LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Douai, 28 novembre 2014), que M. X..., médecin généraliste, a fait l'objet d'un contrôle de son activité par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois (la caisse) ; que le contrôle ayant révélé des anomalies dans l'application des règles de tarification et de facturation de certains actes, la caisse a notifié un indu à M. X..., afférent à des soins dispensés entre juin 2007 et juillet 2009 ; que celui-ci a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt d'accueillir ce dernier, alors, selon le moyen :
1°/ que le modificateur M prévu à l'article III-2 de la classification commune des actes médicaux s'applique à la majoration pour soins d'urgence effectués au cabinet du médecin généraliste après examen en urgence d'un patient ; que la facturation du modificateur M est incompatible avec les soins dispensés au sein d'un établissement de santé ; qu'au cas d'espèce, il était constant que M. X... avait exercé sa profession de médecin généraliste dans des locaux mis à sa disposition par la clinique Anne d'Artois et mandaté celle-ci aux fins d'obtenir recouvrement de ses honoraires ; qu'en estimant toutefois ces éléments insuffisants à caractériser la collaboration de M. X... avec la clinique Anne d'Artois, les juges du fond ont violé les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, 1-9 de la première partie et 111-2 du livre III de la classification commune des actes médicaux ;
2°/ que, dès lors qu'elle faisait valoir que M. X..., ne disposant d'aucun matériel médical, exerçait sa profession avec celui mis à sa disposition par la clinique, il était exclu que lès juges du fond retiennent qu'il exerçait son activité indépendamment de la clinique, au motif qu'il avait revendu à cette dernière le matériel de bureau qui lui appartenait, sans s'expliquer plus avant quant au matériel médical ; que ce faisant, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, 1-9 de la première partie et 111-2 du livre III de la classification commune des actes médicaux ;
3°/ que dès lors qu'elle faisait valoir qu'aucun des patients reçus en urgence par M. X... ne l'avait déclaré comme médecin-traitant, il était exclu que les juges du fond retiennent que ce dernier exerçait son activité indépendamment de la clinique sans s'expliquer sur ce point ; que ce faisant, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, 1-9 de la première partie et 111-2 du livre III de la classification commune des actes médicaux ;
Mais attendu qu'ayant énoncé que, selon l'article III, 2, du Livre III de la classification commune des actes médicaux, le modificateur M s'applique à la majoration pour soins d'urgence faits au cabinet du médecin généraliste ou du pédiatre, après examen en urgence du patient, et avoir relevé qu'il n'était pas contesté que les soins litigieux étaient des soins d'urgence prodigués par M. X... en sa qualité de médecin généraliste, l'arrêt retient qu'il ne peut être accordé aucune valeur probante à l'extrait du site internet de la clinique mis à jour le 15 février 2011, dès lors que le cabinet médical de l'intéressé n'est plus géographiquement implanté dans les murs de la clinique depuis la fin de l'année 2009 ; qu'aucune information sur les modalités d'exercice par M. X... de son activité professionnelle, ne peut résulter du rapport d'enquête réalisée en février 2012 par la caisse, qui ne cite à aucun moment son nom ; que M. X... justifie qu'il disposait d'un mobilier propre qu'il a revendu à la clinique lors du déménagement de son cabinet et que la redevance dont il s'acquittait couvrait les loyers et les frais de recouvrement des honoraires mais pas les frais de personnel ; qu'il disposait d'une plaque professionnelle à l'entrée de son lieu d'exercice et exerçait son activité en toute indépendance, sans être soumis à des astreintes ; que le seul mandatement de la clinique pour le recouvrement d'honoraires ne suffit pas à établir que le médecin exerçait son activité dans le cadre de l'établissement de soins et qu'il participait à un service organisé en collaboration avec la clinique ;
Que de ces énonciations et constatations, la cour d'appel, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, a déduit à bon droit que M. X... n'exerçait pas son activité lors de la dispensiation des soins litigieux au sein d'un établissement de santé, de sorte que ceux-ci pouvaient faire l'objet du modificateur M ;
D'où il suit que, manquant en fait en sa deuxième branche, le moyen n'est pas fondé pour le surplus ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix mars deux mille seize.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois
L'arrêt attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a, infirmant le jugement, annulé la notification d'indu et débouté la CPAM DE L'ARTOIS de l'ensemble de ses demandes ;
AUX MOTIFS PROPRES QU' « Attendu que selon l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale la prise en charge par l'Assurance Maladie de finit acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par décret ; que l'article 1-9 du Livre premier de la classification commune des actes médicaux (CCAM) définit des modificateurs qui, associés au code principal de certains actes médicaux, conduisent à une majoration du tarif de l'acte ; que selon l'article III-2 du livre III de la CCAM, le modificateur M s'applique à la majoration pour soins d'urgence faits au cabinet du médecin généraliste ou du pédiatre, après examen en urgence d'un patient ; Que le modificateur M n'est applicable qu'aux soins d'urgence réalisés au cabinet du médecin à l'exclusion de ceux réalisés par des médecins accueillant des patients au sein d'un établissement de santé ; qu'il vise à inciter les médecins généralistes et pédiatres à effectuer dans leur cabinet des actes techniques urgent S en leur permettant de prendre en charge le coût de petits matériels ou produits nécessaires à la réalisation ; Que la facturation du modificateur M est incompatible avec les soins dispensés au sein d'un établissement de santé, quel que soit le statut de cet établissement et peu important qu'il soit ou non autorisé à exercer une activité de soins d'urgence dans le cadre d'une structure spécialement dédiée à cette activité et bénéficie ou non d'un financement à ce titre ; les dispositions de la CCAM n'opérant aucune distinction selon les catégories d'établissements de soins ; Qu'il n'est pas contesté que les soins litigieux étaient des soins d'urgence prodigués par Driss X... en sa qualité de médecin généraliste ; Que la question se pose de savoir si les soins cotés M par Driss X... et qui ont donné lieu à des paiements majorés de la caisse primaire d'assurance maladie entre juin 2007 et juillet 2009 ont été dispensés dans le cadre de la clinique Anne d'Artois ou dans le cadre d'un cabinet médical indépendant de l'établissement de santé, bien que géographiquement implanté dans les murs de l'établissement ; Qu'à l'appui de sa notification d'indu, la caisse primaire d'assurance maladie produit un extrait du site internet de la clinique, la liste des actes au titre desquels elle a notifié un indu au titre de la codification du modérateur M, une liste d'une quinzaine de patients concernés par les actes ci-dessus montrant qu'ils ont un autre médecin traitant que Miss X..., la facture de redevance établie par la clinique pour le mois d'avril 2008 pour des loyers' et charges et frais de recouvrement des honoraires, dix images de décompte "montrant le remboursement des acte exécutés par Driss X... sur le compte bancaire de la clinique, seize bordereaux de facturation comportant le nom de l'établissement de santé et les noms des praticiens ayant exécuté les soins dont Driss X..., voire pour deux bordereaux de facturation le seul nom de Driss X..., une attestation de Nicole Y... qui se présente comme infirmière allouée par la clinique au service du Docteur X..., le rapport administratif consécutif à l'enquête réalisée à la demande du service contentieux de la caisse primaire d'assurance maladie en février 2012 concernant le lien de dépendance qui existait entre l'activité d'un autre Médecin que Driss X... et la clinique Anne d'Artois ; Que selon le site Internet de la clinique Anne d'Artois mis à jour le 15 février 2011, Driss X... fait partie intégrante de l'équipe médicale de la clinique comme urgentiste ; qu'il ne peut cependant être accordé aucune valeur probante à ce document dès lors qu'il n'est pas contesté que le cabinet médical de Driss X... n'est même plus géographiquement implanté dans les murs de la clinique Anne d'Artois depuis la fin de l'année 2009 ; Qu'au cours de l'enquête réalisée en février 2012, l'inspecteur de la caisse a rencontré le PDG et le directeur de la clinique qui lui, ont expliqué qu'il n'existait pas de structure d'urgence au sein de la clinique mais une structure d'accueil 24h/24h composée de Médecins libéraux, que seuls les honoraires des médecins étaient facturés à la caisse primaire d'assurance maladie et que les contrats conclus avec ces médecins déposés au Conseil de l'ordre des médecins n'étaient pas communicables ; que le Docteur Z... a expliqué à l'inspecteur de la caisse primaire d'assurance maladie louer un bureau à la clinique, qu'à l'exception de l'ordinateur et du boîtier de cartes vitales, tout le mobilier du bureau appartenait à la clinique, qu'il en était de même pour le deuxième bureau, qu'une infirmière faisait office de secrétaire, qu'une aide soignante affectée dans un autre service de la clinique était détachée dans le service en cas de besoin, que tous les locaux ,du service, à savoir les deux bureaux loués par les médecins, les quatre salles de soins, le hall d'accueil faisant office de salle d'attente, la salle de déchocage, et le coin accueil étaient entretenus par le personnel de la clinique, que l'infirmière, l'aide soignante et le personnel d'entretien étaient rémunérés par la clinique, que l'infirmière préparait le dossier d'entrée à l'arrivée du patient, l'installait en salle d'attente ou en salle de soins, réalisait les premiers soins le cas échéant, que le médecin intervenait ensuite dans cette salle, que tout le matériel et le mobilier installés au secrétariat, en salle de soins et dans les bureaux des médecins appartenaient à la clinique ; qu'il a précisé que le service des urgences fonctionnait de cette façon depuis au moins 2005, que tous les médecins travaillaient depuis cette date de façon similaire, qu'à un moment, quatre urgentistes se partageaient les deux bureaux; que l'inspectrice, de la caisse a constaté dans les bureaux loués par les Médecins l'absence de tout matériel médical et que matériel médical et lit médicalisé se trouvaient en salle de soins ; que le Docteur Z... évoque le service des urgences en précisant qu'il y est lui-même installé depuis 2006; qu'il cite un certain nombre de médecins travaillant ou ayant travaillé dans ce service, sans polir autant citer une seule fois le nom de Driss X... ; qu'il ne peut en conséquence être tiré de ce rapport aucune information sur les modalités d'exercice par Driss X... de son activité professionnelle ; qu'au demeurant, il est établi que Driss X... n'exerçait pas dans les conditions décrites par le Docteur Z... puisqu'il justifie par l'attestation du directeur, de la clinique Anne d'Artois qu'il disposait pour sa part d'un mobilier propre qu'il a revendu à la clinique lors du déménagement de son cabinet ; Qu'au vu des factures de redevance de mise à disposition de locaux, la redevance couvrait les loyers et charges et les frais de recouvrement des honoraires, mais non pas des frais de personnel ; que Nicole Y... précise d'ailleurs qu'en utilisant maladroitement pour se désigner la formule « allouée par la clinique au service du Docteur X... » dans une précédente attestation, elle a voulu dire qu'elle prenait en charge dans le cadre de ses attributions au sein de la clinique un patient précédemment reçu par Driss X... lorsque son état nécessitait ensuite une hospitalisation dans la clinique ou un examen particulier de type radiographie, IRM ou bilan sanguin ; Qu'il résulte en outre de l'attestation du directeur du groupe hospitalier privé de l'Artois que Driss X... exerçait son activité dans Un local qu'il louait à l'établissement, en toute indépendance, sans être soumis à aucune obligation d'astreintes ; Que les affirmations de la caisse selon lesquelles les patients reçus par Driss X... se sont présentés à l'accueil de la clinique et ont été orientés pat le personnel d'accueil vers le praticien, qui ne disposait pas d'un accueil propre indépendant de la clinique, ne sont ,étayées par aucun élément ; qu'il résulte au contraire des attestations produites par Driss X... qu'il disposait d'une plaque professionnelle à l'entrée de son lieu d'exercice ; Que le praticien cotisait comme travailleur indépendant ; que le directeur de la clinique Anne d'Artois atteste que le médecin avait mandaté la clinique qui s'occupait de la facturation et du recouvrements de certains patients qui se présentaient à son cabinet sans justificatifs de carte vitale que le seul mandatement de la clinique pour le recouvrement d'honoraires ne suffit pas à établir que le médecin exerçait son activité dans le cadre de l'établissement de soins et qu'il participait en qualité de médecin libéral à, un service organisé en collaboration avec la clinique ; Qu'il n'est donc pas établi que les soins d'urgence pratiqués par Driss X..., médecin généraliste, dans des locaux vides qu'il louait à la clinique excluaient l'application du modérateur M ; qu'il convient en conséquence d'infirmer le jugement, d'annuler, la notification d'indu et de débouter la caisse primaire d'assurance maladie de l'ensemble de ses demandes » ;
ALORS QUE, premièrement, le modificateur M prévu à l'article III-2 de la classification commune des actes médicaux s'applique à la majoration pour soins d'urgence effectués au cabinet du médecin généraliste après examen en urgence d'un patient ; que la facturation du modificateur M est incompatible avec les soins dispensés au sein d'un établissement de santé ; qu'au cas d'espèce, il était constant que le Dr. X... avait exercé sa profession de médecin généraliste dans des locaux mis à sa disposition par la clinique Anne d'Artois et mandaté celle-ci aux fins d'obtenir recouvrement de ses honoraires ; qu'en estimant toutefois ces éléments insuffisants à caractériser la collaboration du Dr. X... avec la clinique Anne d'Artois, les juges du fond ont violé les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, I-9 de la première partie et III-2 du livre III de la classification commune des actes médicaux ;
ALORS QUE, deuxièmement, et en tout cas, dès lors que la CPAM faisait valoir que le Dr. X..., ne disposant d'aucun matériel médical, exerçait sa profession avec celui mis à sa disposition par la clinique, il était exclu que les juges du fond retiennent que le Dr. X... exerçait son activité indépendamment de la clinique au motif qu'il avait revendu à cette dernière le matériel de bureau qui lui appartenait, sans s'expliquer plus avant quant au matériel médical ; que ce faisant, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, I-9 de la première partie et III-2 du livre III de la classification commune des actes médicaux ;
ALORS QUE, troisièmement, et en tout cas, dès lors que la CPAM faisait valoir qu'aucun des patients reçus en urgence par le Dr. X... ne l'avait déclaré comme médecin traitant, il était exclu que les juges du fond retiennent que le Dr. X... exerçait son activité indépendamment de la clinique sans s'expliquer sur ce point ; que ce faisant, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, I-9 de la première partie et III-2 du livre III de la classification commune des actes médicaux.
