LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa troisième branche :
Vu les articles R. 332-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la date des soins litigieux, et 1382 du code civil ;
Attendu, selon le premier de ces textes, que les caisses d'assurance maladie peuvent, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, à un assuré social ou ayant droit d'un assuré social, lorsque celui-ci aura établi qu'il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que le 25 mai 2010, Jasmin X... a demandé à la caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la Société nationale des chemins de fer français (la caisse), le remboursement de soins chirurgicaux dispensés du 8 au 10 février 2010 aux Etats-Unis ; que celle-ci lui ayant opposé un refus, il a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; qu'après son décès survenu le 15 septembre 2013, l'action a été reprise par son fils ;
Attendu que pour accueillir ce recours, l'arrêt retient que l'exercice du pouvoir discrétionnaire dévolu à la caisse pour la prise en charge des soins dispensés à l'étranger, demeure soumis à la procédure prévue au troisième alinéa de l'article R. 332-2 du code de la sécurité sociale qui lui impose de recueillir l'avis du contrôle médical préalablement à sa décision qu'elle ne saurait valablement justifier par un avis du médecin-conseil qui lui est postérieur ;
Qu'en statuant ainsi par des motifs inopérants, alors que la prise en charge des soins dispensés à l'étranger n'étant pour les organismes sociaux qu'une simple faculté, l'absence d'avis défavorable du contrôle médical préalablement à la décision de refus ne saurait constituer, à la supposer établie, le caractère d'une faute de la caisse, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 31 octobre 2014, entre les parties, par la cour d'appel de Douai ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Douai, autrement composée ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X... ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt et un janvier deux mille seize.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Odent et Poulet, avocat aux Conseils, pour la Caisse de prévoyance et de retraire du personnel de la SNCF
II est fait grief à l'arrêt attaqué D'AVOIR condamné la Caisse à payer à M. Philippe X..., venant aux droits de M. Jasmin X..., la somme de 10.000 euros à titre de dommages et intérêts, en réparation du préjudice matériel et moral subi ;
AUX MOTIFS que l'article R.332-2 du code de la sécurité sociale prévoit que « les caisses d'assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou la Suisse aux assurés sociaux et aux membres de leur famille qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.Lorsque les malades assurés sociaux ou ayants droit d'assurés sociaux ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, les conventions intervenant entre les organismes de sécurité sociale d'une part, et certains établissements de soins à l'étranger d'autre part, peuvent, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, prévoir les conditions de séjour des intéressés dans lesdits établissements, ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés » ;Qu'indépendamment des cas prévus à l'alinéa ci-dessus, les caisses d'assurance maladie peuvent, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou la Suisse à un assuré social ou ayant droit d'assuré social, lorsque celui-ci aura établi qu'il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état ; que les caisses d'assurance maladie réexaminent la situation en fonction de l'état de santé du patient et de l'offre de soins disponible à la date des soins, en France ou dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse ;Que, contrairement à ce que soutient la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la Société Nationale des Chemins de Fer, la possibilité de prise en charge prévue au troisième alinéa de l'article précité n'est aucunement soumise à une procédure d'entente préalable, mais seulement à un avis favorable du contrôle médical qui, en l'absence de dispositions contraires, peut toujours être recueilli après l'intervention des soins dont le remboursement est sollicité ;
Qu'en l'espèce, la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la Société Nationale des Chemins de Fer n'a d'ailleurs pas immédiatement rejeté la demande de remboursement présentée le 25 mai 2010 par Jasmin X... pour défaut d'entente préalable, mais a refusé la prise en charge des soins dispensés aux Etats-Unis par décision en date du 28 janvier 2011 prise sur le fondement de l'article R.332-2 du code de la sécurité sociale, au motif communiqué par courrier en date du 9 mai 2011 que le médecin-conseil chargé de la branche prévoyance avait estimé que ce type d'intervention pouvait être réalisé en France ;Que, cependant, comme l'indique ce courrier du 9 mai 2011, l'avis défavorable du docteur Y..., médecin-conseil CPRPSNCF n'a été émis que le 3 mai 2011, soit postérieurement à la décision administrative prise le 28 janvier 2011 ;Que, même si la prise en charge des soins dispensés à l'étranger ne constitue pour les organismes sociaux qu'une simple faculté, l'exercice du pouvoir discrétionnaire dévolu à la Caisse de Prévoyance et de Retraite du Personnel de la Société Nationale des Chemins de Fer en la matière, demeure soumis à la procédure prévue au troisième alinéa de l'article R.332-2 du code de la sécurité sociale qui lui impose de recueillir l'avis du contrôle médical préalablement à sa décision, qu'elle ne saurait donc valablement justifier a posteriori par un avis du médecin-conseil qui lui est postérieur ;Que, dès lors, il s'avère que le refus de prise en charge de l'intervention chirurgicale subie aux Etats-Unis le 8 février 2010 que la Caisse a opposé à la demande de Jasmin X... est intervenu dans des conditions illégales imputables à la faute de l'organisme social qui a causé à l'assuré un préjudice moral et matériel ouvrant droit à réparation sur le fondement de l'article 1382 du code civil ;Que, toutefois, la prise en charge des soins dispensés à l'étranger n'étant qu'une possibilité subordonnée à un avis favorable du contrôle médical (que l'assuré dont la demande a fait l'objet d'un rejet administratif injustifié n'a pas eu la faculté de remettre en cause en sollicitant une expertise technique), le préjudice matériel subi ne peut correspondre au remboursement des soins qui aurait pu être accordé, mais seulement à une perte de chance de l'obtenir ;Qu'en conséquence, il y a lieu de faire droit dans la limite de la somme de 10.000 ¿ à la demande indemnitaire présentée (à hauteur de la somme de 30.372,93 ¿) par M. Philippe X..., héritier de Jasmin X... ;
1° ALORS QUE le juge ne peut dénaturer les documents versés aux débats ; que la cour d'appel, qui a affirmé que le courrier de la Caisse du 9 mai 2011 aurait indiqué que « l'avis défavorable du Dr Y..., médecin-conseil CPRSNCF» n'aurait été «émis que le 3 mai 2011, soit postérieurement à la décision administrative prise le 28 janvier 2011 » quand cette lettre mentionnait seulement « le médecin-conseil ayant estimé que ce type d'intervention pouvait être réalisé en France, la Caisse a refusé de prendre en charge les frais en cause », a dénaturé cet écrit et violé l'article 1134 du code civil ;
2° ALORS QUE, préalablement à son refus notifié le 28 janvier 2011, la Caisse avait sollicité l'avis du contrôle médical et ce n'est que dans le cadre du recours gracieux devant la Caisse que l'avis du Dr Y..., médecin-conseil de la Caisse, qui constituait un second avis médical, avait été requis ; qu'en affirmant que la Caisse aurait justifié son refus notifié le 28 janvier 2011 par un avis du médecin-conseil postérieur à la décision de refus, sans rechercher si la Caisse n'avait pas sollicité un premier avis médical antérieurement à celui du Dr Y..., la cour d'appel a privé son arrêt de base légale au regard de l'article R.322-2 du code de la sécurité sociale ;
3° ALORS QUE par application de l'article R.322-2 du code de la sécurité sociale, il appartient à l'assuré qui sollicite à titre exceptionnel le remboursement des soins dispensés hors d'un Etat membre de l'Union européenne d'établir de manière préalable « qu'il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état » ; que même si aucun avis médical n'avait été sollicité avant la décision de refus notifié le 28 janvier 2011, la Caisse aurait été fondée à opposer un refus, faute pour M. Jasmin X... d'avoir préalablement justifié de ce qu'il ne pouvait recevoir en France les soins appropriés à son état ; qu'en décidant le contraire, la cour d'appel a violé l'article R.322-22 du code de la sécurité sociale.
