LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé à l'encontre du ministre chargé de la sécurité sociale ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que le centre hospitalier universitaire de Bordeaux (le centre hospitalier) a fait l'objet d'un contrôle de son activité, en novembre 2008, à la suite duquel la caisse lui a notifié, le 8 février 2010, un indu correspondant à des anomalies relevées dans la facturation de prestations réalisées du 1er janvier au 31 décembre 2007 ; que le centre hospitalier a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Sur les premier et troisième moyens, réunis :
Attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur le moyen annexé qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;
Mais sur le cinquième moyen :
Vu les articles 5, I, 3° de l'arrêté du 5 mars 2006 et 6, I, 3° de l'arrêté du 27 février 2007 relatifs à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en l'application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, successivement applicables au cours de la période d'activité litigieuse ;
Attendu qu'il résulte de ces textes que la prise en charge du patient dans une zone de surveillance de très courte durée, non suivie d'une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie de l'établissement, donne lieu, quelle que soit la durée de séjour dans cette zone, à facturation d'un groupe homogène de séjour (GHS) lorsqu'à l'issue de son passage dans la zone d'examen et de soins du service des urgences, son état de santé répond aux trois conditions cumulatives qu'ils fixent ;
Attendu que pour annuler l'indu, l'arrêt énonce que le litige porte sur la facturation de forfaits de GHS pour vingt patients pris en charge en court séjour pédiatrique auxquels a été administré un traitement Kalinox, qui est une dénomination du gaz Meopa alors réservé à l'usage hospitalier ; qu'il retient que n'étant pas sérieusement contesté que le Meopa a été administré en première intention pour des patients dont l'âge était compris entre un et quatorze ans pour des traumatismes de la peau, des tissus sous-cutanés ou du rachis cervical, l'état de santé de ces patients était nécessairement instable compte tenu de la nature du produit et nécessitait une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne pouvaient être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation, de sorte que les conditions de facturation d'un GHS au sens de l'article 6-1,3° de l'arrêté du 27 février 2007 étaient remplies ;
Qu'en se déterminant ainsi, sans rechercher, pour chacun des patients concernés, si les conditions cumulatives relatives à l'état de santé du patient, au nombre desquelles figure la nécessité de réaliser des examens complémentaires ou des actes thérapeutiques, étaient réunies, la cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il exclut de l'indu réclamé par la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde par mise en demeure du 1er avril 2010 la somme de 53,48 euros, l'arrêt rendu, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux le 26 juin 2014 ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Poitiers ;
Condamne le centre hospitalier universitaire de Bordeaux aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande du centre hospitalier universitaire de Bordeaux et le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 2 500 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept septembre deux mille quinze.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
L'arrêt attaqué encourt la censure ;
EN CE QU' il a, infirmant le jugement entrepris, dit n'y avoir lieu à répétition de l'indu à hauteur de 9 053,93 € pour la facturation des actes contrôlés dans 20 dossiers entre le 3 et le 28 novembre 2008 et annulé la décision de la commission de recours amiable du 18 mai 2010 et la mise en demeure du 1er avril 2010 ;
AUX MOTIFS QU' « aux termes de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 qui dispose que la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation de courte durée définie au 4° de D. 6124-22 du code de la santé publique, non suivie d'une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie de l'établissement, donne lieu, quelle que soit la durée de séjour dans cette unité, à facturation d'un GHS correspondant à un groupe homogène de malade (G-F 1V') de la catégorie majeure 24 définie à l'annexe IV de l'arrêté du 31 décembre 2003, lorsque, à l'issue de son passage dans l'espace d'examen et de soins de la structure des urgences, l'état de santé du patient: - présente un caractère instable ou que le diagnostic reste incertain ; - nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation ; - nécessite la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques, lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation du forfait ATU mentionné au I de l'article 6 ; qu'en l'espèce, le litige porte sur la facturation de forfaits GHS pour vingt patients pris en charge en court séjour pédiatrique par le centre hospitalier universitaire de Bordeaux, et auxquels, pour 19 d'entre eux de manière traçable, a été administré un traitement par Kalinox, qui est une dénomination du gaz Meopa désormais réservé à l'usage professionnel depuis novembre 2009, mais qui était réservé à l'usage hospitalier au moment des hospitalisations litigieuses ; qu'en application de l'article R5121-83 du code de la santé publique le classement dans la catégorie des médicaments réservés à l'usage hospitalier a pour effet que «3° L'administration du médicament ne peut être effectuée qu'au cours d'une hospitalisation dans un établissement énuméré au , y compris, sauf mention contraire de l'autorisation de mise sur le marché, au domicile du patient dans le cadre d'une activité d'hospitalisation à domicile ou de dialyse à domicile » ; qu'il est constant en outre que ce traitement ne pouvait être facturé en vertu des dispositions de l'article L 162-27 du code de la sécurité sociale lorsqu'il était administré dans le cadre d'une consultation externe, l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATM) considérant que les conditions de facturations n'étaient pas réunies pour le produit concerné ; que par ailleurs par lettre circulaire MT2A/MA/GB du 16 mars 2007 la directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS), dans un contexte de mise en place du contrôle de la tarification à l'activité (T2A) posant des «difficultés pour la prise en charge des médicaments tels que les anesthésiques utilisés à visée antalgique ou encore la spécialité Botox qui sont des produits classés en Réserve Hospitalière (RH), c'est à dire ne pouvant être administrés qu'au cours d'une hospitalisation », indiquait que dans l'attente d'une modification de la réglementation concernant le financement de ces produits il convenait d'adopter la position suivante :«(...) dans le respect du statut du médicament, l'admission en hospitalisation de jour doit être la règle.(...) » ; qu'il convient de déduire de ces dispositions légales et réglementaires, interprétées par une lettre ministérielle, que l'usage d'un produit compris dans la réserve hospitalière (RH) impose à l'établissement de santé de l'administrer dans le cadre d'une hospitalisation, même de courte durée, de facturer un GHS quelle que soit la situation du patient, et le dispense par conséquent d'avoir à justifier du respect des dispositions de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 ; qu'au demeurant dans le cadre des sanctions financières prévues par l'article L162-22-18 du code de la sécurité sociale, en l'espèce le directeur général de l'agence régionale de la santé d'Aquitaine l'a implicitement admis puisque par décision du 3 décembre 2013, il a « (...) exclu du calcul de la sanction les séjours en anomalies pour les enfants ayant bénéficié d'une sédation gazeuse contestée, sur le fondement de la lettre ministérielle du 16 mars 2007(...) » ; que surabondamment, il résulte de la circulaire ministérielle n°DHOS/F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006 (11.2.2.1) « relative aux conditions de facturation d'un GHS pour les prises en charges hospitalières en zone de surveillance de très courte durée ainsi que pour les prises en charges de moins d'une journée » confirmée par une circulaire ministérielle postérieure du 15 juin 2010, des recommandations de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé du mois de mars 2000 pour «évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l'enfant de 1 mois à 15 ans », de l'annexe de la décision du directeur générale de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé du 15 novembre 2001 portant autorisation de la mise sur le marché du Meopa, de la fiche relative au « plan de gestion du risque concernant la sortie de la réserve hospitalière des certaines spécialités à base de mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (Meopa) » du mois de janvier 2010, des recommandations de bonne pratique de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé du mois de juin 2009 relative « à la prise en charge médicamenteuse de la douleur aigüe et chronique chez l'enfant », le produit est recommandé pour pathologie douloureuse en matière pédiatrique, l'enfant étant considéré comme un patient avec un « terrain à risque », et que son administration nécessite une surveillance continue du patient et doit être faite dans des locaux adaptés, par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé, toute prémédication associée nécessitant une vigilance accrue et une surveillance médicale prolongée ; que dés lors en l'espèce, n'étant pas sérieusement contesté que pour 20 dossiers le Meopa a été administré, dont 19 dossiers de manière traçable, en première intention pour des patients dont l'âge était compris entre 1 et 14 ans (pièce 13 du centre hospitalier universitaire de Bordeaux) pour des traumatismes de la peau, des tissus sous-cutanés ou du rachis cervical, l'état de santé de ces patients était nécessairement instable compte tenu de la nature du produit et nécessitait une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne pouvaient être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation, de sorte que les conditions de facturation d'un GHS au sens de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 étaient remplies ; que dans ces conditions la cour, estimant que pour les 20 patients auxquels a été administre du Meopa le centre hospitalier universitaire de Bordeaux était dans l'obligation de facturer un GHS pour pouvoir utiliser le produit relevant de la réserve hospitalière et était fondé surabondamment à le faire compte tenu de l'état des patients et que l'indu est donc injustifié de chef réforme le jugement déféré et statuant à nouveau annule la notification de l'indu du 8 février 2010 et réforme la décision de la commission de recours amiable du 18 niai 2010 sur ce point» ;
ALORS QU' une circulaire est dépourvue de force légale ou réglementaire ; que par conséquent, le juge ne peut se fonder sur les dispositions d'une circulaire pour motiver sa décision ; qu'en l'espèce, pour retenir que l'usage d'un produit compris dans la réserve hospitalière permet à l'établissement de facturer un GHS sans avoir à justifier du respect des dispositions de l'article 6-I-3° de l'arrêté du 27 mars 2007, les juges du fond se sont fondés sur la lettre circulaire MT2A/MA/GB du 16 mars 2007 de la directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (arrêt p. 5, § 2) ; qu'en statuant ainsi, les juges du fond ont violé l'article L.162-22-6 dans sa rédaction en vigueur au moment des faits, ensemble les articles 5-I-3° de l'arrêté du 5 mars 2006 et 6-I-3° de l'arrêté du 27 février 2007.
DEUXIEME MOYEN DE CASSATION :
L'arrêt attaqué encourt la censure ;
EN CE QU' il a, infirmant le jugement entrepris, dit n'y avoir lieu à répétition de l'indu à hauteur de 9 053,93 ¿ pour la facturation des actes contrôlés dans 20 dossiers entre le 3 et le 28 novembre 2008 et annulé la décision de la commission de recours amiable du 18 mai 2010 et la mise en demeure du 1er avril 2010 ;
AUX MOTIFS QU' « aux termes de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 qui dispose que la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation de courte durée définie au 4° de D. 6124-22 du code de la santé publique, non suivie d'une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie de l'établissement, donne lieu, quelle que soit la durée de séjour dans cette unité, à facturation d'un GHS correspondant à un groupe homogène de malade (G-F 1V') de la catégorie majeure 24 définie à l'annexe IV de l'arrêté du 31 décembre 2003, lorsque, à l'issue de son passage dans l'espace d'examen et de soins de la structure des urgences, l'état de santé du patient: - présente un caractère instable ou que le diagnostic reste incertain ; - nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation ; - nécessite la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques, lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation du forfait ATU mentionné au I de l'article 6 ; qu'en l'espèce, le litige porte sur la facturation de forfaits GHS pour vingt patients pris en charge en court séjour pédiatrique par le centre hospitalier universitaire de Bordeaux, et auxquels, pour 19 d'entre eux de manière traçable, a été administré un traitement par Kalinox, qui est une dénomination du gaz Meopa désormais réservé à l'usage professionnel depuis novembre 2009, mais qui était réservé à l'usage hospitalier au moment des hospitalisations litigieuses ; qu'en application de l'article R5121-83 du code de la santé publique le classement dans la catégorie des médicaments réservés à l'usage hospitalier a pour effet que «3° L'administration du médicament ne peut être effectuée qu'au cours d'une hospitalisation dans un établissement énuméré au , y compris, sauf mention contraire de l'autorisation de mise sur le marché, au domicile du patient dans le cadre d'une activité d'hospitalisation à domicile ou de dialyse à domicile » ; qu'il est constant en outre que ce traitement ne pouvait être facturé en vertu des dispositions de l'article L 162-27 du code de la sécurité sociale lorsqu'il était administré dans le cadre d'une consultation externe, l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATM) considérant que les conditions de facturations n'étaient pas réunies pour le produit concerné ; que par ailleurs par lettre circulaire MT2A/MA/GB du 16 mars 2007 la directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS), dans un contexte de mise en place du contrôle de la tarification à l'activité (T2A) posant des «difficultés pour la prise en charge des médicaments tels que les anesthésiques utilisés à visée antalgique ou encore la spécialité Botox qui sont des produits classés en Réserve Hospitalière (RH), c'est à dire ne pouvant être administrés qu'au cours d'une hospitalisation », indiquait que dans l'attente d'une modification de la réglementation concernant le financement de ces produits il convenait d'adopter la position suivante :«()dans le respect du statut du médicament, l'admission en hospitalisation de jour doit être la règle.(...) » ; qu'il convient de déduire de ces dispositions légales et réglementaires, interprétées par une lettre ministérielle, que l'usage d'un produit compris dans la réserve hospitalière (RH) impose à l'établissement de santé de l'administrer dans le cadre d'une hospitalisation, même de courte durée, de facturer un GHS quelle que soit la situation du patient, et le dispense par conséquent d'avoir à justifier du respect des dispositions de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 ; qu'au demeurant dans le cadre des sanctions financières prévues par l'article L.162-22-18 du code de la sécurité sociale, en l'espèce le directeur général de l'agence régionale de la santé d'Aquitaine l'a implicitement admis puisque par décision du 3 décembre 2013, il a « (...) exclu du calcul de la sanction les séjours en anomalies pour les enfants ayant bénéficié d'une sédation gazeuse contestée, sur le fondement de la lettre ministérielle du 16 mars 2007(...) » ; que surabondamment, il résulte de la circulaire ministérielle n° DHOS/F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006 (11.2.2.1) «relative aux conditions de facturation d'un GHS pour les prises en charges hospitalières en zone de surveillance de très courte durée ainsi que pour les prises en charges de moins d'une journée » confirmée par une circulaire ministérielle postérieure du 15 juin 2010, des recommandations de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé du mois de mars 2000 pour « évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l'enfant de 1 mois à 15 ans », de l'annexe de la décision du directeur générale de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé du 15 novembre 2001 portant autorisation de la mise sur le marché du Meopa, de la fiche relative au « plan de gestion du risque concernant la sortie de la réserve hospitalière des certaines spécialités à base de mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (Meopa) » du mois de janvier 2010, des recommandations de bonne pratique de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé du mois de juin 2009 relative « à la prise en charge médicamenteuse de la douleur aigüe et chronique chez l'enfant », le produit est recommandé pour pathologie douloureuse en matière pédiatrique, l'enfant étant considéré comme un patient avec un « terrain à risque », et que son administration nécessite une surveillance continue du patient et doit être faite dans des locaux adaptés, par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé, toute prémédication associée nécessitant une vigilance accrue et une surveillance médicale prolongée ; que dés lors en l'espèce, n'étant pas sérieusement contesté que pour 20 dossiers le Meopa a été administré, dont 19 dossiers de manière traçable, en première intention pour des patients dont l'âge était compris entre 1 et 14 ans (pièce 13 du centre hospitalier universitaire de Bordeaux) pour des traumatismes de la peau, des tissus sous-cutanés ou du rachis cervical, l'état de santé de ces patients était nécessairement instable compte tenu de la nature du produit et nécessitait une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne pouvaient être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation, de sorte que les conditions de facturation d'un GHS au sens de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 étaient remplies ; que dans ces conditions la cour, estimant que pour les 20 patients auxquels a été administre du Meopa le centre hospitalier universitaire de Bordeaux était dans l'obligation de facturer un GHS pour pouvoir utiliser le produit relevant de la réserve hospitalière et était fondé surabondamment à le faire compte tenu de l'état des patients et que l'indu est donc injustifié de chef réforme le jugement déféré et statuant à nouveau annule la notification de l'indu du 8 février 2010 et réforme la décision de la commission de recours amiable du 18 mai 2010 sur ce point» ;
ALORS QUE, premièrement, saisi d'une demande en paiement de l'indu, le juge a l'obligation de procéder à un examen acte par acte ; qu'en s'abstenant de procéder de la sorte, pour se contenter de retenir, par des motifs généraux, que l'administration d'un médicament classé en réserve hospitalière impose une hospitalisation et la facturation d'un GHS, « quelle que soit la situation du patient » (arrêt p. 5, § 3), les juges du fond ont violé l'article L.162-22-6 dans sa rédaction en vigueur au moment des faits, ensemble les articles 5-I-3° de l'arrêté du 5 mars 2006 et 6-I-3° de l'arrêté du 27 février 2007 ;
ALORS QUE, deuxièmement, le juge, en cas de contentieux sur l'indu, doit se déterminer au vu d'éléments concrets propres à chaque cas ; qu'en s'abstenant de procéder de la sorte, pour se contenter de retenir, par des motifs généraux, que l'administration d'un médicament classé en réserve hospitalière impose une hospitalisation et la facturation d'un GHS, « quelle que soit la situation du patient » (arrêt p. 5, § 3), les juges du fond ont violé l'article L.162-22-6 dans sa rédaction en vigueur au moment des faits, ensemble les articles 5-I-3° de l'arrêté du 5 mars 2006 et 6-I-3° de l'arrêté du 27 février 2007 ;
ALORS QUE, troisièmement et en tout cas, le juge doit se déterminer à partir du dossier médical du patient et des constatations opérées par le contrôleur sur la base de ce dossier, sauf à examiner les éléments produits par l'établissement pour combattre les données découlant du dossier médical et son analyse lors du contrôle ; qu'en s'abstenant de procéder de la sorte, pour se contenter de retenir, par des motifs généraux, que l'administration d'un médicament classé en réserve hospitalière impose une hospitalisation et la facturation d'un GHS, « quelle que soit la situation du patient » (arrêt p. 5, § 3), les juges du fond ont violé l'article L.162-22-6 dans sa rédaction en vigueur au moment des faits, ensemble les articles 5-I-3° de l'arrêté du 5 mars 2006 et 6-I-3° de l'arrêté du 27 février 2007.
TROISIEME MOYEN DE CASSATION :
L'arrêt attaqué encourt la censure ;
EN CE QU' il a, infirmant le jugement entrepris, dit n'y avoir lieu à répétition de l'indu à hauteur de 9 053,93 € pour la facturation des actes contrôlés dans 20 dossiers entre le 3 et le 28 novembre 2008 et annulé la décision de la commission de recours amiable du 18 mai 2010 et la mise en demeure du 1er avril 2010 ;
AUX MOTIFS QU' « aux termes de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 qui dispose que la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation de courte durée définie au 4° de D. 6124-22 du code de la santé publique, non suivie d'une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie de l'établissement, donne lieu, quelle que soit la durée de séjour dans cette unité, à facturation d'un GHS correspondant à un groupe homogène de malade (G-F 1V') de la catégorie majeure 24 définie à l'annexe IV de l'arrêté du 31 décembre 2003, lorsque, à l'issue de son passage dans l'espace d'examen et de soins de la structure des urgences, l'état de santé du patient: - présente un caractère instable ou que le diagnostic reste incertain ; - nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation ; - nécessite la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques, lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation du forfait ATU mentionné au I de l'article 6 ; qu'en l'espèce, le litige porte sur la facturation de forfaits GHS pour vingt patients pris en charge en court séjour pédiatrique par le centre hospitalier universitaire de Bordeaux, et auxquels, pour 19 d'entre eux de manière traçable, a été administré un traitement par Kalinox, qui est une dénomination du gaz Meopa désormais réservé à l'usage professionnel depuis novembre 2009, mais qui était réservé à l'usage hospitalier au moment des hospitalisations litigieuses ; qu'en application de l'article R5121-83 du code de la santé publique le classement dans la catégorie des médicaments réservés à l'usage hospitalier a pour effet que «3° L'administration du médicament ne peut être effectuée qu'au cours d'une hospitalisation dans un établissement énuméré au , y compris, sauf mention contraire de l'autorisation de mise sur le marché, au domicile du patient dans le cadre d'une activité d'hospitalisation à domicile ou de dialyse à domicile » ; qu'il est constant en outre que ce traitement ne pouvait être facturé en vertu des dispositions de l'article L 162-27 du code de la sécurité sociale lorsqu'il était administré dans le cadre d'une consultation externe, l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATM) considérant que les conditions de facturations n'étaient pas réunies pour le produit concerné ; que par ailleurs par lettre circulaire MT2A/MA/GB du 16 mars 2007 la directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS), dans un contexte de mise en place du contrôle de la tarification à l'activité (T2A) posant des «difficultés pour la prise en charge des médicaments tels que les anesthésiques utilisés à visée antalgique ou encore la spécialité Botox qui sont des produits classés en Réserve Hospitalière (RH), c'est à dire ne pouvant être administrés qu'au cours d'une hospitalisation », indiquait que dans l'attente d'une modification de la réglementation concernant le financement de ces produits il convenait d'adopter la position suivante :«()dans le respect du statut du médicament, l'admission en hospitalisation de jour doit être la règle.(..) » ; qu'il convient de déduire de ces dispositions légales et réglementaires, interprétées par une lettre ministérielle, que l'usage d'un produit compris dans la réserve hospitalière (RH) impose à l'établissement de santé de l'administrer dans le cadre d'une hospitalisation, même de courte durée, de facturer un GHS quelle que soit la situation du patient, et le dispense par conséquent d'avoir à justifier du respect des dispositions de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 ; qu'au demeurant dans le cadre des sanctions financières prévues par l'article L162-22-18 du code de la sécurité sociale, en l'espèce le directeur général de l'agence régionale de la santé d'Aquitaine l'a implicitement admis puisque par décision du 3 décembre 2013, il a « (...) exclu du calcul de la sanction les séjours en anomalies pour les enfants ayant bénéficié d'une sédation gazeuse contestée, sur le fondement de la lettre ministérielle du 16 mars 2007(...) » ; que surabondamment, il résulte de la circulaire ministérielle n°DHOS/F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006 (11.2.2.1) «relative aux conditions de facturation d'un GHS pour les prises en charges hospitalières en zone de surveillance de très courte durée ainsi que pour les prises en charges de moins d'une journée » confirmée par une circulaire ministérielle postérieure du 15 juin 2010, des recommandations de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé du mois de mars 2000 pour « évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l'enfant de 1 mois à 15 ans », de l'annexe de la décision du directeur générale de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé du 15 novembre 2001 portant autorisation de la mise sur le marché du Meopa, de la fiche relative au « plan de gestion du risque concernant la sortie de la réserve hospitalière des certaines spécialités à base de mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (Meopa) » du mois de janvier 2010, des recommandations de bonne pratique de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé du mois de juin 2009 relative « à la prise en charge médicamenteuse de la douleur aigüe et chronique chez l'enfant », le produit est recommandé pour pathologie douloureuse en matière pédiatrique, l'enfant étant considéré comme un patient avec un « terrain à risque », et que son administration nécessite une surveillance continue du patient et doit être faite dans des locaux adaptés, par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé, toute prémédication associée nécessitant une vigilance accrue et une surveillance médicale prolongée ; que dés lors en l'espèce, n'étant pas sérieusement contesté que pour 20 dossiers le Meopa a été administré, dont 19 dossiers de manière traçable, en première intention pour des patients dont l'âge était compris entre 1 et 14 ans (pièce 13 du centre hospitalier universitaire de Bordeaux) pour des traumatismes de la peau, des tissus sous-cutanés ou du rachis cervical, l'état de santé de ces patients était nécessairement instable compte tenu de la nature du produit et nécessitait une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne pouvaient être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation, de sorte que les conditions de facturation d'un GHS au sens de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 étaient remplies ; que dans ces conditions la cour, estimant que pour les 20 patients auxquels a été administre du Meopa le centre hospitalier universitaire de Bordeaux était dans l'obligation de facturer un GHS pour pouvoir utiliser le produit relevant de la réserve hospitalière et était fondé surabondamment à le faire compte tenu de l'état des patients et que l'indu est donc injustifié de chef réforme le jugement déféré et statuant à nouveau annule la notification de l'indu du 8 février 2010 et réforme la décision de la commission de recours amiable du 18 niai 2010 sur ce point » ;
ALORS QU' une circulaire est dépourvue de force légale ou réglementaire ; que par conséquent, le juge ne peut se fonder sur les dispositions d'une circulaire pour motiver sa décision ; qu'en l'espèce, les juges du fond ont relevé qu'il résultait d'une circulaire ministérielle du 31 août 2006, confirmée par une circulaire ministérielle du 15 juin 2010, que l'administration du MEOPA « nécessite une surveillance continue du patient et doit être faite dans les locaux adaptés, par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé, toute prémédication associée nécessitant une surveillance accrue et une surveillance médicale prolongée » (arrêt p. 5, § 4) ; qu'il en ont déduit que les conditions énoncées à l'article 6-I-3° de l'arrêté du 27 février 2003 étaient remplies en l'espèce ; qu'en statuant ainsi, les juges du fond ont violé l'article L.162-22-6 dans sa rédaction en vigueur au moment des faits, ensemble les articles 5-I-3° de l'arrêté du 5 mars 2006 et 6-I-3° de l'arrêté du 27 février 2007.
QUATRIEME MOYEN DE CASSATION :
L'arrêt attaqué encourt la censure ;
EN CE QU' il a, infirmant le jugement entrepris, dit n'y avoir lieu à répétition de l'indu à hauteur de 9 053,93 € pour la facturation des actes contrôlés dans 20 dossiers entre le 3 et le 28 novembre 2008 et annulé la décision de la commission de recours amiable du 18 mai 2010 et la mise en demeure du 1er avril 2010 ;
AUX MOTIFS QU' « aux termes de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 qui dispose que la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation de courte durée définie au 4° de D. 6124-22 du code de la santé publique, non suivie d'une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie de l'établissement, donne lieu, quelle que soit la durée de séjour dans cette unité, à facturation d'un GHS correspondant à un groupe homogène de malade (G-F 1V') de la catégorie majeure 24 définie à l'annexe IV de l'arrêté du 31 décembre 2003, lorsque, à l'issue de son passage dans l'espace d'examen et de soins de la structure des urgences, l'état de santé du patient: - présente un caractère instable ou que le diagnostic reste incertain ; - nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation ; - nécessite la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques, lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation du forfait ATU mentionné au I de l'article 6 ; qu'en l'espèce, le litige porte sur la facturation de forfaits GHS pour vingt patients pris en charge en court séjour pédiatrique par le centre hospitalier universitaire de Bordeaux, et auxquels, pour 19 d'entre eux de manière traçable, a été administré un traitement par Kalinox, qui est une dénomination du gaz Meopa désormais réservé à l'usage professionnel depuis novembre 2009, mais qui était réservé à l'usage hospitalier au moment des hospitalisations litigieuses ; qu'en application de l'article R5121-83 du code de la santé publique le classement dans la catégorie des médicaments réservés à l'usage hospitalier a pour effet que « 3° L'administration du médicament ne peut être effectuée qu'au cours d'une hospitalisation dans un établissement énuméré au , y compris, sauf mention contraire de l'autorisation de mise sur le marché, au domicile du patient dans le cadre d'une activité d'hospitalisation à domicile ou de dialyse à domicile » ; qu'il est constant en outre que ce traitement ne pouvait être facturé en vertu des dispositions de l'article L 162-27 du code de la sécurité sociale lorsqu'il était administré dans le cadre d'une consultation externe, l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATM) considérant que les conditions de facturations n'étaient pas réunies pour le produit concerné ; que par ailleurs par lettre circulaire MT2A/MA/GB du 16 mars 2007 la directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS), dans un contexte de mise en place du contrôle de la tarification à l'activité (T2A) posant des « difficultés pour la prise en charge des médicaments tels que les anesthésiques utilisés à visée antalgique ou encore la spécialité Botox qui sont des produits classés en Réserve Hospitalière (RH), c'est à dire ne pouvant être administrés qu'au cours d'une hospitalisation », indiquait que dans l'attente d'une modification de la réglementation concernant le financement de ces produits il convenait d'adopter la position suivante :«()dans le respect du statut du médicament, l'admission en hospitalisation de jour doit être la règle.(...) » ; qu'il convient de déduire de ces dispositions légales et réglementaires, interprétées par une lettre ministérielle, que l'usage d'un produit compris dans la réserve hospitalière (RH) impose à l'établissement de santé de l'administrer dans le cadre d'une hospitalisation, même de courte durée, de facturer un GHS quelle que soit la situation du patient, et le dispense par conséquent d'avoir à justifier du respect des dispositions de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 ; qu'au demeurant dans le cadre des sanctions financières prévues par l'article L162-22-18 du code de la sécurité sociale, en l'espèce le directeur général de l'agence régionale de la santé d'Aquitaine l'a implicitement admis puisque par décision du 3 décembre 2013, il a « (...) exclu du calcul de la sanction les séjours en anomalies pour les enfants ayant bénéficié d'une sédation gazeuse contestée, sur le fondement de la lettre ministérielle du 16 mars 2007(..) » ; que surabondamment, il résulte de la circulaire ministérielle n°DHOS/F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006 (11.2.2.1) «relative aux conditions de facturation d'un GHS pour les prises en charges hospitalières en zone de surveillance de très courte durée ainsi que pour les prises en charges de moins d'une journée » confirmée par une circulaire ministérielle postérieure du 15 juin 2010, des recommandations de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé du mois de mars 2000 pour « évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l'enfant de 1 mois à 15 ans », de l'annexe de la décision du directeur générale de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé du 15 novembre 2001 portant autorisation de la mise sur le marché du Meopa, de la fiche relative au « plan de gestion du risque concernant la sortie de la réserve hospitalière des certaines spécialités à base de mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (Meopa) » du mois de janvier 2010, des recommandations de bonne pratique de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé du mois de juin 2009 relative « à la prise en charge médicamenteuse de la douleur aigüe et chronique chez l'enfant », le produit est recommandé pour pathologie douloureuse en matière pédiatrique, l'enfant étant considéré comme un patient avec un « terrain à risque », et que son administration nécessite une surveillance continue du patient et doit être faite dans des locaux adaptés, par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé, toute prémédication associée nécessitant une vigilance accrue et une surveillance médicale prolongée ; que dés lors en l'espèce, n'étant pas sérieusement contesté que pour 20 dossiers le Meopa a été administré, dont 19 dossiers de manière traçable, en première intention pour des patients dont l'âge était compris entre 1 et 14 ans (pièce 13 du centre hospitalier universitaire de Bordeaux) pour des traumatismes de la peau, des tissus sous-cutanés ou du rachis cervical, l'état de santé de ces patients était nécessairement instable compte tenu de la nature du produit et nécessitait une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne pouvaient être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation, de sorte que les conditions de facturation d'un GHS au sens de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 étaient remplies ; que dans ces conditions la cour, estimant que pour les 20 patients auxquels a été administre du Meopa le centre hospitalier universitaire de Bordeaux était dans l'obligation de facturer un GHS pour pouvoir utiliser le produit relevant de la réserve hospitalière et était fondé surabondamment à le faire compte tenu de l'état des patients et que l'indu est donc injustifié de chef réforme le jugement déféré et statuant à nouveau annule la notification de l'indu du 8 février 2010 et réforme la décision de la commission de recours amiable du 18 niai 2010 sur ce point» ;
ALORS QUE, premièrement, saisi d'une demande en paiement de l'indu, le juge a l'obligation de procéder à un examen acte par acte ; qu'en s'abstenant de procéder de la sorte, pour se contenter de retenir, par des motifs généraux, que « l'état de santé de ces patients était nécessairement instable compte tenu de la nature du produit et nécessitait une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne pouvaient être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation », les juges du fond ont violé l'article L.162-22-6 dans sa rédaction en vigueur au moment des faits, ensemble les articles 5-I-3° de l'arrêté du 5 mars 2006 et 6-I-3° de l'arrêté du 27 février 2007 ;
ALORS QUE, deuxièmement, le juge, en cas de contentieux sur l'indu, doit se déterminer au vu d'éléments concrets propres à chaque cas ; qu'en s'abstenant de procéder de la sorte, pour se contenter de retenir, par des motifs généraux, que « l'état de santé de ces patients était nécessairement instable compte tenu de la nature du produit et nécessitait une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne pouvaient être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation », les juges du fond ont violé l'article L.162-22-6 dans sa rédaction en vigueur au moment des faits, ensemble les articles 5-I-3° de l'arrêté du 5 mars 2006 et 6-I-3° de l'arrêté du 27 février 2007 ;
ALORS QUE, troisièmement et en tout cas, le juge doit se déterminer à partir du dossier médical du patient et des constatations opérées par le contrôleur sur la base de ce dossier, sauf à examiner les éléments produits par l'établissement pour combattre les données découlant du dossier médical et son analyse lors du contrôle ; qu'en s'abstenant de procéder de la sorte, pour se contenter de retenir, par des motifs généraux, que « l'état de santé de ces patients était nécessairement instable compte tenu de la nature du produit et nécessitait une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne pouvaient être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation », les juges du fond ont violé l'article L.162-22-6 dans sa rédaction en vigueur au moment des faits, ensemble les articles 5-I-3° de l'arrêté du 5 mars 2006 et 6-I-3° de l'arrêté du 27 février 2007.
CINQUIEME MOYEN DE CASSATION :
L'arrêt attaqué encourt la censure ;
EN CE QU' il a, infirmant le jugement entrepris, dit n'y avoir lieu à répétition de l'indu à hauteur de 9 053,93 € pour la facturation des actes contrôlés dans 20 dossiers entre le 3 et le 28 novembre 2008 et annulé la décision de la commission de recours amiable du 18 mai 2010 et la mise en demeure du 1er avril 2010 ;
AUX MOTIFS QU' « aux termes de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 qui dispose que la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation de courte durée définie au 4° de D. 6124-22 du code de la santé publique, non suivie d'une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie de l'établissement, donne lieu, quelle que soit la durée de séjour dans cette unité, à facturation d'un GHS correspondant à un groupe homogène de malade (G-F 1V') de la catégorie majeure 24 définie à l'annexe IV de l'arrêté du 31 décembre 2003, lorsque, à l'issue de son passage dans l'espace d'examen et de soins de la structure des urgences, l'état de santé du patient: - présente un caractère instable ou que le diagnostic reste incertain ; - nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation ; - nécessite la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques, lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation du forfait ATU mentionné au I de l'article 6 ; qu'en l'espèce, le litige porte sur la facturation de forfaits GHS pour vingt patients pris en charge en court séjour pédiatrique par le centre hospitalier universitaire de Bordeaux, et auxquels, pour 19 d'entre eux de manière traçable, a été administré un traitement par Kalinox, qui est une dénomination du gaz Meopa désormais réservé à l'usage professionnel depuis novembre 2009, mais qui était réservé à l'usage hospitalier au moment des hospitalisations litigieuses ; qu'en application de l'article R5121-83 du code de la santé publique le classement dans la catégorie des médicaments réservés à l'usage hospitalier a pour effet que «3° L'administration du médicament ne peut être effectuée qu'au cours d'une hospitalisation dans un établissement énuméré au , y compris, sauf mention contraire de l'autorisation de mise sur le marché, au domicile du patient dans le cadre d'une activité d'hospitalisation à domicile ou de dialyse à domicile » ; qu'il est constant en outre que ce traitement ne pouvait être facturé en vertu des dispositions de l'article L 162-27 du code de la sécurité sociale lorsqu'il était administré dans le cadre d'une consultation externe, l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATM) considérant que les conditions de facturations n'étaient pas réunies pour le produit concerné ; que par ailleurs par lettre circulaire MT2A/MA/GB du 16 mars 2007 la directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS), dans un contexte de mise en place du contrôle de la tarification à l'activité (T2A) posant des «difficultés pour la prise en charge des médicaments tels que les anesthésiques utilisés à visée antalgique ou encore la spécialité Botox qui sont des produits classés en Réserve Hospitalière (RH), c'est à dire ne pouvant être administrés qu'au cours d'une hospitalisation », indiquait que dans l'attente d'une modification de la réglementation concernant le financement de ces produits il convenait d'adopter la position suivante :«()dans le respect du statut du médicament, l'admission en hospitalisation de jour doit être la règle.(...) » ; qu'il convient de déduire de ces dispositions légales et réglementaires, interprétées par une lettre ministérielle, que l'usage d'un produit compris dans la réserve hospitalière (RH) impose à l'établissement de santé de l'administrer dans le cadre d'une hospitalisation, même de courte durée, de facturer un GHS quelle que soit la situation du patient, et le dispense par conséquent d'avoir à justifier du respect des dispositions de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 ; qu'au demeurant dans le cadre des sanctions financières prévues par l'article L162-22-18 du code de la sécurité sociale, en l'espèce le directeur général de l'agence régionale de la santé d'Aquitaine l'a implicitement admis puisque par décision du 3 décembre 2013, il a « (...) exclu du calcul de la sanction les séjours en anomalies pour les enfants ayant bénéficié d'une sédation gazeuse contestée, sur le fondement de la lettre ministérielle du 16 mars 2007(...) » ; que surabondamment, il résulte de la circulaire ministérielle n°DHOS/F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006 (11.2.2.1) «relative aux conditions de facturation d'un GHS pour les prises en charges hospitalières en zone de surveillance de très courte durée ainsi que pour les prises en charges de moins d'une journée » confirmée par une circulaire ministérielle postérieure du 15 juin 2010, des recommandations de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé du mois de mars 2000 pour « évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l'enfant de 1 mois à 15 ans », de l'annexe de la décision du directeur générale de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé du 15 novembre 2001 portant autorisation de la mise sur le marché du Meopa, de la fiche relative au « plan de gestion du risque concernant la sortie de la réserve hospitalière des certaines spécialités à base de mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (Meopa) » du mois de janvier 2010, des recommandations de bonne pratique de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé du mois de juin 2009 relative « à la prise en charge médicamenteuse de la douleur aigüe et chronique chez l'enfant », le produit est recommandé pour pathologie douloureuse en matière pédiatrique, l'enfant étant considéré comme un patient avec un « terrain à risque », et que son administration nécessite une surveillance continue du patient et doit être faite dans des locaux adaptés, par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé, toute prémédication associée nécessitant une vigilance accrue et une surveillance médicale prolongée ; que dés lors en l'espèce, n'étant pas sérieusement contesté que pour 20 dossiers le Meopa a été administré, dont 19 dossiers de manière traçable, en première intention pour des patients dont l'âge était compris entre 1 et 14 ans (pièce 13 du centre hospitalier universitaire de Bordeaux) pour des traumatismes de la peau, des tissus sous-cutanés ou du rachis cervical, l'état de santé de ces patients était nécessairement instable compte tenu de la nature du produit et nécessitait une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne pouvaient être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation, de sorte que les conditions de facturation d'un GHS au sens de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 étaient remplies ; que dans ces conditions la cour, estimant que pour les 20 patients auxquels a été administre du Meopa le centre hospitalier universitaire de Bordeaux était dans l'obligation de facturer un GHS pour pouvoir utiliser le produit relevant de la réserve hospitalière et était fondé surabondamment à le faire compte tenu de l'état des patients et que l'indu est donc injustifié de chef réforme le jugement déféré et statuant à nouveau annule la notification de l'indu du 8 février 2010 et réforme la décision de la commission de recours amiable du 18 niai 2010 sur ce point» ;
ALORS QUE, et en toute hypothèse, la facturation en GHS, dans le cadre d'une hospitalisation de courte durée, suppose la réunion de trois conditions cumulatives : que l'état de santé du patient présente un caractère instable ou que le diagnostic reste incertain, la nécessité d'une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation et la nécessité de la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques ; qu'en se bornant, en l'espèce, à retenir que « l'état de santé de ces patients était nécessairement instable compte tenu de la nature du produit et nécessitait une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne pouvaient être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation, de sorte que les conditions de facturation d'un GHS au sens de l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 étaient remplies», sans rechercher si l'état de santé des patients nécessitait la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles 5-I-3° de l'arrêté du 5 mars 2006 et 6-I-3° de l'arrêté du 27 février 2007.
