôlait un tout petit peu son travail et M. X..., docteur, pas du tout ; que les prévenus soutiennent que ces salariées avaient été influencées par les enquêteurs et qu'elles les avaient mis en cause dans le contexte de la crainte de leur propre mise en cause lors de l'instruction et de la crainte de la perte de leur poste lors de la fermeture du cabinet ; que, toutefois, seules trois de ces salariées, à savoir Mmes Huguette D..., Evelyne G... et Audrey R..., avaient été entendues comme témoins assistés à partir du 9 mars 2010 puis mises en examen le 28 novembre 2011 du chef d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale, avant de bénéficier d'un non-lieu le 27 mars 2013 ; que les déclarations des secrétaires médicales sur leur absence de formation en matière d'acte de radiologie par des tiers qualifiés ou par les médecins mis en cause, sur leur formation uniquement par transmission en cascade de l'une à l'autre, sur l'absence d'exécution des actes de radio sous la responsabilité et sous la surveillance directe des mêmes médecins, sont corroborées par les déclarations de cinq autres salariées, Mmes CC..., DD..., P..., J... et N..., qui n'avaient jamais été mises en examen et qui avaient été interrogées comme simples témoins ; que, de plus, les déclarations de Mmes Huguette D..., Evelyne G... et Audrey R... n'avaient pas varié sur ces points, entre celles faites lors de leur audition comme simples témoins et celles faites après leur mise en examen ; qu'en outre, les prévenus eux-mêmes n'avaient pas contesté certains points ; que M. Bernard Daller, docteur, indiquait devant le juge d'instruction que les recherches d'un manipulateur diplômé avaient été réactivées après le contrôle de l'ASN et reconnaît qu'entre 2006 et 2008 ils n'avaient pas réellement effectué des démarches, que la formation dispensée à Mme D... et celle dispensée par celle-ci à ses collègues était largement insuffisante, qu'elle n'y " connaissait pas grand chose comme les autres salariés ", que la prise des clichés n'était pas réalisée sous sa surveillance directe ; qu'il reconnaissait qu'entre 2006 et septembre 2007 il n'exerçait pas à proximité de la salle radio ; qu'il reconnaissait, comme le disait l'expert M. FF..., que leur appareil n'était pas entièrement automatisé et nécessitait une certaine maîtrise pour effectuer des clichés de qualité suffisante ; que M. X..., docteur, disait que l'absence de surveillance directe lors de la prise des clichés n'était pas conforme à la réglementation ; que, devant le juge d'instruction, il pensait que l'absence de formation du personnel avait pu entraîner de mauvais clichés même s'il n'en était " pas certain " ; qu'il reconnaissait que la pratique avait évolué à partir de septembre 2008, qu'il avait établi un tableau des constantes et l'avait fait afficher en salle de radio ; que M. X..., docteur, affirmait, y compris devant le juge d'instruction, que, dès 2005, un praticien était descendu consulter vers le local de radiologie mais admettait aussi, devant le juge d'instruction, qu'il pouvait se tromper sur ce point ; que ses déclarations étaient contredites sur ce point par celles de son confrère, qui avait reconnu qu'en 2006 et septembre 2007, il n'avait pas exercé à proximité de la salle de radio et par celles de Mmes CC... et E... qui situent ce fait au plus tôt fin 2006, début 2007, tandis qu'une autre partie du personnel (dont la principale manipulatrice radio Mme D..., mais aussi Mmes R..., Edet et P...) le situent mi-2007 voire fin 2007 ; que les investigations avaient confirmé que les cabinets de consultation médicale étaient au second étage, que le cabinet de radiologie était situé au premier étage et qu'un troisième cabinet de consultation médicale était aménagé au premier étage, en face du cabinet de radiologie ; que la configuration des locaux permettait de réaliser simultanément deux examens ou consultations ou manipulations pratiqués par les deux médecins dans leurs cabinets et une radio effectuée en pratique par une employée ; que, donc, entre septembre 2005, début de la période de prévention et le début du deuxième semestre 2007, les médecins ne recevaient pas leurs patients et n'exerçaient pas leur art de manière habituelle au même étage que le cabinet de radiologie ; que, même en admettant qu'ils étaient ensuite, à partir de la seconde moitié de l'année 2007, descendus occuper à tour de rôle le cabinet de consultation situé au même étage que la radio, il résulte des déclarations déjà citées des salariées chargées des actes litigieux, qu'en pratique, ils intervenaient très exceptionnellement pour exercer concrètement la surveillance directe à laquelle il étaient pourtant tenus à l'égard du personnel auquel était délégué la réalisation des clichés radiographiques ; que, de plus, comme il n'y avait qu'un seul cabinet au premier étage, le médecin qui consultait au second ne pouvait pas contrôler au premier étage la radio qu'il était censé faire pour le client de son confrère qui, lui, consultait au premier étage ; que ce mécanisme était encore moins possible lorsqu'il n'y avait aucun cabinet de consultation au premier étage, ce qui avait été le cas jusqu'à la moitié de l'année 2007 ; que compte tenu, d'une part, du volume d'activité des médecins pendant la période de prévention, à savoir au moins cinquante consultations de patients par jour sur 10 heures de travail soit en moyenne cinq par heure selon les déclarations du M. Y..., docteur, et soixante à soixante-cinq consultations par jour pour le M. X..., docteur, selon ses déclarations à l'audience, d'autre part, du volume des actes de radiologie accomplis simultanément dans le cabinet, à savoir en moyenne vingt par jour pour les deux médecins (note du M. Y..., docteur, dans son dossier indiquant qu'au " Princeton " il faisait huit ou neuf radios par jour), vingt-deux trois cent clichés par an, en moyenne huit par client pour les deux praticiens comme indiqué dans une lettre adressée le 2 juin 2008 par les médecins à l'autorité de sûreté nucléaire, quinze patients à radiographier par jour selon Mme
M...
, il ne peut être considéré qu'ils étaient concrètement en mesure d'exercer personnellement et de manière effective cette surveillance directe ni qu'ils étaient concrètement en mesure de contrôler l'exécution de ces actes techniques et d'intervenir immédiatement, au sens de la réglementation ; que M. Y..., docteur, expliquait au juge d'instruction qu'ils exerçaient à proximité de la radio et que le salarié, à portée de voix, avoir tout loisir de les appeler en cas de difficulté ; qu'il ne s'agissait pas, en l'occurrence, de permettre d'apporter une aide au salarié ; qu'il s'agissait d'exercer une surveillance, laquelle ne se confond pas avec la résolution d'éventuelles difficultés ; que, d'ailleurs, à en croire Mme
R...
, les médecins n'appréciaient pas d'être dérangés par la manipulatrice et ils n'avaient pas le temps d'exercer un contrôle ; que les assurés entendus lors de l'enquête du service médical de la caisse primaire avaient continué sans exception n'avoir pas vu le médecin lors de la réalisation de la radio dont ils disaient qu'elle avait été effectuée par une femme travaillant seule ; que le chef de la division de Strasbourg de l'autorité de sûreté nucléaire, M. Pascal
T...
, avait demandé le 7 mai 2008 à MM. X... et Y..., docteurs, une action corrective de manière à s'assurer que les actes de radiologie soient assurés par du personnel qualifié sous leur surveillance directe, ayant constaté à l'issue de l'inspection entreprise le 30 avril 2008 dans leur établissement que tel n'était pas le cas. Le fait que Mme
D...
se soit vue reconnaître par ses employeurs la qualité d'agent d'un cabinet utilisant l'imagerie médicale (ACIM) ne permet pas de considérer qu'elle effectuait des actes de radiologie au sens des dispositions légales et réglementaires déjà évoquées, sous la surveillance médicale exigée par les mêmes dispositions ; que le moyen invoqué selon lequel les médecins réalisaient cette surveillance en interprétant les clichés est également inopérant ; que ce moyen procède d'une confusion entre, d'une part, ce qui relève de la surveillance, à un moment situé en amont, sur les conditions de réalisation du cliché lui-même, par exemple le réglage du diaphragme, l'application des constantes et, d'autre part, ce qui relève en aval de l'interprétation du cliché par le praticien ; que le moyen invoqué selon lequel le personnel disposait en pratique d'une formation suffisante pour réaliser ces actes est tout aussi inopérant ; qu'il résulte des déclarations des salariées qu'elles s'étaient formées l'une l'autre à partir de l'enseignement dispensé par la plus ancienne, Mme Huguette
D...
qui n'avait elle-même reçu, comme elle l'expliquait, qu'une formation initiale sommaire et qui s'était formée elle-même sur le tas ; qu'aucun professionnel extérieur n'était venu les former ; que, selon le rapport d'expertise du 14 décembre 2009 de M.
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, docteur, ni en termes de contenu, de durée, de modalités d'apprentissage, la formation dont avait bénéficié Mme
D...
ne lui permettait de réaliser seule, sans encadrement permanent d'un manipulateur diplômé ou d'un médecin qualifié en radiologie, des explorations répondant aux exigences de qualité et garantissant irradiation à niveau optimal ; qu'il rappelait qu'un manipulateur diplômé bénéficiait de trois cents heures de formation et de sept cent quatre vingt de stage pratique ; que le rapport de synthèse de la police rappelle qu'il fallait trois ans pour obtenir le diplôme manipulateur radio ; qu'il est, d'ailleurs, permis de s'interroger sur la compétence que pouvaient avoir en matière de formation et d'encadrement de manipulation radio M. Y..., docteur, qui avait reconnu n'avoir effectué personnellement aucune radio, et M. X..., docteur, qui avait également reconnu n'avoir effectué qu'un ou deux actes de radiologie dans sa carrière ; que c'est, par ailleurs, à tort que les prévenus soutiennent que la question de la qualité des actes n'est pas aux débats ; que cette question y trouve parfaitement sa place précisément dans l'appréciation de la prestation de service dès lors que les prévenus soutiennent eux-mêmes que le personnel qu'ils employaient était en pratique suffisamment qualifié et compétent et qu'il disposait d'un matériel en grande partie automatique ; que le résultat des analyses, effectuées avant l'enquête comme celles effectuées pendant l'enquête et pendant l'instruction, des clichés que ce même personnel avait réalisés au cours de la période de prévention, n'est pas en faveur de cet argument ; que Mme Catherine
L...
, docteur, était d'avis que certains clichés étaient de mauvaise qualité, que le diaphragme n'était pas employé ; que, dans son rapport d'expertise du 14 décembre 2009, déjà cité, M.
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, docteur, expliquait que l'appareil de radiographie du cabinet n'était pas entièrement automatique, que ses automatismes présents ne constituaient qu'une aide mais qu'en aucun cas leur emploi par du personnel non qualifié ne garantissait ipso facto la réalisation de clichés de qualité suffisante et constante pour permettre une exploitation médicale tout en assurant une irradiation du patient optimisée ; que cet expert relevait qu'en outre les automatismes n'étaient pas systématiquement utilisés, que les règles utilisées pour fixer le point de centrage n'étaient pas conformes aux règles de la radiologie (absence de consigne de prendre en compte de repères osseux) ; que, dans leur rapport d'expertise du 12 mars 2010, les MM. AA... et BB..., professeurs, avaient souligné la grande similitude des motivations des ordonnances de MM. X... et Y..., docteurs, par une " cervico-dorso-lombalgie ", diagnostic qualifié par les experts de " non classique " et comme ne correspondant pas à la pratique courante ; que ces experts avaient estimé que le caractère répétitif du bilan standard à neuf clichés pratiqué au sein du cabinet exploité par les prévenus ne faisait pas partie des bonnes pratiques, compte tenu de la symptomatologie décrite, que certains clichés n'étaient pas interprétables, notamment, ceux atteints de défectuosités d'exposition compte tenu de la corpulence du patient ou ceux en incidence " bouche ouverte " pour l'exploration de la charnière occipito-vertébrale et qu'ils auraient dû être refaits ; que les prévenus avaient contesté cet avis et obtenu la réalisation d'une contre expertise qui avait été confiée aux professeurs, M. Claude
W...
, médecin spécialiste de médecine physique et de réadaptation et M. Daniel
XX...
, neuroradiologue, experts inscrits sur la liste de la Cour de cassation, et par M.
YY...
, médecin spécialiste de médecine physique et de réadaptation, diplômé en médecine manuelle ostéopathie, expert inscrit sur la liste de la cour d'appel de Lyon, professeurs ; que ces experts avaient examiné cinquante-quatre dossiers dont quarante-six comportant des clichés cervicaux et avaient examiné quarante-sept comptes rendus radiologiques ; qu'ils avaient estimé en conclusion de leur rapport du 27 juillet 2011 que " les prescriptions massives constatées relevaient d'une doctrine propre au cabinet médical mais qui ne semblait pas s'être modifiée malgré les recommandations des sociétés savantes depuis 2003 " (à savoir la radio est recommandée en cas de manipulation cervicale mais au cas par cas et pas nécessairement pour une manifestation lombaire ou thoracique chez un patient âgé de plus 25 ans sauf en cas d'alerte très forte, donc pour les patients n'ayant pas de douleur à cet étage cervical il n'y a nécessité de clichés de l'axe vertébral dans sa totalité) ; qu'interrogés sur la qualité suffisante des clichés pour une interprétation conforme aux données actuelles et acquises de la science médicale et de la pratique médicale, ils avaient estimé que :- les clichés étaient souvent mal centrés, trop ou pas assez pénétrés, parfois bougés, non vraiment de profil, ceux de très mauvaise qualité n'étaient jamais retirés ;- les clichés étaient en quantité excessive, médiocres voire mauvais concernant la charnière crânio-vertébrale " en aucun cas par la qualité défaillante de leurs clichés, les deux médecins n'ont été à la hauteur d'une bonne imagerie de cette charnière " ;- s'ils étaient d'assez bonne qualité pour le bassin, l'épaule … d'une qualité intermédiaire pour les lombaires, les clichés étaient presque toujours mauvais pour l'étage dorsal ; que cette contre-expertise avait donc finalement tourné à la confusion des prévenus et avait en tout cas confirmé les avis de l'expert du service médical de la caisse primaire et de M.
U...
, docteur ; que le moyen invoqué sur la pénurie de personnel n'apparaît pas davantage opérant ; que les prévenus produisent pour leur défense le justificatif de la publication, le 12 février 2006, dans un journal local d'une annonce pour le recrutement d'une manipulatrice radio ; que M. Y..., docteur, déclarait devant le juge d'instruction qu'entre 2006 et 2008, ils n'avaient pas réellement effectué des démarches pour trouver sur le marché de l'emploi un manipulateur diplômé et que ces recherches n'avaient été réactivées qu'après le contrôle de l'A. S. N. (avril 2008) ; que, par ailleurs, même après le recrutement de Mme
M...
, à une époque où le moyen sur la pénurie de personnel n'est plus invoqué, les besoins du cabinet n'étaient volontairement pas entièrement couverts par cet emploi dès lors que l'opératrice n'était présente que quatre jours sur demande de l'employeur alors que le cabinet était ouvert six jours par semaine, dès lors que Mme
M...
expliquait que les médecins avaient prévu de s'arranger pour éviter de faire des radios les vendredis et samedis, dès lors que cet arrangement n'avait pas été mis en oeuvre, de sorte qu'encore après septembre 2008, c'était un personnel non diplômé qui effectuait les actes litigieux en complément de cette salariée ; qu'il résulte des déclarations de Mmes J..., épouse
O...
,
R...
,
P...
, épouse F..., DD..., épouse
I...
, CC..., épouse Q..., que des radios étaient systématiquement prescrites par les médecins, même si leurs patients étaient en possession de radios récentes ; que leurs déclarations étaient confirmées par des éléments de l'enquête du médecin conseil de la caisse ; que, pour quatre patients, il avait été exigé de refaire de nouveaux clichés radio malgré la possession de radios récentes spécifiquement prescrites par leurs médecins traitants, sept patients disaient que M. X..., docteur, leur avait demandé de faire des radios même lorsqu'ils en avaient déjà ; que c'est de manière inexacte que les prévenus prétendent que la prestation de service et la qualité substantielle à apprécier était cantonnée aux actes d'ostéopathie ; que, dans les circonstances de l'espèce, même si ces prestations avaient été réalisées à l'intérieur du même centre de rééducation fonctionnelle, il y avait bien eux deux contrats distincts, comme l'avait exactement jugé le tribunal correctionnel et deux actes distincts délivrés au patient, donnant d'ailleurs lieu à perception d'honoraires distincts, à savoir l'acte de consultation médicale et l'acte technique de radiographie, ce dernier comportant la réalisation du cliché et son interprétation ; que les qualités substantielles litigieuses sont celles de la prestation de service radiographique ; que, dès lors que les patients se voyaient prescrire des radiographies, que ces radios étaient réalisées et interprétées dans le centre de rééducation fonctionnelle Le Princeton, ces mêmes patients s'attendaient légitimement à ce que les radios soient effectuées dans le respect des conditions de santé publique prévues par la loi et le règlement, la conformité de l'acte prescrit et facturé avec ces conditions prévues par le code de la santé publique constituant la nature et la qualité substantielle de cette prestation de service ; que, tel n'était pas le cas puisque, pendant la période de prévention, ces actes étaient réalisés par du personnel non diplômé et insuffisamment qualifié ; que les patients avaient donc été exposés, dans le contexte ci avant relevé d'un recours très fréquent aux radiographies dans le centre, à des risques de mauvais dosage des rayons ionisants, à des risques d'erreurs de manipulation impliquant de refaire des clichés pour qu'ils soient interprétables et donc à une exposition réitérée aux rayonnements ; que MM. Y... et X..., docteurs, avaient donc, pendant toute la période de la prévention, non seulement illégalement exercé la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale, en déléguant, sans surveillance personnelle, des actes professionnels d'électroradiologie médicale à des personnes employées par la société civile de moyens dont ils étaient les associés, elles-mêmes non titulaires des diplômes, titres, certificats ou autorisations prévues par le code de la santé publique, mais avaient aussi effectivement, alors que ces prévenus étaient parties aux contrats de soins, trompé la clientèle de leurs patients sur les qualités substantielles des prestations de service, en ayant fait réaliser des clichés radiographiques par des personnels non titulaires du diplôme d'Etat français de manipulateur d'électroradiographie médicale ou du diplôme équivalent de technicien supérieur en imagerie médicale et radiologie thérapeutique et dans les conditions de manque de qualification et de surveillance constatées que c'était en toute connaissance de cause que ces délits avaient été commis, les prévenus sachant que leur personnel n'était pas qualifié ; qu'ils auraient pu tout aussi bien envoyer leurs patients à consulter un radiologue de leur choix extérieur au cabinet ; qu'ils s'en étaient abstenus mais avaient au contraire gardé cette clientèle pour ce type d'acte ; que le jugement est donc confirmé sur la déclaration de culpabilité pour ces deux délits ; que, 2°) sur le délit d'escroquerie (…) ; que, sur les manoeuvres reprochées ayant consisté à établir des feuilles de soins ne correspondant pas aux exigences réglementaires ou aux actes personnellement effectués et à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des diplômes exigés par la réglementation ; qu'aux termes :- de l'article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels : " seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant leur profession : les actes effectués personnellement par un médecin " ;- de l'article I-4 de la classification commune des actes médicaux : " seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de sa profession " ; que, par ailleurs, en application des articles 11 de la NGAP concernant les actes multiples au cours d'une même séance, seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie sauf pour la radiographie pulmonaire dont le cumul est autorisé avec ceux de la consultation pour les médecins pneumo-phtisiologues qualifiés ; qu'en application de l'article III-3 de la CCAM quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite mentionnées dans l'arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques ; que, par dérogation à cette disposition, sont autorisés le cumul des honoraires de la radiographie pulmonaire avec ceux de la consultation pour les pneumologues, le cumul des honoraires de la consultation donnée par un médecin qui examine un patient pour la première fois dans un établissement de soins avec ceux de l'intervention qu'il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du patient, le cumul des honoraires de l'électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite ; que l'enquête de l'organisme de sécurité sociale avait fait apparaître, pour une série de patients, la concomitance d'actes cotés Z (radiographie) pris en compte par l'un des médecins et d'actes cotés CS (consultation d'un spécialiste) pris en compte pour l'autre médecin et réciproquement ; qu'une étude réalisée par le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie, ayant porté sur l'activité du cabinet de MM.

Y...

et X..., docteurs, au cours de la période du 16 février 2004 au 29 novembre 2006, avait permis de constater mille deux cent quarante-sept cas d'association d'une cotation CS et d'une cotation correspondant à un acte technique ; que, pour tous ces cas, la caisse primaire avait remboursé l'acte technique mais aussi la consultation, et avait donc été conduite à faire bénéficier les médecins d'un cumul, en raison de la pratique mise en oeuvre par eux ayant consisté à établir, pour un même patient, deux feuilles de soins, l'une afférente à l'acte technique par un médecin différent de celui qui avait réalisé la consultation, l'autre afférente à la consultation ; qu'un sondage était effectué par l'échelon médical sur les patients dont soixante-quinze étaient invités à témoigner ; que trente-cinq avaient répondu ; que, dans 88 % des cas étudiés, il apparaissait que les examens radiologiques avaient été effectués sans que le médecin ait vu le patient ; que, dans 83 % des cas (vingt-neuf attestations), le patient indiquait n'avoir été vu que par un médecin ; que, par exemple, pour la patiente Mme Danielle B..., qui s'était plainte de cette pratique auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de Colmar, une feuille de soins avait été établie pour la consultation (60 euros) par M. X..., docteur, et une feuille de soins distincte avait été établie pour une radio (155 euros) au nom de M. Y..., docteur, alors qu'elle n'avait pas consulté ni vu ce second praticien ; que, ce signalement avait d'ailleurs déclenché l'analyse de l'activité par application de l'article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale ; que les deux médecins avaient reconnu la matérialité de cette pratique et le caractère habituel de l'établissement de deux feuilles de soins même si le patient ne voyait qu'un seul médecin mais ils estimaient qu'il n'y avait là rien d'irrégulier ; que les prévenus font aussi valoir, pour leur défense qu'il s'agissait d'un simple problème de cotation et qu'il s'agissait des conditions d'exécution de l'acte qui ne relevaient que de l'exercice professionnel ; que les prévenus invoquaient et invoquent toujours pour leur défense le fait qu'étant en secteur II et pratiquant des honoraires libres de consultation, il leur aurait été de toute façon possible de facturer en même temps un acte technique et une consultation ; que M. Y..., docteur, expliquait au cours de l'enquête et de l'instruction qu'il n'y avait eu aucun stratagème ni recherche de profit dans ce cumul, que les organismes de sécurité sociale n'avaient subi aucun préjudice dans la mesure où étant en secteur d'honoraires libres, lui et son associé auraient pu facturer un acte médical de manipulation et un acte technique de radiologie, le coût ayant été le même ; que M. X..., docteur, invoquait la même argumentation ; que les prévenus font valoir pour leur défense que le cumul était tout de même possible et se prévalent d'un mémoire en réponse rédigé, le 15 octobre 2008, par le médecin conseil de la caisse primaire, dans le cadre de l'instance devant la section assurances sociales du conseil régional de l'ordre des médecins ; que le médecin conseil y indique que, si la nomenclature n'autorise pas le cumul du Z/ CCAM et de la CS, elle accepte le cumul des actes techniques que sont les manipulations vertébrales (cotées à la CCAM : LEIRP001 " séance de médecine naturelle de la colonne vertébrale " honorée 25 euros antérieurement 20 euros) et les actes de radiologie ; qu'il ajoute : " par ailleurs, si le montant financier est aussi du même ordre de grandeur, les points communs s'arrêtent là. Ces deux actes, la manipulation vertébrale et la CS, sont des actes de nature fondamentalement différente : la manipulation est un acte technique, geste bref et itératif qui ne peut être assimilé à une consultation qui comporte un interrogatoire, un examen approfondi et la pose d'indications thérapeutiques. Le choix de l'acte coté est déterminé par son contenu et non sa valeur marchande " ; que les prévenus dénaturent le contenu et le sens de ce mémoire ; qu'il ne saurait être déduit de ce mémoire en réponse qu'au cas présent le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie de Colmar était revenu sur les termes de la plainte déposée par l'organisme de sécurité sociale et aurait finalement admis que les médecins étaient en droit de cumuler concomitamment les actes litigieux, qu'ils avaient coté CS (consultation spécialiste) et Z ; qu'il n'est pas question d'un cumul de deux actes techniques mais du cumul, d'une part, d'un acte que les médecins avaient coté et facturé non pas comme une manipulation mais comme une consultation de spécialiste et, d'autre part, un acte technique concomitant, à savoir une radiographie ; que les notions de consultation de spécialiste et de manipulation correspondent à des cotations différentes et à des contenus différents comme l'explique le médecin conseil dans le mémoire précisément invoqué par les prévenus ; que, d'ailleurs, le M. X..., docteur, avait bien distingué dans ses déclarations, des actes d'ostéopathie et des actes de manipulation ; que, si comme les prévenus le prétendent, ils pouvaient cumuler les honoraires, ils n'expliquent pas la raison pour laquelle ils avaient mis en place et imposé au personnel une procédure administrative nécessairement plus complexe consistant à intervertir les noms des praticiens ; que, par ailleurs, le litige ne porte pas sur une erreur ou une inexactitude de cotation en ce qu'il n'est pas reproché aux médecins d'avoir établi des feuilles de soins destinées à obtenir le remboursement d'actes inexactement cotés ou surcotés au regard des classifications et nomenclatures des actes ni d'avoir obtenu par un tel moyen des remboursements plus importants que le classement réel de l'acte dans la nomenclature le permettait mais d'avoir établi des feuilles de soins destinées à obtenir le remboursement au titre de l'assurance maladie d'actes pour lesquels le cumul de remboursement n'était pas possible ; qu'il n'est pas reproché non plus aux médecins, au titre des éléments constitutifs du délit d'escroquerie, d'avoir pratiqué des actes médicalement non justifiés ou non appropriés à l'état du patient ; que le régime des honoraires libres permet seulement au médecin de pratiquer des dépassements d'honoraires, c'est à dire de demander au patient de payer une part supplémentaire à celle, à caractère fixe, prise en charge par la caisse primaire (à la date des faits 23 euros), ce supplément étant payé par une éventuelle mutuelle ou supporté par le patient lui-même mais jamais par la caisse primaire ; que ce régime des honoraires libres ne permet pas au médecin de demander à la caisse le remboursement d'autres actes que ceux autorisés par la NGAP ou la CCAM ; qu'en l'espèce, la pratique mise en oeuvre avait conduit à contourner la règle du non-cumul instituée aux articles 11 de la NGAP et III-3 de la CCAM ; que le mécanisme litigieux était en réalité complètement artificiel et en pratique, le médecin au nom duquel l'acte technique était facturé n'avait jamais rencontré le patient, ce que la section assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins avait relevé pour motiver sa décision de sanction du 15 octobre 2009 et les médecins signaient, sans voir les radios, des comptes rendus établis en réalité par leur confrère dont dépendait le patient ; que Mme Huguette
C...
, épouse
D...
, expliquait (D 1507) que, s'agissant des patients de M. Y..., docteur, M. X..., docteur, ne voyait pas les radios, que les radios étaient remises aux patients, que ces patients étaient tout de suite examinés par M. Y..., docteur ; qu'en pratique, c'était lui qui interprétait, analysait les radios " en direct " ; que, s'agissant des patients de M. X..., docteur, il analysait les radios après la consultation ; que Mmes Aurélia
E...
, Sylvie
F...
, Evelyne
G...
, épouse
H...
, et d'autres secrétaires médicales confirmaient l'existence de la consigne en vigueur dans le cabinet jusqu'en 2007 consistant à intervertir le nom du médecin sur les radios par rapport au nom du médecin qui avait envoyé le patient à la radio ; que Mme Anne
I...
confirmait les consignes depuis fin 2005 de faire figurer sur la radio le nom de l'autre médecin que celui qui avait reçu le patient même s'il n'était pas réellement intervenu ; que Mme
J...
reconnaissait que M. X..., docteur, ne revoyait que 10 % des clients après la radio et que, si M. Y..., docteur, en revoyait 95 % après la radio pour les 5 % restant effectivement les feuilles de soins ne reflétaient pas la réalité ; que, s'agissant des patients de M. X..., docteur, ils n'étaient pas revus après la radio ; que, sur ce point, M. X..., docteur, reconnaissait avoir effectué un acte de manipulation avant la prise de la radio, disait que ce qu'il faisait sans radio, c'était des actes d'ostéopathie et que la radio servait à effectuer un acte de manipulation par la suite ; que, tantôt, il affirmait qu'il était impossible de manipuler un patient sans radio préalable, tantôt il affirmait qu'il avait procédé à des actes d'ostéopathie avant la radio ; que les quinze patients entendus dans le cadre de l'instruction disaient tous que les radios avaient été effectuées par des femmes en dehors de la présence des médecins et qu'ils n'avaient rencontré qu'un seul médecin, celui qui les avait reçus en consultation et manipulé le cas échéant ; que M. Y..., docteur, disait au juge d'instruction qu'il pouvait interpréter visuellement immédiatement les radios de son confrère et que le compte-rendu était fait ultérieurement ; qu'il avait dit, lors de son interrogatoire de garde à vue, qu'il interprétait les comptes rendus radio de ses clients, qu'il y avait une double interprétation, que le compte-rendu écrit de radiologie était au nom de son confrère qui reprenait son interprétation ; que M. Y..., docteur, soutenait que les mentions sur les feuilles de soins n'étaient pas mensongères dès lors que le praticien au nom desquels elles étaient établies validait a posteriori la radio, que si le confrère ne recevait pas le patient, il examinait quand même le cliché et en vérifiait la qualité même s'il n'établissait pas de compte rendu, que les deux actes étaient effectivement et réellement effectués, que le cliché était validé par le médecin ; que M. Y..., docteur, reconnaissait au cours de son interrogatoire de garde à vue, le 24 mars 2009, que concrètement, après la remontée de son patient du cabinet de radiologie, il interprétait devant lui la radio en enregistrant dans son dictaphone, que les secrétaires, quand elles entendaient des commentaires de M. Y..., tapaient le compte rendu au nom de M. X... et vice-versa, que lorsqu'un compte rendu fait par M. X... au dictaphone était ensuite tapé au nom de M. Y... par une secrétaire, lui-même, M. Y..., docteur, n'effectuait pas de contrôle, se contentait de relire les comptes rendus sans radio à l'appui ; qu'il disait qu'il faisait confiance à son confrère ; qu'il reconnaissait que ce fonctionnement n'était " pas simple " mais contestait toute volonté d'amélioration du chiffre d'affaires ; qu'il avait dit, lors de son audition sous le régime de la garde à vue, qu'il avait signé les comptes rendus après coup sans les relire et sans les radios à l'appui ; qu'il s'était rétracté sur ce point devant le juge d'instruction ; que le médecin conseil avait, toutefois relevé, sur vingt et un jeux de radios, six comptes rendus attribués à M. X..., docteur, étaient signés par M. Y..., docteur, ce qui confirme la véracité des déclarations faites par M. Y..., docteur, en garde à vue, malgré sa rétractation ultérieure ; que M. X..., docteur, expliquait qu'il dictait ses comptes rendus devant les patients, que les comptes rendus étaient effectués par le médecin dont dépendait le patient ; qu'il reconnaissait lui-aussi avoir signé, sans avoir vu les radios, des comptes rendus rédigés à son nom par M. Y..., docteur, et vice-versa ; qu'il reconnaissait qu'il pouvait arriver que l'auteur du compte rendu de la radiographie soit différent du médecin qui l'avait réalisée selon feuille de soins, mais disait qu'il avait, en fait, double contrôle ; qu'il disait, au cours de cet interrogatoire de garde à vue, le 24 mars 2009, que les feuilles de soins ne reflétaient pas ce qui se passait dans la réalité mais que l'acte radiologique avait tout même était fait, que ce n'était pas un faux, même s'il n'était pas réalisé comme le précisait la feuille de soins ; qu'interrogé par le magistrat instructeur sur le fait d'avoir signé des feuilles de soins concernant des actes qu'il n'avait pas réellement effectués, il répondait qu'il n'avait pas conscience qu'il s'agissait de faux, qu'aujourd'hui il pensait qu'effectivement il s'agissait de faux ; qu'il confirmait qu'il lui était arrivé d'apposer uniquement sa signature au bas du compte rendu rédigé par M. Y..., docteur, tout en précisant qu'il avait quand même procédé à l'examen des clichés préalablement ; qu'il résulte des déclarations des médecins et des secrétaires que c'étaient les médecins en charge des consultations de leurs patients qui interprétaient les radios de leurs patients même si, pour M. Y..., docteur, celui-ci revoyait son patient tout de suite après la radio et faisait l'interprétation à ce moment et si, pour M. X..., docteur, celui-ci fixait à son patient un deuxième rendez-vous après la radio, interprétait la radio lors de ce deuxième rendez-vous en demandant au secrétariat de dater le compte rendu du jour de la prise de vue et non du jour de l'interprétation ; que ces pratiques révèlent qu'en réalité les radios, lorsqu'elles étaient utilisées lors de la consultation, étaient interprétées directement par le médecin qui recevait le patient en consultation, que le compte rendu était fictivement mis au nom de l'autre médecin au nom duquel la radio était facturée ; que le médecin qui avait signé la feuille de soins concernant la radio n'avait jamais rencontré personnellement le patient et n'avait pas nécessairement vu la radio, faisant confiance à son confrère qui lui avait interprété la radio lors de la consultation ; que cette pratique dans l'établissement par les prévenus des feuilles de soins afférentes aux actes techniques constitue, à l'égard des organismes de sécurité sociale destinataires de demandes de remboursement, un véritable subterfuge organisé ; que non seulement les actes techniques étaient réalisés par du personnel non qualifié et en dehors des conditions imposées à l'article R. 4351-2 du code la santé publique, mais encore le médecin au nom duquel était établie et était présentée au remboursement la feuille de soins concernant l'acte technique n'était pas celui qui avait effectivement interprété la radio, s'étant contenté de signer un compte rendu en réalité dicté aux secrétaires par un confrère, ce que les médecins savaient parfaitement ; que le caractère irrégulier d'une telle pratique ne pouvait être mis au jour qu'au moyen d'un contrôle approfondi, d'un rapprochement des feuilles de soins date par date et patient par patient et au moyen d'une enquête pour mettre en évidence la concomitance et déterminer si les actes avaient ou non été effectués personnellement par le médecin considéré ; que les médecins soutiennent aussi qu'ils auraient tout aussi bien pu majorer le coût de la consultation et qu'il n'y avait eu aucun préjudice pour la caisse primaire ; que, toutefois, ce n'était pas ce choix qu'ils avaient fait ; que, d'ailleurs, pour que leur centre de rééducation parvienne aux mêmes gains financiers que ceux obtenus grace au cumul et au procédé croisé litigieux, ils auraient dû majorer le coût de la consultation, ce qui aurait constitué une charge supplémentaire pour leurs clients ; que la pratique litigieuse avait abouti à un remboursement indu par la caisse et à une majoration des encaissements et ce au bénéfice des deux médecins, eu égard au caractère croisé du mécanisme ; que, devant le juge d'instruction, M. Y..., docteur, reconnaissait d'ailleurs que cette pratique permettait d'augmenter les rentrées du cabinet ; que M. X..., docteur, avait aussi admis, lors de son audition en garde à vue, que cette pratique avait permis à son confrère de percevoir des revenus au titre de ses clients à lui, reconnaissait que cela avait augmenté la productivité et ses revenus par voie de conséquence, même s'il ne s'était pas prononcé sur la légalité du procédé et même s'il s'était ensuite rétracté devant le juge d'instruction ; que, d'ailleurs, si le but recherché n'avait pas été d'augmenter la profitabilité du cabinet, ce procédé, qui avait pour corollaire une certaine complexité administrative pour le centre de rééducation fonctionnel Le Princeton puisqu'il nécessitait la réalisation de deux feuilles de soins, n'avait aucun autre intérêt pratique ; que ce procédé avait d'ailleurs cessé précisément à la rentrée 2007, après que les médecins avaient été avisés par la caisse primaire de l'enquête les concernant ; que M. Y..., docteur, reconnaissait d'ailleurs ce changement de pratique en 2007 ayant consisté à établir une unique feuille de soins signée par un seul médecin avec mention d'une manipulation et d'un acte radio ; que son confrère M. X... situait cette modification de la pratique au mois de septembre 2008 ; que, sur les manoeuvres reprochées ayant consisté à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des diplômes exigés par la réglementation ; qu'au regard des considérations qui précèdent concernant les éléments constitutifs des délits d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale et de tromperie, la preuve de la matérialité de ces manoeuvres ayant consisté à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des qualifications ou diplômes requis par la réglementation est suffisamment rapportée ; que l'usage de manoeuvres frauduleuses est caractérisé par le stratagème, qui ne se limite pas à un mensonge sur l'auteur de l'acte facturé mais consiste en un procédé croisé utilisant un élément extérieur, à savoir un autre protagoniste que l'auteur du mensonge, en l'occurrence un autre médecin coauteur ; que ces faits s'analysent en un procédé méthodique et organisé, conçu et mis en oeuvre par les deux médecins coauteurs de l'infraction, qui avaient donné des instructions en ce sens à leur personnel de secrétariat par l'intermédiaire de leur société civile de moyens ; que ce procédé s'était concrétisé par l'établissement de deux feuilles de soins pour obtenir le paiement de deux prestations qui n'étaient pas facturées dans les conditions où elles avaient été dispensées ; que ce stratagème était bien de nature à donner force et crédit aux allégations mensongères sur les feuilles de soins, dans le but de tromper la victime, à savoir les organismes sociaux, pour provoquer le versement de remboursements ; que ce stratagème était bien la cause directe de la remise des fonds au titre du remboursement ; que, si les soins avaient été établis au nom du même médecin sur une même feuille, la caisse primaire aurait immédiatement appliqué le non-cumul et aurait remboursé seulement un acte, celui d'un montant le plus élevé ;

" et aux motifs adoptés qu'il y a lieu de se reporter à l'ordonnance de renvoi, en date du 27 mars 2013, pour l'exposé des faits, des investigations et des déclarations des mis en cause ; que les dispositions de la NGAP et de la CCAM prévoient que lorsque des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite, les honoraires de celle ci ne se cumulent pas avec ceux de l'acte technique ; que, par ailleurs, l'article 5 de la NGAP et I-4 de la CCAM disposent que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin ; que la caisse primaire d'assurance maladie et la partie poursuivante considèrent qu'en facturant la consultation au nom du médecin ayant effectivement reçu et examiné le patient et en mettant la radiographie au nom du confrère que les patients ont déclaré ne pas avoir rencontré, les deux mis en cause ont contourné sciemment les règles par des manoeuvres frauduleuses afin de tromper la caisse primaire d'assurance maladie et de percevoir indûment le remboursement du montant des consultations en plus des actes techniques ; qu'elles estiment également que les mis en cause attestaient par la feuille de soins d'actes qu'ils n'avaient pas personnellement effectués, ce qui est constitutif de faits d'escroquerie ; qu'elles ont également relevé que les deux médecins faisaient systématiquement des radiographies même lorsqu'elles n'étaient pas nécessaires ; que, de plus, les clichés étaient médiocres voire mauvais, mal centrés, trop ou pas assez pénétrés ou bougé, la majorité comportant, par ailleurs, un diagnostic imprécis et presque toujours identique ; que ces constatations accréditant la thèse selon laquelle les deux médecins procédaient à des actes de radiographie inutiles et de mauvaise qualité et qu'ils contournaient les règles pour en obtenir le remboursement et augmenter ainsi leurs gains ; que la partie poursuivante estime, par ailleurs, que les deux médecins ont trompé leurs patients sur les qualités substantielles des prestations de services rendues en faisant réaliser sans surveillance des clichés radio par du personnel non titulaire des diplômes exigés et qu'en outre en procédant ainsi ils s'étaient rendus coupables d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale ; qu'il est également reproché aux deux prévenus d'avoir faussement indiqué sur les feuilles de soins que les patients leur étaient adressés par leur médecin traitant afin qu'ils soient mieux remboursés et avoir ainsi trompé la caisse primaire d'assurance maladie ; que MM. X... et Y... contestent les infractions qui leur sont reprochées et ont en substance présenté les mêmes moyens de défense qu'on peut résumer ainsi ; qu'ils estiment que le principe dit en l'espèce de la « double facturation » ne constitue pas une escroquerie dans la mesure où ils n'étaient pas animés par une intention frauduleuse mais relève d'une simple erreur de cotation puisqu'ils auraient pu en tout état de cause facturer une radio et un acte technique (manipulation) ; qu'ils précisent facturer de cette façon, actuellement, et que leurs gains restent inchangés ; qu'ils expliquent que l'ancienne facturation était due à la configuration des locaux ; qu'ils contestent la mauvaise qualité des radios estimant que les clichés étaient adaptés pour l'acte médical de manipulation qu'ils envisageaient ; qu'ils font valoir qu'il n'y a eu aucun acte fictif puisque le médecin qui facturait la radiographie validait le cliché sur le négatoscope dès la sortie de la développeuse et en prenait la responsabilité en signant le compte rendu ; que son interprétation était effectuée et le compte-rendu rédigé par le médecin qui recevait et manipulait le patient ; qu'ils contestent également ne pas avoir respecté le parcours de soins dans la mesure où ils informaient systématiquement a posteriori le médecin traitant ce qui permettait de valider le parcours de soins ; qu'ils ne contestent pas que les patients étaient reçus sans compte-rendu du médecin traitant sur simple appel téléphonique voire même sur simple demande du patient ; qu'ils admettent avoir utilisé les services de Mmes
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,
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pour effectuer des radios bien qu'elles ne fussent pas titulaires du diplôme nécessaire ; qu'ils font valoir qu'ils ont fait des démarches en 2005 et 2006 après le changement de législation pour trouver un salarié bénéficiant de cette qualification mais ont constaté une pénurie sur le marché du travail, lis ont remédié à cette situation en 2008 par l'embauche de Mme
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; qu'ils indiquent, toutefois, que dès 2005, l'un des praticiens était descendu consulter à coté du local de radiologie et qu'il était à portée de voix et joignable sur le téléphone interne ; qu'ils précisent que cette pratique est courante en milieu hospitalier où le préposé travaille seul avec un seul médecin pour tout le service ; qu'ils contestent l'infraction de tromperie au motif que la radio n'est qu'un accessoire à l'acte de manipulation et ne constitue pas un acte substantiel pour un ostéopathe ; que, sur la culpabilité ; que, sur l'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale, la culpabilité des prévenus sera retenue pour cette infraction ; que les deux mis en cause n'ont pas contesté avoir eu recours à du personnel dépourvu du diplôme nécessaire pour effectuer les radios ; que, ceci ressort, par ailleurs, très clairement, des témoignages du personnel du cabinet médical ; que MM. X... et Y... même s'ils ne sont pas les employeurs des salariés embauchés par la SCM, sont les auteurs principaux de cette infraction en leur qualité de supérieurs et de donneurs d'ordres ; qu'il ne peut être sérieusement contesté qu'un lien de subordination existe ; que les préposés ayant matériellement réalisé les clichés ont reçu l'ordre de commettre l'infraction ; que, sur la tromperie sur les qualités substantielles des prestations de services, il est certain que les patients en se rendant dans le cabinet venaient consulter un ostéopathe et que leur but essentiel n'était pas la prestation de radiologie ; que, toutefois, le praticien qui prenait la responsabilité de la radio et ne facturait que celle-ci sur la feuille de soins, était lié aux patients par un contrat qui ne portait que sur cette prestation ; que, dès lors, les patients étaient en droit d'attendre de ce médecin une prestation de radiologie conforme à la réglementation existante, notamment, sur la qualification des personnels chargés de la mettre en oeuvre ; qu'en ne respectant pas cette obligation de résultat à laquelle ils étaient tenus et qui constitue une qualité substantielle de l'acte de radiologie, les prévenus ont bien commis l'infraction qui leur est reprochée ;
" alors que toute poursuite exercée en vertu des chapitres II à VI du code de la consommation devant être continuée et terminée en vertu des mêmes textes, le prévenu poursuivi pour le délit de tromperie sur le fondement de l'article L. 213-1 du code de la consommation ne peut, dans le même temps, être poursuivi et jugé sous une autre qualification en raison des mêmes faits ; qu'au cas d'espèce, dès lors que M. X... avait été poursuivi du chef de tromperie, sur le fondement de l'article L. 213-1 du code de la consommation, et qu'il avait été déclaré coupable de ce délit, il était exclu qu'il puisse être poursuivi, et a fortiori déclaré coupable, des délits d'escroquerie et d'exercice illégal de la profession de manipulateur en électroradiologie, qui s'appuyaient sur le même complexe de faits ; qu'en prononçant, néanmoins, des condamnations au titre de ces deux derniers délits, la cour d'appel a violé l'article L. 216-4 du code la consommation " ;
Sur le deuxième moyen de cassation proposé pour M. Y..., pris de la violation des articles 6 de la Convention européenne des droits de l'homme, L. 213-1, L. 216-1 et L. 216-4 du code de la consommation, 313-1 du code pénal, préliminaire, 388, 512, 591 et 593 du code de procédure pénale, défaut de motifs, manque de base légale ;
" en ce que l'arrêt attaqué a déclaré M. Y... coupable de tromperie sur les qualités substantielles d'une prestation de service, d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale et d'escroquerie, en répression l'a condamné à des peines d'emprisonnement, d'amende et d'interdiction professionnelle et a prononcé sur les intérêts civils ;
" aux motifs que, sur les délits d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale et de tromperie sur la nature, la qualité substantielle ou l'origine d'une prestation de service, (…) ; que les prévenus ne contestent pas le délit d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie mais font valoir en revanche, pour contester avoir commis le délit de tromperie sur la qualité substantielle ou l'origine de la prestation de service, qu'ils étaient tout de même physiquement présents pendant l'acte de radio et qu'ils effectuaient un contrôle direct ; qu'ils font valoir qu'aucun texte n'interdit de déléguer la prise matérielle du cliché, qu'au demeurant le personnel même non diplômé était intervenu dans les conditions de l'article R. 4351-2 du code de la santé publique puisqu'il était sous la surveillance et la responsabilité du médecin totalement en mesure de contrôler l'exécution et d'intervenir immédiatement, que la rencontre avec le patient n'était pas obligatoire ni la rédaction d'un compte rendu, que les débats sur la qualité des radios sont inopérants ; (…) ; que c'est, par ailleurs, à tort que les prévenus soutiennent que la question de la qualité des actes n'est pas aux débats ; que cette question y trouve parfaitement sa place précisément dans l'appréciation de la prestation de service dès lors que les prévenus soutiennent eux-mêmes que le personnel qu'ils employaient était en pratique suffisamment qualifié et compétent et qu'il disposait d'un matériel en grande partie automatique ; que le résultat des analyses, effectuées avant l'enquête comme celles effectuées pendant l'enquête et pendant l'instruction, des clichés que ce même personnel avait réalisés au cours de la période de prévention, n'est pas en faveur de cet argument ; que Mme Catherine
L...
, docteur, était d'avis que certains clichés étaient de mauvaise qualité, que le diaphragme n'était pas employé ; que, dans son rapport d'expertise du 14 décembre 2009, déjà cité, M.
U...
, docteur, expliquait que l'appareil de radiographie du cabinet n'était pas entièrement automatique, que ses automatismes présents ne constituaient qu'une aide mais qu'en aucun cas leur emploi par du personnel non qualifié ne garantissait ipso facto la réalisation de clichés de qualité suffisante et constante pour permettre une exploitation médicale tout en assurant une irradiation du patient optimisée ; que cet expert relevait qu'en outre les automatismes n'étaient pas systématiquement utilisés, que les règles utilisées pour fixer le point de centrage n'étaient pas conformes aux règles de la radiologie (absence de consigne de prendre en compte des repères osseux) ; que, dans leur rapport d'expertise du 12 mars 2010, MM. AA... et BB..., professeurs, avaient souligné la grande similitude des motivations des ordonnances des coauteurs MM. X... et Y... par une « cervico-dorso-lombardie », diagnostic qualifié par les experts de « non classique » et comme ne correspondant pas à la pratique courante ; que ces experts avaient estimé que le caractère répétitif du bilan standard à neuf clichés pratiqué au sein du cabinet exploité par les prévenus ne faisait pas partie des bonnes pratiques, compte tenu de la symptomatologie décrite, que certains clichés n'étaient pas interprétables, notamment, ceux atteints de défectuosités d'exposition compte tenu de la corpulence du patient en incidence « bouche ouverte » pour l'exportation de la charnière occipito vertébrale et qu'ils auraient dû être refaits ; que les prévenus avaient contesté cet avis et obtenu la réalisation d'une contre-expertise qui avait été confiée aux professeurs, M. Claude
W...
, médecin spécialiste de médecine physique et de réadaptation et M. Daniel
XX...
, neuroradiologue, experts inscrits sur la liste de la Cour de Cassation, et par M.
YY...
, médecin spécialiste de médecine physique et de réadaptation, diplômé en médecine manuelle ostéopathie, expert inscrit sur la liste de la cour d'appel de Lyon ; que ces experts avaient examiné cinquante-quatre dossiers dont quarante-six comportant des clichés cervicaux et avaient examiné quarante-sept comptes rendus radiologiques ; qu'ils avaient estimé, en conclusion de leur rapport du 27 juillet 2011, que « les prescriptions massives constatées relevaient d'une doctrine propre au cabinet médical mais qui ne semblait pas s'être modifiée malgré les recommandations des sociétés savantes depuis 2003 » (à savoir la radio est recommandée en cas de manipulation cervicale mais au cas par cas et pas nécessairement pour une manifestation lombaire ou thoracique chez un patient âgé de plus de 25 ans sauf en cas d'alerte très forte, donc pour les patients n'ayant pas de douleur à cet étage cervical il n'y a nécessité de clichés de l'axe vertébral dans sa totalité) ; qu'interrogés sur la qualité suffisante des clichés pour une interprétation conforme aux données actuelles et acquises de la science médicale et de la pratique médicale, ils avaient estimé que les clichés étaient souvent mal centrés, trop ou pas assez pénétrés, parfois bougés, non vraiment de profil, ceux de très mauvaise qualité n'étaient jamais retirés ; que les clichés étaient en quantité excessive, médiocres voire mauvais concernant la charnière cranio-vertébrale « en aucun cas par la qualité défaillante de leurs clichés, les deux médecins n'ont été à la hauteur d'une bonne imagerie de cette charnière » ; que s'ils étaient d'assez bonne qualité pour le bassin, l'épaule … d'une qualité intermédiaire pour les lombaires, les clichés étaient presque toujours mauvais pour l'étage dorsal ; que cette contre-expertise avait donc finalement tourné à la confusion des prévenus et avait en tout cas confirmé les avis de l'expert du service médical de la caisse primaire et de M.
U...
, docteur ; que le moyen invoqué sur la pénurie de personnel n'apparaît pas davantage opérant ; que les prévenus produisent pour leur défense le justificatif de la publication, le 12 février 2006, dans un journal local d'une annonce pour recrutement d'une manipulatrice radio ; que M. Y..., docteur, déclarait devant le juge d'instruction qu'entre 2006 et 2008 qu'ils n'avaient pas réellement effectué des démarches pour trouver sur le marché de l'emploi un manipulateur diplômé et que ces recherches n'avaient été réactivées qu'après le contrôle de l'A. S. N. (avril 2008) ; que, par ailleurs, même après le recrutement de Mme
M...
, à une époque où le moyen sur la pénurie de personnel n'est plus invoqué, les besoins du cabinet n'étaient volontairement pas entièrement couverts par cet emploi dès lors que l'opératrice n'était présente que quatre jours sur demande de l'employeur alors que le cabinet était ouvert six jours par semaine, dès lors que Mme
M...
expliquait que les médecins avaient prévu de s'arranger pour éviter de faire des radios les vendredi et samedi, dès lors que cet arrangement n'avait pas été mis en oeuvre, de sorte qu'encore après septembre 2008, c'était un personnel non diplômé qui effectuait les actes litigieux en complément de cette salariée ; qu'il résulte des déclarations de Mmes J..., épouse
O...
,
R...
,
P...
, épouse F..., GG..., épouse
I...
, CC..., épouse Q..., que des radios étaient systématiquement prescrites par les médecins, même si leurs patients étaient en possession de radios récentes ; que leurs déclarations étaient confirmées par des éléments de l'enquête du médecin conseil de la caisse ; que, pour quatre patients, il avait été exigé de refaire de nouveaux clichés radio malgré la possession de radios récentes spécifiquement prescrites par leurs médecins traitants, sept patients disaient que M. X..., docteur, leur avait demandé de faire des radios même lorsqu'ils en avaient déjà ; que c'est de manière inexacte que les prévenus prétendent que la prestation de service et la qualité substantielle à apprécier était cantonnée aux actes d'ostéopathie ; que, dans les circonstances de l'espèce, même si ces prestations avaient été réalisées à l'intérieur du même centre de rééducation fonctionnelle, il y avait bien eu deux contrats délivrés au patient, donnant d'ailleurs lieu à perception d'honoraires distincts, à savoir l'acte de consultation médicale et l'acte technique de radiographie, ce dernier comportant la réalisation du cliché et son interprétation ; que les qualités substantielles litigieuses sont celles de la prestation de service radiographique ; que, dès lors que les patients se voyaient prescrire des radiographies, que ces radios étaient réalisées et interprétées dans le centre de rééducation fonctionnelle Le Princeton, ces mêmes patients s'attendaient légitimement à ce que radios soient effectuées dans le respect des conditions de santé publique prévues par la loi et le règlement, la conformité de l'acte prescrit et facturé avec ces conditions prévues par le code de la santé publique constituant la nature et la qualité substantielle de cette prestation de service ; que tel n'était pas le cas puisque, pendant la période de prévention, ces actes étaient réalisés par du personnel non diplômé et insuffisamment qualifié ; que les patients avaient donc été exposés, dans le contexte ci-avant relevé d'un recours très fréquent aux radiographies dans le centre, à des risques de mauvais dosage des rayons ionisants, à des risques d'erreurs de manipulation impliquant de refaire des clichés pour qu'ils soient interprétables et donc à une exposition réitérée aux rayonnements ; que MM. Y... et X..., docteurs, avaient donc, pendant toute la période de la prévention (…), alors que ces prévenus étaient parties aux contrats de soins, trompé la clientèle de leurs patients sur les qualités substantielles des prestations de service, en ayant fait réaliser des clichés radiographiques par des personnels non titulaires du diplôme d'Etat français de manipulateur d'électroradiographie médicale ou du diplôme équivalent de technicien supérieur en imagerie médicale et radiologie thérapeutique et dans les conditions de manque de qualification et de surveillance constatées ; que c'était en toute connaissance de cause que ces délits avaient été commis, les prévenus sachant que leur personnel n'était pas qualifié ; qu'ils auraient pu tout aussi bien envoyer leurs patients consulter une radiologue de leur choix extérieur au cabinet ; qu'ils s'en étaient abstenus mais avaient au contraire gardé cette clientèle pour ce type d'acte ; que le jugement est donc confirmé sur la déclaration de culpabilité pour ces deux délits ;

" et aux motifs, enfin, repris des premiers juges, qu'il est certain que les patients en se rendant dans le cabinet venaient consulter un ostéopathe et que leur but essentiel n'était pas la prestation de radiologie ; que, toutefois, le praticien qui prenait la responsabilité de la radio et ne facturait que celle-ci sur la feuille de soins, était lié aux patients par un contrat qui ne portait que sur cette prestation ; que, dès lors, les patients étaient en droit d'attendre de ce médecin une prestation de radiologie conforme à la réglementation existante, notamment, sur la qualification des personnels chargés de la mettre en oeuvre ; qu'en ne respectant pas à cette obligation de résultat à laquelle ils étaient tenus et qui constitue une qualité substantielle de l'acte de radiologie, les prévenus ont bien commis l'infraction qui leur est reprochée ;
" 1°) alors que les juges ne peuvent légalement statuer que sur les faits visés dans l'ordonnance ou la citation qui les a saisis, à moins que le prévenu n'accepte expressément d'être jugé sur des faits distincts de ceux qui sont visés à la prévention ; qu'aux termes de la prévention, M. Y... était poursuivi du chef de tromperie sur les qualités substantielles des prestations de service pour avoir « fait réaliser des clichés radiographiques par des personnels non titulaires des diplômes requis » ; qu'en se fondant, pour le retenir dans les liens de la prévention, sur la mauvaise qualité des clichés réalisés (arrêt, p. 17 et 18), élément qui avait été écarté de la prévention et sur lequel le prévenu avait formellement refusé d'être jugé, la cour d'appel a méconnu les textes susvisés ;
" 2°) alors que la notion de qualités substantielles telle que définie par les articles L. 213-1 et L. 216-1 du code de la consommation ne peut s'appliquer qu'à ce qui fait l'objet de la prestation de services ; qu'en l'occurrence, le contrat conclu entre l'ostéopathe et le patient ne portait que sur une prestation d'ostéopathie ; qu'en retenant, pour entrer en voie de condamnation du chef de tromperie, que les qualités substantielles litigieuses étaient celles de « la prestation de service radiographique », quand les qualités substantielles du contrat de soin conclu devaient s'apprécier par rapport à l'acte ostéopathique seul recherché, la radiographie ne faisant pas partie de la prestation ostéopathique et ne constituant qu'un outil pour le praticien, la cour d'appel n'a pas légalement justifié sa décision ;
" 3°) alors que l'élément moral du délit de tromperie se caractérise par la volonté du prévenu de tromper son cocontractant sur les qualités substantielles de la prestation de services et que la cour d'appel, qui s'est bornée à faire état, pour caractériser l'élément moral de l'infraction à l'encontre de M. Y..., de ce que celui-ci savait que le personnel qui avait réalisé les clichés radiologiques n'était pas qualifié, a méconnu les dispositions susvisées ;
" 4°) alors que les juges correctionnels ne peuvent relever l'existence d'une circonstance aggravante qu'autant que celle-ci est comprise dans la prévention ; qu'en l'espèce, la circonstance aggravante visée par l'article 213-2 II du code de la consommation tirée de ce que la prestation de service avait été dangereuse pour la santé de l'homme n'était pas comprise dans la prévention dirigée contre M. Y... ; que la cour d'appel ne pouvait, sans excéder ses pouvoirs, relever d'office dans sa décision, en-dehors de toute comparution personnelle de celui-ci sur cet élément, que les patients avaient pu être exposés du fait du recours à du personnel non qualifié pour la prise des clichés radiographiques à des risques pour leur santé et aggraver par voie de conséquence les peines principales et complémentaires prononcées par les premiers juges ;
" 5°) alors que le prévenu poursuivi pour le délit de tromperie sur le fondement de l'article L. 213-1 du code de la consommation ne peut, dans le même temps, être poursuivi et jugé sous une autre qualification en raison des mêmes faits ; qu'ayant été poursuivi du chef de tromperie sur le fondement de ce texte, le prévenu ne pouvait être poursuivi des chefs d'escroquerie et d'exercice illégal de la profession de manipulateur ; qu'en condamnant M. Y... de ces deux derniers chefs, la cour d'appel a méconnu les dispositions susvisées " ;
Sur le troisième moyen de cassation proposé pour M. Y..., pris de la violation des articles 6 de la Convention européenne des droits de l'homme, 313-1 du code pénal, 388, 512, 591 et 593 du code de procédure pénale, défaut de motifs, manque de base légale, excès de pouvoir, ensemble violation des droits de la défense ;
" en ce que l'arrêt attaqué a déclaré M. Y... coupable d'escroquerie, en répression l'a condamné à des peines d'emprisonnement, d'amende et d'interdiction professionnelle et a prononcé sur les intérêts civils ;
" aux motifs que, sur le délit d'escroquerie ; que, sur les manoeuvres reprochées ayant consisté à ne pas respecter les dispositions réglementaires sur le parcours de soins ; que, reprenant le témoignage de l'enquêteur assermenté de la caisse primaire, M. A..., le médecin conseil avait fait grief aux médecins d'avoir affiché dans leur salle d'attente, à l'attention de leurs patients, ce message : « vous pouvez consulter directement votre médecin spécialiste sans passer par votre médecin traitant. Pour que vous soyez remboursés comme auparavant, il suffit que le médecin spécialiste mentionne le nom de votre médecin traitant sur la feuille de soins » ; que le médecin conseil avait relevé qu'au cours des entretiens avec les assurés, il s'était avéré qu'une fraction importante d'entre eux avait pris rendez-vous spontanément alors que, sur la quasi-totalité des feuilles de soins, figurait le nom du médecin traitant, ce qui assurait un meilleur remboursement ; que, dans leur rapport d'expertise du 12 mars 2010 ayant porté sur trente-huit dossiers médicaux, MM. Luc AA... et Denis BB..., professeurs, indiquaient que « seuls quelques rares dossiers … comportent une lettre de demande du traitant … » ; que M. Y..., docteur, fait toutefois valoir, en produisant divers extraits de notes de responsables de syndicats professionnels, que le médecin spécialiste avait la faculté de réintégrer le patient dans le parcours de soins si le cas clinique le justifiait en faisant une lettre ou un compte rendu d'observations à l'attention de son confrère médecin traitant et en inscrivant la mention MTO sur la feuille de soins ; que les éléments de l'enquête et de l'instruction n'avaient pas permis de contredire ces éléments sur l'existence d'hypothèses permettant de consulter directement le spécialiste sans passer par le médecin traitant ; que, dans son mémoire devant la section des assurances sociales du conseil régional de l'ordre des médecins d'Alsace, le médecin conseil de la caisse avait indiqué que les cas relevés d'absence d'intégration du patient dans le parcours de soins coordonné étaient inférieurs à 10 % des actes effectués ; qu'en fait, sur les trente-cinq patients contrôlés par la caisse, il y avait trente et une lettres ; que ces éléments sont insuffisants pour caractériser une manoeuvre frauduleuse ; que, sur les manoeuvres reprochées ayant consisté à établir des feuilles de soins ne correspondant pas aux exigences réglementaires ou aux actes personnellement effectués et à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des diplômes exigés par la réglementation ; qu'aux termes :- de l'article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels : « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant leur profession : les actes effectués personnellement par un médecin »- de l'article 1-4 de la classification commune des actes médicaux : « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de sa profession » ; que, par ailleurs, en application des articles 11 de la NGAP concernant les actes multiples au cours d'une même séance, seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie sauf pour la radiographie pulmonaire dont le cumul est autorisé avec ceux de la consultation pour les médecins pneumo-phtisiologues qualifiés ; qu'en application de l'article III-3 de la CCAM quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite mentionnée dans l'arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques ; que, par dérogation à cette disposition, sont autorisés le cumul des honoraires de la radiographie pulmonaire avec ceux de la consultation pour les pneumologues, le cumul des honoraires de la consultation donnée par un médecin qui examine un patient pour la première fois dans un établissement de soins avec ceux de l'intervention qu'il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du patient, le cumul des honoraires de l'électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite ; que l'enquête de l'organisme de sécurité sociale avait fait apparaître, pour une série de patients, la concomitance d'actes cotés Z (radiographie) pris en compte par l'un des médecins et d'actes cotés CS (consultation d'un spécialiste) pris en compte pour l'autre médecin et réciproquement ; qu'une étude réalisée par le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie, ayant porté sur l'activité du cabinet de MM.
Y...
et X..., docteurs, au cours de la période du 16 février 2004 au 29 novembre 2006, avait permis de constater mille deux cent quarante-sept cas d'association d'une cotation CS et d'une cotation correspondant à un acte technique ; que, pour tous ces cas, la caisse primaire avait remboursé l'acte technique mais aussi la consultation, et avait donc été conduite à faire bénéficier les médecins d'un cumul, en raison de la pratique mise en oeuvre par eux ayant consisté à établir, pour un même patient, deux feuilles de soins, l'une afférente à l'acte technique par un médecin différent de celui qui avait réalisé la consultation, l'autre afférente à la consultation ; qu'un sondage était effectué par l'échelon médical sur les patients dont soixante-quinze étaient invités à témoigner ; que trente-cinq avaient répondu ; que, dans 88 % des cas étudiés, il apparaissait que les examens radiologiques avaient été effectués sans que le médecin ait vu le patient ; que, dans 83 % des cas (vingt-neuf attestations), le patient indiquait n'avoir été vu que par un médecin ; que, par exemple, pour la patiente Mme Danielle B..., qui s'était plainte de cette pratique auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de Colmar, une feuille de soins avait été établie pour la consultation (60 euros) par M. X..., docteur, et une feuille de soins distincte avait été établie pour une radio (155 euros) au nom du M. Y..., docteur, alors qu'elle n'avait pas consulté ni vu ce second praticien ; que ce signalement avait d'ailleurs déclenché l'analyse de l'activité par application de l'article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale ; que les deux médecins avaient reconnu la matérialité de cette pratique et le caractère habituel de l'établissement de deux feuilles de soins même si le patient ne voyait qu'un seul médecin mais ils estimaient qu'il n'y avait là rien d'irrégulier ; que les prévenus font aussi valoir, pour leur défense qu'il s'agissait d'un simple problème de cotation et qu'il s'agissait des conditions d'exécution de l'acte qui ne relevait que de l'exercice professionnel ; que les prévenus invoquaient et invoquent toujours pour leur défense le fait qu'étant en secteur II et pratiquant des honoraires libres de consultation, il leur aurait été de toute façon possible de facturer en même temps un acte technique et une consultation ; que M. Y..., docteur, expliquait au cours de l'enquête et de l'instruction qu'il n'y avait eu aucun stratagème ni recherche de profit dans ce cumul, que les organismes de sécurité sociale n'avaient subi aucun préjudice dans la mesure où étant en secteur d'honoraires libres, lui et son associé auraient pu facturer un acte médical de manipulation et un acte technique de radiologie, le coût ayant été le même ; que M. X..., docteur, invoquait la même argumentation ; que les prévenus font valoir pour leur défense que le cumul était tout de même possible et se prévalent d'un mémoire en réponse rédigé, le 15 octobre 2008, par le médecin conseil de la caisse primaire, dans le cadre de l'instance devant la section assurances sociales du conseil régional de l'ordre des médecins ; que le médecin conseil y indique que, si la nomenclature n'autorise pas le cumul du Z/ CCAM et de la CS, elle accepte le cumul des actes techniques que sont les manipulations vertébrales (cotées à la CCAM : LHRP001 « séance de médecine naturelle de la colonne vertébrale » honorée 25 euros antérieurement 20 euros) et les actes de radiologie ; qu'il ajoute : « par ailleurs si le montant financier est aussi du même ordre de grandeur, les points communs s'arrêtent là. Ces deux actes, la manipulation vertébrale et la CS, sont des actes de nature fondamentalement différente : la manipulation est un acte technique, geste bref et itératif qui ne peut être assimilé à une consultation qui comporte un interrogatoire, un examen approfondi et la pose d'indications thérapeutiques. Le choix de l'acte coté est déterminé par son contenu et non sa valeur marchande » ; que les prévenus dénaturent le contenu et le sens de ce mémoire ; qu'il ne saurait être déduit de ce mémoire en réponse qu'au cas présent le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie de Colmar était revenu sur les termes de la plainte déposée par l'organisme de sécurité sociale et aurait finalement admis que les médecins étaient en droit de cumuler concomitamment les actes litigieux, qu'ils avaient coté CS (consultation spécialiste) et Z ; qu'il n'est pas question d'un cumul des deux actes techniques mais du cumul, d'une part, d'un acte que les médecins avaient coté et facturé non pas comme une manipulation mais comme une consultation de spécialiste et, d'autre part, un acte technique concomitant, à savoir une radiographie ; que les notions de consultation spécialiste et de manipulation correspondent à des cotations différentes et à des contenus différents comme l'explique le médecin conseil dans le mémoire précisément invoqué par les prévenus ; que, d'ailleurs, M. X..., docteur, avait bien distingué dans ses déclarations, des actes d'ostéopathie et des actes de manipulation ; que, si comme les prévenus le prétendent, ils pouvaient cumuler les honoraires, ils n'expliquent pas la raison pour laquelle ils avaient mis en place et imposé au personnel une procédure administrative nécessairement plus complexe consistant à intervertir les noms des praticiens ; que, par ailleurs, le litige ne porte pas sur une erreur ou une inexactitude de cotation en ce qu'il n'est pas reproché aux médecins d'avoir établi des feuilles de soins destinées à obtenir le remboursement d'actes inexactement cotés ou surcotés au regard des classifications et nomenclatures des actes ni d'avoir obtenu par un tel moyen des remboursements plus importants que le classement réel de l'acte dans la nomenclature le permettait mais d'avoir établi des feuilles de soins destinées à obtenir le remboursement au titre de l'assurance maladie d'actes pour lesquels le cumul de remboursement n'était pas possible ; qu'il n'est pas reproché non plus aux médecins, au titre des éléments constitutifs du délit d'escroquerie, d'avoir pratiqué des actes médicalement non justifiés ou non appropriés à l'état du patient ; que le régime des honoraires libres permet seulement au médecin de pratiquer des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire de demander au patient de payer une part supplémentaire à celle, à caractère fixe, prise en charge par la caisse primaire (à la date des faits 23 euros), ce supplément étant payé par une éventuelle mutuelle ou supporté par le patient lui-même mais jamais par la caisse primaire ; mais que ce régime des honoraires libres ne permet pas au médecin de demander à la caisse le remboursement d'autres actes que ceux autorisés par la NGAP ou la CCAM ; qu'en l'espèce, la pratique mise en oeuvre avait conduit à contourner la règle du non-cumul instituée aux articles 11 de la NGAP et III-3 de la CCAM ; que le mécanisme litigieux était en réalité complètement artificiel et en pratique, le médecin au nom duquel l'acte technique était facturé n'avait jamais rencontré le patient, ce que la section assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins avait relevé pour motiver sa décision de sanction du 15 octobre 2009 et les médecins signaient, sans voir les radios, des comptes rendus établis en réalité par leur confrère dont dépendait le patient ; que Mme Huguette
C...
, épouse
D...
, expliquait (D 1507) que, s'agissant des patients de M. Y..., docteur, M. X..., docteur, ne voyait pas les radios, que les radios étaient remises aux patients, que ces patients étaient tout de suite examinés par M. Y..., docteur ; qu'en pratique, c'était lui qui interprétait, analysait les radios « en direct » ; que s'agissant des patients de M. X..., docteur, il analysait les radios après la consultation ; que Mmes Aurélia
E...
, Sylvie
F...
, Evelyne
G...
, épouse
H...
, et d'autres secrétaires médicales confirmaient l'existence de la consigne en vigueur dans le cabinet jusqu'en 2007 consistant à intervertir le nom du médecin sur les radios par rapport au nom du médecin qui avait envoyé le patient à la radio ; que Mme Anne
I...
confirmait les consignes depuis fin 2005 de faire figurer sur la radio le nom de l'autre médecin que celui qui avait reçu le patient même s'il n'était pas réellement intervenu ; que Mme
J...
reconnaissait que M. X..., docteur, ne revoyait que 10 % des clients après la radio et que, si M. Y..., docteur, en revoyait 95 % après la radio pour les 5 % restant effectivement les feuilles de soins ne reflétaient pas la réalité ; que, s'agissant des patients du M. X..., docteur, ils n'étaient pas revus après la radio ; que, sur ce point, M. X..., docteur, reconnaissait avoir effectué un acte de manipulation avant la prise de la radio, disait que ce qu'il faisait sans radio, c'était des actes d'ostéopathie et que la radio servait à effectuer un acte de manipulation par la suite ; que, tantôt, il affirmait qu'il était impossible de manipuler un patient sans radio préalable, tantôt il affirmait qu'il avait procédé à des actes d'ostéopathie avant la radio ; que les quinze patients entendus dans le cadre de l'instruction disaient tous que les radios avaient été effectuées par des femmes en-dehors de la présence des médecins et qu'ils n'avaient rencontré qu'un seul médecin, celui qui les avait reçus en consultation et manipulé le cas échéant ; que M. Y..., docteur, disait au juge d'instruction qu'il pouvait interpréter visuellement immédiatement les radios de son confrère et que le compte rendu était fait ultérieurement ; qu'il avait dit, lors de son interrogatoire de garde à vue, qu'il interprétait les comptes rendus radio de ses clients, qu'il y avait une double interprétation, que le compte rendu écrit de radiologie était au nom de son confrère qui reprenait son interprétation ; que M. Y..., docteur, soutenait que les mentions sur les feuilles de soins n'étaient pas mensongères dès lors que le praticien au nom desquels elles étaient établies validait a posteriori la radio, que si le confrère ne recevait pas le patient, il examinait quand même le cliché et en vérifiait la qualité même s'il n'établissait pas de compte rendu, que les deux actes étaient effectivement et réellement effectués, que le cliché était validé par le médecin ; que M. Y..., docteur, reconnaissait au cours de son interrogatoire de garde à vue, le 24 mars 2009, que concrètement, après la remontée de son patient du cabinet de radiologie, il interprétait devant lui la radio en enregistrant dans son dictaphone, que les secrétaires, quand elles entendaient des commentaires de M. Y..., tapaient le compte rendu au nom de M. X... et vice-versa, que lorsqu'un compte rendu fait par M. X... au dictaphone était ensuite tapé au nom de M. Y... par une secrétaire, lui-même, M. Y..., docteur, n'effectuait pas de contrôle, se contentait de relire les comptes rendus sans radio à l'appui ; qu'il disait qu'il faisait confiance à son confrère ; qu'il reconnaissait que ce fonctionnement n'était « pas simple » mais contestait toute volonté d'amélioration du chiffre d'affaires ; qu'il avait dit, lors de son audition sous le régime de la garde à vue, qu'il avait signé les comptes rendus après coup sans les relire et sans les radios à l'appui ; qu'il s'était rétracté sur ce point devant le juge d'instruction ; que le médecin conseil avait, toutefois relevé, sur vingt et un jeux de radios, six comptes rendus attribués à M. X..., docteur, étaient signés par M. Y..., docteur, ce qui confirme la véracité des déclarations faites par M. Y..., docteur, en garde à vue, malgré sa rétractation ultérieure ; que M. X..., docteur, expliquait qu'il dictait ses comptes rendus devant les patients, que les comptes rendus étaient effectués par le médecin dont dépendait le patient ; qu'il reconnaissait lui aussi avoir signé, sans avoir vu les radios, des comptes rendus rédigés à son nom par M. Y..., docteur, et vice-versa ; qu'il reconnaissait qu'il pouvait arriver que l'auteur du compte rendu de la radiographie soit différent du médecin qui l'avait réalisée selon feuille de soins, mais disait qu'il avait, en fait, double contrôle ; qu'il disait, au cours de cet interrogatoire de garde à vue, le 24 mars 2009, que les feuilles de soins ne reflétaient pas ce qui se passait dans la réalité mais que l'acte radiologique avait tout de même était fait, que ce n'était pas un faux, même s'il n'était pas réalisé comme le précisait la feuille de soins ; qu'interrogé par le magistrat instructeur sur le fait d'avoir signé des feuilles de soins concernant des actes qu'il n'avait pas réellement effectués, il répondait qu'il n'avait pas conscience qu'il s'agissait de faux, qu'aujourd'hui, il pensait qu'effectivement il s'agissait de faux ; qu'il confirmait qu'il lui était arrivé d'apposer uniquement sa signature au bas du compte rendu rédigé par M. Y..., docteur, tout en précisant qu'il avait quand même procédé à l'examen des clichés préalablement ; qu'il résulte des déclarations des médecins et des secrétaires que c'était les médecins en charge des consultations de leurs patients qui interprétaient les radios de leurs patients même si, pour M. Y..., docteur, celui-ci revoyait son patient tout de suite après la radio et faisait l'interprétation à ce moment et si, pour M. X..., docteur, celui-ci fixait à son patient un deuxième rendez-vous après la radio, interprétait la radio lors de ce deuxième rendez-vous en demandant au secrétariat de dater le compte rendu du jour de la prise de vue et non du jour de l'interprétation ; que ces pratiques révèlent qu'en réalité les radios, lorsqu'elles étaient utilisées lors de la consultation, étaient interprétées directement par le médecin qui recevait le patient en consultation, que le compte rendu était fictivement mis au nom de l'autre médecin au nom duquel la radio était facturée ; que le médecin qui avait signé la feuille de soins concernant la radio n'avait jamais rencontré personnellement le patient et n'avait pas nécessairement vu la radio, faisant confiance à son confrère qui lui avait interprété la radio lors de la consultation ; que cette pratique dans l'établissement par les prévenus des feuilles de soins afférentes aux actes techniques constitue, à l'égard des organismes de sécurité sociale destinataires de demandes de remboursement, un véritable subterfuge organisé ; que non seulement les actes techniques étaient réalisés par du personnel non qualifié et en dehors des conditions imposées à l'article R. 4351-2 du code de la santé publique mais encore le médecin au nom duquel était établie et était présentée au remboursement la feuille de soins concernant l'acte technique n'était pas celui qui avait effectivement interprété la radio, s'étant contenté de signer un compte rendu en réalité dicté aux secrétaires par un confrère, ce que les médecins savaient parfaitement ; que le caractère irrégulier d'une telle pratique ne pouvait être mis au jour qu'au moyen d'un contrôle approfondi, d'un rapprochement des feuilles de soins date par date et patient par patient et au moyen d'une enquête pour mettre en évidence la concomitance et déterminer si les actes avaient ou non été effectués personnellement par le médecin considéré ; que les médecins soutiennent aussi qu'ils auraient tout aussi bien pu majorer le coût de la consultation et qu'il n'y avait eu aucun préjudice pour la caisse primaire ; que, toutefois, ce n'était pas ce choix qu'ils avaient fait ; que, d'ailleurs pour que leur centre de rééducation parvienne aux mêmes gains financiers que ceux obtenus grâce au cumul et au procédé croisé litigieux, ils auraient dû majorer le coût de la consultation, ce qui aurait constitué une charge supplémentaire pour leurs clients ; que la pratique litigieuse avait abouti à un remboursement indu par la caisse et à une majoration des encaissements et ce au bénéfice des deux médecins, eu égard au caractère croisé du mécanisme ; que, devant le juge d'instruction, M. Y..., docteur, reconnaissait d'ailleurs que cette pratique permettait d'augmenter les rentrées du cabinet ; que M. X..., docteur, avait aussi admis, lors de son audition en garde à vue, que cette pratique avait permis à son confrère de percevoir des revenus au titre de ses clients à lui, reconnaissait que cela avait augmenté la productivité et ses revenus par voie de conséquence, même s'il ne s'était pas prononcé sur la légalité du procédé et même s'il s'était ensuite rétracté devant le juge d'instruction ; que, d'ailleurs, si le but recherché n'avait pas été d'augmenter la profitabilité du cabinet, ce procédé, qui avait pour corollaire une certaine complexité administrative pour le centre de rééducation fonctionnel Le Princeton puisqu'il nécessitait la réalisation de deux feuilles de soins, n'avait aucun autre intérêt pratique ; que ce procédé avait, d'ailleurs, cessé précisément à la rentrée 2007, après que les médecins avaient été avisés par la caisse primaire de l'enquête les concernant ; que M. Y..., docteur, reconnaissait, d'ailleurs, ce changement de pratique en 2007 ayant consisté à établir une unique feuille de soins signée par un seul médecin avec mention d'une manipulation et d'un acte radio ; que son confrère M. X... situait cette modification de la pratique au mois de septembre 2008 ; que, sur les manoeuvres reprochées ayant consisté à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des diplômes exigés par la réglementation ; qu'au regard des considérations qui précèdent concernant les éléments constitutifs des délits d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale et de tromperie, la preuve de la matérialité de ces manoeuvres ayant consisté à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des qualifications ou diplômes requis par la réglementation est suffisamment rapportée ; que l'usage de manoeuvres frauduleuses est caractérisé par le stratagème, qui ne se limite pas à un mensonge sur l'auteur de l'acte facturé mais consiste en un procédé croisé utilisant un élément extérieur, à savoir un autre protagoniste que l'auteur du mensonge, en l'occurrence un autre médecin coauteur ; que ces faits s'analysent en un procédé méthodique et organisé, conçu et mis en oeuvre par les deux médecins coauteurs de l'infraction, qui avaient donné des instructions en ce sens à leur personnel de secrétariat par l'intermédiaire de leur société civile de moyens ; que ce procédé s'était concrétisé par l'établissement de deux feuilles de soins pour obtenir le paiement de deux prestations qui n'étaient pas facturables dans les conditions où elles avaient été dispensées ; que ce stratagème était bien de nature à donner force et crédit aux allégations mensongères sur les feuilles de soins, dans le but de tromper la victime, à savoir les organismes sociaux, pour provoquer le versement de remboursements ; que ce stratagème était bien la cause directe de la remise des fonds au titre du remboursement ; que, si les soins avaient été établis au nom du même médecin sur une même feuille, la caisse primaire aurait immédiatement appliqué le non-cumul et aurait remboursé seulement un acte, celui d'un montant le plus élevé ;

" 1°) alors que l'escroquerie suppose l'existence de manoeuvres de la part du prévenu ; que de simples mensonges écrits ne peuvent être tenus pour des manoeuvres, s'ils ne sont accompagnés d'autres actes externes leur donnant force et crédit ; qu'en l'espèce, il résulte des constatations de l'arrêt que les actes de radiologie avaient bien été effectués, même si le nom du médecin indiqué sur la feuille de soins correspondant à l'acte de radiographie n'était pas nécessairement le nom de celui qui avait interprété celle-ci ; que le cas échéant, la cour d'appel était donc seulement en présence d'un mensonge qui ne pouvait être tenu pour une manoeuvre, sans identifier les actes externes lui donnant force et crédit ;
" 2°) alors que la seule méconnaissance des règles techniques de facturation des actes médicaux ne suffit pas à caractériser l'élément matériel du délit d'escroquerie en l'absence de manoeuvres ; qu'en se bornant à retenir, pour entrer en voie de condamnation du chef d'escroquerie, que les médecins avaient méconnu la règle du non-cumul institué aux articles 11 de la NGAP et III-3 de la CCAM (arrêt, p. 23), la cour d'appel n'a pas légalement justifié sa décision ;
" 3°) alors que subsidiairement les juges ne peuvent légalement statuer que sur les faits visés dans l'ordonnance ou la citation qui les a saisis et qu'en relevant d'office, en-dehors de toute comparution volontaire de M. Y..., au titre des manoeuvres frauduleuses, l'existence d'un stratagème ayant consisté en un procédé croisé utilisant un élément extérieur, à savoir un autre protagoniste que l'auteur du mensonge, en l'occurrence un autre médecin co-auteur, élément ne figurant pas dans la prévention, la cour d'appel a méconnu le principe susvisé et, ce faisant, excédé ses pouvoirs et violé les droits de la défense ;
" 4°) alors que l'escroquerie suppose l'utilisation de manoeuvres à l'effet de déterminer la victime à remettre des fonds, des valeurs ou un bien quelconque au prévenu ; qu'en l'occurrence, le bénéficiaire des remboursements des actes par la caisse primaire d'assurance maladie n'est pas le médecin, mais le patient ; que la cour d'appel ne pouvait énoncer que la caisse primaire, en remboursant l'acte technique et la consultation, « avait été conduite à faire bénéficier les médecins d'un cumul », quand les médecins ne s'étaient vus remettre aucun fonds " ;
Sur le troisième moyen de cassation proposé pour M. X..., pris de la violation des articles 9 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen du 26 août 1789, 6 de la Convention européenne des droits de l'homme, préliminaire, 388, 512, 591 et 593 du code de procédure pénale, 121-3, 313-1 du code pénal, L. 162-1-7 et L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, R. 161-41 à R. 161-49 du même code, I-4 et III-3 de la classification commune des actes médicaux (CCAM) résultant de la décision du 11 mars 2005 de l'UNCAM relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, 5 et 11 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) restant en vigueur depuis la décision de l'UNCAM du 11 mars 2005 ;
" en ce que l'arrêt attaqué, infirmatif de ce chef, a déclaré M. X... coupable d'escroquerie, réalisée par l'emploi de manoeuvres frauduleuses, soit l'établissement de feuilles de soins ne correspondant pas aux exigences réglementaires ou aux actes personnellement effectués et en faisant réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non-titulaires des diplômes exigés par la réglementation, trompant de la sorte les caisses d'assurance maladie pour les déterminer à remettre des fonds ou valeurs, l'a condamné en répression à un emprisonnement de dix-huit mois assorti du sursis ainsi qu'à une peine d'amende de 25 000 euros, lui a fait interdiction pendant un an d'exercer l'activité de médecin, a ordonné la confiscation de l'ensemble des scellés, a déclaré M. X... entièrement responsable des préjudices subis par les caisses primaires d'assurance maladie et l'a condamné, solidairement avec M. Y..., à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin une somme de 580 340 euros à titre de dommages-intérêts, à la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin une somme de 72 049, 69 euros à titre de dommages-intérêts et à la MSA d'Alsace une somme de 21 795, 06 euros à titre de dommages-intérêts ;
" aux motifs que, 2°) sur le délit d'escroquerie (…) ; que, sur les manoeuvres reprochées ayant consisté à établir des feuilles de soins ne correspondant pas aux exigences réglementaires ou aux actes personnellement effectués et à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des diplômes exigés par la réglementation ; qu'aux termes :- de l'article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels : " seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant leur profession : les actes effectués personnellement par un médecin " ;- de l'article I-4 de la classification commune des actes médicaux : " seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de sa profession " ; que, par ailleurs, en application des articles 11 de la NGAP concernant les actes multiples au cours d'une même séance, seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie sauf pour la radiographie pulmonaire dont le cumul est autorisé avec ceux de la consultation pour les médecins pneumo-phtisiologues qualifiés ; qu'en application de l'article III-3 de la CCAM quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite mentionnées dans l'arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques ; que, par dérogation à cette disposition, sont autorisés le cumul des honoraires de la radiographie pulmonaire avec ceux de la consultation pour les pneumologues, le cumul des honoraires de la consultation donnée par un médecin qui examine un patient pour la première fois dans un établissement de soins avec ceux de l'intervention qu'il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du patient, le cumul des honoraires de l'électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite ; que l'enquête de l'organisme de sécurité sociale avait fait apparaître, pour une série de patients, la concomitance d'actes cotés Z (radiographie) pris en compte par l'un des médecins et d'actes cotés CS (consultation d'un spécialiste) pris en compte pour l'autre médecin et réciproquement ; qu'une étude réalisée par le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie, ayant porté sur l'activité du cabinet de MM.
Y...
et X..., docteurs, au cours de la période du 16 février 2004 au 29 novembre 2006, avait permis de constater mille deux cent quarante-sept cas d'association d'une cotation CS et d'une cotation correspondant à un acte technique ; que, pour tous ces cas, la caisse primaire avait remboursé l'acte technique mais aussi la consultation, et avait donc été conduite à faire bénéficier les médecins d'un cumul, en raison de la pratique mise en oeuvre par eux ayant consisté à établir, pour un même patient, deux feuilles de soins, l'une afférente à l'acte technique par un médecin différent de celui qui avait réalisé la consultation, l'autre afférente à la consultation ; qu'un sondage était effectué par l'échelon médical sur les patients dont soixante-quinze étaient invités à témoigner ; que trente-cinq avaient répondu ; que, dans 88 % des cas étudiés, il apparaissait que les examens radiologiques avaient été effectués sans que le médecin ait vu le patient ; que, dans 83 % des cas (vingt-neuf attestations), le patient indiquait n'avoir été vu que par un médecin ; que, par exemple pour la patiente Mme Danielle B..., qui s'était plainte de cette pratique auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de Colmar, une feuille de soins avait été établie pour la consultation (60 euros) par le M. X..., docteur, et une feuille de soins distincte avait été établie pour une radio (155 euros) au nom du M. Y..., docteur, alors qu'elle n'avait pas consulté ni vu ce second praticien ; que ce signalement avait d'ailleurs déclenché l'analyse de l'activité par application de l'article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale ; que les deux médecins avaient reconnu la matérialité de cette pratique et le caractère habituel de l'établissement de deux feuilles de soins même si le patient ne voyait qu'un seul médecin mais ils estimaient qu'il n'y avait là rien d'irrégulier ; que les prévenus font aussi valoir, pour leur défense qu'il s'agissait d'un simple problème de cotation et qu'il s'agissait des conditions d'exécution de l'acte qui ne relevaient que de l'exercice professionnel ; que les prévenus invoquaient et invoquent toujours pour leur défense le fait qu'étant en secteur II et pratiquant des honoraires libres de consultation, il leur aurait été de toute façon possible de facturer en même temps un acte technique et une consultation ; que M. Y..., docteur, expliquait au cours de l'enquête et de l'instruction qu'il n'y avait eu aucun stratagème ni recherche de profit dans ce cumul, que les organismes de sécurité sociale n'avaient subi aucun préjudice dans la mesure où étant en secteur d'honoraires libres, lui et son associé auraient pu facturer un acte médical de manipulation et un acte technique de radiologie, le coût ayant été le même ; que M. X..., docteur, invoquait la même argumentation ; que les prévenus font valoir pour leur défense que le cumul était tout de même possible et se prévalent d'un mémoire en réponse rédigé, le 15 octobre 2008, par le médecin conseil de la caisse primaire, dans le cadre de l'instance devant la section assurances sociales du conseil régional de l'ordre des médecins ; que le médecin conseil y indique que, si la nomenclature n'autorise pas le cumul du Z/ CCAM et de la CS, elle accepte le cumul des actes techniques que sont les manipulations vertébrales (cotées à la CCAM : LEIRP001 " séance de médecine naturelle de la colonne vertébrale " honorée 25 euros antérieurement 20 euros) et les actes de radiologie ; qu'il ajoute : " par ailleurs si le montant financier est aussi du même ordre de grandeur, les points communs s'arrêtent là. Ces deux actes, la manipulation vertébrale et la CS, sont des actes de nature fondamentalement différente : la manipulation est un acte technique, geste bref et itératif qui ne peut être assimilé à une consultation qui comporte un interrogatoire, un examen approfondi et la pose d'indications thérapeutiques. Le choix de l'acte coté est déterminé par son contenu et non sa valeur marchande " ; que les prévenus dénaturent le contenu et le sens de ce mémoire ; qu'il ne saurait être déduit de ce mémoire en réponse qu'au cas présent le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie de Colmar était revenu sur les termes de la plainte déposée par l'organisme de sécurité sociale et aurait finalement admis que les médecins étaient en droit de cumuler concomitamment les actes litigieux, qu'ils avaient coté CS (consultation spécialiste) et Z ; qu'il n'est pas question d'un cumul de deux actes techniques mais du cumul, d'une part, d'un acte que les médecins avaient coté et facturé non pas comme une manipulation mais comme une consultation de spécialiste et, d'autre part, un acte technique concomitant, à savoir une radiographie ; que les notions de consultation de spécialiste et de manipulation correspondent à des cotations différentes et à des contenus différents comme l'explique le médecin conseil dans le mémoire précisément invoqué par les prévenus ; que, d'ailleurs, M. X..., docteur, avait bien distingué dans ses déclarations, des actes d'ostéopathie et des actes de manipulation ; que, si comme les prévenus le prétendent, ils pouvaient cumuler les honoraires, ils n'expliquent pas la raison pour laquelle ils avaient mis en place et imposé au personnel une procédure administrative nécessairement plus complexe consistant à intervertir les noms des praticiens ; que, par ailleurs, le litige ne porte pas sur une erreur ou une inexactitude de cotation en ce qu'il n'est pas reproché aux médecins d'avoir établi des feuilles de soins destinées à obtenir le remboursement d'actes inexactement cotés ou surcotés au regard des classifications et nomenclatures des actes ni d'avoir obtenu par un tel moyen des remboursements plus importants que le classement réel de l'acte dans la nomenclature le permettait mais d'avoir établi des feuilles de soins destinées à obtenir le remboursement au titre de l'assurance maladie d'actes pour lesquels le cumul de remboursement n'était pas possible ; qu'il n'est pas reproché non plus aux médecins, au titre des éléments constitutifs du délit d'escroquerie, d'avoir pratiqué des actes médicalement non justifiés ou non appropriés à l'état du patient ; que le régime des honoraires libres permet seulement au médecin de pratiquer des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire de demander au patient de payer une part supplémentaire à celle, à caractère fixe, prise en charge par la caisse primaire (à la date des faits 23 euros), ce supplément étant payé par une éventuelle mutuelle ou supporté par le patient lui-même mais jamais par la caisse primaire ; que ce régime des honoraires libres ne permet pas au médecin de demander à la caisse le remboursement d'autres actes que ceux autorisés par la NGAP ou la CCAM ; qu'en l'espèce, la pratique mise en oeuvre avait conduit à contourner la règle du non-cumul instituée aux articles 11 de la NGAP et III-3 de la CCAM ; que le mécanisme litigieux était en réalité complètement artificiel et en pratique, le médecin au nom duquel l'acte technique était facturé n'avait jamais rencontré le patient, ce que la section assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins avait relevé pour motiver sa décision de sanction du 15 octobre 2009 et les médecins signaient, sans voir les radios, des comptes rendus établis en réalité par leur confrère dont dépendait le patient ; que Mme Huguette C..., épouse D..., expliquait (D 1507) que, s'agissant des patients de M. Y..., docteur, M. X..., docteur, ne voyait pas les radios, que les radios étaient remises aux patients, que ces patients étaient tout de suite examinés par M. Y..., docteur ; qu'en pratique, c'était lui qui interprétait, analysait les radios " en direct " ; que, s'agissant des patients de M. X..., docteur, il analysait les radios après la consultation ; que Mmes Aurélia E..., Sylvie F..., Evelyne G..., épouse H..., et d'autres secrétaires médicales confirmaient l'existence de la consigne en vigueur dans le cabinet jusqu'en 2007 consistant à intervertir le nom du médecin sur les radios par rapport au nom du médecin qui avait envoyé le patient à la radio ; que Mme Anne I... confirmait les consignes depuis fin 2005 de faire figurer sur la radio le nom de l'autre médecin que celui qui avait reçu le patient même s'il n'était pas réellement intervenu ; que Mme J... reconnaissait que M. X..., docteur, ne revoyait que 10 % des clients après la radio et que, si M. Y..., docteur, en revoyait 95 % après la radio pour les 5 % restant effectivement les feuilles de soins ne reflétaient pas la réalité ; que, s'agissant des patients du M. X..., docteur, ils n'étaient pas revus après la radio ; que, sur ce point, M. X..., docteur, reconnaissait avoir effectué un acte de manipulation avant la prise de la radio, disait que ce qu'il faisait sans radio, c'était des actes d'ostéopathie et que la radio servait à effectuer un acte de manipulation par la suite ; que, tantôt il affirmait qu'il était impossible de manipuler un patient sans radio préalable, tantôt il affirmait qu'il avait procédé à des actes d'ostéopathie avant la radio ; que les quinze patients entendus dans le cadre de l'instruction disaient tous que les radios avaient été effectuées par des femmes en dehors de la présence des médecins et qu'ils n'avaient rencontré qu'un seul médecin, celui qui les avait reçus en consultation et manipulé le cas échéant ; que M. Y..., docteur, disait au juge d'instruction qu'il pouvait interpréter visuellement immédiatement les radios de son confrère et que le compte-rendu était fait ultérieurement ; qu'il avait dit, lors de son interrogatoire de garde à vue, qu'il interprétait les comptes rendus radio de ses clients, qu'il y avait une double interprétation, que le compte-rendu écrit de radiologie était au nom de son confrère qui reprenait son interprétation ; que M. Y..., docteur, soutenait que les mentions sur les feuilles de soins n'étaient pas mensongères dès lors que le praticien au nom desquels elles étaient établies validait a posteriori la radio, que si le confrère ne recevait pas le patient, il examinait quand même le cliché et en vérifiait la qualité même s'il n'établissait pas de compte rendu, que les deux actes étaient effectivement et réellement effectués, que le cliché était validé par le médecin ; que M. Y..., docteur, reconnaissait au cours de son interrogatoire de garde à vue, le 24 mars 2009, que concrètement, après la remontée de son patient du cabinet de radiologie, il interprétait devant lui la radio en enregistrant dans son dictaphone, que les secrétaires, quand elles entendaient des commentaires de M. Y..., tapaient le compte rendu au nom de M. X... et vice-versa, que lorsqu'un compte rendu fait par M. X... au dictaphone était ensuite tapé au nom de M. Y... par une secrétaire, lui-même, M. Y..., docteur, n'effectuait pas de contrôle, se contentait de relire les comptes rendus sans radio à l'appui ; qu'il disait qu'il faisait confiance à son confrère ; qu'il reconnaissait que ce fonctionnement n'était " pas simple " mais contestait toute volonté d'amélioration du chiffre d'affaires ; qu'il avait dit, lors de son audition sous le régime de la garde à vue, qu'il avait signé les comptes rendus après coup sans les relire et sans les radios à l'appui ; qu'il s'était rétracté sur ce point devant le juge d'instruction ; que le médecin conseil avait, toutefois relevé, sur vingt et un jeux de radios, six comptes rendus attribués au M. X..., docteur, étaient signés par M. Y..., docteur, ce qui confirme la véracité des déclarations faites par M. Y..., docteur, en garde à vue, malgré sa rétractation ultérieure ; que M. X..., docteur, expliquait qu'il dictait ses comptes rendus devant les patients, que les comptes rendus étaient effectués par le médecin dont dépendait le patient ; qu'il reconnaissait lui-aussi avoir signé, sans avoir vu les radios, des comptes rendus rédigés à son nom par M. Y..., docteur, et vice-versa ; qu'il reconnaissait qu'il pouvait arriver que l'auteur du compte rendu de la radiographie soit différent du médecin qui l'avait réalisée selon feuille de soins, mais disait qu'il avait, en fait, double contrôle ; qu'il disait, au cours de cet interrogatoire de garde à vue, le 24 mars 2009, que les feuilles de soins ne reflétaient pas ce qui se passait dans la réalité mais que l'acte radiologique avait tout même était fait, que ce n'était pas un faux, même s'il n'était pas réalisé comme le précisait la feuille de soins ; qu'interrogé par le magistrat instructeur sur le fait d'avoir signé des feuilles de soins concernant des actes qu'il n'avait pas réellement effectués, il répondait qu'il avait pas conscience qu'il s'agissait de faux, qu'aujourd'hui il pensait qu'effectivement il s'agissait de faux ; qu'il confirmait qu'il lui était arrivé d'apposer uniquement sa signature au bas du compte rendu rédigé par M. Y..., docteur, tout en précisant qu'il avait quand même procédé à l'examen des clichés préalablement ; qu'il résulte des déclarations des médecins et des secrétaires que c'étaient les médecins en charge des consultations de leurs patients qui interprétaient les radios de leurs patients même si, pour M. Y..., docteur, celui-ci revoyait son patient tout de suite après la radio et faisait l'interprétation à ce moment et si, pour M. X..., docteur, celui-ci fixait à son patient un deuxième rendez-vous après la radio, interprétait la radio lors de ce deuxième rendez-vous en demandant au secrétariat de dater le compte rendu du jour de la prise de vue et non du jour de l'interprétation ; que ces pratiques révèlent qu'en réalité les radios, lorsqu'elles étaient utilisées lors de la consultation, étaient interprétées directement par le médecin qui recevait le patient en consultation, que le compte rendu était fictivement mis au nom de l'autre médecin au nom duquel la radio était facturée ; que le médecin qui avait signé la feuille de soins concernant la radio n'avait jamais rencontré personnellement le patient et n'avait pas nécessairement vu la radio, faisant confiance à son confrère qui lui avait interprété la radio lors de la consultation ; que cette pratique dans l'établissement par les prévenus des feuilles de soins afférentes aux actes techniques constitue, à l'égard des organismes de sécurité sociale destinataires de demandes de remboursement, un véritable subterfuge organisé ; que non seulement les actes techniques étaient réalisés par du personnel non qualifié et en dehors des conditions imposées à l'article R. 4351-2 du code la santé publique, mais encore le médecin au nom duquel était établie et était présentée au remboursement la feuille de soins concernant l'acte technique n'était pas celui qui avait effectivement interprété la radio, s'étant contenté de signer un compte rendu en réalité dicté aux secrétaires par un confrère, ce que les médecins savaient parfaitement ; que le caractère irrégulier d'une telle pratique ne pouvait être mis au jour qu'au moyen d'un contrôle approfondi, d'un rapprochement des feuilles de soins date par date et patient par patient et au moyen d'une enquête pour mettre en évidence la concomitance et déterminer si les actes avaient ou non été effectués personnellement par le médecin considéré ; que les médecins soutiennent aussi qu'ils auraient tout aussi bien pu majorer le coût de la consultation et qu'il n'y avait eu aucun préjudice pour la caisse primaire ; que, toutefois, ce n'était pas ce choix qu'ils avaient fait ; que, d'ailleurs, pour que leur centre de rééducation parvienne aux mêmes gains financiers que ceux obtenus grave au cumul et au procédé croisé litigieux, ils auraient dû majorer le coût de la consultation, ce qui aurait constitué une charge supplémentaire pour leurs clients ; que la pratique litigieuse avait abouti à un remboursement indu par la caisse et à une majoration des encaissements et ce au bénéfice des deux médecins, eu égard au caractère croisé du mécanisme ; que, devant le juge d'instruction, le M. Y..., docteur, reconnaissait, d'ailleurs, que cette pratique permettait d'augmenter les rentrées du cabinet ; que M. X..., docteur, avait aussi admis, lors de son audition en garde à vue, que cette pratique avait permis à son confrère de percevoir des revenus au titre de ses clients à lui, reconnaissait que cela avait augmenté la productivité et ses revenus par voie de conséquence, même s'il ne s'était pas prononcé sur la légalité du procédé et même s'il s'était ensuite rétracté devant le juge d'instruction ; que, d'ailleurs, si le but recherché n'avait pas été d'augmenter la profitabilité du cabinet, ce procédé, qui avait pour corollaire une certaine complexité administrative pour le centre de rééducation fonctionnel Le Princeton puisqu'il nécessitait la réalisation de deux feuilles de soins, n'avait aucun autre intérêt pratique ; que ce procédé avait, d'ailleurs, cessé précisément à la rentrée 2007, après que les médecins avaient été avisés par la caisse primaire de l'enquête les concernant ; M. Y..., docteur, reconnaissait, d'ailleurs, ce changement de pratique en 2007 ayant consisté à établir une unique feuille de soins signée par un seul médecin avec mention d'une manipulation et d'un acte radio ; que son confrère M. X... situait cette modification de la pratique au mois de septembre 2008 ; que, sur les manoeuvres reprochées ayant consisté à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des diplômes exigés par la réglementation ; qu'au regard des considérations qui précèdent concernant les éléments constitutifs des délits d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale et de tromperie, la preuve de la matérialité de ces manoeuvres ayant consisté à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des qualifications ou diplômes requis par la réglementation est suffisamment rapportée ; que l'usage de manoeuvres frauduleuses est caractérisé par le stratagème, qui ne se limite pas à un mensonge sur l'auteur de l'acte facturé mais consiste en un procédé croisé utilisant un élément extérieur, à savoir un autre protagoniste que l'auteur du mensonge, en l'occurrence un autre médecin coauteur ; que ces faits s'analysent en un procédé méthodique et organisé, conçu et mis en oeuvre par les deux médecins coauteurs de l'infraction, qui avaient donné des instructions en ce sens à leur personnel de secrétariat par l'intermédiaire de leur société civile de moyens ; que ce procédé s'était concrétisé par l'établissement de deux feuilles de soins pour obtenir le paiement de deux prestations qui n'étaient pas facturées dans les conditions où elles avaient été dispensées ; que ce stratagème était bien de nature à donner force et crédit aux allégations mensongères sur les feuilles de soins, dans le but de tromper la victime, à savoir les organismes sociaux, pour provoquer le versement de remboursements ; que ce stratagème était bien la cause directe de la remise des fonds au titre du remboursement ; que, si les soins avaient été établis au nom du même médecin sur une même feuille, la caisse primaire aurait immédiatement appliqué le non-cumul et aurait remboursé seulement un acte, celui d'un montant le plus élevé ;

" 1°) alors que l'escroquerie suppose l'existence de manoeuvres de la part du prévenu, et de simples mensonges écrits ne peuvent être tenus pour des manoeuvres, s'ils ne sont accompagnés d'autres actes externes leur donnant force et crédit ; qu'au cas d'espèce, la cour d'appel a constaté que les feuilles de soins au titre desquelles les remboursement litigieux avaient été effectués par les caisses, l'une au titre d'une consultation de spécialiste, l'autre au titre d'un acte de radiologie, concernaient des actes qui avaient bien été accomplis, même si le nom du médecin indiqué sur la feuille de soins correspondant à l'acte de radiographie n'était pas nécessairement le nom de celui qui avait interprété celle-ci ; que le cas échéant, les juges d'appel étaient donc en présence d'un simple mensonge écrit qui ne pouvait être tenu pour une manoeuvre sans identifier les actes externes lui donnant force et crédit ; qu'aussi, en condamnant M. X... du chef d'escroquerie, sans caractériser les manoeuvres exigées par l'article 313-1 du code pénal, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
" 2°) alors que la méconnaissance des règles techniques de la facturation des actes médicaux, que ce soit au regard de la CCAM ou au regard de la NGAP, ne sont pas des éléments constitutifs du délit d'escroquerie ; qu'au cas d'espèce, en s'attachant au contraire à la circonstance que le procédé imputé aux prévenus, consistant à émettre une feuille de soins au titre d'une consultation de spécialiste et une feuille de soins au titre d'un acte de radiographie, qui pouvait être signée par son confrère, méconnaissait les règles techniques de la tarification, pour appuyer la condamnation au titre de l'escroquerie, la cour d'appel a de ce point de vue encore violé les textes susvisés ;
" 3°) alors que l'escroquerie suppose l'utilisation de manoeuvres à l'effet de déterminer la victime, à son préjudice ou au préjudice d'un tiers, à remettre des fonds, des valeurs ou un bien quelconque ; qu'au cas d'espèce, dès lors qu'il n'était pas contesté que les actes médicaux (consultation et radiographie) ayant donné lieu à l'émission des feuilles de soins avaient bien été réalisés, même si le nom du médecin mentionné sur la feuille pouvait ne pas correspondre à celui du médecin qui avait interprété les clichés, les organismes sociaux auraient de toute façon été tenus au moins de procéder au remboursement soit de la consultation de spécialiste, soit de la radiographie, en sorte que, comme l'a retenu la cour d'appel, la seule cause du prétendu paiement indu, du point de vue des caisses, tenait à ce que les deux actes avaient été facturés séparément sur deux feuilles de soins, et non sur la même feuille de soins, avec pour conséquence que l'un et l'autre actes avaient été remboursés, quand seul l'un d'entre eux l'aurait été s'ils avaient été inscrits sur la même feuille de soins ; qu'ayant ainsi fait ressortir que le préjudice de la victime résultait, non pas des manoeuvres prétendument frauduleuses imputées aux prévenus, mais du seul et unique manquement aux règles techniques de facturation, la cour d'appel qui n'a pas caractérisé les éléments constitutifs de l'escroquerie, a de ce point de vue également violé les textes susvisés ;
" 4°) alors que les juges correctionnels ne peuvent légalement statuer que sur les faits visés dans l'ordonnance ou la citation qui les a saisis, sauf à ce que le prévenu accepte de comparaître volontairement sur d'autres faits ; qu'en l'espèce, en relevant d'office, au titre des manoeuvres frauduleuses, l'existence d'un stratagème ayant consisté en un procédé croisé utilisant un élément extérieur, à savoir un autre protagoniste que l'auteur du mensonge, en l'occurrence un autre médecin coauteur, élément qui ne figurait pas dans la prévention, sans qu'il ait été constaté que le prévenu avait accepté de comparaître volontairement, la cour d'appel, qui a excédé ses pouvoirs, a violé les textes susvisés ;
" 5°) alors que la charge de la preuve des éléments constitutifs de l'infraction incombe au ministère public ; qu'au cas d'espèce, en considérant que les prévenus n'expliquaient pas la raison pour laquelle ils avaient mis en place la procédure litigieuse, qui était plus complexe puisqu'elle conduisait à intervertir les noms des médecins, ou bien encore que les prévenus ne fournissaient aucune explication quant au fait qu'ils avaient cessé d'y avoir recours après les opérations de contrôle, en sorte qu'ils ne démontraient pas que leur pratique pouvait avoir eu un autre but que de tromper les caisses de sécurité sociale, la cour d'appel, qui a ainsi fait peser sur les prévenus la charge de la preuve de ce que leur comportement n'était pas dicté par une intention frauduleuse, a méconnu les règles de la charge de la preuve et, partant, de nouveau violé les textes susvisés " ;

Sur le quatrième moyen de cassation proposé pour M. X..., pris de la violation des articles L. 213-1 (dans sa rédaction issue de l'ordonnance n° 2000-916 du 19 septembre 2000, applicable à la cause), L. 213-2 (dans sa rédaction issue de la loi n° 93-949 du 26 juillet 1993, applicable à la cause) et L. 216-1 du code de la consommation, R. 1333-67 et R. 4351-2 du code de la santé publique, 388, 512, 591 et 593 du code de procédure pénale, excès de pouvoirs ;

" en ce que l'arrêt attaqué a déclaré M. X... coupable du délit de tromperie sur la nature, les qualités substantielles ou l'origine d'une prestation de service, l'a condamné en répression à une peine d'emprisonnement de dix-huit mois assortie du sursis ainsi qu'à une peine d'amende de 25 000 euros et a ordonné la confiscation de l'ensemble des scellés ;
" aux motifs propres que, sur l'action publique ; que 1°) sur les délits d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale et de tromperie sur la nature, la qualité substantielle ou l'origine d'une prestation de service ; que les médecins avaient été mis en examen du chef de complicité du premier délit ; que la prévention a été requalifiée par le magistrat instructeur qui avait considéré qu'ils étaient auteurs principaux du délit dès lors que les faits avaient été commis dans le cadre d'une société civile de moyens et que les médecins étaient les employeurs des préposés qui'avaient commis les actes matériels ; qu'en application de l'article R. 1333-67 du cède de la santé publique, dans sa rédaction en vigueur au 9 novembre 2007, l'emploi de rayonnements ionisants sur le corps humain est réservé aux médecins (et chirurgiens-dentistes) réunissant les qualifications prévues à l'article R. 1333-38 ; que, sous la responsabilité et la surveillance directe de ceux-ci, les manipulateurs en électroradiologie médicale peuvent exécuter les actes définis par le décret pris en application de l'article L. 4351-1 ; que, dans ses versions antérieures, en vigueur pendant la période de prévention, l'alinéa deux était rédigé dans les mêmes termes ; qu'en application de l'article R. 4351-2 du même code, modifié par le décret 2005-840 du 20 juillet 2005, sous la responsabilité et la surveillance d'un médecin en mesure de contrôler l'exécution et d'intervenir immédiatement, le manipulateur d'électroradiologie médicale est habilité à accomplir, notamment, dans le domaine de l'imagerie médicale le réglage et le déclenchement des appareils, le recueil de l'image ou du signal ; qu'il est constant et il résulte de la procédure que, pendant la période de la prévention, les prévenus ne réalisaient pas eux-mêmes, avec le matériel dont leur cabinet était doté, les radiographies de leurs patients, mais que ces tâches étaient confiées au personnel de la société civile de moyens dont les praticiens étaient les associés et l'un d'eux le gérant ; qu'il résulte aussi de la même procédure et de l'instruction, que, pendant cette même période de prévention, ces membres du personnel de la société civile de moyens et auxquels avait été confiée l'exécution de ces actes d'emploi de rayonnements ionisants sur le corps des patients des prévenus n'étaient pas titulaires du diplôme d'Etat français de manipulateur d'électroradiologie médicale ou du diplôme dé technicien supérieur en imagerie médicale et radiologie thérapeutique ; que les constatations du médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie sur la mauvaise qualité des clichés qu'il avait l'occasion de voir au cours de son contrôle ainsi que l'avis de l'expert, Mme L..., docteur, qu'il avait consulté, l'avaient conduit à s'intéresser à la question de la formation du personnel du cabinet de MM. Y... et X..., docteurs ; que, de même, lors de son enquête réalisée sur place, le 30 avril 2008, le représentant régional de l'autorité de sûreté nucléaire, M. Vincent HH..., avait relevé que les médecins avaient reconnu que leur personnel n'était pas titulaire du diplôme d'Etat de manipulateur ; que ce n'était qu'en septembre 2008, donc postérieurement à la découverte de la situation par ces représentants d'organismes extérieurs de contrôle, qu'une personne possédant ce diplôme, Mme Véronique M..., avait été embauchée ; que les prévenus ne contestent pas le délit d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie mais font valoir en revanche, pour contester avoir commis le délit de tromperie sur la qualité substantielle ou l'origine de la prestation de service, qu'ils étaient tout de même physiquement présents pendant l'acte de radio et qu'ils effectuaient un contrôle direct ; qu'ils font valoir qu'aucun texte n'interdit de déléguer la prise matérielle du cliché, qu'au demeurant le personnel même non diplômé était intervenu dans les conditions de l'article R. 4351-2 du code de la santé publique puisqu'il était sous la surveillance et la responsabilité du médecin totalement en mesure de contrôler l'exécution et d'intervenir immédiatement, que la rencontre avec le patient n'était pas obligatoire ni la rédaction d'un compte rendu, que les débats sur la qualité des radios sont inopérants ; que M. Y..., docteur, reconnaissait au cours de l'enquête et l'instruction l'absence de formation spécifique du personnel en radiologie, reconnaissait la matérialité des faits d'exercice illégal pour la période antérieure à 2007 ; qu'il confirmait le rôle de Mmes D... et N..., admettait que les clichés tirés par Mmes O..., P..., Q..., H..., R... étaient tirés par des personnes non titulaires du diplôme ; qu'il invoquait l'existence d'une pénurie de personnel sur le marché du travail à la suite du changement de la réglementation en 2005 ; qu'il soutenait que les secrétaires médicales avaient été formées par lui ; qu'après avoir prétendu qu'elles ne travaillaient jamais seules, il avait reconnu qu'il n'assistait pas à l'acte mais faisait observer qu'il validait le cliché ; qu'il estimait qu'il participait ainsi à l'acte de radiologie en validant ou invalidant le cliché lorsqu'il en faisait le compte rendu ; qu'il faisait aussi valoir que l'acte pouvait légalement être réalisé par un tiers sous la responsabilité du médecin si celui-ci se trouvait à proximité et prétendait que cette condition avait été remplie en pratique dès lors qu'il était en consultation à côté et qu'il pouvait être dérangé à tout moment ; que M. X..., docteur, invoquait au cours de l'enquête et de l'instruction la même explication que celle de son confrère sur une pénurie de main d'oeuvre ; qu'il reconnaissait que Mme D..., non diplômée, était la principale manipulatrice avant l'arrivée de Mme M... ; qu'il soutenait que les secrétaires médicales avaient été formées par lui et que, selon lui, le personnel était suffisamment formé ; qu'il faisait observer que les machines étaient préréglées et adaptaient automatiquement la dose au patient ; qu'il estimait que les éléments sur l'absence de qualification du personnel n'avaient pas eu d'influence sur son diagnostic ; que, cependant, il résulte de l'enquête et de l'instruction que non seulement les salariées du cabinet médical dont les prévenus étaient les employeurs, à travers la société civile de moyens dont ils étaient les associés, chargées concrètement de réaliser des actes définis par le décret pris en application de l'article L. 4351-1 du code de la santé publique, n'étaient pas titulaires du diplôme de manipulateur radio, mais qu'elles n'avaient pas reçu une formation suffisante, qu'en outre elles n'avaient pas exécuté le réglage et le déclenchement des appareils, le recueil de l'image ou du signal sous la responsabilité et la surveillance directe de médecins, sous la responsabilité et la surveillance de médecins en mesure de contrôler l'exécution et d'intervenir immédiatement, conformément aux prescriptions des articles R. 1333-67 et R. 4351-2 du code de la santé publique ; que la preuve de ces circonstances résulte en effet des déclarations claires, concordantes et circonstanciées des membres de ce personnel ; que Mme Huguette C..., épouse D..., entendue, notamment, les 24 mars 2009 et 12 octobre 2009, embauchée en 1988, dont les prévenus avaient déclaré qu'elle était la principale manipulatrice radio du cabinet, n'avait qu'une formation d'aide soignante ; que, selon ses déclarations, elle avait été affectée à l'exécution de taches de radiologie en 1993 ; qu'elle avait procédé quotidiennement aux radios de 1993 à mars 2008 ; qu'elle expliquait, à propos de sa formation, qu'elle avait effectué un stage d'une semaine au CHU de Besançon mais soulignait qu'il n'avait pas porté sur les radios concernant la colonne vertébrale, qu'elle avait reçu une formation pendant quatre jours dispensée par le personnel de la société Trophy qui avait livré l'appareil de radio, qu'elle avait été aidée ponctuellement par un ancien médecin du cabinet, M. S..., docteur, en 1994 et 1995, qu'elle ne disposait pas de documentation ; qu'elle contestait avoir été formée par MM. Y... et X..., docteurs, disait que ceux-ci n'étaient pas capables de réaliser eux-mêmes des radios et qu'en fait la qualité des radios importait peu ; qu'elle ajoutait qu'elle avait assuré elle-même la formation d'autres salariées qui devaient être autonomes au bout d'une semaine ; que, même après l'arrivée de Mme M..., une salariée non qualifiée, Mme N..., avait continué à effectuer des radiographies lorsque Mme M... était absente, à savoir les vendredis ou pendant les congés ; qu'elle soutenait, par ailleurs, qu'il n'y avait aucun contrôle des médecins sur les actes qu'elle réalisait ; qu'il est constant que le cabinet médical était situé sur deux niveaux à l'intérieur d'un même immeuble ; que Mme D... faisait observer que, pendant quinze ans, elle était seule à l'étage du cabinet médical où se trouvait l'appareil de radiologie, que les cabinets de consultation des médecins étaient situés à l'étage supérieur et que ce n'était qu'à la fin de l'année 2007 qu'un cabinet de consultation avait été installé à l'étage de la radio ; que Mme D... expliquait qu'en règle générale, elle effectuait une radio de la colonne complète, quelle que soit l'affection du patient, qu'elle pouvait effectuer jusqu'à quinze clichés en une seule journée sur un même patient ; que Mme Evelyne G..., divorcée H..., secrétaire médicale embauchée en 1994, expliquait qu'elle n'était pas diplômée, qu'elle avait été formée en quatre ou dix jours par Mme D..., qu'elles étaient seules à l'étage inférieur jusqu'à mi-2007 ; que, s'agissant de ses actes de radiologie, elle exposait qu'elle avait du mal à faire des clichés pour les patients les plus corpulents ; que, lors d'une confrontation organisée par le magistrat instructeur, le 23 janvier 2012, entre Mmes D... et H..., Mme H... disait qu'elle était payée au SMIC ; que Mme D... disait que, lorsqu'elle parlait de son absence de diplôme à M. Y..., docteur, il répondait qu'en sa qualité d'agent d'un cabinet utilisant l'imagerie médicale (ACIM), elle pouvait faire de la radiologie ; qu'elle évoquait des rivalités entre médecins sur l'usage du cabinet radio, une demi-heure par alternance, de rappels à l'ordre sur la qualité des clichés ; que Mme Audrey R..., secrétaire médicale de mai 2007 à avril 2008, indiquait qu'elle avait été formée par Mme H..., qu'elle avait remplacé Mme D..., qu'elle travaillait seule, les médecins appréciant très peu d'être dérangés et le faisant savoir de manière virulente ; qu'elle ne savait pas à quoi servait un diaphragme, elle disait que M. X..., docteur, " l'engueulait " lorsque la radio était mauvaise mais lui interdisait d'expliquer au patient qu'elle n'était pas formée ; qu'elle situait en décembre 2007 l'aménagement d'un local de consultation médicale à l'étage radio mais déclarait que, même à partir de cette époque, les médecins n'effectuaient pas les radios, jetaient seulement un oeil au négatoscope ; qu'elle expliquait qu'ils n'avaient pas le temps, recevant six patients par heure ; qu'elle confirmait les consignes, surtout de M. X..., docteur, de faire des radios même si le patient en avait déjà ; que Mme Martine CC..., épouse Q..., secrétaire médicale embauchée en 2002, ordinairement chargée du secrétariat et de l'accueil, remplaçait Mme D... pendant ses congés pour prendre les radios ; qu'elle expliquait qu'elle avait été formée succinctement par cette collègue ; qu'elle situait plutôt fin 2006, mi-2007, l'installation d'un cabinet médical de consultation au 1er étage où l'un des médecins consultait dans une pièce attenante au local radio " pour rester à proximité " mais précisait qu'il n'" intervenait jamais ", que le médecin au nom duquel était faite la radio n'avait pas concrètement rencontré le patient ; qu'elle expliquait qu'elle avait reçu des instructions pour faire une radio complète du rachis (en neuf clichés) pour les patients, que les radios étaient prescrites systématiquement même si le patient avait des clichés récents ; que Mme Martine J..., épouse O..., secrétaire médicale depuis 2001, déclarait avoir été formée par Mme D... ; qu'elle soutenait qu'elle effectuait toujours les radios seule et sans le contrôle des médecins, qu'à compter du moment où un cabinet de consultation avait placé à côté de la radio (circonstance qu'elle situait dix-huit mois avant son audition de mars 2009, donc fin 2007), ils vérifiaient les clichés après la prise de vue et demandaient éventuellement à les refaire ; qu'elle disait que M. X..., docteur, faisait systématiquement refaire des radios même pour les clients qui en avaient de récentes, au prétexte de leur mauvaise qualité ; qu'elle disait qu'il leur avait été demandé d'inverser les feuilles de soins, une établie au nom du médecin réellement consulté, une autre au nom du médecin alors que celui-ci n'avait rien à voir avec les soins et ce jusqu'à la fin de l'été 2007 où il leur était demandé d'établir une seule feuille de soins au nom du médecin réellement consulté avec les deux codes radio et acte manipulatif ; qu'évoquant la période antérieure à l'été 2007, elle disait qu'elle avait deviné qu'il fallait procéder de la sorte pour contourner un règlement de sécurité sociale ; que Mme Sylvie P..., épouse F..., secrétaire médicale de 1999 à 2007, non diplômée, réalisait des radios une à deux fois par semaine ; qu'elle avait été formée par Mmes D... et O... ; qu'elle disait qu'il était très exceptionnel que les médecins soient présents lors de la prise des radios ; qu'elle confirmait qu'il fallait toujours réaliser une radio complète du rachis, que les consignes de M. X..., docteur, étaient de refaire des radios même si le patient avait des clichés récents " sauf s'il râlait trop " ; que Mme Aurélia E..., embauchée jusqu'à septembre 2008 disait qu'en avril 2008, elle avait refusé de faire les radios ce qui avait terni ses relations avec ses employeurs ; qu'elle datait de fin 2006 le déplacement du bureau de consultation au 1er étage ; qu'elle estimait que le but était de faire de l'argent, les médecins recevant soixante patients par jour chacun, que c'était de l'abattage surtout pour M. X..., docteur ; que Mme Anne DD..., épouse I..., secrétaire médicale de 1994 à 2007, avait également refusé de faire des radios ; qu'elle déclarait que M. X..., docteur, envoyait systématiquement ses patients faire des radios, qu'elle avait pour consignes de dire au patient, lorsqu'il avait des radios très récentes, qu'elles n'étaient pas bonnes et qu'il fallait les refaire ; que, selon elle, le but des médecins était le profit ; qu'ils poussaient à faire des radios systématiquement, aucun des médecins n'assistait aux radios ; que Mme Véronique EE..., épouse M..., qui avait suivi trois années d'études en vue d'obtenir le diplôme de manipulateur d'électroradiologie médicale dont elle était titulaire, avait été recrutée en septembre 2008 ; que son travail était à temps plein mais était réparti sur quatre jours selon la demande des médecins ; qu'elle était rémunérée 2 800 euros par mois, sur la base de la rémunération de son précédent emploi, contre 1 200 euros ou 1 300 euros, s'agissant de la rémunération des secrétaires qui faisaient auparavant ce travail au " Princeton " ; qu'elle estimait que ce personnel chargé avant son arrivée des radios dans ce centre de réadaptation fonctionnelle, ne disposait pas des bases minimales nécessaires à la pratique, ne savait pas entrer des constantes correctes au cas de chaque patient ni effectuer des réglages en fonction du patient, que ce personnel ne maîtrisait pas les paramètres, ne savait pas se servir d'un diaphragme, instrument destiné à doser les rayonnements ; qu'à ce sujet, le médecin expert Mme Catherine L..., sollicité par le médecin conseil de la caisse primaire, avait noté que le diaphragme était quasi systématiquement non utilisé, ce qui revenait à une dose augmentée inutilement ; que Mme M... avait confirmé que cette méconnaissance du diaphragme aboutissait à irradier le patient plus qu'il ne fallait pour ne pas " louper " la zone intéressante ; que Mme M... relevait qu'à son arrivée dans le cabinet, il n'y avait pas d'affichage de prévention pour les femmes enceintes, que ses collègues ne savaient pas interroger les femmes en âge de procréer, avant de procéder à la radio ; que M. Y..., docteur, avait confirmé au juge d'instruction l'exactitude des déclarations de Mme M... ; que Mme M... avait confirmé que le projet d'embauche d'une seconde manipulatrice, destinée à la remplacer les vendredi et samedis, n'avait pas abouti et qu'en conséquence Mme N... l'avait relayée les jours où elle-même ne travaillait pas ; qu'elle estimait que les médecins ne " connaissaient pas grand chose " à l'appareillage ; que M. X..., docteur, ne savait pas se servir de la table et du pupitre de commandes ; que Mme Agnès II..., épouse N..., secrétaire médicale depuis 2008 jusqu'à la fermeture du cabinet en mars 2009, sans qualification, avait effectué des radios en août 2008 après une rapide formation de quinze jours par Mme O... et confirmait qu'elle assurait les remplacements de Mme M... les vendredis et samedis ; qu'elle disait que sur les derniers mois M. Y..., docteur, contrôlait un tout petit peu son travail et M. X..., docteur, pas du tout ; que les prévenus soutiennent que ces salariées avaient été influencées par les enquêteurs et qu'elles les avaient mis en cause dans le contexte de la crainte de leur propre mise en cause lors de l'instruction et de la crainte de la perte de leur poste lors de la fermeture du cabinet ; que, toutefois, seules trois de ces salariées, à savoir Mmes Huguette D..., Evelyne G... et Audrey R..., avaient été entendues comme témoins assistés à partir du 9 mars 2010 puis mises en examen, le 28 novembre 2011, du chef d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale, avant de bénéficier d'un non-lieu le 27 mars 2013, que les déclarations des secrétaires médicales sur leur absence de formation en matière d'acte de radiologie par des tiers qualifiés ou par les médecins mis en cause, sur leur formation uniquement par transmission en cascade de l'une à l'autre, sur l'absence d'exécution des actes de radio sous la responsabilité et sous la surveillance directe des mêmes médecins, sont corroborées par les déclarations de cinq autres salariées, Mmes CC..., DD..., P..., J... et N..., qui n'avaient jamais été mises en examen et qui avaient été interrogées comme simples témoins ; que, de plus, les déclarations de Mmes Huguette D..., Evelyne G... et Audrey R... n'avaient pas varié sur ces points, entre celles faites lors de leur audition comme simples témoins et celles faites après leur mise en examen ; qu'en outre, les prévenus eux-mêmes n'avaient pas contesté certains points ; que M. Y..., docteur, indiquait devant le juge d'instruction que les recherches d'un manipulateur diplômé avaient été réactivées après le contrôle de l'ASN et reconnaît qu'entre 2006 et 2008 ils n'avaient pas réellement effectué des démarches, que la formation dispensée à Mme D... et celle dispensée par celle-ci à ses collègues était largement insuffisante, qu'elle n'y " connaissait pas grand chose comme les autres salariés ", que la prise des clichés n'était pas réalisée sous sa surveillance directe ; qu'il reconnaissait qu'entre 2006 et septembre 2007 il n'exerçait pas à proximité de la salle radio ; il reconnaissait, comme le disait l'expert M. FF..., que leur appareil n'était pas entièrement automatisé et nécessitait une certaine maîtrise pour effectuer des clichés de qualité suffisante ; que M. X..., docteur, disait que l'absence de surveillance directe lors de la prise des clichés n'était pas conforme à la réglementation ; que devant le juge d'instruction, il pensait que l'absence de formation du personnel avait pu entraîner de mauvais clichés même s'il n'en était " pas certain " ; qu'il reconnaissait que la pratique avait évolué à partir de septembre 2008, qu'il avait établi un tableau des constantes et l'avait fait afficher en salle de radio ; que M. X..., docteur, affirmait, y compris devant le juge d'instruction, que, dès 2005, un praticien était descendu consulter vers le local de radiologie mais admettait aussi, devant le juge d'instruction, qu'il pouvait se tromper sur ce point ; que ses déclarations étaient contredites sur ce point par celles de son confrère, qui avait reconnu qu'en 2006 et septembre 2007 il n'avait pas exercé à proximité de la salle de radio et par celles de Mmes CC... et E... qui situent ce fait au plus tôt fin 2006, début 2007, tandis qu'une autre partie du personnel (dont la principale manipulatrice radio Mme D..., mais aussi Mmes R..., Edet et P...) le situent mi-2007 voire fin 2007 ; que les investigations avaient confirmé que les cabinets de consultation médicale étaient au second étage, que le cabinet de radiologie était situé au premier étage et qu'un troisième cabinet de consultation médicale était aménagé au premier étage, en face du cabinet de radiologie ; que la configuration des locaux permettait de réaliser simultanément deux examens ou consultations ou manipulations pratiqués par les deux médecins dans leurs cabinets et une radio effectuée en pratique par une employée ; que, donc, entre septembre 2005, début de la période de prévention, et le début du deuxième semestre 2007, les médecins ne recevaient pas leurs patients et n'exerçaient pas leur art de manière habituelle au même étage que le cabinet de radiologie ; que, même en admettant qu'ils étaient ensuite, à partir de la seconde moitié de l'année 2007, descendus occuper à tour de rôle le cabinet de consultation situé au même étage que la radio, il résulte des déclarations déjà citées des salariées chargées des actes litigieux, qu'en pratique, ils intervenaient très exceptionnellement pour exercer concrètement la surveillance directe à laquelle il étaient pourtant tenus à l'égard du personnel auquel était délégué la réalisation des clichés radiographiques ; que, de plus, comme il n'y avait qu'un seul cabinet au premier étage, le médecin qui consultait au second ne pouvait pas contrôler au premier étage la radio qu'il était censé faire pour le client de son confrère qui, lui, consultait au premier étage ; que ce mécanisme était encore moins possible lorsqu'il n'y avait aucun cabinet de consultation au premier étage, ce qui avait été le cas jusqu'à la moitié de l'année 2007 ; que compte tenu, d'une part, du volume d'activité des médecins pendant la période de prévention, à savoir au moins cinquante consultations de patients par jour sur 10 heures de travail soit en moyenne cinq par heure selon les déclarations du M. Y..., docteur, et soixante à soixante-cinq consultations par jour pour M. X..., docteur, selon ses déclarations à l'audience, d'autre part du volume des actes de radiologie accomplis simultanément dans le cabinet, à savoir en moyenne vingt par jour pour les deux médecins (note du M. Y..., docteur, dans son dossier indiquant qu'au " Princeton " il faisait huit ou neuf radios par jour), vingt-deux mille trois cents clichés par an, en moyenne huit par client pour les deux praticiens comme indiqué dans une lettre adressée, le 2 juin 2008, par les médecins à l'autorité de sûreté nucléaire, quinze patients à radiographier par jour selon Mme M..., il ne peut être considéré qu'ils étaient concrètement en mesure d'exercer personnellement et de manière effective cette surveillance directe ni qu'ils étaient concrètement en mesure de contrôler l'exécution de ces actes techniques et d'intervenir immédiatement, au sens de la réglementation ; que M. Y..., docteur, expliquait au juge d'instruction qu'ils exerçaient à proximité de la radio et que le salarié, à portée de voix, avoir tout loisir de les appeler en cas de difficulté ; qu'il ne s'agissait pas, en l'occurrence, de permettre d'apporter une aide au salarié ; qu'il s'agissait d'exercer une surveillance, laquelle ne se confond pas avec la résolution d'éventuelles difficultés ; que, d'ailleurs, à en croire Mme R..., les médecins n'appréciaient pas d'être dérangés par la manipulatrice et ils n'avaient pas le temps d'exercer un contrôle ; que les assurés entendus lors de l'enquête du service médical de la caisse primaire avaient continué sans exception n'avoir pas vu le médecin lors de la réalisation de la radio dont ils disaient qu'elle avait été effectuée par une femme travaillant seule ; que le chef de la division de Strasbourg de l'autorité de sûreté nucléaire, M. Pascal T..., avait demandé, le 7 mai 2008, à MM. X... et Y..., docteurs, une action corrective de manière à s'assurer que les actes de radiologie soient assurés par du personnel qualifié sous leur surveillance directe, ayant constaté à l'issue de l'inspection entreprise, le 30 avril 2008, dans leur établissement que tel n'était pas le cas ; que le fait que Mme D... se soit vue reconnaître par ses employeurs la qualité d'agent d'un cabinet utilisant l'imagerie médicale (ACIM) ne permet pas de considérer qu'elle effectuait des actes de radiologie au sens des dispositions légales et réglementaires déjà évoquées, sous la surveillance médicale exigée par les mêmes dispositions ; que le moyen invoqué selon lequel les médecins réalisaient cette surveillance en interprétant les clichés est également inopérant ; que ce moyen procède d'une confusion entre, d'une part, ce qui relève de la surveillance, à un moment situé en amont, sur les conditions de réalisation du cliché lui-même, par exemple le réglage du diaphragme, l'application des constantes et, d'autre part, ce qui relève en aval de l'interprétation du cliché par le praticien ; que le moyen invoqué selon lequel le personnel disposait en pratique d'une formation suffisante pour réaliser ces actes est tout aussi inopérant ; qu'il résulte des déclarations des salariées qu'elles s'étaient formées l'une l'autre à partir de l'enseignement dispensé par la plus ancienne, Mme Huguette D... qui n'avait elle-même reçu, comme elle l'expliquait, qu'une formation initiale sommaire et qui s'était formée elle-même sur le tas ; qu'aucun professionnel extérieur n'était venu les former ; que, selon le l'apport d'expertise du 14 décembre 2009 de M. FF..., docteur, ni en termes de contenu, de durée, de modalités d'apprentissage, la formation dont avait bénéficié Mme D... ne lui permettait de réaliser seule, sans encadrement permanent d'un manipulateur diplômé ou d'un médecin qualifié en radiologie, des explorations répondant aux exigences de qualité et garantissant irradiation à niveau optimal ; qu'il rappelait qu'un manipulateur diplômé bénéficiait de trois cents heures de formation et de sept cent quatre vingt heures de stage pratique ; que le rapport de synthèse de la police rappelle qu'il fallait trois ans pour obtenir le diplôme manipulateur radio ; qu'il est, d'ailleurs, permis de s'interroger sur la compétence que pouvaient avoir en matière de formation et d'encadrement de manipulation radio M. Y..., docteur, qui avait reconnu n'avoir effectué personnellement aucune radio, et M. X..., docteur, qui avait également reconnu n'avoir effectué qu'un ou deux actes de radiologie dans sa carrière ; que c'est, par ailleurs, à tort que les prévenus soutiennent que la question de la qualité des actes n'est pas aux débats ; que cette question y trouve parfaitement sa place précisément dans l'appréciation de la prestation de service dès lors que les prévenus soutiennent eux-mêmes que le personnel qu'ils employaient était en pratique suffisamment qualifié et compétent et qu'il disposait d'un matériel en grande partie automatique ; que le résultat des analyses, effectuées avant l'enquête comme celles effectuées pendant l'enquête et pendant l'instruction, des clichés que ce même personnel avait réalisés au cours de la période de prévention, n'est pas en faveur de cet argument ; que Mme Catherine L..., docteur, était d'avis que certains clichés étaient de mauvaise qualité, que le diaphragme n'était pas employé ; que, dans son rapport d'expertise du 14 décembre 2009, déjà cité, M. FF..., docteur, expliquait que l'appareil de radiographie du cabinet n'était pas entièrement automatique, que ses automatismes présents ne constituaient qu'une aide mais qu'en aucun cas leur emploi par du personnel non qualifié ne garantissait ipso facto la réalisation de clichés de qualité suffisante et constante pour permettre une exploitation médicale tout en assurant une irradiation du patient optimisée ; que cet expert relevait qu'en outre les automatismes n'étaient pas systématiquement utilisés, que les règles utilisées pour fixer le point de centrage n'étaient pas conformes aux règles de la radiologie (absence de consigne de prendre en compte de repères osseux) ; que, dans leur rapport d'expertise du 12 mars 2010, MM. AA... et BB..., professeurs, avaient souligné la grande similitude des motivations des ordonnances de MM. X... et Y..., docteurs, par une " cervico-dorso-lombalgie ", diagnostic qualifié par les experts de " non classique " et comme ne correspondant pas à la pratique courante ; que ces experts avaient estimé que le caractère répétitif du bilan standard à neuf clichés pratiqué au sein du cabinet exploité par les prévenus ne faisait pas partie des bonnes pratiques, compte tenu de la symptomatologie décrite, que certains clichés n'étaient pas interprétables, notamment, ceux atteints de défectuosités d'exposition compte tenu de la corpulence du patient ou ceux en incidence " bouche ouverte " pour l'exploration de la charnière occipito-vertébrale et qu'ils auraient dû être refaits ; que les prévenus avaient contesté cet avis et obtenu la réalisation d'une contre expertise qui avait été confiée à MM. Claude W..., médecin spécialiste de médecine physique et de réadaptation et Daniel XX..., neuroradiologue, experts inscrits sur la liste de la Cour de cassation, professeurs, et par M. YY..., médecin spécialiste de médecine physique et de réadaptation, diplômé en médecine manuelle ostéopathie, expert inscrit sur la liste de la cour d'appel de Lyon ; que ces experts avaient examiné cinquante-quatre dossiers dont quarante-six comportant des clichés cervicaux et avaient examiné quarante-sept comptes rendus radiologiques ; qu'ils avaient estimé en conclusion de leur rapport du 27 juillet 2011 que " les prescriptions massives constatées relevaient d'une doctrine propre au cabinet médical mais qui ne semblait pas s'être modifiée malgré les recommandations des sociétés savantes depuis 2003 " (à savoir la radio est recommandée en cas de manipulation cervicale mais au cas par cas et pas nécessairement pour une manifestation lombaire ou thoracique chez un patient âgé de plus 25 ans sauf en cas d'alerte très forte, donc pour les patients n'ayant pas de douleur à cet étage cervical il n'y a nécessité de clichés de l'axe vertébral dans sa totalité) ; qu'interrogés sur la qualité suffisante des clichés pour une interprétation conforme aux données actuelles et acquises de la science médicale et de la pratique médicale, ils avaient estimé que :- les clichés étaient souvent mal centrés, trop ou pas assez pénétrés, parfois bougés, non vraiment de profil, ceux de très mauvaise qualité n'étaient jamais retirés ;- les clichés étaient en quantité excessive, médiocres voire mauvais concernant la charnière crânio-vertébrale " en aucun cas par la qualité défaillante de leurs clichés, les deux médecins n'ont été à la hauteur d'une bonne imagerie de cette charnière " ;- s'ils étaient d'assez bonne qualité pour le bassin, l'épaule … d'une qualité intermédiaire pour les lombaires, les clichés étaient presque toujours mauvais pour l'étage dorsal ; que cette contre-expertise avait donc finalement tourné à la confusion des prévenus et avait en tout cas confirmé les avis de l'expert du service médical de la caisse primaire et de M.
U...
, docteur ; que le moyen invoqué sur la pénurie de personnel n'apparaît pas davantage opérant ; que les prévenus produisent pour leur défense le justificatif de la publication, le 12 février 2006, dans un journal local d'une annonce pour le recrutement d'une manipulatrice radio ; que M. Y..., docteur, déclarait devant le juge d'instruction qu'entre 2006 et 2008 ils n'avaient pas réellement effectué des démarches pour trouver sur le marché de l'emploi un manipulateur diplômé et que ces recherches n'avaient été réactivées qu'après le contrôle de l'A. S. N. (avril 2008) ; que, par ailleurs, même après le recrutement de Mme
M...
, à une époque où le moyen sur la pénurie de personnel n'est plus invoqué, les besoins du cabinet n'étaient volontairement pas entièrement couverts par cet emploi dès lors que l'opératrice n'était présente que quatre jours sur demande de l'employeur alors que le cabinet était ouvert six jours par semaine, dès lors que Mme
M...
expliquait que les médecins avaient prévu de s'arranger pour éviter de faire des radios les vendredis et samedis, dès lors que cet arrangement n'avait pas été mis en oeuvre, de sorte qu'encore après septembre 2008, c'était un personnel non diplômé qui effectuait les actes litigieux en complément de cette salariée ; qu'il résulte des déclarations de Mmes J..., épouse
O...
,
R...
,
P...
, épouse F..., DD..., épouse
I...
, CC..., épouse Q..., que des radios étaient systématiquement prescrites par les médecins, même si leurs patients étaient en possession de radios récentes ; que leurs déclarations étaient confirmées par des éléments de l'enquête du médecin conseil de la caisse ; que, pour quatre patients, il avait été exigé de refaire de nouveaux clichés radio malgré la possession de radios récentes spécifiquement prescrites par leurs médecins traitants, sept patients disaient que M. X..., docteur, leur avait demandé de faire des radios même lorsqu'ils en avaient déjà ; que c'est de manière inexacte que les prévenus prétendent que la prestation de service et la qualité substantielle à apprécier était cantonnée aux actes d'ostéopathie ; que, dans les circonstances de l'espèce, même si ces prestations avaient été réalisées à l'intérieur du même centre de rééducation fonctionnelle, il y avait bien eux deux contrats distincts, comme l'avait exactement jugé le tribunal correctionnel et deux actes distincts délivrés au patient, donnant d'ailleurs lieu à perception d'honoraires distincts, à savoir l'acte de consultation médicale et l'acte technique de radiographie, ce dernier comportant la réalisation du cliché et son interprétation ; que les qualités substantielles litigieuses sont celles de la prestation de service radiographique ; que, dès lors que les patients se voyaient prescrire des radiographies, que ces radios étaient réalisées et interprétées dans le centre de rééducation fonctionnelle Le Princeton, ces mêmes patients s'attendaient légitimement à ce que les radios soient effectuées dans le respect des conditions de santé publique prévues par la loi et le règlement, la conformité de l'acte prescrit et facturé avec ces conditions prévues par le code de la santé publique constituant la nature et la qualité substantielle de cette prestation de service ; que tel n'était pas le cas puisque, pendant la période de prévention, ces actes étaient réalisés par du personnel non diplômé et insuffisamment qualifié ; que les patients avaient donc été exposés, dans le contexte ci avant relevé d'un recours très fréquent aux radiographies dans le centre, à des risques de mauvais dosage des rayons ionisants, à des risques d'erreurs de manipulation impliquant de refaire des clichés pour qu'ils soient interprétables et donc à une exposition réitérée aux rayonnements ; que MM. Y... et X..., docteurs, avaient donc, pendant toute la période de la prévention, non seulement illégalement exercé la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale, en déléguant, sans surveillance personnelle, des actes professionnels d'électroradiologie médicale à des personnes employées par la société civile de moyens dont ils étaient les associés, elles-mêmes non titulaires des diplômes, titres, certificats ou autorisations prévues par le code de la santé publique, mais avaient aussi effectivement, alors que ces prévenus étaient parties aux contrats de soins, trompé la clientèle de leurs patients sur les qualités substantielles des prestations de service, en ayant fait réaliser des clichés radiographiques par des personnels non titulaires du diplôme d'Etat français de manipulateur d'électroradiographie médicale ou du diplôme équivalent de technicien supérieur en imagerie médicale et radiologie thérapeutique et dans les conditions de manque de qualification et de surveillance constatées ; que c'était en toute connaissance de cause que ces délits avaient été commis, les prévenus sachant que leur personnel n'était pas qualifié ; qu'ils auraient pu tout aussi bien envoyer leurs patients à consulter un radiologue de leur choix extérieur au cabinet ; qu'ils s'en étaient abstenus mais avaient au contraire gardé cette clientèle pour ce type d'acte ; que le jugement est donc confirmé sur la déclaration de culpabilité pour ces deux délits ; (…) qu'il convient également d'avoir égard à la gravité de ces faits pour des médecins qui avaient trompé leurs patients sur la qualité substantielle de la prestation de service radiologique dans le domaine sensible pour l'ordre public sanitaire, de la délivrance de rayons ionisants, par un appareillage mis en oeuvre par du personnel non titulaire de la qualification requise ;

" et aux motifs adoptés qu'il y a lieu de se reporter à l'ordonnance de renvoi, en date du 27 mars 2013, pour l'exposé des faits, des investigations et des déclarations des mis en cause ; que les dispositions de la NGAP et de la CCAM prévoient que lorsque des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite, les honoraires de celle ci ne se cumulent pas avec ceux de l'acte technique ; que, par ailleurs, l'article 5 de la NGAP et I-4 de la CCAM disposent que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin ; que la caisse primaire d'assurance maladie et la partie poursuivante considèrent qu'en facturant la consultation au nom du médecin ayant effectivement reçu et examiné le patient et en mettant la radiographie au nom du confrère que les patients ont déclaré ne pas avoir rencontré, les deux mis en cause ont contourné sciemment les règles par des manoeuvres frauduleuses afin de tromper la caisse primaire d'assurance maladie et de percevoir indûment le remboursement du montant des consultations en plus des actes techniques ; qu'elles estiment également que les mis en cause attestaient par la feuille de soins d'actes qu'ils n'avaient pas personnellement effectués, ce qui est constitutif de faits d'escroquerie ; qu'elles ont également relevé que les deux médecins faisaient systématiquement des radiographies même lorsqu'elles n'étaient pas nécessaires ; que, de plus, les clichés étaient médiocres voire mauvais, mal centrés, trop ou pas assez pénétrés ou bougé, la majorité comportant, par ailleurs, un diagnostic imprécis et presque toujours identique ; que ces constatations accréditant la thèse selon laquelle les deux médecins procédaient à des actes de radiographie inutiles et de mauvaise qualité et qu'ils contournaient les règles pour en obtenir le remboursement et augmenter ainsi leurs gains ; que la partie poursuivante estime, par ailleurs, que les deux médecins ont trompé leurs patients sur les qualités substantielles des prestations de services rendues en faisant réaliser sans surveillance des clichés radio par du personnel non titulaire des diplômes exigés et qu'en outre en procédant ainsi ils s'étaient rendus coupables d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale ; qu'il est également reproché aux deux prévenus d'avoir faussement indiqué sur les feuilles de soins que les patients leur étaient adressés par leur médecin traitant afin qu'ils soient mieux remboursés et avoir ainsi trompé la caisse primaire d'assurance maladie ; que MM. X... et Bernard Y... contestent les infractions qui leur sont reprochées et ont en substance présenté les mêmes moyens de défense qu'on peut résumer ainsi ; qu'ils estiment que le principe dit en l'espèce de la « double facturation » ne constitue pas une escroquerie dans la mesure où ils n'étaient pas animés par une intention frauduleuse mais relève d'une simple erreur de cotation puisqu'ils auraient pu en tout état de cause facturer une radio et un acte technique (manipulation) ; qu'ils précisent facturer de cette façon actuellement et que leurs gains restent inchangés ; qu'ils expliquent que l'ancienne facturation était due à la configuration des locaux ; qu'ils contestent la mauvaise qualité des radios estimant que les clichés étaient adaptés pour l'acte médical de manipulation qu'ils envisageaient ; qu'ils font valoir qu'il n'y a eu aucun acte fictif puisque le médecin qui facturait la radiographie validait le cliché sur le négatoscope dès la sortie de la développeuse et en prenait la responsabilité en signant le compte rendu ; que son interprétation était effectuée et le compte-rendu rédigé par le médecin qui recevait et manipulait le patient ; qu'ils contestent également ne pas avoir respecté le parcours de soins dans la mesure où ils informaient systématiquement a posteriori le médecin traitant ce qui permettait de valider le parcours de soins ; qu'ils ne contestent pas que les patients étaient reçus sans compte-rendu du médecin traitant sur simple appel téléphonique ; que, voire même, sur simple demande du patient ; qu'ils admettent avoir utilisé les services de Mmes
D...
,
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,
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,
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,
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et
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pour effectuer des radios bien qu'elles ne fussent pas titulaires du diplôme nécessaire ; qu'ils font valoir qu'ils ont fait des démarches en 2005 et 2006 après le changement de législation pour trouver un salarié bénéficiant de cette qualification mais ont constaté une pénurie sur le marché du travail, ils ont remédié à cette situation en 2008 par l'embauche de Mme
M...
; qu'ils indiquent, toutefois, que dès 2005, l'un des praticiens était descendu consulter à coté du local de radiologie et qu'il était à portée de voix et joignable sur le téléphone interne ; qu'ils précisent que cette pratique est courante en milieu hospitalier où le préposé travaille seul avec un seul médecin pour tout le service ; qu'ils contestent l'infraction de tromperie au motif que la radio n'est qu'un accessoire à l'acte de manipulation et ne constitue pas un acte substantiel pour un ostéopathe ; que, sur la culpabilité ; (…) que, sur la tromperie sur les qualités substantielles des prestations de services ; qu'il est certain que les patients en se rendant dans le cabinet venaient consulter un ostéopathe et que leur but essentiel n'était pas la prestation de radiologie ; que, toutefois, le praticien qui prenait la responsabilité de la radio et ne facturait que celle-ci sur la feuille de soins, était lié aux patients par un contrat qui ne portait que sur cette prestation ; que, dès lors, les patients étaient en droit d'attendre de ce médecin une prestation de radiologie conforme à la réglementation existante, notamment, sur la qualification des personnels chargés de la mettre en oeuvre ; qu'en ne respectant pas cette obligation de résultat à laquelle ils étaient tenus et qui constitue une qualité substantielle de l'acte de radiologie, les prévenus ont bien commis l'infraction qui leur est reprochée ;
" 1°) alors que les juges correctionnels ne peuvent légalement statuer que sur les faits visés dans l'ordonnance ou la citation qui les a saisis, sauf à ce que le prévenu accepte de comparaître volontairement sur d'autres faits ; qu'en l'espèce, aux termes de la prévention, le prévenu était poursuivi du chef de tromperie sur les qualités substantielles des prestations de service pour avoir « fait réaliser des clichés radiographiques par des personnels non titulaires des diplômes requis » ; qu'en se fondant, pour le retenir dans les liens de la prévention, sur la mauvaise qualité des clichés réalisés, soit un élément qui avait été expressément écarté de la prévention et sur lequel le prévenu avait formellement refusé d'être jugé, la cour d'appel a excédé ses pouvoirs et violé les textes susvisés ;
" 2°) alors qu'au titre de son élément matériel, le délit de tromperie en matière de prestation de service suppose que le contractant ait été induit en erreur sur les qualités substantielles de la prestation ; que, lorsque la prestation de service incriminée est l'accessoire d'une prestation de service principale, l'appréciation de la tromperie sur les qualités substantielles doit se faire de manière globale ; qu'au cas d'espèce, il était constant que les actes de radiographie litigieux avaient tous été réalisés, non pas de manière indépendante, comme dans un cabinet de radiologie classique, mais en tant qu'accessoire des prestations de soins délivrées par les deux prévenus au titre de la médecine de réadaptation et de l'ostéopathie ; qu'aussi, les juges du fond devaient examiner l'ensemble constitué par la prestation de médecine de réadaptation et d'ostéopathie, d'un côté, et la radiographie réalisée à l'appui de cette prestation de soins, d'un autre côté, sans pouvoir artificiellement détacher les actes de radiographie au motif qu'ils avaient donné lieu à une facturation distincte ; que, dès lors, en laissant délibérément de côté la prestation de service principale, soit les soins au titre de la médecine de réadaptation et de l'ostéopathie, pour ne se focaliser que sur la prestation accessoire isolément considérée, soit la prise de clichés radiographiques, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
" 3°) alors que, de la même manière, la notion de « qualités substantielles » telle que définie par les articles L. 213-1 et L. 216-1 du code de la consommation ne peut s'appliquer qu'à ce qui fait l'objet de la prestation de services ; qu'au cas d'espèce, le contrat conclu entre le médecin ostéopathe et son patient ne portait que sur une prestation d'ostéopathie ; qu'en retenant, pour entrer en voie de condamnation du chef de tromperie, que les qualités substantielles litigieuses étaient celles de « la prestation de service radiographique », quand les qualités substantielles du contrat de soins conclu devaient s'apprécier par rapport à l'acte ostéopathique seul recherché, la radiographie ne faisant pas partie de la prestation ostéopathique et ne constituant qu'un outil pour le praticien, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
" 4°) alors qu'au titre de son élément moral, le délit de tromperie suppose précisément l'intention, dans le chef du prévenu, de tromper la victime ; qu'au cas d'espèce, en déduisant l'élément moral du délit de la seule circonstance que les deux médecins savaient que les personnes qui réalisaient les clichés radiographiques n'étaient pas titulaires des diplômes exigés par la règlementation, sans caractériser pour autant l'intention qu'avaient eue les praticiens de tromper leurs patients, sachant que les actes de radiologie étaient effectués accessoirement aux prestations de soins de médecine de réadaptation et d'ostéopathie, lesquelles n'avaient pas donné prise à quelque critique, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
" 5°) alors que les juges correctionnels ne peuvent relever l'existence d'une circonstance aggravante qu'autant que celle-ci est comprise dans la prévention ; qu'en l'espèce, la circonstance aggravante visée par l'article L. 213-2, 1°, du code de la consommation (dans sa rédaction issue de la loi n° 93-949 du 26 juillet 1993, applicable à la cause), et tirée de ce que la prestation de services avait été dangereuse pour la santé de l'homme, n'était pas comprise dans la prévention ; que la cour d'appel ne pouvait donc, sans excéder ses pouvoirs, relever d'office dans sa décision, en-dehors de toute comparution personnelle du prévenu sur cet élément, que les patients avaient pu être exposés, du fait du recours à du personnel non qualifié pour la prise des clichés radiographiques, à des risques pour leur santé, et aggraver par voie de conséquence les peines prononcées par les premiers juges ; que de ce point de vue encore, la cour d'appel a violé les textes susvisés " ;
Les moyens étant réunis ;
Sur le premier moyen proposé pour M. X..., et sur le deuxième moyen proposé pour M. Y..., pris en sa cinquième branche :
Attendu que, contrairement à ce que soutient le moyen, l'article L. 216-4 du code de la consommation n'interdit pas de poursuivre simultanément une même personne des chefs de tromperie sur la nature, la qualité substantielle ou l'origine d'une prestation de service, et d'escroquerie ;
D'où il suit que les griefs ne peuvent qu'être écartés ;
Sur le deuxième moyen, pris en ses quatre premières branches, et sur le troisième moyen proposés pour M. Y..., et sur les troisième et quatrième moyens proposés pour M. X... :
Attendu que les énonciations de l'arrêt mettent la Cour de cassation en mesure de s'assurer que la cour d'appel a, sans insuffisance ni contradiction, sans excéder sa saisine ni inverser la charge de la preuve répondu aux chefs péremptoires des conclusions dont elle était saisie et caractérisé en tous leurs éléments, tant matériels qu'intentionnel, les délits de tromperie et d'escroquerie dont elle a déclaré les prévenus coupables ;
D'où il suit que les moyens ne sont pas fondés ;
Sur le quatrième moyen de cassation proposé pour M. Y..., pris de la violation des articles 6, 7 et 8 de la Convention européenne des droits de l'homme, 1er du premier Protocole additionnel annexé à cette Convention, 132-1 du code pénal, 591 et 593 du code de procédure pénale, défaut de motifs ;
" en ce que l'arrêt attaqué a réformé le jugement sur la peine et condamné M. Y... à un emprisonnement délictuel de dix-huit mois avec sursis ainsi qu'à une amende de 25 000 euros et à une interdiction d'exercer l'activité de médecin pendant une durée d'une année ;
" aux motifs que (…) ils avaient été placés sous contrôle judiciaire, le 25 mars 2009, avec obligation de verser un cautionnement de 210 000 euros chacun et soumis à des interdictions de se rendre au cabinet « Le Princeton » et d'entrer en contact avec leur confrère, levées en novembre 2011 et décembre 2011 ; que M. Pierre ZZ... avait été désigné administrateur judiciaire du cabinet le 1er avril 2009 ; que le cabinet avait ensuite été vendu et chacun des prévenus indique avoir ouvert un cabinet individuel d'exercice libéral ; que, pour la fixation de la peine, il convient de prendre en compte l'importance du préjudice des victimes, le caractère systématique et durable des délits, l'intérêt recherché qui était purement financier, puisque la commission des infractions avait permis, d'économiser un voir deux emplois de manipulateur d'électroradiologie (…), de dégager du temps disponible pour recevoir des patients et donc accroître le volume d'honoraires au détriment du temps qui aurait dû être consacré à la mise en oeuvre effective de la surveillance des actes techniques (…) ; qu'il convient également d'avoir égard à la gravité de ces faits pour des médecins qui avaient trompé leurs patients sur la qualité substantielle de la prestation de service radiologique dans le domaine sensible pour l'ordre public sanitaire, de la délivrance de rayons ionisants, par un appareillage mis en oeuvre par du personnel non titulaire de la qualification requise ; qu'ils avaient trompé les organismes de sécurité sociale ayant profité du crédit qui leur est attaché par ces organismes dans le cadre des relations normales qui reposent sur la confiance réciproque et sur la présomption que les actes facturés ont été réalisés dans les conditions légales, réglementaires et conventionnelles, les paiements étant déclenchés sur la simple présentation de feuilles de soins ; que les peines prononcées en première instance apparaissent insuffisantes ; que les prévenus sont condamnés chacun aux peines principales de dix-huit mois d'emprisonnement, entièrement assortis d'un sursis, de 25 000 euros d'amende et à la peine complémentaire d'interdiction d'exercer la profession de médecin, en relation avec l'infraction, pendant une durée d'une année ;
" 1°) alors que M. Y... avait déjà été condamné par le conseil national de l'ordre des médecins à une interdiction d'exercice pour les mêmes faits ; qu'en prononçant à nouveau une peine d'interdiction d'exercer la profession de médecin pendant une durée d'une année, sans tenir aucun compte des sanctions déjà prononcées par le conseil de l'ordre des médecins, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés ;
" 2°) alors que l'atteinte susceptible d'être portée par une peine d'interdiction professionnelle au droit de propriété et au respect de la vie privée doit être proportionnée à l'infraction ; qu'en s'abstenant en l'espèce de tout contrôle de proportionnalité sur la nécessité de la peine comme sur l'atteinte au droit de propriété ou à la vie privée, la cour a encore privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés ;
" 3°) alors qu'en application de l'article 132-1 du code pénal, les peines sont prononcées en fonction des circonstances de l'infraction et de la personnalité de son auteur ainsi que de sa situation matérielle, familiale et sociale ; que, pour fixer la peine, le juge ne doit pas tenir compte de l'importance du préjudice des victimes réparé par ailleurs ; qu'en retenant pour prononcer comme elle l'a fait « l'importance du préjudice des victimes », la cour d'appel a violé l'article susvisé " ;
Sur le cinquième moyen de cassation proposé par M. X..., pris de la violation des articles 6, 7 et 8 de la Convention européenne des droits de l'homme, 1er du Protocole additionnel n° 1 annexé à cette Convention, 132-1 du code pénal, du principe de proportionnalité de la sanction, des articles 591 et 593 du code de procédure pénale ;
" en ce que l'arrêt attaqué a réformé le jugement sur la peine et condamné M. X... à un emprisonnement délictuel de dix-huit mois avec sursis ainsi qu'à une amende de 25 000 euros et à une interdiction d'exercer l'activité de médecin pour une durée d'une année ;
" aux motifs qu'ils avaient été placés sous contrôle judiciaire, le 25 mars 2009, avec obligation de verser un cautionnement de 210 000 euros chacun et soumis à des interdictions de se rendre au cabinet « Le Princeton » et d'entrer en contact avec leur confrère, levées en novembre 2011 et décembre 2011 ; que M. Pierre ZZ... avait été désigné administrateur judiciaire du cabinet le 1er avril 2009 ; que le cabinet avait ensuite été vendu et chacun des prévenus indique avoir ouvert un cabinet individuel d'exercice libéral ; que, pour la fixation de la peine, il convient de prendre en compte l'importance du préjudice des victimes, le caractère systématique et durable des délits, l'intérêt recherché qui était purement financier, puisque la commission des infractions avait permis :- d'économiser un voire deux emplois de manipulateur d'électroradiologie (...) ;- de dégager du temps disponible pour recevoir des patients et donc accroître le volume d'honoraires au détriment du temps qui aurait dû être consacré à la mise en oeuvre effective de la surveillance des actes techniques (...) ; qu'il convient également d'avoir égard à la gravité de ces faits pour des médecins qui avaient trompé leurs patients sur la qualité substantielle de la prestation de service radiologique dans le domaine sensible pour l'ordre public sanitaire, de la délivrance de rayons ionisants, par un appareillage mis en oeuvre par du personnel non titulaire de la qualification requise ; qu'ils avaient trompé les organismes de sécurité sociale ayant profité du crédit qui leur est attaché par ces organismes dans le cadre des relations normales qui reposent sur la confiance réciproque et sur la présomption que les actes facturés ont été réalisés dans les conditions légales, réglementaires et conventionnelles, les paiements étant déclenchés sur la simple présentation de feuilles de soins ; que les peines prononcées en première instance apparaissent insuffisantes ; que les prévenus sont condamnés chacun aux peines principales de dix-huit mois d'emprisonnement, entièrement assortis d'un sursis, de 25 000 euros d'amende et à la peine complémentaire d'interdiction d'exercer la profession de médecin, en relation avec l'infraction, pendant une durée d'une année ;

" 1°) alors que la sanction doit être proportionnée ; qu'en l'espèce, le prévenu avait déjà été condamné par le Conseil national de l'ordre des médecins à une interdiction d'exercice pour les mêmes faits ; qu'en prononçant à nouveau une peine d'interdiction d'exercer la profession de médecin pendant une durée d'une année, sans tenir aucun compte des sanctions déjà prononcées par le conseil de l'ordre des médecins, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés ;
" 2°) alors que l'atteinte susceptible d'être portée par une peine d'interdiction professionnelle au droit de propriété et au droit au respect de la vie privée doit être proportionnée à l'infraction ; qu'en s'abstenant, en l'espèce, de tout contrôle de proportionnalité sur la nécessité de la peine comme sur l'atteinte au droit de propriété ou à la vie privée, la cour a encore privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés ;
" 3°) alors qu'en application de l'article 132-1 du code pénal, les peines sont prononcées en fonction des circonstances de l'infraction et de la personnalité de son auteur, ainsi que de sa situation matérielle, familiale et sociale ; que, pour fixer la peine, le juge ne doit pas tenir compte de l'importance du préjudice des victimes réparé par ailleurs ; qu'en retenant, pour prononcer comme elle l'a fait, « l'importance du préjudice des victimes », la cour d'appel a violé le texte susvisé " ;
Les moyens étant réunis ;
Attendu que, pour condamner les prévenus à un an d'interdiction d'exercice professionnel, alors qu'une interdiction temporaire de cinq ans était encourue, la cour d'appel a, notamment, relevé la gravité des faits commis par les médecins qui avaient trompé, d'une part leurs patients sur la qualité substantielle de la prestation de service radiologique dans le domaine, sensible pour l'ordre public sanitaire, de la délivrance de rayons ionisants, par un appareillage mis en oeuvre par du personnel non titulaire de la qualification requise, d'autre part les organismes de sécurité sociale, en profitant du crédit qui leur est attaché par ces organismes dans le cadre des relations normales qui reposent sur la confiance réciproque et sur la présomption que les actes facturés ont été réalisés dans les conditions légales, réglementaires et conventionnelles, les paiements étant déclenchés sur la simple présentation des feuilles de soins ;
Attendu qu'en statuant ainsi, la cour d'appel a justifié sa décision au regard des textes et principes visés aux moyens ;
D'où il suit que les moyens, qui manquent en fait en leurs troisièmes branches, ne peuvent être accueillis ;
Sur le cinquième moyen de cassation proposé par M. Y... pris de la violation des articles 6 de la Convention européenne des droits de l'homme, 2 et 3 du code de procédure pénale, 591 et 593 du code de procédure pénale, défaut de motifs, manque de base légale ;
" en ce que l'arrêt attaqué a prononcé sur les intérêts civils ;
" aux motifs que la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin, venant aux droits de celles de Colmar et Mulhouse, sollicite la condamnation solidaire des prévenus au paiement de la somme principale de 648 829, 51 euros ; qu'au regard des décomptes et justificatif de relevés d'honoraires produits par la caisse (plainte cote Dl à D628 et cote DV 17 à DV 258, plainte de la caisse de Mulhouse du 19 janvier 2009), sur les montants indûment remboursés au titre des actes techniques (radios) mis au compte d'un des médecins alors qu'une consultation concomitante pour le même patient avait été mise au compte de l'autre médecin, son préjudice directement consécutif à l'escroquerie s'établit comme suit, pour la période comprise dans la prévention :- actes de radiologie de M. Y..., docteur : septembre 2005 à décembre 2005 : 8 185 euros ; année 2006 : 89 501 euros ; année 2007 : 96 444 euros ; janvier 2008 à septembre 2008 : 84 220 euros (soit un total de 278 350 euros ;- actes de radiologie de M. X..., docteur : septembre 2005 à décembre 2005 : 9 991 euros ; année 2006 : 110 876 euros ; année 2007 : 109 280 euros ; janvier 2008 à septembre 2008 : 71 843 euros soit un total de 301 990 euros ; soit un total général pour les deux médecins de 278 350 + 301 990 = 580 340 euros ; (…) que la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin, venant aux droits de celle de Sélestat, sollicite la condamnation solidaire des prévenus au paiement de la somme principale de 72 049, 69 euros ; qu'au regard des décomptes et justificatif de relevés d'honoraires produits par la caisse à l'appui de sa plainte, repris à l'appui de sa demande, de ses calculs effectués selon les mêmes modalités que la caisse primaire du Haut-Rhin, il convient de faire droit à sa demande ; que la Mutualité sociale agricole d'Alsace sollicite la condamnation solidaire des prévenus au paiement de la somme principale de 21 795, 06 euros ; qu'au regard des décomptes et justificatifs de relevés d'honoraires produits par la caisse à l'appui de sa plainte pour la période du 16 mai 2006 au 14 août 2007 (cotes D1592 à D1599), repris à l'appui de sa demande, de ses calculs effectués selon les mêmes modalités que les caisses primaires d'assurance maladie mais en tenant compte de la part obligatoire et de la part complémentaire versée pour le compte de ses partenaires, il convient de faire droit à sa demande ; que, dès lors que les deux médecins sont coauteurs de l'escroquerie, pour les motifs ci avant caractérisés, notamment en raison du procédé croisé, c'est à bon droit que les organismes de sécurité sociale parties civiles sollicitent leur condamnation solidaire, le préjudice résultant des remboursements abusifs effectués au profit de l'un n'ayant été possible qu'en raison de la participation de l'autre à l'infraction et réciproquement ;

" alors qu'ayant relevé que si les soins avaient été établis au nom du même médecin sur une même feuille, les caisses primaires auraient immédiatement appliqué le non cumul et auraient remboursé seulement un acte, celui d'un montant le plus élevé (arrêt, p. 27, § 2), ce dont il résultait que les caisses auraient remboursé uniquement les actes de radiographie, systématiquement plus élevés que les actes de consultation, la cour d'appel n'a pas tiré les conséquences légales de ces constatations en condamnant M. Y..., docteur, solidairement avec M. X..., docteur, à rembourser aux caisses les sommes versées au titre des actes de radiographie " ;
Sur le sixième moyen de cassation proposé par M. X..., pris de la violation des articles 2 et 3 du code de procédure pénale, 1382 du code civil, III-3 de la CCAM (telle qu'issue de la décision de l'UNCAM du 11 mars 2005), 11 de la NGAP (telle que maintenue en vigueur par la décision précitée), 591 et 593 du code de procédure pénale ;
" en ce que l'arrêt attaqué, après avoir déclaré M. X... coupable du délit d'escroquerie, l'a condamné sur les intérêts civils, solidairement avec M. Y..., à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin une somme de 580 340 euros, à la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin une somme de 72 049, 69 euros et à la Mutualité sociale agricole d'Alsace une somme de 21 795, 06 euros, à titre de dommages-intérêts ;
" aux motifs que la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin, venant aux droits de celles de Colmar et Mulhouse, sollicite la condamnation solidaire des prévenus au paiement de la somme principale de 648 829, 51 euros ; qu'au regard des décomptes et justificatif de relevés d'honoraires produits par la caisse- (plainte cote Dl à D628 et cote DV 17 à DV 258, plainte de la caisse de Mulhouse du 19 janvier 2009), sur les montants indûment remboursés au titre des actes techniques (radios) mis au compte d'un des médecins alors qu'une consultation concomitante pour le même patient avait été mise au compte de l'autre médecin, son préjudice directement consécutif à l'escroquerie s'établit comme suit, pour la période comprise dans la prévention :- actes de radiologie de M. Y..., docteur : septembre 2005 à décembre 2005 : 8 185 euros ; année 2006 : 89 501 euros ; année 2007 : 96 444 euros ; janvier 2008 à septembre 2008 : 84 220 euros (soit un total de 278 350 euros) ;- actes de radiologie de M. X..., docteur : septembre 2005 à décembre 2005 : 9 991 euros ; année 2006 : 110 876 euros ; année 2007 : 109 280 euros ; janvier 2008 à septembre 2008 : 71 843 euros soit un total de 301 990 euros ; soit un total général pour les deux médecins de 278 350 + 301 990 = 580 340 euros ; (…) que la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin, venant aux droits de celle de Sélestat, sollicite la condamnation solidaire des prévenus au paiement de la somme principale de 72 049, 69 euros ; qu'au regard des décomptes et justificatif de relevés d'honoraires produits par la caisse à l'appui de sa plainte, repris à l'appui de sa demande, de ses calculs effectués selon les mêmes modalités que la caisse primaire du Haut-Rhin, il convient de faire droit à sa demande ; que la Mutualité sociale agricole d'Alsace sollicite la condamnation solidaire des prévenus au paiement de la somme principale de 21 795, 06 euros ; qu'au regard des décomptes et justificatifs de relevés d'honoraires produits par la caisse à l'appui de sa plainte pour la période du 16 mai 2006 au 14 août 2007 (cotes D1592 à D1599), repris à l'appui de sa demande, de ses calculs effectués selon les mêmes modalités que les caisses primaires d'assurance maladie mais en tenant compte de la part obligatoire et de la part complémentaire versée pour le compte de ses partenaires, il convient de faire droit à sa demande ; que, dès lors que les deux médecins sont coauteurs de l'escroquerie, pour les motifs ci avant caractérisés, notamment, en raison du procédé croisé, c'est à bon droit que les organismes de sécurité sociale parties civiles sollicitent leur condamnation solidaire, le préjudice résultant des remboursements abusifs effectués au profit de l'un n'ayant été possible qu'en raison de la participation de l'autre à l'infraction et réciproquement ;

" alors que la victime d'une infraction n'a droit qu'à la réparation du dommage directement causé par celle-ci ; qu'au cas d'espèce, en premier lieu, il était acquis que les actes qui avaient été facturés aux caisses de sécurité sociale avaient réellement été effectués, qu'il s'agisse des soins ou de la prise de clichés radiographiques ; qu'en second lieu, en application des articles III-3 de la CCAM et 11 de la NGAP, pour les feuilles de soins litigieuses, dès lors que la consultation de spécialiste et l'acte de radiographie avaient été effectués au cours d'une même séance, mais avaient donné lieu à l'émission de deux feuilles de soins, si le cumul d'honoraires était exclu du remboursement des caisses, en revanche, devait être remboursé l'acte le plus onéreux des deux, qui aurait dû être seul inscrit sur la feuille de soins unique ; qu'aussi, le seul préjudice dont pouvaient, le cas échéant, se prévaloir les organismes sociaux, tenait au remboursement de l'acte le moins cher entre la consultation et la radiographie ; qu'en accueillant les prétentions indemnitaires des caisses, qui réclamaient systématiquement le remboursement des sommes versées au titre des radiographies, sans vérifier que cet acte était bien dans chaque cas le moins onéreux, la cour d'appel, qui n'a pas mis la Cour de cassation en mesure d'exercer son contrôle, n'a pas donné de base légale à sa décision au regard des textes susvisés " ;
Les moyens étant réunis ;
Attendu qu'en évaluant comme elle l'a fait, la réparation du préjudice résultant, pour les organismes d'assurance-maladie, des escroqueries commises, la cour d'appel n'a fait qu'user de son pouvoir d'apprécier souverainement, dans la limite des conclusions des parties, l'indemnité propre à réparer le préjudice né de l'infraction ;
D'où il suit que les moyens ne sont pas fondés ;
Et attendu que l'arrêt est régulier en la forme ;
REJETTE les pourvois ;
FIXE à 1 500 euros la somme globale que MM X... et Y... devront payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin au titre de l'article l'article 618-1 du code de procédure pénale ;
FIXE à 1 500 euros la somme globale que MM X... et Y... devront payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin au titre de l'article l'article 618-1 du code de procédure pénale ;
FIXE à 1 500 euros la somme globale que MM X... et Y... devront payer à la Mutualité sociale agricole d'Alsace au titre de l'article l'article 618-1 du code de procédure pénale ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, chambre criminelle, et prononcé par le président le trois mai deux mille seize ;
En foi de quoi le présent arrêt a été signé par le président, le rapporteur et le greffier de chambre.