LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Aix-en-Provence, 11 juin 2014), que la caisse primaire d'assurance maladie du Var lui ayant refusé la prise en charge d'actes dispensés du 9 janvier 2008 au 28 septembre 2009, à des assurés sociaux dans le cadre de la dispense d'avance des frais, au motif qu'il avait transmis les feuilles de soins, afférentes à ces actes, au cours du mois de février 2010, sans respecter le délai de huit jours prévu à l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale, M. X..., chirurgien-dentiste, a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le moyen unique, pris en ses trois premières branches :
Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt de la condamner à payer le montant des actes facturés, alors, selon le moyen :
1°/ que seuls les frais de soins et de prothèse dentaires médicalement nécessaires et effectivement réalisés sont susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie ; qu'il appartient au praticien, lorsque celui-ci facture par le biais du tiers payant, d'établir la réalité de l'acte facturé ; qu'à défaut, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme social mis dans l'impossibilité de procéder à un contrôle des prestations facturées ; que tel est le cas lorsque les feuilles de soins ont été retenues sans aucune raison par un chirurgien-dentiste pendant presque deux années avant d'être adressées en masse à l'organisme social ; qu'en retenant, pour condamner la caisse primaire d'assurance maladie à prendre en charge desprestations dans de telles conditions, que l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale, qui enferme la transmission à l'organisme social des feuilles de soins papier sous la responsabilité du professionnel dans un délai de trois ou de huit jours suivant la date des soins, ne prévoit pas de sanction pour sa méconnaissance, la cour d'appel a déduit un motif inopérant et violé par fausse application l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale ;
2°/ que dans ses conclusions d'appel, la caisse avait invité la cour d'appel à constater que le retard volontairement pris par le chirurgien dentiste pour transmettre ses feuilles de soins avait eu pour conséquence une « impossibilité matérielle de justifier la réalisation des soins facturés à l'assurance maladie » et que cette impossibilité constituait un juste motif de refus de prise en charge des frais facturés ; qu'en décidant de condamner la caisse primaire d'assurance maladie au paiement des prestations litigieuses sans avoir recherché, ainsi qu'elle y avait été invitée, si le retard volontairement mis par M. X... pour adresser les feuilles de soins litigieuse n'avait pas rendu impossible tout contrôle de sorte que le refus de la caisse était justifié, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale ;
3°/ que dans ses conclusions d'appel, la caisse avait mis à jour, chiffre à l'appui, une « impossibilité matérielle de justifier la réalisation des soins facturés à l'assurance maladie » les sommes facturées par le chirurgien-dentiste représentant « près de deux cent dix-sept visites quotidiennes au tarif réglementaire de 23 euros la visite d'un chirurgien-dentiste omnipraticien » ; qu'en affirmant « que le simple rapprochement entre le montant des honoraires moyens annuels d'un chirurgien-dentiste avec ceux facturés par celui-ci est insuffisant pour motiver un refus de paiement en l'absence d'éléments précis révélant la non-exécution des actes facturés » la cour d'appel a violé l'article 12 du code de procédure civile ;
Mais attendu que s'il fait obligation au professionnel de santé, lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance des frais, de transmettre dans les huit jours la feuille de soins sur support papier à l'organisme d'assurance maladie, l'article R. 161-47, I, 2°, b) du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2007-199 du 14 février 2007, ne prive pas l'intéressé, en cas d'envoi tardif, du droit d'obtenir le remboursement des sommes dues ;
Et attendu qu'ayant souverainement constaté que la caisse ne faisait état d'aucune vérification lui permettant de mettre en évidence une fraude commise par M. X..., la cour d'appel en a exactement déduit, sans encourir les griefs du moyen, que le refus de prise en charge des actes dispensés aux assurés dans le cadre de la dispense des frais n'était pas justifié ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Et sur le même moyen, pris en sa dernière branche :
Attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur le moyen annexé qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Var aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du huit octobre deux mille quinze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Boutet-Hourdeaux, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Var
Le moyen reproche à l'arrêt infirmatif attaqué condamné la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Var à rembourser à Monsieur Daniel X... la somme de 361.749,62 euros, outre intérêts au taux légal à compter du 2 septembre 2010 et fixé au 10 février 2014 le point de départ des intérêts capitalisés du montant de la condamnation.
AUX MOTIFS PROPRES QUE «la Caisse appelante fait valoir que l'envoi tardif des feuilles de soins s'inscrit dans une stratégie de fraude ; que les dispositions de l'article R.l61-47 du Code de la Sécurité Sociale prévoient qu'en cas d'envoi sous forme de documents sur support papier, la transmission à l'organisme est assurée sous la responsabilité du professionnel dans un délai de 3 ou de 8 jours suivant la date des soins et que cette exigence permet aux services de la caisse et aux praticiens-conseils d'effectuer d'éventuels contrôles sur l'existence et la conformité des soins délivrés ; qu'elle ajoute que les honoraires annuels du Dr X... qui se sont élevés à 770.153¿ en 2006, 637.954¿ en 2007 et 1.249.645¿ en 2008 fait largement douter que le praticien ait lui-même procédé aux actes de soins qu'il a facturés et ce, alors que la moyenne des honoraires annuels des dentistes s'élève à 311.000¿; qu'un tel montant d'honoraires permet de calculer qu'en 2008, l'intimé aurait facturé 5000 euros par jour soit près de 217 visites quotidiennes ; qu'elle estime donc que la constatation par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie d'une situation de fraude au sens de l'article L.114-13 du Code de la Sécurité Sociale j'autorisait à refuser le paiement des feuilles de soins facturées ; que l'intimé fait valoir que le non-respect des dispositions de l'article R.16l-47 du Code de la Sécurité Sociale n'est pas sanctionné et que le refus de paiement par la caisse ne peut valablement se fonder sur ce motif ; qu'en effet, comme l'a retenu le premier juge, aucun texte ne prévoit que l'envoi tardif par le praticien à la caisse des feuilles de soins a pour conséquence le non-paiement de celles-ci ; que l'intimé fait également valoir que la Caisse au moment où elle a refusé le paiement n'a nullement invoqué la fraude et que par ailleurs le traitement des cas de fraude doit se faire dans le cadre des articles L.114-9 et suivants et R.114-1 0 et suivants du Code de la Sécurité Sociale à savoir la réalisation de contrôles ou d'enquêtes ce qui n'a pas été fait dans le cas du Dr X... ; qu'en effet, la caisse par son courrier du 22 mars 2010 a refusé le remboursement des soins facturés en faisant état uniquement du non-respect des dispositions de l'article 161-47 du Code de la Sécurité Sociale; qu'à aucun moment elle n'a invoqué une fraude de sorte que l'intimé n'a pas pu faire valoir ses explications sur ce point ; que par ailleurs, la Caisse ne fait état d'aucune vérification lui permettant de mettre en évidence une fraude commise par Daniel X...; que le simple rapprochement entre le montant des honoraires annuels d'un chirurgien dentiste avec ceux facturés par celui-ci est insuffisant pour motiver un refus de paiement en l'absence d'éléments précis révélant la non exécution des actes facturés ; que la caisse fait état de la circulaire CNAMTS du 27 août 1984 prévoyant que la validité des feuilles de soins bucco-dentaires est de quinze jours de sorte que le lot de feuilles présentées près de deux ans après la réalisation supposée des soins facturés était périmé et permettait le refus de remboursement ; que cependant, l'article 27 de cette circulaire rappelle que ¿les feuilles de soins dentaires ont une durée de validité de 15 jours sauf s'il s'agit de la continuité de soins' que cet article concerne la durée d'utilisation par le praticien d'une feuille de soins c'est à dire la règle selon laquelle le chirurgien dentiste ne peut porter sur la même feuille des soins réalisés à des dates couvrant une durée supérieure à quinze jours en l'absence de continuité des ces soins; que cette règle n'a pas de lien avec le délai d'envoi des feuilles pour paiement et n'a pas pour conséquence une péremption invoquée par la caisse; que ce moyen est inopérant ; enfin que la caisse invoque la violation des dispositions de la convention nationale des chirurgiens-dentistes dont l'article 7.3.1 prévoit des sanctions conventionnelles en cas de non-respect des règles et notamment la non-utilisation ou la mauvaise utilisation, de façon répétée, des documents auxquels sont subordonnés la constatation des soins et leur prise en charge par J'assurance maladie ; que cependant, comme le fait valoir l'intimé, d'une part, cet 8liicle précise la procédure devant être mise en oeuvre dans le cas où des sanctions seraient envisagées et d'autre part si les articles 7.3.2 et 7.3.3 prévoient des suspensions et des interdictions, ils ne prévoient aucune mesure de non paiement par les caisses de sécurité sociale ; qu'en conséquence, en l'absence de toute sanction prévue en cas d'envoi par le praticien des feuilles de soins au-delà du délai prévu et en l'absence du moindre contrôle effectué par la caisse sur la réalité des soins et leur réalisation par J'intimé lui-même, c'est à juste titre que le tribunal a fait droit à la demande de Daniel X...; que le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions. »
AUX MOTIFS ADOPTES QUE «quand bien même Monsieur X... serait coutumier des faits, ce qui est avéré par les pièces du dossier, le requérant n'ayant pas hésité à solliciter, au cours du second semestre 2009, le remboursement de feuilles de soins pour un montant de 205.422,36 euros pour des actes dispensés entre le 1er juillet 2007 et le 25 septembre 2008 et quand bien même cette pratique pour le moins peu orthodoxe et de nature à compliquer le contrôle que la CPAM serait en droit d'exercer, il n'en reste pas moins que l'article R.161-47 du Code de la Sécurité Sociale sur lequel la Caisse s'est fondée pour refuser le remboursement des feuilles de soins, s'il impose au professionnel de santé d'envoyer les feuilles de soins dans les 8 jours, n'assortit cette obligation d'aucune sanction ; que c'est dès lors de manière légitime que Monsieur X... sollicite le remboursement de ces feuilles de soins ; que Monsieur X... ne justifiant pas du montant de la somme de 367.099 ,59 euros qu'il réclame, alors que la caisse a enregistré une demande de remboursement pour un montant de 361.749,62 euros sans qu'il trouve à s'expliquer sur cette différence même devant la CRA, que c'est donc cette somme qu'elle est condamnée à lui rembourser outre intérêts au taux légal à compter du 2 septembre 2010, date de la demande en justice. »
ALORS DE PREMIERE PART QUE seuls les frais de soins et de prothèse dentaires médicalement nécessaires et effectivement réalisés sont susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie ; qu'il appartient au praticien, lorsque celui-ci facture par le biais du tiers payant, d'établir la réalité de l'acte facturé ; qu'à défaut, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme social mis dans l'impossibilité de procéder à un contrôle des prestations facturées ; que tel est le cas lorsque les feuilles de soins ont été retenues sans aucune raison par un chirurgien dentiste pendant presque deux années avant d'être adressées en masse à l'organisme social ; qu'en retenant, pour condamner la caisse primaire d'assurance maladie à prendre en charge des prestations dans de telles conditions, que l'article R.161-47 du Code de la sécurité sociale, qui enferme la transmission à l'organisme social des feuilles de soins papier sous la responsabilité du professionnel dans un délai de trois ou de huit jours suivant la date des soins, ne prévoit pas de sanction pour sa méconnaissance, la cour d'appel a déduit un motif inopérant et violé par fausse application l'article R.161-47 du Code de la sécurité sociale
ALORS DE DEUXIEME PART QUE dans ses conclusions d'appel, la CPAM du var avait invité la cour d'appel à constater que le retard volontairement pris par le chirurgien dentiste pour transmettre ses feuilles de soins avait eu pour conséquence une « impossibilité matérielle de justifier la réalisation des soins facturés à l'assurance maladie » et que cette impossibilité constituait un juste motif de refus de prise en charge des frais facturés ; qu'en décidant de condamner la caisse primaire d'assurance maladie au paiement des prestations litigieuses sans avoir recherché, ainsi qu'elle y avait été invitée, si le retard volontairement mis par le docteur X... pour adresser les feuilles de soins litigieuse n'avait pas rendu impossible tout contrôle de sorte que le refus de la CPAM du Var était justifié, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article L.321-1 du code de la sécurité sociale.
ALORS DE TROISIEME PART QUE dans ses conclusions d'appel, la CPAM du Var avait mis à jour, chiffre à l'appui, une « impossibilité matérielle de justifier la réalisation des soins facturés à l'assurance maladie » les sommes facturées par le chirurgien dentiste représentant « près de 217 visites quotidiennes au tarif réglementaire de 23 euros la visite d'un chirurgien-dentiste omnipraticien » ; qu'en affirmant « que le simple rapprochement entre le montant des honoraires moyens annuels d'un chirurgien dentiste avec ceux facturés par celui-ci est insuffisant pour motiver un refus de paiement en l'absence d'éléments précis révélant la non exécution des actes facturés » la cour d'appel a violé l'article 12 du code de procédure civile ;
ALORS DE QUATRIEME PART QUE les feuilles de soins dentaires ont une durée de validité de quinze jours sauf s'il s'agit de la continuité des soins ; que cela signifie que la validité des feuilles de soins bucco-dentaires est de quinze jours à compter du début des soins ; qu'un organisme social n'a pas l'obligation de payer un lot de feuilles de soins présentées près de deux ans après la réalisation supposée des soins facturés ; qu'en retenant, pour décider le contraire que cette règle était sans « lien avec le délai d'envoi des feuilles pour paiement et n'a pas pour conséquence une péremption invoquée par la caisse » la cour d'appel a violé ensemble l'arrêté du 17 juillet 1984 afférent aux feuilles de sois et de traitements bucco-dentaires et la circulaire de la CNAMTS du 27 août 1984.
