LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que l'association Agir à dom (l'association), qui prodigue des soins relevant de l'hospitalisation à domicile, perçoit une rémunération forfaitaire définie par le groupe homogène des tarifs (GHT) et versée par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère (la caisse) ; qu'à la suite d'un contrôle des remboursements effectués dans le cadre d'hospitalisations à domicile pour l'année 2008, la caisse lui a réclamé une certaine somme correspondant à des dispositifs et médicaments ayant donné lieu à une facturation et à une prise en charge distinctes, puis l'a assignée en remboursement devant une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le moyen unique, pris en sa première branche, tel que reproduit en annexe :
Attendu que l'association fait grief à l'arrêt de la condamner à rembourser à la caisse une certaine somme au titre des diffuseurs de chimiothérapie ;
Mais attendu que l'arrêt relève que la prise en charge évoquée dans la circulaire 173-2002 de la Caisse nationale d'assurance maladie concerne des dispositifs de perfusion (diffuseurs et pompes) délivrés en milieu hospitalisé privé au cours d'une séance de chimiothérapie ambulatoire ; qu'il retient qu'en l'espèce, les diffuseurs n'ont pas été délivrés en milieu hospitalisé privé et que ces appareils figurent sur la liste des dispositifs non remboursables en sus du GHT ;
D'où il suit que, manquant en fait, le moyen n'est pas fondé ;
Sur le moyen unique, pris en ses deuxième et troisième branches, tel que reproduit en annexe :
Attendu que la caisse fait le même grief à l'arrêt, s'agissant des dispositifs médicaux ;
Mais attendu, selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 et des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1 du même code, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ;
Et attendu que l'arrêt retient que la caisse justifie avoir rémunéré des prestataires pour des dispositifs médicaux utilisés par des patients durant leur hospitalisation à domicile ; que le coût de ces prestations ayant été parallèlement intégré dans le forfait réglé à l'association au titre des soins qu'elle prodiguait, la caisse a financièrement pris en charge les mêmes prestations à deux reprises ;
Que de ces énonciations et constatations, la cour d'appel, qui n'était pas tenue de répondre explicitement à des allégations dépourvues de précision et d'offre de preuve, a exactement déduit, par une décision motivée, que la caisse était fondée à réclamer le montant de l'indu considéré ;
D'où il suit qu'inopérant en sa troisième branche, le moyen n'est pas fondé pour le surplus ;
Mais sur le moyen unique, pris en sa quatrième branche :
Vu l'article 455 du code de procédure civile ;
Attendu que pour condamner l'association à payer une certaine somme au titre des médicaments et autres produits délivrés dans des pharmacies, après déduction de ceux figurant sur la liste des produits et prestations pris en charge en sus du GHT, l'arrêt retient que la réclamation de la caisse n'appelle pour le surplus aucune réserve ;
Qu'en statuant ainsi, par cette seule affirmation, la cour d'appel a méconnu les exigences du texte susvisé ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 27 mai 2014, entre les parties, par la cour d'appel de Grenoble ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Chambéry ;
Laisse à chaque partie la charge des dépens par elle exposés ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, signé et prononcé par M. Poirotte, conseiller le plus ancien non empêché, conformément aux dispositions des articles 452 et 456 du code de procédure civile, en l'audience publique du neuf juillet deux mille quinze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Gadiou et Chevallier, avocat aux Conseils pour l'association Agir à dom
IL EST FAIT GRIEF A L'ARRET ATTAQUE d'avoir condamné l'association AGIR A DOM à rembourser à la CPAM de l'Isère la somme de 5.798,10 ¿ outre intérêts au taux légal à compter du 6 juillet 2009,
AUX MOTIFS QUE :
« (¿) il résulte de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, que l'organisme d'assurance maladie est fondé, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et médicaments, à engager le recouvrement de l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non respect de ces règles, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ;
(¿) L'association AGIR A DOM, qui prodigue des soins relevant de l'hospitalisation à domicile, perçoit une rémunération forfaitaire qui couvre l'ensemble des moyens humains, matériels et techniques mobilisés par elle pour la prise en charge du patient hospitalisé à domicile, définie par le « Groupe homogène des tarifs » (GHT) ; Que le coût des médicaments et des dispositifs médicaux prescrits au cours de l'hospitalisation à domicile est intégré dans les tarifs, à l'exception des spécialités pharmaceutiques, des produits et des prestations visés par l'article L.166-22-7 du Code de la sécurité sociale, qui font l'objet d'un remboursement en sus des prestations d'hospitalisation ;
(¿) La CPAM de l'Isère, qui a procédé à un contrôle des remboursements portant sur l'année 2008, dénonce des anomalies en ce qui concerne le remboursement des soins prodigués à 31 patients de l'association ;
(¿) Pour s'opposer à l'action en répétition, l'association AGIR A DOM se retranche derrière la négligence de la Caisse dans le traitement des demandes de remboursement et celle des pharmaciens qui ont violé la « convention cadre relative à l'hospitalisation à domicile » conclue avec l'appelante ;
Mais (¿) l'éventuelle négligence de la CPAM de l'Isère ne fait pas obstacle à l'exercice de son action en répétition ; Qu'au demeurant, les ordonnances et feuilles de soins versés au débat ne faisaient pas apparaître que les patients étaient par ailleurs soignés dans le cadre d'une hospitalisation à domicile ; Que l'organisme social ne répond pas des violations des obligations que les pharmaciens ont pu souscrire en signant avec l'association AGIR A DOM les conventions précitées conformément à l'effet relatif des contrats ;
(¿) L'association AGIR A DOM refuse de rembourser le coût des diffuseurs de chimiothérapie, chiffré par la Caisse à 240,99 ¿, en invoquant le bénéfice de la circulaire 173-2002 de la CNAM ;
Mais (¿) la prise en charge évoquée dans cette circulaire concerne des dispositifs de perfusion (diffuseurs et pompes) « délivrés en milieu hospitalisé privé au cours d'une séance de chimiothérapie ambulatoire » ; Qu'en l'espèce, les diffuseurs de chimiothérapie n'ont pas été délivrés en milieu hospitalisé privé ; Que bien plus, ces appareils figurent sur la liste des dispositifs non remboursables en sus du GHT fournie par la CPAM de l'Isère ; Que l'association AGIR A DOM doit en supporter le coût ;
(¿) La CPAM de l'Isère justifie avoir rémunéré des prestataires pour des dispositifs médicaux utilisés par des patients (MM. X... et Y..., Mmes A... et B...) durant leur hospitalisation à domicile ; Que le coût de ces prestations ayant été parallèlement intégré dans le forfait réglé par la Caisse à l'association appelante au titre des soins qu'elle prodiguait, la CPAM de l'Isère a financièrement pris en charge les mêmes prestations à deux reprises ; Qu'elle est fondée à réclamer à l'appelante le montant de l'indu ;
(¿) S'agissant des médicaments et autres produits délivrés dans les pharmacies, la CPAM de l'Isère est mal venue à contester la prise en charge des médicaments « eprex » et « anaresp » respectivement prescrits à M. C... et à Mme B... dans la mesure où ces médicaments figuraient sur la liste des produits et prestations pris en charge en sus des prestations d'hospitalisation ; Que la somme de 1.514,88 + 1.514,88 + 576,98 = 3.606,74 ¿ doit rester à la charge de la Caisse ;
(¿) L'association AGIR A DOM souligne que la CPAM de l'Isère lui réclame également indument le prix de médicaments figurant sur la liste des produits et prestations pris en charge en sus du GHT qui ont été délivrés à M. D... ; Que les pièces fournies par l'organisme social ne démontrent pas que celui-ci n'aurait pas dû prendre en charge le traitement prescrit par le CHU de GRENOBLE et ayant bénéficié d'un taux de remboursement de 100% (PH1) ; Que, compte tenu des observations de l'appelante, le coût de ce traitement (1.518,49 ¿) dont la nature exacte n'est pas connue de la Cour sera déduit du remboursement réclamé par la Caisse ;
(¿) La réclamation de la CPAM de l'Isère n'appelle pour le surplus aucune réserve ;
(¿) En conséquence, la créance de l'organisme social ressort à 5.798,10 ¿, outre intérêts légaux à compter du 6 juillet 2009, date de la mise en demeure » ;
ALORS D'UNE PART QUE l'AGIR A DOM soulignait en pages 3 in fine et 4 in limine de ses conclusions d'appel (prod.2), auxquelles la Cour d'appel a expressément déclaré se référer pour l'exposé du détail de l'argumentation des parties (arrêt p.2 dernier alinéa), qu'elle-même ne pratiquait pas de chimiothérapie par perfusion, les patients étant transférés pour ce faire dans un hôpital de jour ; Qu'elle n'intervenait ni dans la commande des diffuseurs de chimiothérapie, ni dans leur mise en place, de sorte que, conformément aux prescriptions de la circulaire CNAM 173/2002, la CPAM n'était pas fondée à lui réclamer le remboursement des sommes qu'elle avait justement versées aux prestataires pour des diffuseurs de chimiothérapie ; Qu'en jugeant que l'AGIR A DOM doit supporter le coût des diffuseurs litigieux aux motifs que la prise en charge évoquée dans la circulaire CNAM 173/2002 concerne des dispositifs de perfusion délivrés en milieu hospitalisé privé au cours d'une séance de chimiothérapie ambulatoire et qu'en l'espèce les diffuseurs de chimiothérapie n'ont pas été délivrés en milieu hospitalisé privé, la Cour d'appel, qui n'a pas répondu au moyen opérant invoqué par l'AGIR A DOM dans ses conclusions d'appel, a violé les articles 4 et 455 du Code de procédure civile ;
ALORS D'AUTRE PART QU'en vertu des dispositions de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, c'est auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non respect des règles de tarification ou de facturation que la CPAM doit agir en recouvrement de l'indu ; Qu'en ce qui concerne les locations de matériel, l'AGIR A DOM soulignait en page 4 de ses conclusions d'appel (prod.2) que les sommes réclamées par la Caisse correspondaient à des doubles facturations émanant de prestataires peu attentifs et que c'était à eux qu'il convenait de réclamer le remboursement de l'indu ; Qu'en jugeant la CPAM fondée à réclamer à l'AGIR A DOM le montant de l'indu pour avoir rémunéré des prestataires pour des dispositifs médicaux utilisés par des patients durant leur hospitalisation à domicile bien que le coût de ces prestations avait été parallèlement intégré dans le forfait réglé à l'association appelante au titre des soins qu'elle prodiguait, de sorte qu'elle avait financièrement pris en charge les mêmes prestations à deux reprises sans même vérifier s'il n'était pas justifié que les prestataires avaient à tort facturé deux fois les mêmes prestations, la Cour d'appel n'a pas légalement justifié sa décision au regard de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale ;
ALORS ENCORE QUE la AGIR A DOM soulignait également en page 4 de ses conclusions d'appel que, dans certains cas, la double prise en charge de locations de matériel correspondait à un chevauchement de périodes de location sur le début du séjour en hospitalisation à domicile et répondait à des procédures établies par la CNAM qui prévoit, pour les périodes précédant ou suivant l'hospitalisation à domicile, une facturation par le prestataire par forfait hebdomadaire indivisible comme le veut la LPP ; Qu'en s'abstenant totalement de s'expliquer sur ce moyen particulièrement opérant pris de l'application des procédures établies par la CNAM elle-même, la Cour d'appel a violé l'article 455 du Code de procédure civile ;
ALORS ENFIN QUE, s'agissant de l'indu relatifs à la délivrance de la pharmacie, l'AGIR A DOM soulignait en pages 5, 6 et 7 de ses conclusions d'appel (prod.2) que la Caisse lui attribuait à tort le coût de certains médicaments prescrits avant l'entrée ou au moment de la sortie de l'hospitalisation à domicile ou bien encore relevant d'une mesure générale de la Sécurité Sociale pour un coût de 2.400 ¿, d'une part, et que certaines justifications d'indus produites par la CPAM étaient totalement inexploitables, ce qui interdisait toute vérification, d'autre part ; Qu'en s'abstenant totalement de répondre à ces deux moyens particulièrement opérants, la Cour d'appel, qui ne s'est prononcée que sur l'effet relatif de la convention cadre relative à l'hospitalisation à domicile conclue par les pharmaciens avec la AGIR A DOM, d'une part, et sur la somme de 5.125,23 ¿ correspondant au coût de médicaments inscrits sur la liste en sus de la T2A, d'autre part, a encore violé l'article 455 du Code de procédure civile.
