LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Joint les pourvois n° A 14-30.002 et D 14-30.005 ;
Sur les moyens uniques, pris en leur première branche :
Vu les articles L. 321-1 et R. 322-10 du code de la sécurité sociale, le dernier dans sa rédaction antérieure au décret n° 2011-258 du 10 mars 2011, applicable à la date des transports litigieux ;
Attendu qu'il résulte de ces textes que les frais de transport ne peuvent être pris en charge par l'assurance maladie que si les assurés se trouvent dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ou pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de la sécurité sociale, et s'ils entrent dans l'un des cas limitativement énumérés par le second ;
Attendu, selon les arrêts attaqués, que la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône (la caisse) a notifié à M. X..., chauffeur de taxi, un indu afférent à la prise en charge des frais de transport exposés, en 2009, pour le compte de M. Y..., pour se rendre du domicile de l'assuré, situé à Fos-sur-Mer, au foyer de vie « Bois joli » à Lançon-de-Provence ; que M. X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir ce dernier et rejeter les demandes en paiement formées par la caisse, l'arrêt retient que l'analyse précise de la convention du 20 décembre 2008 reprenant les articles L. 322-5 et R. 322-10 du code de la sécurité sociale et liant les parties ne fait aucunement ressortir la nécessité ou l'obligation pour le transporteur de s'assurer du caractère conventionné de l'établissement indiqué dans la prescription médicale ; que plus précisément, la référence à un établissement conventionné n'est aucunement mentionnée dans l'accord du 20 décembre 2008 ; que superfétatoirement, c'est à juste titre que l'entreprise de taxi fait ressortir et démontre qu'avant chaque transport, une demande d'accord préalable a été adressée et que la caisse n'a pas répondu dans le délai de quinze jours, en application des dispositions de l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale ;
Qu'en se déterminant ainsi, sans rechercher si les déplacements litigieux entraient dans l'un des cas limitativement énumérés par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, la cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches des moyens :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'ils ont déclaré recevable l'appel de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, les arrêts n° RG 14/01508 et RG 13/03937 rendus le 5 novembre 2014, entre les parties, par la cour d'appel d'Aix-en-Provence ; remet, en conséquence, sauf sur ce point, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant lesdits arrêts et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Aix-en-Provence, autrement composée ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X... et le condamne à payer à la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 2 000 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite des arrêts partiellement cassés ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt et un janvier deux mille seize.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
.Moyen produit au pourvoi n° A 14-30.002 par la SCP Boutet-Hourdeaux, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône.
Le moyen reproche à l'arrêt attaqué d'avoir accueilli le recours de Monsieur X... Norbert, infirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône, rejeté la demande en paiement de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône d'une somme de 5.936,58 euros correspondant aux factures de transport indument acquittées à l'occasion de déplacements réalisés entre le 31 août au 23 novembre 2009, du domicile de Monsieur Yannick Y... au foyer de vie BOIS JOLI et retour et d'avoir condamné la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône à payer à Monsieur Norbert X... une somme de 1 031,76 ¿
AUX MOTIFS PROPRES QUE « Norbert X... exerce la profession d'artisan taxi et que dans son activité, il est amené à assurer le transport de personnes sur prescriptions médicales ; que dans ce cadre, une «convention locale entre les entreprises de taxi et la caisse primaire ...» a été signée le 20 décembre 2008, notamment entre Norbert X... et l'organisme social ; que cette convention reprend principalement les dispositions des articles L 322-5 et R 322-10 et suivants du code de la sécurité sociale ; que l'ensemble de ces dispositions a pour objet de fixer notamment les conditions de dispense d'avance des frais de transport, pour l'ensemble des assurés sociaux ; que la présente demande de la caisse est fondée sur le fait que l'établissement «Bois joli» étant un établissement non conventionné, le remboursement des transports ne peut être pris en charge ;toutefois, l'analyse précise de la convention du 20 décembre 2008 reprenant les articles susvisés du code de la sécurité sociale, et liant les parties, ne fait aucunement ressortir la nécessité ou l'obligation pour le transporteur de s'assurer du caractère conventionné de l'établissement indiqué dans la prescription médicale ; que plus précisément, la référence à un établissement conventionné n'est aucunement mentionnée dans l'accord du 20 décembre 2008 ; que superfétatoirement, c'est à juste titre que l'entreprise de taxi fait ressortir, et démontre, qu'avant chaque transport une demande d'accord préalable a été adressée et que la caisse n'a pas répondu dans le délai de 15 jours, en application des dispositions de l'article R 322-10-4 du code de la sécurité sociale ; qu'il convient en conséquence de considérer qu'en faisant droit au recours, le premier juge a fait une juste appréciation des faits de la cause et que sa décision doit être confirmée. »
AUX MOTIFS ADOPTES QUE « que, pour refuser le remboursement des frais de transport, la CPCAM des Bouches du Rhône a retenu que le foyer « Le bois Joli » à Lançon de Provence n'était pas un établissement financé par l'Assurance Maladie ; cependant que le Conseil de Monsieur X... fait valoir qu'en vertu de la convention signée avec la CPCAM le 20 décembre 2008, il a bénéficié d'un accord tacite de la Caisse ; que, pour sa part, la CPCAM des Bouches du Rhône fait valoir que les transports en cause ne relèvent pas des cas énumérés à l'article 2 de la Convention Locale ; en fait, que l'article 2 vise notamment, les transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L 324-1 du Code de la Sécurité Sociale pour les malades reconnus atteints d'une affection longue durée ; en l'espèce que, dans la prescription médicale de transport, le praticien a coché la case « oui » en face de « traitement en rapport avec une affection de longue durée ... » ; que la C.P.C.A.M. ne conteste pas qu'une demande d'accord préalable accompagnée d'une prescription médicale lui ont été adressées ; qu'elle ne discute pas non plus qu'elle n'a pas répondu dans le délai de 15 jours prévu par la Convention ; que, dés lors, Monsieur X... est fondé à se prévaloir d'un accord tacite ; au surplus, que l'article R 322-10 du Code de la Sécurité Sociale qui régie les conditions de prise en charge des frais de transports de l'assuré n'exclut pas celle effectuée vers un établissement non conventionné ; que la Caisse ne vise aucun texte et ne verse aucune pièce qui mettrait à la charge du transporteur l'obligation de s'assurer du caractère conventionné de l'établissement indiqué dans la prescription médicale ; qu'il s'ensuit que le recours sera accueilli, la décision de la Commission de Recours Amiable infirmée et, par voie de conséquence, la C.P.C.A.M. DES Bouches du Rhône sera déboutée de sa demande en paiement la caisse ne faisant pas preuve d'un paiement indu ment réalisé autrement que par la décision de la Commission de Recours Amiable confirmant la décision de refus de prise en charge qui lui est infirmée et elle sera condamnée à lui rembourser la somme de 1031,76 euros ; que l'équité commande de faire droit à la demande de Monsieur X... sur le fondement de l'article 700 du Code de Procédure Civile ; il lui sera alloué la somme de 500 euros de ce chef, Monsieur X... ne versant aucune pièce justifiant avoir engagé des frais irrépétibles excédant cette somme. »
ALORS D'UNE PART QU' il résulte des articles L. 321-1 et R. 322-10 du code de la sécurité sociale que les frais de transport ne peuvent être pris en charge par l'assurance maladie que si les assurés se trouvent dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ou pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de la sécurité sociale, et s'ils entrent dans l'un des cas limitativement énumérés par le second, parmi lesquels ne figurent pas les transports effectués pour se rendre dans un foyer de vie qui est un établissement non conventionné ; qu'en condamnant la CPCAM des Bouches du Rhône à prendre en charge les frais de transports exposés par Monsieur Yannick Y... pour effectuer les trajets aller et retour entre son domicile et le foyer de vie BOIS JOLI sans avoir recherché si les transports litigieux entraient ou non dans les cas limitativement énumérés à l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de ce texte ;
ALORS D'AUTRE PART QU' il résulte des articles L. 321-1 et R. 322-10 du code de la sécurité sociale que les frais de transport ne peuvent être pris en charge par l'assurance maladie que si les assurés se trouvent dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ou pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de la sécurité sociale, et s'ils entrent dans l'un des cas limitativement énumérés par le second, parmi lesquels ne figurent pas les transports effectués pour se rendre dans un foyer de vie qui est un établissement non conventionné ; qu'en retenant, pour condamner la CPCAM des Bouches du Rhône à prendre en charge les frais de transports exposés par Monsieur Yannick Y... pour effectuer les trajets aller et retour entre son domicile et le foyer de vie BOIS JOLI, que la convention du 20 décembre 2008 reprenant les articles susvisés du code de la sécurité sociale, et liant les parties, ne fait aucunement ressortir la nécessité ou l'obligation pour le transporteur de s'assurer du caractère conventionné de l'établissement indiqué dans la prescription médicale et ne fait pas référence aux établissements conventionnés, la cour d'appel a déduit un motif inopérant et violé les articles L. 321-1 et R. 322-10 du code de la sécurité sociale ;
ALORS ENFIN QU' est inopérante la demande d'entente préalable adressée à un organisme social lorsqu'elle porte sur une prestation qui n'est pas prise en charge par l'assurance maladie ; qu'en retenant, pour condamner la CPCAM des Bouches du Rhône à prendre en charge les frais de transports exposés par Monsieur Yannick Y... pour effectuer les trajets aller et retour entre son domicile et le foyer de vie BOIS JOLI, que la CPCAM des Bouches du Rhône n'avait pas répondu dans le délai de quinze jours aux demandes d'entente préalable relatives à ces transports, la cour d'appel a violé les articles L. 321-1, R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale.Moyen produit au pourvoi n° D 14-30.005 par la SCP Boutet-Hourdeaux, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône.
Le moyen reproche à l'arrêt attaqué d'avoir accueilli le recours de Monsieur X... Norbert, infirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône en date du 2 février 2010, rejeté la demande en paiement de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône d'une somme de 14.160,18 euros correspondant aux factures de transport indument acquittées à l'occasion de déplacements réalisés entre le 5 janvier 2009 et le 31 juillet 2009, du domicile de Monsieur Yannick Y... au foyer de vie BOIS JOLI et retour
AUX MOTIFS PROPRES QUE « Norbert X... exerce la profession d'artisan taxi et que dans son activité, il est amené à assurer le transport de personnes sur prescriptions médicales ; que dans ce cadre, une «convention locale entre les entreprises de taxi et la caisse primaire ...» a été signée le 20 décembre 2008, notamment entre Norbert X... et l'organisme social ; que cette convention reprend principalement les dispositions des articles L 322-5 et R 322-10 et suivants du code de la sécurité sociale ; que l'ensemble de ces dispositions a pour objet de fixer notamment les conditions de dispense d'avance des frais de transport, pour l'ensemble des assurés sociaux ; que la présente demande de la caisse est fondée sur le fait que l'établissement «Bois joli» étant un établissement non conventionné, le remboursement des transports ne peut être pris en charge ; toutefois, ¿ l'analyse précise de la convention du 20 décembre 2008 reprenant les articles susvisés du code de la sécurité sociale, et liant les parties, ne fait aucunement ressortir la nécessité ou l'obligation pour le transporteur de s'assurer du caractère conventionné de l'établissement indiqué dans la prescription médicale ; que plus précisément, la référence à un établissement conventionné n'est aucunement mentionnée dans l'accord du 20 décembre 2008 ; que superfétatoirement, c'est à juste titre que l'entreprise de taxi fait ressortir, et démontre, qu'avant chaque transport une demande d'accord préalable a été adressée et que la caisse n'a pas répondu dans le délai de 15 jours, en application des dispositions de l'article R 322-10-4 du code de la sécurité sociale ; qu'il convient en conséquence de considérer qu'en faisant droit au recours, le premier juge a fait une juste appréciation des faits de la cause et que sa décision doit être confirmée. »
AUX MOTIFS ADOPTES QUE « pour refuser le remboursement des frais de transports la CPCAM des Bouches du Rhône a retenu que le foyer « Le bois Joli » à Lançon n'était pas le foyer conventionné géré par le conseil général ; cependant l'article R. 322-10 du Code de la Sécurité Sociale qui règle les conditions de prise en charge des frais de transports de l'assuré n'exclu pas celle effectuée vers un établissement non conventionné ; que la jurisprudence citée par la Caisse a exclu la prise en charge du transport au motif que l'intervention litigieuse a visée exclusivement esthétique n'entrait pas dans le cadre des prestations prises en charge par l'assurance maladie ; en l'espèce dans la prescription médicale mentionnée dans la demande d'accord préalable il est spécifié par le praticien que ce transport est lié à une condition de prise en charge à 100% ; que Monsieur X... Norbert dans la contestation qu'il a adressé à la CPCAM le 7 décembre 2009, reçu par elle le 9 décembre 2009, mentionne avoir vérifié que le patient était atteint d'une affection de longue durée et qu'il pouvait donc prétendre à des transports vers l'établissement indiqué sur les prescriptions médicales ; que la CPCAM n'émet aucune réserve sur le fait que ce patient souffrait d'une affection de longue durée ; par contre que la caisse ne vise aucun texte et ne verse aucune pièce qui mettrait à la charge du transporteur l'obligation de s'assurer du caractère conventionné de l'établissement indiqué dans la prescription médicale ; qu'il s'ensuit que le recours sera accueilli, la décision de la CRA infirmée et par voie de conséquence la CPCAM des Bouches du Rhône sera déboutée de sa demande en paiement la caisse ne faisant pas preuve d'un paiement indument réalisé autrement que par la décision de la CRA confirmant la décision de refus de prise en charge qui lui est infirmée. »
ALORS D'UNE PART QU' il résulte des articles L. 321-1 et R. 322-10 du code de la sécurité sociale que les frais de transport ne peuvent être pris en charge par l'assurance maladie que si les assurés se trouvent dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ou pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de la sécurité sociale, et s'ils entrent dans l'un des cas limitativement énumérés par le second, parmi lesquels ne figurent pas les transports effectués pour se rendre dans un foyer de vie qui est un établissement non conventionné ; qu'en condamnant la CPCAM des Bouches du Rhône à prendre en charge les frais de transports exposés par Monsieur Yannick Y... pour effectuer les trajets aller et retour entre son domicile et le foyer de vie BOIS JOLI sans avoir recherché si les transports litigieux entraient ou non dans les cas limitativement énumérés à l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de ce texte ;
ALORS D'AUTRE PART QU' il résulte des articles L. 321-1 et R. 322-10 du code de la sécurité sociale que les frais de transport ne peuvent être pris en charge par l'assurance maladie que si les assurés se trouvent dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ou pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de la sécurité sociale, et s'ils entrent dans l'un des cas limitativement énumérés par le second, parmi lesquels ne figurent pas les transports effectués pour se rendre dans un foyer de vie qui est un établissement non conventionné ; qu'en retenant, pour condamner la CPCAM des Bouches du Rhône à prendre en charge les frais de transports exposés par Monsieur Yannick Y... pour effectuer les trajets aller et retour entre son domicile et le foyer de vie BOIS JOLI, que la convention du 20 décembre 2008 reprenant les articles susvisés du code de la sécurité sociale, et liant les parties, ne fait aucunement ressortir la nécessité ou l'obligation pour le transporteur de s'assurer du caractère conventionné de l'établissement indiqué dans la prescription médicale et ne fait pas référence aux établissements conventionnés, la cour d'appel a déduit un motif inopérant et violé les articles L. 321-1 et R. 322-10 du code de la sécurité sociale ;
ALORS ENFIN QU' est inopérante la demande d'entente préalable adressée à un organisme social lorsqu'elle porte sur une prestation qui n'est pas prise en charge par l'assurance maladie ; qu'en retenant, pour condamner la CPCAM des Bouches du Rhône à prendre en charge les frais de transports exposés par Monsieur Yannick Y... pour effectuer les trajets aller et retour entre son domicile et le foyer de vie BOIS JOLI, que la CPCAM des Bouches du Rhône n'avait pas répondu dans le délai de quinze jours aux demandes d'entente préalable relatives à ces transports, la cour d'appel a violé les articles L. 321-1, R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale.
