LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi en ce qu'il est dirigé contre le jugement du 20 novembre 2013 :
Sur la recevabilité du pourvoi soulevée d'office, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du code de procédure civile ;
Vu l'article 537 du code de procédure civile ;
Attendu que la décision par laquelle une juridiction ordonne la réouverture des débats est une mesure d'administration judiciaire non susceptible de recours, fût-ce pour excès de pouvoir ;
Attendu que le jugement se borne, sans mettre fin à l'instance à ordonner, avant dire droit, la réouverture des débats sans se prononcer sur le fond du litige et à enjoindre aux parties de comparaître à nouveau ; que le pourvoi formé par la caisse contre un tel jugement est irrecevable ;
Sur le pourvoi en ce qu'il est dirigé contre le jugement du 7 mai 2014 :
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que Mme X... a sollicité de la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis (la caisse) le remboursement de frais de transport exposés, les 11 avril, 18 et 19 octobre 2012, pour se rendre, en transport en commun, de Paris à Montpellier afin d'y recevoir des soins post-opératoires à l'hôpital ; que la caisse lui ayant opposé un refus, Mme X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le moyen unique, pris en ses deux dernières branches :
Attendu que la caisse fait grief au jugement d'ordonner une expertise médicale aux fins de déterminer si le centre hospitalier de Montpellier est une structure de soins appropriée aux besoins spécifiques de Mme X... et la plus proche de son domicile et si, pour le suivi postopératoire effectué les 18 et 19 septembre 2012, le centre hospitalier de Montpellier était la structure de soins appropriée la plus proche de son domicile, alors, selon le moyen :
1°/ qu'à peine d'irrecevabilité de la demande, le juge ne peut être saisi qu'après décision de la commission de recours amiable ; qu'en l'espèce, l'assurée n'a saisi la commission de recours amiable qu'à l'encontre du refus de prise en charge par la caisse des frais de transport engagés le 11 avril 2012 et que, par décision du 12 septembre 2012, la commission ne s'est prononcée que sur les frais de transport engagés ce jour-là ; que le refus opposé par la caisse de prendre en charge les transports prévus les 18 et 19 octobre 2012 n'a pas été soumis à la commission de recours amiable ; qu'en se prononçant néanmoins sur les transports des 18 et 19 octobre 2012 n'ayant donné lieu à aucun préalable de conciliation, le tribunal a violé les articles R. 142-1 et R. 142-18 du code de la sécurité sociale ;
2°/ que la demande d'entente préalable doit être formée dans un délai minimum de 15 jours avant l'acte ou la prestation en cause ; que, s'agissant des transports prévus les 18 et 19 octobre 2012, le tribunal a considéré que l'assurée justifiait avoir adressé la demande d'entente préalable en temps utile ; qu'en jugeant régulièrement formée cette demande, sans constater qu'elle avait bien été envoyée dans le délai réglementaire de quinze jours précédant les transports, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles R. 322-10-4 et R. 162-52 du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu qu'il ne résulte ni des énonciations du jugement ni des conclusions de la caisse que le moyen tiré du défaut de saisine préalable de la commission de recours amiable ait été soutenu devant les juges du fond ;
Et attendu que le jugement retient que Mme X... justifie avoir adressé la demande d'entente préalable en temps utile et qu'il existe une difficulté d'ordre médical sur la structure de soins appropriée au vu de l'affection neurochirurgicale dont était atteinte l'assurée ;
Que de ces constatations procédant de son pouvoir souverain d'appréciation de la valeur et la portée des éléments de preuve soumis aux débats, le tribunal a déduit, à bon droit, que le litige soulevait une difficulté d'ordre médical, de sorte qu'il y avait lieu d'ordonner une mesure d'expertise médicale prévue par l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale ;
D'où il suit que le moyen, en partie nouveau, mélangé de fait et de droit et comme tel irrecevable, n'est pas fondé pour le surplus ;
Mais sur le même moyen, pris en sa première branche :
Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
Attendu que, pour ordonner une expertise médicale soumise aux dispositions des articles L. 141-1 et R. 141-1 du code de la sécurité sociale aux fins de déterminer si le centre hospitalier de Montpellier est une structure de soins appropriée aux besoins spécifiques de Mme X... et la plus proche de son domicile et si, pour le suivi postopératoire effectué le 11 avril 2012, le centre hospitalier de Montpellier était la structure de soins appropriée la plus proche de son domicile, le jugement retient qu'une correspondance du 24 avril 2012 démontre que la caisse devait être en possession de la demande d'entente préalable correspondant au transport du 11 avril puisqu'elle a demandé la communication des titres de transport originaux ; qu'il existe des présomptions précises et concordantes selon lesquelles la demande d'entente préalable a bien été faite et adressée à la caisse avant la réalisation du transport ; qu'il existe une difficulté d'ordre médical sur la structure de soins appropriée au vu de l'affection neurochirurgicale dont était atteinte l'assurée ;
Qu'en se déterminant ainsi, sans rechercher si, pour le transport du 11 avril 2012, une demande d'entente préalable avait été adressée en temps utile à la caisse, le tribunal a privé sa décision de base légale ;
PAR CES MOTIFS :
DÉCLARE IRRECEVABLE le pourvoi formé contre le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny rendu le 20 novembre 2013 ;
CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il a fait porter l'expertise médicale technique sur le suivi post-opératoire du 11 avril 2012, le jugement rendu le 7 mai 2014, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny ; remet, en conséquence, sur ce point, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, signé et prononcé par M. Poirotte, conseiller le plus ancien non empêché, conformément aux dispositions des articles 452 et 456 du code de procédure civile, en l'audience publique du neuf juillet deux mille quinze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis
Le pourvoi fait grief aux jugements attaqués d'AVOIR ordonné une expertise médicale soumise aux dispositions des articles L. 141-1 et R. 141-1 du code de la sécurité sociale, et dit que l'expert devra répondre aux questions suivantes : « dire, compte tenu de la nature exacte de la pathologie affectant madame X..., si le CHU de Montpellier est une structure de soins appropriée aux besoins spécifiques de madame X... et la plus proche de son domicile sis à Rosny-sous-Bois » et « dire si pour le suivi post opératoire effectué les 11 avril et les 18 et 19 septembre 2012 , le CHU de Montpellier était la structure de soins appropriée la plus proche du domicile de madame X... sis à Rosny-sous-Bois » ;
AUX MOTIFS, du jugement du 20 novembre 2013, QUE la caisse a soutenu que le refus de prise en charge de ces transports était fondée sur un défaut d'entente préalable ; or il ressort des pièces du dossier et des débats qu'une entente préalable adressée le 31 mai 2012 concerne un transport effectué le 11 avril 2012 ; l'entente préalable reçue par la caisse le 27 juillet 2012 pour des transports prévus les 18 et 19 octobre 2012 a fait l'objet d'un refus motivé par la diversité de l'offre de soins en Ile de France et non pour un défaut d'entente préalable ;
ET AUX MOTIFS, du jugement du 7 mai 2014, QUE, sur la demande d'entente préalable pour le transport du 11 avril 2012 : Aux termes des dispositions de l'article R. 322-10 du Code de la sécurité sociale, sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :a)Transports liés à une hospitalisation ;b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ;c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ;d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres.2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5, 6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ;b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R. 143-34 ;d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1.L'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale dispose : « Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;b) Mentionnés au e du 1° de l'article R. 322-10 ;c) Par avion et par bateau de ligne régulière.
Dans le cas prévu au a, le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres. L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable ».
En l'espèce, la caisse indique avoir reçu la demande d'entente préalable le 31 mai 2012, soit après la réalisation du transport, et Madame Sylvie X... affirme la lui avoir adressée en mars 2012. Mais, la correspondance du 24 avril 2012 démontre que la caisse devait être en possession de cette demande puisqu'elle a demandé la communication des titres de transports originaux. En outre, Madame Sylvie X... justifie avoir adressé pour les autres transports la demande d'entente préalable en temps utile. Il existe des présomptions précises et concordantes selon lesquelles la demande d'entente préalable a bien été faite et adressée à la Caisse avant la réalisation du transport. Il y a donc lieu de rejeter le moyen tiré du défaut d'entente préalable.
ET AUX MOTIFS QUE, sur le lieu des soins : Madame Sylvie X... produit un certificat médical indiquant qu'elle est atteinte d'une affection neurochirurgicale justifiant une prise en charge au CHU de Montpellier et nécessitant une technique chirurgicale crânienne en condition éveillée, pratiquée dans l'unité de neuro-oncologie spécifiquement dédiée à ce type d'intervention qui assure ensuite le suivi post-opératoire. Elle précise que seul ce service pratique cette technique en France. La caisse estime pour sa part que le transport de plus de 150 kilomètres n'est pas médicalement justifié dans la mesure où l'offre de soins en Ile-de-France est suffisante. S'agissant d'une difficulté d'ordre médical, le tribunal ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, et ce, conformément aux dispositions de l'article R. 142.24 du même code. Par conséquent, il convient d'ordonner une expertise médicale. L'exécution provisoire de la présente décision sera ordonnée compte tenu de l'ancienneté de l'affaire en application de l'article 515 du code de procédure civile ;
1. ¿ ALORS QUE la demande d'entente préalable doit être formée dans un délai minimum de 15 jours avant l'acte ou la prestation en cause et que l'accord préalable de la caisse n'est réputé acquis faute de réponse de celle-ci qu'à l'expiration du délai de quinze jours ; qu'en l'espèce, si le tribunal a retenu que, le 24 avril 2012, la caisse devait être en possession de la demande d'entente préalable adressée par l'assurée, il ne résulte pas de ses constatations que la demande d'entente préalable avait bien été envoyée dans le délai de quinze jours précédant le transport ; qu'en jugeant néanmoins que la formalité de l'entente préalable avait été régulièrement suivie par l'assurée, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles R. 322-10-4 et R. 162-52 du code de la sécurité sociale ;
2. ¿ ALORS QU'à peine d'irrecevabilité de la demande, le juge ne peut être saisi qu'après décision de la commission de recours amiable ; qu'en l'espèce, l'assurée n'a saisi la commission de recours amiable qu'à l'encontre du refus de prise en charge par la CPAM des frais de transport engagés le 11 avril 2012 et que, par décision du 12 septembre 2012, la commission ne s'est prononcée que sur les frais de transport engagés ce jour-là ; que le refus opposé par la caisse de prendre en charge les transports prévus les 18 et 19 octobre 2012 n'a pas été soumis à la commission de recours amiable ; qu'en se prononçant néanmoins sur les transports des 18 et 19 octobre 2012 n'ayant donné lieu à aucun préalable de conciliation, le tribunal a violé les articles R. 142-1 et R. 142-18 du code de la sécurité sociale ;
3. - ALORS QUE la demande d'entente préalable doit être formée dans un délai minimum de 15 jours avant l'acte ou la prestation en cause ; que, s'agissant des transports prévus les 18 et 19 octobre 2012, le tribunal a considéré que l'assurée justifiait avoir adressé la demande d'entente préalable en temps utile ; qu'en jugeant régulièrement formée cette demande, sans constater qu'elle avait bien été envoyée dans le délai réglementaire de quinze jours précédant les transports, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles R. 322-10-4 et R. 162-52 du code de la sécurité sociale ;
