LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa deuxième branche :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Lyon 14 octobre 2014), que la caisse de mutualité sociale agricole Ain-Rhône (la caisse) ayant refusé de prendre en charge, au titre du tiers-payant, les fournitures afférentes au traitement d'oxygénothérapie prescrit à M. X... le 21 mars 2011 et renouvelé le 21 juin 2012, la société SOS oxygène Rhône-Alpes (la société) a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que la société fait grief à l'arrêt de rejeter ce dernier, alors, selon le moyen, qu'aucun texte n'exigeant que la demande d'entente préalable pour un traitement d'oxygénothérapie à long terme soit accompagnée de justificatifs médicaux attestant que le patient remplit les conditions prévues par la liste des produits et prestations remboursables ; la justification médicale du traitement peut être établie a posteriori, à la demande du service du contrôle médical ou dans le cadre de la contestation contentieuse du refus de prise en charge ; qu'en énonçant que les premiers juges, après avoir constaté que les éléments médicaux relatifs à la prise en charge des soins dispensés à M. X... n'avaient pas été communiqués à la caisse avec les demandes d'entente préalable, ne pouvaient valablement prendre en considération les pièces fournies en cours de procédure, pour réformer le jugement entrepris et confirmer le refus de prise en charge du traitement litigieux, la cour d'appel a violé les articles L. 165-1, R. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale et le titre I chapitre 1 de la liste des produits et prestations remboursables annexée à l'arrêté du 26 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse ;
Et attendu que l'arrêt constate que les éléments médicaux relatifs à la prise en charge des soins dispensés à M. X... n'avaient pas été communiqués à la caisse avec les demandes d'entente préalable datées des 21 mars 2011 et 21 juin 2012 ; que ne pouvaient être prises en considération les pièces fournies tardivement en cours de procédure par la société pour tenter d'en justifier rétroactivement le bien-fondé ;
Que de ces constatations, dont il résulte que les formalités de l'entente préalable n'avaient pas été respectées par la société, la cour d'appel a exactement déduit qu'elle ne pouvait pas prétendre à la prise en charge des prestations dispensées à M. X... ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Et attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur les autres branches du moyen annexées qui ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la société SOS oxygène Rhône-Alpes aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société SOS oxygène Rhône-Alpes et la condamne à payer à la caisse de mutualité sociale agricole Ain-Rhône la somme de 3 000 euros.
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix mars deux mille seize.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par Me Le Prado, avocat aux Conseils, pour la société SOS oxygène Rhône-Alpes
Le moyen reproche à l'arrêt attaqué
D'AVOIR déclaré confirmé le refus de la msa Ain-Rhône de prise en charge du traitement d'oxygénothérapie de M. X... pour la période du 21 mars 2011 au 20 mars 2012 et du 21 mars 2012 au 20 mars 2013 et D'AVOIR débouté la société Sos Oxygène Rhône-Alpes de toutes ses demandes
AUX MOTIFS QUE l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale dispose que "le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées, est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous la forme de marque ou de nom commercial" ; que l'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation ; qu'il ressort en l'espèce de la LPPR produite aux débats par la MSA Ain-Rhône en ses dispositions relatives aux dispositifs pour traitement de l'insuffisance respiratoire et prestations associées, d'une part, que la prise en charge est assurée après entente préalable et, d'autre part, qu'elle est réservée aux patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique grave nécessitant l'administration d'oxygène pendant une durée quotidienne d'au moins 15 heures, pour des pathologies limitativement décrites de manière très détaillée dans ce document ; que la sarl Sos oxygène Rhône-Alpes admet ne pas avoir communiqué à la msa Ain-Rhône les éléments médicaux de nature à justifier que les soins dispensés à domicile à M. X... entraient bien dans le cadre du dispositif précité, en même temps que les demandes d'entente préalable valant prescription établies les 21 mars 2011 par le docteur Y..., exerçant au sein du CH gériatrique du Mont d'Or et 21 juin 2012 par M. Z... ; qu'il est ainsi acquis aux débats que la msa Ain-Rhône ne disposait pas des informations qui lui étaient indispensables pour exercer la mission qui lui incombe de contrôler le bien fondé des demandes de prise en charge qui lui sont présentées, et ce, alors que l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale dispose par ailleurs que son accord est réputé acquis à défaut de réponse dans le délai de 15 jours suivant la réception de la demande d'entente préalable ; que si la Convention nationale du 07 août 2002 organisant notamment les rapports entre les trois caisses nationales de l'assurance maladie obligatoire et le prestataire délivrant les dispositifs concernés prévoit que ce dernier "doit toujours être en mesure de fournir aux assurés sociaux les produits ou prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale" il ne contient pour autant aucune disposition spécifique autorisant, en cas d'urgence, la mise en oeuvre immédiate du traitement malgré l'absence des justificatifs médicaux afférents ; que ces éléments médicaux exigés au plan réglementaire pour permettre la prise en charge des prestations visées par l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale doivent être produits au jour de la demande dans les conditions strictement définies par les textes précités, ou à tout le moins dans un délai permettant à la caisse concernée de se prononcer de manière éclairée dans le temps qui lui est imparti ; qu'il convient enfin d'observer pour être complet que la circulaire n°29/2006 du 1er juin 2006 évoquée par l'intimée dans ses écritures n'a pas vocation à s'appliquer au cas d'espèce, s'agissant de régler les problèmes de facturation rencontrés par ces professionnels du fait des délais nécessaires pour obtenir l'entente préalable et non ceux afférents à la régularité ou au contenu de celle-ci ; qu'il en résulte que les premiers juges, ayant constaté que les éléments médicaux relatifs à la prise en charge des soins dispensés à M. X... n'avaient pas été communiqués à la msa Ain-Rhône avec les demandes d'entente préalable datées des 21 mars 2011 et 21 juin 2012, ne pouvaient valablement prendre en considération les pièces fournies tardivement en cours de procédure par la sarl Sos oxygène Rhône-Alpes pour tenter d'en justifier rétroactivement le bien fondé ; qu'il n'y avait pas lieu, de surcroît, d'ordonner une expertise médicale alors que le litige ne porte pas sur une contestation d'ordre médical, mais concerne uniquement les conditions réglementaires de prise en charge du traitement dont s'agit ; qu'il convient en conséquence de réformer la décision déférée et d'admettre le bien fondé de la décision de la msa Ain-Rhône refusant la prise en charge des traitements d'oxygénothérapie de M. X... pour les périodes considérées ;
ALORS D'UNE PART QU'il résulte des articles L. 165-1, R. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale ainsi que du titre I chapitre 1 de la liste des produits et prestations remboursables annexée à l'arrêté du 26 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, que la prise en charge des prestations d'oxygénothérapie à long terme dans le cadre du forfait hebdomadaire n°2 est subordonnée à la formalité de l'entente préalable ; qu'ayant constaté que des demandes d'entente préalable valant prescription établies le 21 mars 2011 et le 21 juin 2012 avaient été adressées à la msa Ain-Rhône, la cour d'appel qui pour confirmer le refus de prise en charge du traitement ainsi prescrit, a énoncé que la société exposante admettait ne pas avoir communiqué les éléments médicaux de nature à justifier que les soins dispensés à M. X... entraient dans le cadre des prévisions de la liste des produits et prestations remboursables pour le traitement de l'insuffisance respiratoire chronique grave en même temps que les demandes d'entente préalable, quand aucun texte ne prévoit que la demande d'entente préalable doit être accompagnée de justificatifs des conditions médicales du traitement au regard des dispositions de la liste des produits et prestations remboursables, a violé les textes susvisés ;
ALORS D'AUTRE PART QU'aucun texte n'exigeant que la demande d'entente préalable pour un traitement d'oxygénothérapie à long terme soit accompagnée de justificatifs médicaux attestant que le patient remplit les conditions prévues la liste des produits et prestations remboursables, la justification médicale du traitement peut être établie a posteriori, à la demande du service du contrôle médical ou dans le cadre de la contestation contentieuse du refus de prise en charge ; qu'en énonçant que les premiers juges, après avoir constaté que les éléments médicaux relatifs à la prise en charge des soins dispensés à M. X... n'avaient pas été communiqués à msa Ain-Rhône avec les demandes d'entente préalable, ne pouvaient valablement prendre en considération les pièces fournies en cours de procédure, pour réformer le jugement entrepris et confirmer le refus de prise en charge du traitement litigieux, la cour d'appel a violé de nouveau les articles L. 165-1, R. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale et le titre I chapitre 1 de la liste des produits et prestations remboursables annexée à l'arrêté du 26 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;
ALORS ENCORE QUE la formalité de la demande d'entente préalable vise à permettre à l'organisme social de vérifier que les conditions administratives et médicales de prise en charge des soins, traitements, ou appareillages sont remplies ; qu'en confirmant le refus de la msa Ain-Rhône de prendre en charge le traitement litigieux au motif de l'absence de transmission, avec les demandes d'entente préalable, d'éléments médicaux justifiant que les soins dispensés entraient dans les prévisions de la liste des produits et prestations remboursables, sans répondre au moyen des conclusions d'appel de la société exposante invoquant le fait que la msa Ain-Rhône affirmait, dans ses propres écritures, qu'elle ne contestait pas que le traitement médical de M. X... était justifié, de sorte qu'il répondait aux conditions de sa prise en charge, la cour d'appel a violé les articles 455 et 458 du code de procédure civile ;
ALORS ENFIN ET SUBSIDIAIREMENT QUE la question de savoir si l'état de l'assuré répond aux conditions médicales et aux indications thérapeutiques prévues par la liste des produits et prestations remboursables pour la prise en charge du traitement d'oxygénothérapie à long terme dans le cadre du forfait hebdomadaire n°2, constitue une difficulté d'ordre médical au sens de l'article L 141-1 du code de la sécurité sociale ; qu'en considérant que le rejet de la demande d'entente préalable pour défaut de justification de la nécessité médicale du traitement au regard des prescriptions de la liste des produits et prestations remboursables constituait une contestation des conditions réglementaires de prise en charge du traitement, la cour d'appel a, en tout état de cause, violé les articles L 141-1 et R 142-24 du code de la sécurité sociale.
